Khảo sát chỉ định, cơ chế và liều lọc máu liên tục trong nhiễm khuẩn huyết trẻ em

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Nhi khoa 224 KHẢO SÁT CHỈ ĐỊNH, CƠ CHẾ VÀ LIỀU LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG NHIỄM KHUẨN HUYẾT TRẺ EM Phùng Nguyễn Thế Nguyên* TÓM TẮT Đặt vấn đề-mục tiêu: Lọc máu là biện pháp hỗ trợđiều trị trong nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn. Nhất là bệnh nhân có suy thận.Lọc máu được dùng nhiều ở người lớn, và ở trẻ em với mức độ ít hơn.Kỹ thuật này đòi hỏi trang thiết bị, nhân lực và kinh nghiệm. Bệnh viện Nhiđồng 1 đã thực hiện lọc máu ở trẻ em gần 20 năm nay và trong nhiều bệnh lý khác nhau. Có rất nhiều vấn đề cần nghiên cứu về kỹ thuật này trên trẻ nhiễm khuẩn huyết.Đề tài này góp phần nghiên cứu chỉđịnh lọc máu ở trẻ em, đặc biệt trên trẻ nhiễm khuẩn huyết. Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiến cứu 33 trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn đươc lọc máu tại khoa Hồi sức tích cực - chống độc bệnh viện Nhi đồng 1. Kết quả:Có 33 trẻ nhiễm khuẩn huyết, trong đó 10 trẻ nhiễm khuẩn huyết nặng và 23 trẻ sốc nhiễm khuẩn được lọc máu. Tuổi trung bình là 53,4 ± 53,2 tháng, có 19 trẻ nam. Tất cả đều được đặt nội khí quản giúp thở, 22 trẻ dùng > 2 loại vận mạch. 18 trẻ (54,5%) tử vong. Chỉ định lọc máu theo thứ tự là rối loạn chức năng đa cơ quan 36,4%, suy thận 33,3%, sốt cao liên tục 27,3% và tăng natri máu 3%. Có 8/11 trẻ suy thận tử vong và 8/12 trẻ rối loạn chức năng đa cơ quan tử vong. 25 ca (75,8%) được lọc máu 1 lần, 5 ca (15,2%) được lọc máu 2 lần và 2 ca được lọc máu 3 lầ (6,1%) và 1 ca được lọc máu 4 lần (3%). 28 ca được lọc bằng CVVH và 4 ca được lọc bằng CVVHDF. Có 3 trường hợp có biến chứng trong đó có 2 (6,1%) giảm huyết áp và 1 (3%) nhiễm nấm candida spp. Thời gian lọc trung bình là 33,4 ± 18,4 giờ. Liều lọc máu là 41,4 ±8,9 ml/kg/giờ. Kết luận: Chỉđịnh lọc máu trong nhiễm khuẩn huyết vì rối loạn chức năng đa cơ quan 12 ca (36,4%), suy thận 11 ca (33,3%), sốt cao liên tục không giảm dù hạ sốt tích cực 9 ca (27,3%) và 1 vì tăng natri máu (3%). Tử vong cao ở nhóm được lọc vì suy thận và rối loạn chức năng đa cơ quan.Hầu hết được lọc máu với phương thức CVVH và CVVHDF. Chỉ có 3 trường hợp có biến chứng, trong đó 2 có hạ huyết áp và 1 nhiễm nấm candida spp. Cần một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn được thực hiện CRRT ở trẻ em. Từ khóa: nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, lọc máu liên tục ABSTRACT TO STUDY INDICATIONS, MODES, AND DOSES OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN CHILDREN WITH SEPSIS Phung Nguyen The Nguyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 224 - 231 Background- objectives: Continuous renal replacement therapy (CRRT) is a method of support therapy in the severe sepsis and sepsis shock, especially patients with renal failure. Dialysis is widely used in adults and in children but less than. This technique requires equipment, medical staff and experiences. Children’s Hospital No1 has applied dialysis to children for nearly 20 years in many different pediatric diseases. There are many issues needed to be researched on this technique in pediatric septic shock. This study only contributes to research indications of CRRT in children, especially pediatric sepsis. Methods: The prospective descriptive study describes 33 cases of severe sepsis and septic shock that was dialyzed in the intensive care unit at Children's Hospital 1. Results: There were 33 sepsis cases, in which 10 with severe sepsis and 23 with septic shock, been on * Đại học Y dược TP. HCM. Tác giả liên lạc: TS. Phùng Nguyễn Thế Nguyên ĐT: 0989.043.858 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi khoa 225 dialysis. Mean age was 53.4 ± 53.2 months and there were19 boys. All were on mechanical ventilation, 22 cases were used more than 2 types of vasomotor.18 patients (54.5%) died. The priority of CRRT indications were multiorgan dysfunction 36.4 %, 33.3 % renal failure, continuous high fever 27.3% and 3% hypernatremia. There were 8/11 patients died of renal failure and 8/12 died of multiorgan dysfunction. 