Khảo sát chất lượng sống của bệnh nhân sau cắt tuyến tiền liệt tận gốc qua nội soi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 35 KHẢO SÁT CHẤT LƯỢNG SỐNG CỦA BỆNH NHÂN SAU CẮT TUYẾN TIỀN LIỆT TẬN GỐC QUA NỘI SOI Vũ Lê Chuyên* TÓM TẮT Mở đầu: Những biến chứng của bệnh nhân sau phẫu thuật gồm tiểu không kiểm soát, rối loạn cương đã phần nào làm giảm chất lượng sống. Để hạn chế những nhược điểm này, nhiều cải tiến về kỹ thuật được thực hiện trong quá trình phẫu thuật. Bài báo cáo này trình bày những kỹ thuật đó và hiệu quả. Tư liệu và phương pháp: 103 trường hợp ung thư TTL được phẫu thuật nội soi tiền phúc mạc trong thời gian từ 2004-2012 tại khoa Niệu bệnh viện Bình dân. Các yếu tố thu nhận và phân tích chất lượng sống bao gồm tỷ lệ thành công, các phương pháp cầm máu đám rối, khâu nối cổ bàng quang niệu đạo, bảo tồn bó mạch thần kinh cương, tỷ lệ tiểu không kiểm soát, rối loạn cương. Kết quả: Tỷ lệ thành công của phẫu thuật là 93%, chuyển mổ mở 8 trường hợp. Không có biến chứng quan trọng hoặc tử vong. Tỷ lệ xì rò kéo dài và kém kiểm soát nước tiểu của nhóm khâu nối mũi liên tục và hai lớp thấp hơn hẳn. Tỷ lệ dương cương còn thấp so với các tác giả ngoại quốc, nhưng việc bảo tồn thần kinh cương cho kết quả tốt. Kinh nghiệm phẫu thuật viên đóng vai trò quan trọng trong kết quả phẫu thuật. Kết luận: Chất lượng sống của bệnh nhân ung thư TTL trải qua phẫu thuật nội soi cắt TTL tận gốc qua nội soi được đánh giá qua hai tiêu chí: tiểu không kiểm soát và rối loạn cương. Trong loạt nghiên cứu này, sử dụng dao cắt siêu âm, khậu cầm máu đám rối tĩnh mạch, khâu nối cổ bàng quang niệu đạo hai lớp, bảo tồn bó mạch thần kinh cương là những biện pháp cải thiện kết quả phẫu thuật và chất lượng sống. Từ khóa: chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau cắt tiền liệt tuyến do ung thư ABSTRACT QUALITY OF LIFE OF PATIENTS AFTER ENDOSCOPIC RADICAL PROSTATECTOMY Vu Le Chuyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 35 - 41 Introduction: Complications of surgery include urinary incontinence, erectile dysfunction was somewhat reduced quality of life of prostate cancer patients. To limit this drawback, many technical improvements were made during surgery. This report presents these technical and performance. Materials and methods: 103 cases of prostate cancer underwent laparoscopic radiacal prostatectomie from 2004 to 2012 at the Department of Urology Binh dan hospitals. Factors acquisition and analysis of quality of life including success rate, the method control plexus bleeding, vesico urethral anastomosis, nerve bundles preserve, urinary incontinence rate, erectile disorder. Results: The success rate of surgery was 93%, 8 cases transferred to open surgery. No major complication or death. Rate and long leakage and incontinence in continous and double layer suture were much lower. Erectile rate was low as compared with foreign authors, but the preservation of erectile nerves gave good results. Surgeon's experience played an important role in surgical outcome. Conclusions: Quality of life of cancer patients undergoing laparoscopic radical prostatectomie was assessed by two criteria: urinary incontinence and erectile dysfunction. In this series, using