25 cases (75.8%) were dialyzed once, 5 cases (15.2%) two times, 2 cases 3 times (6.1%) and 1 case 4 times (3%). 28 cases are filtered by CVVH mode and 4 cases by CVVHDF mode. The complications occurred in 3 cases, including 2 (6.1%) hypotension and 1 (3%) candidiasis spp infection. The average duration of dialysis was 33.4 ± 18.4 hours. Dialyzed dose was 41.4 ± 8.9 ml/kg/hour . Conclusions:Indications of CRRT in sepsis included 12 multiorgan dysfunction cases (36.4%), 11 renal failure cases (33.3%), 9 continuous high fever cases (27.3%) and 1 hypernatremia (3%). Mortality was higher in the group of renal failure and multiorgan dysfunction. Most of dialysis mode were CVVH and CVVHDF. Only 3 cases had complications , including 2 hypotension and 1 candida spp infection. We need a study with a larger sample size about CRRT in children . Key words: severe sepsis, septic shock, continuous renal replacement therapy, continuous veno-venous hemofiltration. ĐẶT VẤN ĐỀ Lọc máu liên tục (CRRT) là biện pháp điều trị thay thế thận đãđược thực hiện từ lâu trên thế giới và ở cả Việt Nam.Tuy nhiên CRRT được ứng dụng ở trẻ em trong nước trong khoảng 20 năm nay.Cùng với sự tiến bộ của điều trị thay thế thận hiện nay trên thế giới, những năm gần đây CRRT đang được ứng dụng nhiều hơn ở trẻ em. Tại Bệnh Viện Nhi đồng 1, CRRT được chỉđịnh trong suy thận, ong đốt, nhiễm khuẩn huyết và bệnh tay chân miệng hay suy chức năng đa cơ quan. Dù vậy tiêu chuẩn chọn bệnh, chỉđịnh vẫn cần phải nghiên cứu nhiều hơn nữa. Suy thận luôn là vấn đề quan trọng tại khoa săn sóc tích cực ở cả người lớn và trẻ em, chiếm khoảng 35% bệnh nặng tại khoa săn sóc tích cực, trong đó nhiễm khuẩn huyết chiếm khỏang 50%. Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là bệnh lý có tỷ lệ mắc và tử cao hiện nay tại các khoa săn sóc tăng cường trẻ em trong nước(16,7,10). Suy thận không do NKH tử vong khoảng 45%, nhưng suy thận do NKH tử vong lên đến 70%(2). Bên cạnh đó NKH còn gây rối loạn chức năng đa cơ quan, nhất là sốc nhiễm khuẩn, làm tăng tỷ lệ tử vong(15). Có nhiều nghiên cứu CRRT trong suy thận và trong rối loạn chức năng đa cơ quan cũng như hội chứng đáp ứng viêm toàn thân và cả NKH Nhưng kết quả còn chưa thống nhất. Các vấn đề trong CRRT hiện nay ở trong và ngoài nước liên quan đến chỉđịnh, liều, phương thức và thời gian thưc hiện cần được nghiên cứu nhất là ở trẻ em. Một số báo cáo CRRT ở trẻ em tay chân miệng, sốt xuất huyết hay suy thận do ong đốt trong nước. Chưa có nghiên cứu về CRRT ở trẻ em nhiễm khuẩn huyết (NKH). Chúng tôi khảo sát các vấn đề liên quan đến CRRT trên trẻ NKH được lọc máu tại bệnh viện chúng tôi nhằm rút ra những kết luận hữu ích cho công tác thực hành lâm sàng liên quan đến chọn bệnh, liều, thời gian lọc. Các mục tiêu của nghiên cứu: Xác định tỷ lệ các chỉđịnh lọc máu trong NKH. Xác định tỷ lệ các phương thức, liều và biến chứng của lọc máu. Mô tả tỷ lệ chỉđịnh theo mức độ nặng của NKH, và tử vong của trẻ. PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu 33 trường hợp NKH được lọc máu trong thời gian từ 2010 đến 2013. Tiêu chí chọn bệnh Chọn tất