ultrasonic scappel, controling venous plexus bleeding, double layer suture of bladder neck to urethra, nerve bundles preserved as were the * Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: PGS. TS. Vũ Lê Chuyên , ĐT: 0903840514, Email: vulechuyen@hotmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 36 measures to improve surgical outcomes and quality of life. Keywords: Measuring quality of life after radical prostatectomy, Quality of life following radical prostatectomy. MỞ ĐẦU Mổ hở cắt TTL tận gốc do ung thư TTL đã được thực hiện ở bệnh viện Bình Dân từ lâu mặc dù số lượng không nhiều(1,15). Theo đà phát triển của phẫu thuật nội soi ở các nước trên thế giới, từ năm 2000, phẫu thuật nội soi ổ bụng về Tiết Niệu đã phát triển khá mạnh tại bệnh viện chúng tôi. Cuối năm 2004, chúng tôi bắt đầu thực hiện phẫu thuật nội soi ổ bụng để cắt tận gốc TTL. Trong thời gian từ 2004-2012 chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt TTL tận gốc cho 103 trường hợp ung thư TTL. Những biến chứng của bệnh nhân sau phẫu thuật gồm tiểu không kiểm soát, rối loạn cương đã phần nào làm giảm chất lượng sống. Để hạn chế những nhược điểm này, nhiều cải tiến về kỹ thuật được thực hiện trong quá trình phẫu thuật. Bài báo cáo này trình bày những kỹ thuật đó và hiệu quả. TƯ LIỆU - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 103 trường hợp ung thư TTL được phẫu thuật nội soi tiền phúc mạc trong thời gian từ 2004-2012 tại khoa Niệu bệnh viện Bình dân. Chuẩn bị phẫu thuật Các bước chỉ định, chẩn đoán và chuẩn bị bệnh nhân cũng tương tự như mổ mổ. Bệnh nhân được thông báo sẽ được phẫu thuật nội soi và khả năng sẽ chuyển mổ mở khi khó khăn hoặc cần thiết. Bác sĩ gây mê sẽ đánh giá việc bơm khí CO2 sẽ ảnh hưởng lên thông khí và khí máu của bệnh nhân Tiến hành phẫu thuật Dùng 4 trocar: 2 trocar 10 mm + 2 trocar 5 mm. Tiến hành đặt trocar đầu tiên (theo kỹ thuật Hasson) và tạo khoang làm việc bằng cách rạch da và cân ở rốn, đặt bong bóng bơm hơi tạo khoang ngoài phúc mạc, sau đó đặt trocar 10 và camera quan sát. 2 trocars ở hai bên hốc chậu. Trocar còn lại ở phía bên người phụ mổ để hỗ trợ thao tác bằng ống hút hay kẹp kim. Bóc tách mặt trước bàng quang và TTL đến cân chậu. Phẫu thuật bắt đầu bằng việc nạo hạch chậu bịt hai bên khi PSA > 10ng/ml. Xẻ cân chậu hai bên, bộc lộ đám rối tĩnh mạch Santorini, việc cầm máu đám rối này được thực hiện bằng nhiều cách: Kẹp clips hoặc khâu cầm máu bằng vicrly 2-0, sau đó cắt cẩn thận đám rối này bằng kéo nội soi không đốt điện để bộc lộ mỏm TTL - niệu đạo. Cầm máu đám rối bằng dao cắt siêu âm. Cắt ngang 1/2 thành trước niệu đạo, ngay dưới mỏm TTL, để lộ thông niệu đạo lưu. Cột chỉ chắc ngang thông Foley để ngăn ngừa bóng bị xẹp trước khi cắt ngang ống bên dưới chỗ cột chỉ. Sau đó cắt 1/2 thành sau niệu đạo. Dùng Allis để gắp đoạn thông Foley có bóng, lôi hơi chếch về phía đầu để dễ bộc lộ cân Denonviller cùng với túi tinh và ống dẫn tinh, cẩn thận bộc lộ, clip và cắt các mạch máu sau – bên cuả TTL. Sau đó, cắt vòng quanh vùng ranh giới cổ bàng quang – TTL để cắt bỏ tận gốc TTL. Khâu hẹp cổ bàng quang bằng 2 mũi bên, sau đó việc nối cổ bàng quang - niệu đạo được thực hiện bằng các kỹ thuật sau: Khâu nối cổ bàng quang