cả các trẻ nhập khoa Hồi sức Tích cức - Chống độc Bệnh viện Nhi đồng 1 từ 2010 đến 2013 được chẩn đoán NKH theo tiêu chuẩn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Nhi khoa 226 của Hội thảo Quốc tế về NKH năm 2002(11)và được thực hiện lọc máu liên tục. Phương pháp tiến hành Tất cả bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ được khám lâm sàng, thực hiện các xét nghiệm tại các thời điểm ngay trước lúc lọc máu (T0), 12 giờ (T12) và 24 giờ (T24) sau lọc máu. Khám lâm sàng và xét nghiệm nhằm đánh giá mức độ nặng của NKH, tình trạng tổn thương cơ quan và diễn tiến các xét nghiệm, dấu hiệu lâm sàng trong 24 giờ được lọc máu. Các thông tin được ghi nhận vào bệnh án mẫu thống nhất. ghi nhận kết quả sống còn và thời gian nằm viện của bệnh nhân. Dữ liệu được xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20. Thực hiện mô tả các trung bình và tỷ lệ theo mục tiêu nghiên cứu. So sánh trung bình của các biến số định lượng giữa các nhóm bằng phép kiểm T-test, so sánh trung vị bằng phép kiểm Mann whitney test khi phân phối không chuẩn. So sánh tỉ lệ của các biến số định tính bằng phép kiểm Chi bình phương (χ2) có hiệu chỉnh Fisher exact test. Sự khác biệt có ý nghĩa khi p < 0,05. Lọc máu liên tục tại bệnh viện Nhi đồng 1 sử dụng máy Prisma, quả lọc M60 hay M100 với màng bằng AN69, dung dịch thay thế Hemosol. Máy được vận hành bởi các bác sĩ tại khoa Hồi sức Tích cực - Chống độc. Catheter được chọn theo trọng lượng trẻ, catheter được đặt ở tĩnh mạch đùi hay tĩnh mạch cảnh bằng phương pháp Seldinger. Catheter 2 nòng được sử dụng. Prim bằng NaCL 0,9%; chống đông bằng fraxiparin với liều tấn công 20 UI/kg và duy trì 5-10 UI/kg/giờ. Theo dõi chống đông bằng TCK. Tất cả trẻ đều được đặt nội khí quản và được an thần bằng midazolam và giảm đau bằng fentanyl. Mức độ NKH được định nghĩa NKH, NKH nặng và sốc nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng các cơ quan theo tiêu chuẩn của Goldstein(11). Tiêu chuẩn tổn thương thận theo PRIFL(1). Biến chứng liên quan đến lọc máu bao gồm chảy máu, tắc do huyết khối, nhiễm trùng catheter, giảm huyết áp hay hạ thân nhiệt. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 33 trẻ nhiễm khuẩn huyết được lọc máu trong thời gian nghiên cứu. Bảng 1.Đặc điểm dân số nghiên cứu Đặc điểm Kết quả n (%) Tuổi (tháng) 53,4 ± 53,2 Giới tính (nam) 19 (57,6%) Cư ngụ ở tỉnh 24 (72,7%) Chuyển viện 18 (58,5%) Cân nặng (kg) 18,4 ± 13 Sốc nhiễm khuẩn 23 (69,7%) Nhiễm khuẩn huyết nặng 10 (30,3%) Số vận mạch > 2 22 (66,7%) Giúp thở 33 (100%) Thời gian nằm Hồi sức 11,2 ±12,7 ngày Tỷ lệ tử vong 18 (54,5)% Thời gian trung bình tại khoa hồi sức với nhóm tử là 5,7 ± 4,7 ngày và ở nhóm sống là 17,8 ±15,8 ngày. Bảng 2.Chỉ định lọc máu Chỉ định N (%) Suy thận 11 (33,3%) Rối loạn chức năng đa cơ quan 12 (36,4%) Sốt cao 9 (27,3%) Tăng natri máu 1 (3%) 11 bệnh nhi được chỉ định vì suy thận, 12 bệnh nhi không suy thận được lọc máu vì suy đa cơ quan (suy gan, rối loạn tri giác, suy hô hấp và rối loạn đông máu), 9 ca sốt cao dù hạ sốt tích cực, một ca tăng natri máu có rối loạn tri giác. Có 11 trường hợp suy thận, 7 tổn thương thận (5 trong nhóm rối loạn chức năng đa cơ quan và 2 trong nhóm sốt cao) và 5 có nguy cơ (3 trong nhóm sốt cao, 1 trong rối loạn chức năng đa cơ quan và 1 trong tăng natri máu) theo phân loại PRIFL. Bảng 3.Các yếu tố liên quan đến kỷ thuật Số lần lọc máu N (%) 1 25 (75,8) 2 5 (15,2) 3 2 (6,1) 4 1 (3) Phương thức lọc CVVH 28 (84,8) CVVHDF 4 (12,1) TPE 1 (3) Biến chứng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi khoa 227 Số lần lọc máu N (%) Không 30 (90,9) Giảm huyết áp 2 (6,1) Nhiễm trùng nấm