niệu đạo bằng 4 đến 6 mũi rời, tất cả đều bằng vicryl 3/0. Thực hiện trong 53 trường hợp. Trong 50 trường hợp cuối, chúng tôi áp dụng mũi khâu liên tục với chỉ có hai đầu kim và trong 30 trường hợp cuối cùng, chúng tôi thực hiện thêm một lớp khâu thanh mạc bàng quang với lớp ngoài niệu đạo. Lưu thông niệu đạo bằng thông Foley 18 F. Bỏ bệnh phẩm vào túi đựng và lấy ra ngoài. Dẫn lưu khoang Retzius, rút các trocar và đóng bụng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 37 Dẫn lưu vùng chậu được rút khi tổng lượng dịch chảy ra < 20 ml/ngày. Chụp X-quang cản quang bọng đái ngược dòng vào ngày 14 hậu phẫu; nếu không dò thuốc cản quang ra ngoài, rút thông tiểu và BN xuất viện; ngược lại, nếu dò nhiều, lưu thông tiểu thêm 1 tuần, sau đó chụp lại phim. Tái khám BN sau 1 tháng, 3 tháng và sau đó mỗi 6 tháng. Trường hợp BN không tới bệnh viện, gọi điện thoại phỏng vấn. Theo dõi các dấu hiệu tái phát của ung thư (dựa trên PSA huyết thanh, DRE), tình trạng tiểu không kiểm soát- tiểu khó và tình trạng cương dương vật. So sánh hiệu quả các phương pháp cầm máu và khâu nối trên chất lượng sống. KẾT QUẢ Thời gian mổ Thời gian mổ là 212.17 +/- 72.861p. Nhanh nhất là 100 p, lâu nhất là 420p. Trong đó, 9 bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật vùng chậu, bướu lớn hay thủng phúc mạc lúc mổ, thời gian mổ là 224 +/- 118.659 p, nhanh nhất là 100p, lâu nhất là 420p. Ngược lại, trong số 18 trường hợp không có tiền căn phẫu thuật vùng chậu, thời gian mổ trung bình là 208,89 +/- 59.199 phút, nhanh nhất là 110p, lâu nhất là 208.89p. Dẫn lưu vùng chậu được rút sau 48 giờ. Có 6 trường hợp dẫn lưu rút sau 5 ngày vì còn tiết dịch hồng kéo dài. Tỷ lệ thành công Trong 103 trường hợp tiến hành phẫu thuật có 8 trường hợp phải chuyển mổ hở chiếm tỷ lệ 6,15%. Trong đó, 3 trường hợp chuyển mổ hở vì lý do bướu lớn có kích thước trên 80gr, 1 trường hợp bệnh nhân trẻ tuổi 37 tuổi đã được cắt đốt nội soi bướu TTL cách 5 năm phát hiện ung thư TTL thể sarcoma biệt hóa kém và được xạ trị + hoá trị tại BV Ung Bướu, sau đó vì tiểu khó nên chuyển BV Bình Dân phẫu thuật nội soi cắt mô bướu còn sót lại. Vì tình trạng viêm dính nhiều gây chảy máu đáng kể nên được chuyển mổ hở. Trường hợp còn lại là bệnh nhân đã được phẫu thuật mở bàng quang lấy sỏi ở tuyến tỉnh, lúc thám sát cổ bàng quang phát hiện bướu TTL cứng nên tiến hành sinh thiết, phát hiện ung thư TTL. Các trường hợp khác do viêm dính nhiều vùng chậu nên rất khó khăn trong qua trình phẫu thuật, kéo dài thời gian phẫu thuật và chảy máu nhiều, nên phải chuyển mổ hở. Lượng máu mất khi mổ Lượng máu mất 865.22 +/- 692.564ml, ít nhất là 150ml, nhiều nhất là 3000ml. Trong số những trường hợp phẫu thuật thuận lợi thì lượng máu truyền không quá 1000ml, trong khi đó với 10 trường hợp phẫu thuật trên bệnh nhân có tiền căn có mổ vùng chậu, bướu to hay thao tác làm thủng phác mạc thì có tới 8 trường hợp phải truyền trên 1000ml máu, thậm chí có đến 1 trường hợp cần truyền đến 3000 ml máu. Các biến chứng trong và sau mổ - Chúng tôi có 2 trường hợp thủng phúc mạc trong mổ, không có trường hợp nào tổn thương các cơ quan lân cận. - Tràn khí dưới da xuất hiện trong 12 trường hợp. - Bệnh nhân có trung tiện trong vòng 36 giờ. Chỉ có 2 bệnh