candida spp 1 (3) Thời gian lọc 33,4 ± 18,4 giờ Tỷ lệ pre/post 30/70 Tốc độ dịch thay thế 40,4 ±1,8 ml/kg/giờ Tốc độ bơm máu 4,9 ± 1,2 ml/kg/giờ Effluent dose 41,4 ±8,9 ml/kg/giờ Trường hợp nhiễm nấm do lưu catheter kéo dài, đó cũng là trường hợp lọc máu 4 lần. Tất cả các trường hợp đều được chống đông bằng Fraxiparin. Bảng 4.Chỉ định giữa nhóm tử và sống Chỉ định Tử (n=18) Sống (n=15) Suy thận 8/11 (72,7%) 3/11 (27,3%) Sốt cao không giảm 2/9 (22,2%) 7/9 (81,8%) MODE 8/12 (66,7%) 4/12 (33,3%) Tăng natri máu 1 (100%) 0 Không có sự khác biệt về tử vong giữa các nhóm được chỉ định. Bảng 5.Chỉ định giữa nhóm sốc và không sốc Chỉ định Sốc (n=23) Không sốc (n=10) Suy thận 6/11 (54,5%) 5/11 (45,5%) Sốt cao không giảm 8/9 (88,9%) 1/9 (11,1%) MODE 9/12 (75,5%) 3/12 (25%) Tăng natri máu 0 1 (100%) BÀN LUẬN Lọc máu liên tục (CRRT) là phương tiện điều trị tiên tiến trong những năm cuối thế kỷ 20, được dùng ngày càng phổ biến ở người lớn cũng như trẻ em. CRRT đã và đang được áp dụng tại các khoa hồi sức nhi (PICU) trong cả nước mà bệnh viện Nhi đồng 1 là nơi thực hiện nhiều nhất trên trẻ bị tay chân miệng, sốt xuất huyết, ngộ độc và nhiễm khuẩn huyết. Ưu điểm lớn nhất của CRRT là có thể thực hiện trên trẻ có huyết động chưa ổn định. Nhiễm khuẩn huyết là bệnh có tỷ lệ mắc, tỷ lệ suy cơ quan cao và hiện nay tử vong còn rất cao(10). Hổ trợ các cơ quan là điều quan trọng trong quá trình điều trị trẻ sốc nhiễm khuẩn.Tuy nhiên, ngoài hổ trợ hô hấp được trang bị tương đối tốt, các biện pháp hổ trợ các cơ quan khác như gan, thận, rối loạn đông máu không phải đơn vị điều trị nào cũng thực hiện được. CRRT đã được chỉ định khi suy thận không đáp ứng với điều trị nội khoa, quá tải dịch.Các chỉ định khác còn chưa thống nhất. Ngay cả khi chỉ định rõ ràng trong suy thận thì các vấn đề của CRRT như khi nào nên khởi đầu, khi nào chấm dứt, liều, thuốc chống đông, phương thức (mode) vẫn còn chưa thống nhất. Chỉ định CRRT tốt hơn chạy thận ngắt quãng (IHD) trong các trường hợp có sốc, huyết động chưa ổn định, phù não hay có nguy cơ phù não(6). CRRT nói chung được chia thành 2 nhóm chỉ định khi có suy thận và khi không suy thận. Ngay cả khi suy thận thời điểm khởi đầu và kết thúc CRRT vẫn chưa thống nhất. Chỉ định khi không suy thận tùy thuộc vào từng nơi, điều kiện của cơ sở vật chất, trang thiết bị, văn hóa, kinh tế, và cả kiến thức lẫn kinh nghiệm của bác sĩ Chỉ định CRRT trong NKH tại bệnh viện Nhi đồng 1 theo phác đồ của bệnh viện(22). Suy đa cơ quan theo tiêu chuẩn Goldstein. Suy thận cấp có huyết động không ổn định và 1 trong các tiêu chuẩn sau: Rối loạn điện giải, toan kiềm không đáp ứng điều trị nội khoa. Hội chứng ure huyết cao Các tiêu chuẩn này còn chưa thông nhất trên lâm sàng, còn tùy từng trượng hợp cụ thể. Do vậy, khó để nhận biết khi nào là sớm để thực hiện CRRT. Có nhiều cách để chỉ định lọc máu trong suy thận cấp như dựa vào BUN, creatinin, lượng nước tiểu. Ngày nay người ta dựa vào tiêu chuẩn Prifle để phân mức độ tổn thương thận của bệnh nhân và lọc máu sớm là có thể thực hiện khi bệnh nhân đang ở giai đoạn tổn thương (injury) hay giai đoạn 2. Cũng cần xem xét tình trạng dịch, rối loạn chức năng khác kèm theo khi chỉ định CRRT(13). Suy thận cấp: chạy thận nhân tạo đã có lịch sử hởn 50 năm trong điều trị suy thận và bệnh thận giai đoạn cuối. Nhưng trong suy thận cấp, chỉ định rõ ràng khi nào cần CRRT vẫn chưa có Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Nhi khoa 228 thống nhất tuyệt đối. Theo nhóm Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) lọc máu nên được chỉ định khi suy thận thất bại trong việc duy trì hằng định các chất, hay dịch.Tuy nhiên trong CRRT thời điểm nào nên bắt đầu CRRT và khi nào nên kết thúc vẫn cần được nghiên cứu thêm. Một số nghiên cứu cho thấy khởi đầu sớm có tiên lượng tốt.Chương trình toàn cầu về NKH nặng đề xuất dùng lợi tiểu khi có quả tải dịch sau khi sốc ổn định và dùng CRRT hay IHD nhằm dự phòng quá tải dịch >10%(9). Quá tải dịch Nghiên cứu của Stuart L. Goldstein(12) và cộng sự trên 116 trẻ tại khoa hồi sức có suy đa cơ quan được CRRT cho thấy quá tải dịch lúc khởi đầu CRRT có tỷ lệ tử vong cao hơn; bệnh nhi có quá tải dịch > 20% có tỷ lệ tử vong là 58% so với 40% ở nhóm quá tải dịch < 20%. Quá tải dịch trong nghiên cứu được tính bằng (dịch nhập – dịch xuất) x 100%/cân nặng. Nghiên cứu của David J. Askenazi trên trẻ ≤ 10 kg cũng cho thấy quá tải dịch lúc khởi đầu CRRT > 20% có tiên lượng xấu hơn trẻ quá tải dịch ≤ 10%; tỷ lệ tử vong cao hơn khi trẻ có quá tải dịch nhiều(3). Trong nghiên cứu này NKH là bệnh lý thường gặp nhất và chỉ định lọc máu vì NKH có suy thận hay rối loạn chức năng đa cơ quan là chỉ định chính cho CRRT. Scott M. Sutherland(21) tại Mỹ trên 153 trẻ được lọc máu, tỷ lệ tử vong khi dư dịch ≥ 20% là 65,6%, từ 10-20% là 43,1% và < 10% là 29,4%. Nghiên cứu của Ole Pedersen(14) cũng cho kết quả tương tự. Có thể có mối liên quan chặt chẻ giữa quá tải dịch và mức độ nặng cũng như tử vong ở trẻ em cũng như người lớn.Có thể quá tải dịch ảnh hưởng lên tình trạng hô hấp, thông khí, ảnh hưởng lên chức năng các cơ quan.Nhưng một nghiên cứu chỉ ra nguyên nhân chính là cần thiết. Chỉ định trong hội chứng đáp ứng viêm toàn thân như nhiễm khuẩn huyết và đáp ứng viêm do các nguyên nhân khác. Tại sao CRRT được chỉ định trong hội chứng này?.CRRT với cơ chế khuếch tán và thẩm tách (convection) có thể lấy được các chất có trọng lượng phân tử nhỏ và trung bình. Các chất gây viêm như cytokin (TNF-α, IL1, IL6, IL10) và các cytokin kháng viêm là những chất có trọng lượng phân tử trung bình, và là các chất chính trong bệnh sinh của NKH, có thể loại bỏ qua con đường lọc máu. Vì vậy loại bỏ các chất này giúp loại bỏ cơ chế gây bệnh trong NKH(20). Tuy nhiên, trong nhiễm khuẩn huyết tổn thương cơ quan là kết quả của tình trạng mất cân bằng giữa gây viêm và kháng viêm. Gây viêm chiếm ưu thế biểu hiện có thể là sốc và rối loạn chức năng các cơ quan, tăng chết tế bào theo chương trình; khi kháng viêm chiếm ưu thế có thể tạo ra tình trạng ức chế miễn dịch làm tăng tình trạng nhiễm khuẩn. Ở thời điểm nào trong quá trình diễn tiến của bệnh và cân bằng giữa gây viêm - kháng viêm ở trong tình trạng như thế nào thực ra không thể biết được nhanh chống, rõ ràng trên lâm sàng hay chính tình trạng này cũng thay đổi theo thời gian. Do đó lọc máu ở thời điểm nào để lấy các chất gây viêm vẫn chưa được biết. Vì nếu lọc máu lấy cả 2 nhóm chất gây viêm và kháng viêm như nhau, cân bằng không thay đổi, lọc máu không có kết quả; nhưng nếu lọc máu lấy chất gây viêm hay kháng viêm nhiều hơn, kết quả có thể không tốt hơn. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ TNF/RTNF-α và IL-1/IL-1ra không thay đổi trong quá trình lọc máu(20). Trọng lượng phân tử và hệ số siêu lọc của các chất chất gây viêm(20): các chất có trọng lượng phân tử càng nhỏ và hệ số lọc càng cao thì càng dễ được lọc. Bảng 6. Hệ số lọc và trọng lượng phân tử của một số cytokin Cytokin Trọng lượng phân tử (dalton) Hệ số lọc IL-1 17.500 0,07-0,42 IL-1ra 24.000 0,28-0,45 IL-6 22.000 0,18 IL-8 8.000 0-0,048 IL-10 18.000 0 TNF-α 17.500 0-0,2 rTNF 30.000-50.000 <0,1 Lọc máu trong hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS): giảm thể tích dịch mô kẻ phổi có thể cải thiện tình trạng oxy hóa và cải thiện