nhân trung tiện sau 48 giờ. - Không có biến chứng tim mạch, hô hấp hoặc tử vong. - Rò nước tiểu qua ống dẫn lưu 10 ngày Nhóm khâu mũi rời 0% 62% 38% Nhóm khâu mũi liên tục 30% 48% 22% Nhóm khâu hai lớp 57% 30% 13% - Tình trạng tiểu kiểm soát sau khi rút thông niệu đạo và theo dõi sau 1 – 3 tháng,6, 12 tháng; tiêu chuẩn là từ 0 đến 1 tã một ngày: <1 tháng 1-3 tháng 3-6 tháng >6 tháng Nhóm khâu mũi rời 30% 47% 60% 85% Nhóm khâu mũi liên tục 52% 90% 92% 98% Nhóm khâu hai lớp 87% 90% 97% 100% Diễn biến sau mổ Biểu hiện lâm sàng Có 12 t/hợp hẹp cổ bàng quang phải tiến hành nội soi xẻ rộng cổ BQ. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 38 Các bệnh nhân được chụp X- quang bàng quang lúc đi tiểu, thấy không có dò thuốc cản quang ra ngoài, cổ bàng quang rộng rãi, dung tích bàng quang bình thường và không có trào ngược bàng quang – niệu quản. Rối loạn cương dương sau phẫu thuật Hầu hết bệnh nhân đều có rối lọan cương sau phẫu thuật, tình trạng phục hồi cương dương. <1 tháng 1-6 tháng 6-12 tháng >12 tháng Nhóm khâu mũi rời 2% 7% 11% 16% Nhóm khâu mũi liên tục 10% 22% 32% 38% Nhóm khâu hai lớp 13% 23% 30% 37% Nhóm không bảo tồn 0% 1% 1% 2% Nhóm bảo tồn 15% 38% 50% 65% Theo dõi trị số PSA huyết thanh sau mổ Tất cả các bệnh nhân đều được theo dõi PSA sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng. Cho đến nay có 22 bệnh nhân có PSA lớn hơn 0,5 ng/ml, số còn lại, PSA dao động từ 0 đến 0,14 ng/ml. BÀN LUẬN Chọn lựa bệnh nhân Dựa vào nguy cơ tử vong do ung thư và lợi ích mang lại từ phẫu thuật (tức khả năng khỏi bệnh, không bị tái phát ung thư về phương diện sinh hóa và lâm sàng). Nguy cơ tử vong do ung thư tuỳ thuộc bệnh sử tự nhiên của bệnh và tuổi thọ còn lại của BN; trong khi lợi ích mang lại từ phẫu thuật tùy thuộc giai đoạn lâm sàng của bướu, trị số PSA huyết thanh trước mổ và điểm Gleason sau mổ(18). Vì thế, phẫu thuật không thích hợp khi BN ít có khả năng trị khỏi (tức là khi đã có di căn hạch vùng hoặc di căn xa) và không sống đủ lâu để tận hưởng lợi ích mang lại từ phẫu thuật (do tuổi cao hoặc có nhiều bệnh nội khoa kết hợp). Các khuyến cáo gần đây đều khuyên chọn BN ≤ 70 tuổi hoặc có đời sống còn lại ≥ 10 năm và bướu còn khu trú trong vỏ bọc(8,7). Khoảng 40% ung thư TTL được chẩn đoán lâm sàng còn khu trú trong vỏ bọc thực ra đã được định giai đoạn bệnh thấp hơn thực tế (understaged)(11). Nhiều yếu tố khác nhau đã được nghiên cứu nhằm tiên đoán giai đoạn bệnh của ung thư nhưng không có yếu tố nào tự bản thân tỏ ra thích hợp. Độ nhạy của thăm khám trực tràng bằng ngón tay trong việc tiên đoán các ung thư khu trú chỉ khoảng 50%(11) với 22%- 63%(10) bị xâm lấn ngoài vỏ bọc trên bệnh phẩm cắt TTL tận gốc. Trị số PSA có tương quan với tiến triển bệnh nhưng không thể dự đoán giai đoạn bệnh. 64%(18) BN có PSA < 4 ng/ml, 53%- 67%(9) BN có PSA 4-10 ng/ml, 31%-56%(9) BN có PSA 10-20 ng/ml và chỉ 9%(18) BN có PSA > 50 ng/ml có ung thư còn khu trú. Tương tự như vậy, chỉ < 1% (18) BN có PSA < 4 ng/ml nhưng đến 27% BN có PSA > 50 ng/ml có di căn hạch lympho. Khi điểm Gleason ≤ 6, 70% BN có ung thư còn khu trú so với chỉ 34% khi điểm Gleason ≥ 7(18). Các nghiên cứu đã kết hợp các yếu tố nói trên nhằm tăng độ chính xác trong tiên đoán giai đoạn bệnh. Trong