tiên Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi khoa 229 lượng ở bệnh nhân ARDS. Tuy nhiên các kết quả nghiên cứu lâm sàng chưa chỉ ra có lợi(20). Liều Liều được định nghĩa trên lâm sàng là tốc độ thanh thải của CRRT (thể tích lọc/kg/đơn vi thời gian), được tính là tổng dịch mất và dịch thẩm tách (± dịch thay thế) (tính bằng ml/kg/giờ) Từ lâu liều chuẩn của CRRT là 20-25 ml/kg/giờ. Tuy nhiên liều tối ưu của CRRT vẫn còn chưa rõ ràng. Có nhiều nghiên cứu về liều CRRT trong mối liên quan đến tiên lượng sống còn. Theo Ronco(19), năm 2000, liều 35-45 ml/kg/giờ có tiên lượng tốt hơn (giảm 15-20% tỷ lệ tử vong) so với liều 20-25 ml/kg/giờ. Bouman(5) năm 2002 so sánh liều 48 ml/kg/giờ với liều 20 ml/kg/giờ và Tolwani(23) năm 2008, so sánh liều 35 ml/kg/giờ với 20 ml/kg/giờ không cho thấy khác biệt về tử vong. Trên 1508 bệnh nhân, Bellomo R(4) 2009, khi so liều 40 và 25 ml/kg/giờ cho thấy không khác biệt tỷ lệ tử vong, giảm phosphate máu cao ở nhóm liều 40 ml/kg/giờ. Ở bệnh nặng có suy thận cấp, Bouman ở Hà Lan, sau khi tổng kết các nghiên cứu trên Pubmed đưa ra các khuyến cáo dựa trên chứng cứ từ A đến E với A là chứng cứ tốt nhất; tác giả khuyến cáo lọc máu với liều tốt nhất là 35 ml/kg/giờ cho phương thức CVVHD (dịch thay thế sau lọc). Trong nhiễm khuẩn huyết liều có thể cao hơn(6). Trong tổng kết này của tác giả có 5 nghiên cứu về liều trong lọc máu: Một nghiên cứu RCT trên 425 bệnh nhân ở liều 20 ml/kg/giờ, 35 ml/kg/giờ và 45 ml/kg/giờ; không có khác nhau về thời gian CRRT, tốc độ hồi phục chức năng thận ở 3 liều trên, tử vong là 41%, 57% và 58% tương ứng với 3 liều trên. Tuy nhiên các nghiên cứu với cỡ mẫu nhỏ hơn cho kết quả trái ngược nhau trong mối liên quan giữa liều CRRT và sống còn của bệnh nhân. Ở bệnh nhân NKH, nghiên cứu của Cole L và cộng sự(8) trên 24 bệnh nhân sốc và rối loạn chức năng cơ quan không cho thấy khác biệt tiên lượng giữa bệnh nhân CVVH và không lọc máu. Các nghiên cứu với cỡ mẫu nhỏ cho thấy có cải thiện huyết động ở bệnh nhân lọc máu(6). Theo Patrick M Honore hiện nay liều dịch thay thế khi CRRT ở bệnh nhân suy thận không do NKH là 25 ml/kg/giờ, tăng liều ở nhóm này không cho thấy có lợi. Khi suy thận do NKH liều là 35 ml/kg/giờ dù có nghiên cứu với cỡ mẫu nhỏ cho thấy liều 75 ml/kg/giờ có thể có tiên lượng tốt hơn; tuy nhiên cần chờ kết quả của những thử nghiệm lớn(13). Liều chuẩn trên có thể không có kết quả trên các chất trung gian. Lọc máu thể tích cao (HVHF) hiện chưa có định nghĩa thống nhất, Honore định nghĩa lọc máu thể tích cao khi liều 50-70 ml/kg/giờ, với liên tục là 24 giờ.Lọc máu với thể tích rất cao khi liều là 100-120 ml/kg/giờ trong thời gian tử 4-8 giờ, sau đó là CVVH. Tuy nhiên nhóm Acute Dialysis Quality Initiative work group định nghĩa thể tích cao là khi liều > 35 ml/kg/giờ. Lọc máu thể tích cao được xem là loại bỏ tốt các chất trung gian có trọng lượng phân tử trung bình.Đó là các chất có vai trò quan trọng trong bệnh sinh của NKH. Một số nghiên cứu cho thấy giảm liều vận mạch khi dùng HVHF ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn: 11 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thực hiện HVHF với 8 lít/giờ cho thấy giảm liều norepinephrin so với CVVH 1 lít/giờ; 20 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có tổn thương thận, CVVH liều 65 ml/kg/giờ giảm được thuốc vận mạch so với liều 35 ml/kh/giờ. Về tiên lượng tử vong trong HVHF, một số nghiên cứu cho thấy cải thiện tử vong(18). Tóm lại hiện nay bằng chứng về cải thiện tiên lượng với lọc máu liều cao còn thấp. Phương thức 28 trẻ được lọc bằng phương thức CVVH, đây là phương thức được chỉ định trong hầu hết các bệnh nhân được CRRT.Ngày nay, các nghiên cứu nhắm vào liên tục (CRRT) hay ngắt quãng (IHD), nhiều nghiên cứu không cho thấy khác biệt tiên lượng giũa 2 nhóm về tiên lượng tử vong và phục hồi chức năng thận.Tuy nhiên, khi bệnh nhân có huyết động bất ổn, có nguy cơ phù não hay quá tải dịch, CRRT được chọn.khi bệnh nhân phụ thuộc vào vận mạch, dùng CRRT giảm thiểu chạy thận kéo dài về sau. Đó cũng là Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Nhi khoa 230 những ưu điểm của điều trị liên tục so với ngắt quãng. Bất lợi của điều trị liên tục là phải dùng kháng đông kéo dài, chi phí cao, biến chứng liên quan đến lưu catheter(17). Các chứng cứ hiện nay không chỉ ra ưu việt rõ ràng của liên tục so với ngắt quãng(17). Về cơ chế, các nghiên cứu dùng CVVH hay CVVHDF hay HVHF. Khi dùng CVVH nghĩa là dùng cơ chế thẩm tách (convection) và khi dùng CVVHD là dùng khuếch tán, và CVVHDF là cả 2 cơ chế. Khuếch tán cho phép loại bỏ các chất có trọng lượng phân tử nhỏ, trong khi thẩm tách loại các chất có trọng lượng phân tử trung bình và lớn. Các màng lọc có kích thước lỗ lớn, dùng cơ chế khuếch tán vẫn có thể loại bỏ các chất có trọng lượng phân tử lớn. với các màng lọc thế hệ mới có kích thước lỗ lớn hay có khả năng hấp phụ cao, khác biệt giữa thẩm tách và khuếch tán ngày càng thu hẹp(13). Hiện nay dù rằng thẩm tách giúp loại bỏ cytokin, tuy nhiên chưa có hiệu quả trên lâm sàng, lượng tạo ra trong quá trình bệnh lý có thể không giảm hay tăng trong quá trình lọc. Để loại bỏ cytokin, lọc máu với HVHF với tốc độ dịch thay thế > 35 ml/kg/giờ có thể hữu ích, nhưng cần nghiên cứu thêm(17). Tử vong và biến chứng Trong nghiên cứu có 18/33 trẻ tử vong, trong nhóm suy thận cấp tử vong là 72,7%. Ngiên cứu tại Đan Mạch trên 36 trẻ được CRRT, tỷ lệ tử vong chung là 39%, tuy nhiên trong nhóm NKH (11 trẻ) tử vong là 64%. Tử vong cao khi bệnh nhân lọc máu có kèm suy đa cơ quan. Tỷ lệ tử vong ở trẻ lọc máu do suy thận cao hơn trẻ lọc máu không có suy thận. Có thể nguyên nhân khác nhau dẫn đến khác biệt này.Cũng cần nhận xét rằng có rất nhiều yếu tố liên quan đến tử vong ở bệnh nhân bệnh nặng tại PICU. Do vậy, khó có thể nghiên cứu một biểu hiện, hay một can thiệp có tính chất chính yếu hay quyết định tiên lượng sống còn của bệnh nhân. Trong nghiên cứu chỉ có 2 trường hợp có giảm huyết áp lúc khởi đầu CRRT, nhưng được điều trị nhanh chống bằng dịch và vận mạch. 1 trường hợp nhiễm nấm Candida spp do lưu catheter lâu ngày. Có thể nói chúng tôi thực hiện ngày càng tốt các thao tác thủ thuật từ lấy đường mạch máu và kỹ thuật theo dõi bệnh nhi. Kết quả này có được sau một thời gian dài thực hiện CRRT trên trẻ tay chân miệng. KẾT LUẬN Qua 33 trẻ nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn được lọc máu cho thấy chỉ định lọc máu vì rối loạn chức năng đa cơ quan 12 ca (36,4%), suy thận 11 ca (33,3%), sốt cao liên tục không giảm dù hạ sốt tích cực 9 ca (27,3%) và 1 vì tăng natri máu (3%). Tử vong cao ở nhóm được lọc vì suy thận và rối loạn chức năng đa cơ quan.Cần một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn được thực hiện CRRT ở trẻ em. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Akcan-Arikan A Z M, Loftis LL, Washburn KK, Jefferson LS, Goldstein SL (2007). "Modified RIFLE criteria in critically ill children with acute kidney injury." Kidney Int 71: 1028–1035. 2. Anderson R J (2007). "Kidney in sepsis." Crit Care Med 35(9): 2223-2224. 3. Askenazi D J, Goldstein S L, Koralkar R, et al. (2013). "Continuous Renal Replacement Therapy for Children <10 kg: A Report from the Prospective Pediatric Continuous Renal Replacement Therapy Registry." The Journal of Pediatrics 162(587-592). 