đó, mô hình của Partin phổ biến nhất, dựa vào các thông số trước phẫu thuật như trị số PSA huyết thanh, Giai đoạn lâm sàng của bướu (clinical T stage) và điểm số Gleasone) cho phép tiên đoán khá chính xác giai đoạn bệnh học của bướu nhằm giúp phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp(9,14,18). Phẫu thuật cắt TTL tận gốc kiểu xuôi dòng (antegrade) hay ngược dòng (từ chóp đến đáy - retrograde) theo kỹ thuật của PC Walsh? Nhiều tác giả trên thế giới dùng kỹ thuật xuôi dòng. Tác giả Song(9) mô tả các bước phẫu thuật theo xuôi dòng. Trường hợp cuả các tác giả B. Bollens, F. Absil, TN. Sinh & TM. Sâm cũng áp dụng kỹ thuật xuôi dòng(1). Chúng tôi thử áp dụng kỹ thuật ngược dòng mà chúng tôi đã quen thuộc khi mổ mở cắt tuyến tiền liệt tận gốc, với suy nghĩ là các nguyên lý phẫu thuật trong mổ mở cũng có thể ứng dụng cho phẫu thuật nội soi ổ bụng. Thực tế cho thấy là chúng tôi đã áp dụng thành công. Các tác giả người Brazil Tobias-Machado và cs. (2004) cũng có những Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 39 nhận định tương tự(10): nhóm này thực hiện 25 trường hợp cắt TTL tận gốc ngược dòng ngả nội soi ngoài PM, nêu ra những biện luận chứng minh sự thuận lợi cuả kỹ thuật ngược dòng, phản bác lại nhận định cuả Raboy - một tác giả tiên phong cuả cắt TTL tận gốc bằng phẫu thuật nội soi ngoài PM - rằng kỹ thuật mổ xuôi dòng ít bị chảy máu hơn ngược dòng. Nạo hạch chậu 2 bên thường qui trước khi cắt TTL tận gốc với mục đích đánh giá chính xác hơn diễn tiến bệnh sau phẫu thuật và có kế hoạch điều trị hỗ trợ, vì thế cắt lạnh lúc mổ không đặt ra. Tuy nhiên, việc định giai đoạn bệnh từ kết quả cắt lạnh có thể huỷ bỏ phẫu thuật cắt TTL sau đó nếu có di căn hạch, dù tỷ lệ âm giả có thể tới 30%(9). Cắt lạnh lúc mổ tỏ ra thích hợp khi BN có những yếu tố tiên lượng xấu: PSA trước mổ > 10 ng/ml, giai đoạn lâm sàng T2 hoặc T3 hoặc điểm Gleason cao ≥ 4(6,9). Chỉ định nạo hạch chậu hiện vẫn chưa thống nhất. Xác suất di căn hạch chậu có thể xác định từ giai đoạn lâm sàng, trị số PSA trước mổ và điểm Gleason theo mô hình Partin và từ đó ra quyết định xử trí. H Lepor nạo hạch chậu khi PSA > 10 ng/ml và hoặc điểm Gleason ≥ 7(8,7). Cầm máu tốt đám rối tĩnh mạch Santorini (đám rối tĩnh mạch lưng) là khâu quan trọng vì giúp nhận diện các cấu trúc giải phẫu trọng yếu (cơ vòng vân niệu đạo, đám rối thần kinh-mạch máu cương) và giảm biến chứng. Khâu đám rối tĩnh mạch lưng bằng 2 mũi chữ X và dùng dao điện cắt giữa 2 mũi chỉ khâu. Khâu tăng cường 2 đầu mặt cắt nếu còn chảy máu. PC Walsh thường khâu đính đầu xa vào mặt sau khớp mu vì giúp cố định đám rối tĩnh mạch lưng vào xương mu và tạo điều kiện bóc tách chóp TTL về sau tốt hơn(4). Ngoài ra, những kỹ thuật cầm máu đám rối tĩnh mạch lưng khác cũng đã được mô tả (kỹ thuật của Myers – Bunching technique, của Scardino, của Renda và Marievoet)(4,3,17,16). Cần lưu ý bảo tồn tối đa cơ vòng vân trong khi thao tác đám rối tĩnh mạch lưng vì cơ vòng vân nằm ngay dưới nó. Phẫu tích chóp TTL có nguy cơ sót lại mô ung thư ở đầu xa niệu đạo (positive margin tumor)(4,3,8,7). Chúng tôi không có điều kiện làm cắt lạnh lúc mổ đầu xa niệu đạo nên không thể biết nguy cơ này. Để giảm thiểu bờ phẫu thuật dương tính, một số tác giả