4. Bellomo R, Cass A, Cole L, et al. (2009). "Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients." The New England Journal of Medicine 361(17): 1627-1638. 5. Bouman C, Straaten H O-V, Tijssen J, et al. (2002). "Effects of early high-volume continuous venovenous hemofiltration on survival and recovery of renal function in intensive care patients with acute renal failure: a prospective, randomized trial." Crit Care Med 30(10): 2205-2211. 6. Bouman C S C, Straaten H M O-v (2006). "Guidelines for timing, dose, and mode of continuous renal replacement therapy for acute renal failure in the critically ill." NVIC-CRRT richtlijn 12. 7. Chinh T T M (2005). Đánh giá hiệu quả hồi phục thể tích tuần hoàn trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú chuyên nghành nhi. Đại Học Y Hà Nội. 8. Cole L, Bellomo R, Journois D, et al. (2002). " A phase II randomized, controlled trial of continuous hemofiltration in sepsis." Crit Care Med 30: 100-106. 9. Dellinger R P, Levy M M, Rhodes A, et al. (2013). "Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012." Critical care medicine 41(2): 580-637. 10. Võ Công Đồng, Nguyên P N T, Hữu N T (2005). "Đặc điểm sốc nhiễm trùng tại bệnh viện Nhi đồng 2 " Y Học Thành phố Hồ Chí Minh 9: 33-37. 11. Goldstein B, Giroir B, Randolph A (2005). "International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi khoa 231 and organ dysfunction in pediatrics." Pediatr Crit Care Med 6(1): 2-8. 12. Goldstein S L, Somers M J G, Baum M A, et al. (2005). "Pediatric patients with multi-organ dysfunction syndrome receiving continuous renal replacement therapy." Kidney International 67: 653-658. 13. Honore P M, Jacobs R, Joannes-Boyau O, et al. (2011). "Septic AKI in ICU patients. diagnosis, pathophysiology, and treatment type, dosing, and timing: a comprehensive review of recent and future developments." Ann Intensive Care 1(1): 32. 14. Pedersen O, Jepsen S B, Toft P (2012). "Continuous renal replacement therapy for critically ill infants and children." Dan Med J 59(2): A4358. 15. Plotz B F, E. H H, Twisk J W, et al. (2005). "Effect of acute renal failure on outcome in children with severe septic shock." Pediatr Nephrol 20(8): 1177-1181. 16. Quang P V, cam B V, Quân T H M, et al. (2010). "Điều trị ban đầu sốc nhiễm khuẩn trẻ em tại khoa Cấp Cứu bệnh viện Nhi đồng 1." Y Học Thành phố Hồ Chí Minh 14(1): 15 -22. 17. Rajapakse S, Rodrigo C, Rajapakse A, et al. (2009). "Renal replacement therapy in sepsis induced acute renal failure." Saudi J Kidney Dis Transplant 20(4): 553-559. 18. Rimmelé T, Kellum J A (2011). "Clinical review: Blood purifi cation for sepsis." Critical Care 15: 205. 19. Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al. (2000). "Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial." Lancet 356(9223): 26-30. 20. Schetz M (1999). "Non-renal for continuous renal replacement therapy " Kidney International 56(72): s88-s94. 21. Sutherland S M, Zappitelli M, Alexander S R, et al. (2010). "Fluid Overload and Mortality in Children Receiving Continuous Renal Replacement Therapy: The Prospective Pediatric Continuous Renal Replacement Therapy Registry." American journal of kidney diseases 55(2): pp 316-325. 22. Tiến N M (2013). Lọc máu liên tục. Phác đồ điều trị Nhi khoa 2013. Thượng T. C., Nhà xuất Bản Y Học: 171-181. 23. Tolwani A, Campbell R, Stofan B, et al. (2008). "Standard versus high-dose CVVHDF for ICU-related acute renal failure." J Am Soc Nephrol 19(6): 1233-1238. Ngày nhận bài báo: 28/04/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/5/2014 Ngày bài báo được đăng: 20/8/2014