đề nghị cắt đám rối tĩnh mạch lưng cách chóp 15 mm, và cắt niệu đạo cách chóp 3 mm (tỷ lệ bờ phẫu thuật dương tính từ 16% đến 46% trước đây giảm còn 11%)(4). Khi đã cắt qua thành sau niệu đạo và phần sau cơ vòng vân, tiến hành tìm mặt phẳng bóc tách giữa TTL và trực tràng trong cân Denonvillier. Các tác giả đều khuyên không nên dùng thông Foley kéo TTL về phía trên (phía bụng) vì có nguy cơ giật đứt cân ra khỏi TTL và sót mô bướu(4). Bóc tách 2 mặt sau bên TTL bằng cách luôn luôn bám sát TTL với hy vọng có thể bảo tồn đám rối mạch máu-thần kinh cương thể hang. Chúng tôi chưa có kinh nghiệm trong việc phẫu tích bảo tồn bó mạch-thần kinh cương thể hang như các tác giả nước ngoài đã mô tả. Theo H Lepor, bảo tồn bó mạch-thần kinh cương thể hang không đặt ra khi ung thư có nguy cơ lan ngoài vỏ bọc TTL(8,7). Nguy cơ này tỷ lệ với thể tích u, điểm Gleason và sự xâm lấn quanh thần kinh trên mẫu sinh thiết. Cụ thể, tác giả sẽ cắt rộng bó mạch-thần kinh khi sinh thiết 1 bên TTL có điểm Gleason 6 kèm xâm lấn quanh thần kinh và chiếm ≥ 50% thể tích u; hoặc có điểm Gleason 7 kèm xâm lấn quanh thần kinh và chiếm ≥ 30% thể tích u; hoặc có điểm Gleason 8 kèm xâm lấn quanh thần kinh và chiếm ≥ 10% thể tích u. Tiếp tục bóc tách cân Denonvillier ra khỏi ống dẫn tinh, túi tinh. Khâu lộn niêm mạc cổ bọng đái ra ngoài để tránh nguy cơ hẹp miệng nối(5,3,17,16). Nếu rộng, cổ bọng đái sẽ được khâu hẹp ở ½ sau sao cho có thể đút lọt thông niệu đạo khoảng 30Fr. Chúng tôi thường khâu nối niệu đạo-bọng đái với 6 mũi chỉ vicryl 4.O. Số mũi khâu không làm tăng nguy cơ hẹp miệng nối và không ảnh hưởng tới sự kiểm soát đi tiểu(5). Trong 50 trường hợp cuối, chúng tôi áp dụng mũi khâu liên tục với chỉ có Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 40 hai đầu kim và trong 30 trường hợp cuối cùng, chúng tôi thực hiện thêm một lớp khâu thanh mạc bàng quang với lớp ngoài niệu đạo. Việc này rõ ràng làm giảm rò nước tiểu và tiểu không kiểm soát. Điều quan trọng là chỗ nối phải kín. Vì thế, sau khi hoàn tất khâu nối, chúng tôi thường bơm bọng đái với 120-180 ml NaCl 0,9% để kiểm tra. Đặt thông tiểu lưu 24 Fr, 2 nòng, kéo nhẹ bong bóng lên cổ bọng đái trong 24 giờ đầu sau mổ. Chụp X-quang cản quang bọng đái ngược dòng ngày 7 hậu phẫu; nếu không dò thuốc cản quang ra ngoài sẽ rút thông tiểu; nếu dò nhiều, lưu thông tiểu thêm 1 tuần và chụp lại phim để đánh giá. 23 bệnh nhân của chúng tôi đều có kết quả chụp phim khả quan vào ngày 7-10 hậu phẫu (không bị dò) và không có trường hợp nào bị bí tiểu sau rút thông. Các biến chứng trong, sau mổ Trong nghiên cứu của chúng tôi, lượng máu mất trung bình lúc mổ là 865.22 +- 692.564ml, ít nhất là 150ml, nhiều nhất là 3000ml. Đây là những số liệu ban đầu đáng khích lệ khi so sánh với các tác giả khác ngoài nước đã thực hiện hàng trăm hoặc hàng ngàn trường hợp. Chúng tôi cho rằng thể trạng gầy ốm của đa số người Việt Nam cùng với kỹ thuật cầm máu tốt đám rối tĩnh mạch lưng đã làm giảm lượng máu mất. Chang SS và cs(2) nghiên cứu các yếu tố giúp tiên đoán nguy cơ chảy máu và truyền máu khi cắt toàn phần TTL, đã nhận thấy chỉ số khối cơ thể (BMI) là yếu tố tiên lượng mạnh nhất. Người có BMI bình thường (< 25) bị mất ít máu hơn và tỷ lệ cần truyền máu thấp hơn nhiều so với người thừa cân (BMI = 25-30) và béo phì (BMI > 30). Trong lô nghiên cứu này, có 3 trường hợp 03 trường hợp bị bí tiểu vào khoảng tháng thứ 3- 6, do biến chứng hẹp cổ bàng quang phải tiến hành nội soi xẻ rộng cổ bàng quang. Chất lượng sống của bệnh nhân: Chất lượng sống của bệnh nhân bị ung thư TTL chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố. Tâm lý ổn định vì đã được lấy khối ung thư ra khỏi cơ thể hay không. Vết mổ nhỏ và ít đau nhờ phẫu thuật nội soi. Kiểm soát được nước tiểu hay không. Vẫn duy trì cuộc sống tình dục vì không dùng các biện pháp triệt tiêu kích thích tố nam. Không bị các biến chứng tiêu hóa do xạ trị. Như vậy, để các ưu điểm của phẫu thuật nội soi cắt TTL qua nội soi được hoàn chỉnh, việc cải thiện chức năng kiểm soát nước tiểu và chức năng cương rất quan trọng. Trong loạt này, chúng tôi đã áp dụng nhiều biện pháp kỹ thuật để đáp ứng các yêu cầu nói trên. Có 2 trường hợp bị tiểu không kiểm soát gắng sức kéo dài. Theo nghiên cứu của các tác giả khác thì tỷ lệ tiểu không kiểm soát theo đánh giá của phẫu thuật viên là 5%-10%, và theo bệnh nhân (dựa trên bảng câu hỏi) là 19%-31%(18). Các yếu tố nguy cơ là tuổi bệnh nhân, kỹ thuật mổ, bảo tồn bó mạch-thần kinh cương dương và hẹp miệng nối niệu đạo-bọng đái. Những cải thiện về tình trạng kiểm soát đi tiểu thường gặp trong 12 tháng đầu sau mổ và có thể kéo dài tới 2 năm(18). Có 61% bệnh nhân bị rối loạn cương dương (dương vật không cương trong đêm, lúc ngủ dậy hoặc khi kích thích). Tuy nhiên, vì hầu hết các trường hợp ung thư trong lô nghiên cứu của chúng tôi đều chưa được đánh giá đúng mức tình trạng cương dương trước phẫu thuật nên biến chứng này chúng tôi khó đánh giá được chính xác. Gần đây, bệnh nhân ung thư TTL được phát hiện ở giai đoạn sớm ngày càng nhiều là điều kiện để có thể bảo tồn bó mạch-thần kinh cương. Ngoài ra, giữ được chức năng cương cũng là điều quan tâm của BN và thường quyết định sự chọn lựa điều trị của người bệnh. Tỷ lệ cương sau bảo tồn 1 bên là 20% so với 90% khi 2 bên(4). Sự hồi phục chức năng cương cũng tăng dần theo thời gian và có thể xảy ra 1 năm sau phẫu thuật. Các yếu tố khác cũng cần được xem xét là tuổi BN, tình trạng cương dương trước mổ, giai đoạn ung thư và kinh nghiệm phẫu thuật viên. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 41 Trong loạt bệnh nhân này, tỷ lệ khác biệt về rối loạn cương giữa các nhóm khâu nối cổ bàng quang niệu đạo không thể hiện sự ưu việt của các phương pháp khâu nối vì trong loạt đầu chúng tôi chưa có kinh nghiệm bảo tồn bó mạch thần kin. Nhiều tác giả cũng đặt kinh nghiệm phẫu thuật viên trong việc cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân. KẾT LUẬN Chất lượng sống của bệnh nhân ung thư TTL trải qua phẫu thuật nội soi cắt TTL tận gốc qua nội soi được đánh giá qua hai tiêu chí: tiểu không kiểm soát và rối loạn cương. Trong loạt nghiên cứu này, sử dụng dao cắt siêu âm, khậu cầm máu đám rối tĩnh mạch, khâu nối cổ bàng quang niệu đạo hai lớp, bảo tồn bó mạch thần kinh cương là những biện pháp cải thiện kết quả phẫu thuật và chất lượng sống. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bollens R, Absil F, Trần Ngọc Sinh, Thái Minh Sâm (2004)– “Nhân một trường hợp cắt tuyến tiền liệt toàn phần bằng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc trên bệnh nhân bướu ác tuyến tiền liệt tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Y học TPHCM, tập 8, phụ bản 2, tr. 151 -153. 2. Chang SS, Duong DT, Wells N, Cole EE, Smith JA, Cookson MS (2004), “Predicting blood loss and transfusion requirements during radical prostatectomy: the significant negative impact of increasing body mass index”, J Urol, 171, pp. 1861-1865. 3. Gontero P, Kirby RS (2005), “Nerve-sparing radical retropubic prostatectomy: techniques and clinical considerations”, Prostate cancer and Prostate diseases, pp. 1-7. 4. Gillitzer R, Thuroff JW (2003), “Technical advances in radical retropubic prostatectomy techniques for avoiding complications”. Part 1: apical dissection, BJU Int, 92, pp. 172- 177. 5. Gillitzer R, Thuroff JW (2003), “Technical advances in radical retropubic prostatectomy techniques for avoiding complications.” Part 2: vesico-urethral anastomosis and nerve- sparing prostatectomy, BJU Int, 92, pp. 178-184. 6. Janetschek G (2005), “Pelvic lymph node dissection in prostate cancer”, Current Opinion in Urology, 15, pp. 65-67. 7. Lepor H (2001), “Radical retropubic prostatectomy”, Urol Clin North Am, 28(3), pp. 509-519. 8. Lepor H (2003), “Pratical considerations in radical retropubic prostatectomy”, Urol Clin North Am, 30(2), pp. 363-368. 9. Link RE, Morton RA (2001), “Indications for pelvic lymphadenectomy in prostate cancer”, Urol Clin North Am, 28(3), pp. 491-498. 10. Omar AM, Townell N (2004), “Laparoscopic radical prostatectomy: a review of the literature and comparison with open techniques”, Prostate cancer and Prostate diseases, 7, pp. 295-301. 11. Swindle PW, Kattan MW, Scardino PT (2003), Markers and meaning of primary treatment failure, Urol Clin North Am, 30(2), pp. 377-401. 12. Takenaka A, Hara R, Soga H, Murakami G, Fujisawa M (2005), “A novel technique for approaching the endopelvic fascia in retropubic radical prostatectomy, based on an anatomical study of fixed and fresh cadavers”, BJU Int, 95, pp. 766-771. 13. Vu le Chuyen (2007), “Treatment of failures: What to do when PSA rises after surgery or radiation”, 15th FAUA Annual Meeting, pp. 48. 14. Vũ lê Chuyên và cs (2005), ” Những kinh nghiệm bước đầu về phẫu thuật tận gốc ung thư tuyến tiền liệt tại bệnh viện Bình dân”, Y học Việt nam, 313, tr. 629-637. 15. Vũ văn Ty và cs (2005), “Một số nhận xét về phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến tiền liệt sau xương mu ở bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn lâm sàng T1 và T2”, Y học Việt nam, 313, tr. 146-755 16. Walsh PC (2002), Anatomic radical retropubic prostatectomy, In: PC Walsh, AB Retik, ED Vaughan, AJ Wein (eds), Campell’s Urology, 8th ed, WB Saunders Co, Philadelphia-London- Toronto-Montreal-Sydney-Tokyo, Vol 4, pp. 3107-3129. 17. Walsh PC (2004), Anatomical radical retropubic prostatectomy: detailed description of the surgical technique, J Urol, 171, p. 2114. 18. Wilkinson BA, Hamdy FC (2001), “State-of-art staging in prostate cancer”, BJU Int, 87, pp. 423-431. Ngày nhận bài báo : 20/5/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo : 30/5/2014 Ngày bài báo được đăng : 10/7/2014