Phương thức
28 trẻ được lọc bằng phương thức CVVH,
đây là phương thức được chỉ định trong hầu hết
các bệnh nhân được CRRT.Ngày nay, các nghiên
cứu nhắm vào liên tục (CRRT) hay ngắt quãng
(IHD), nhiều nghiên cứu không cho thấy khác
biệt tiên lượng giũa 2 nhóm về tiên lượng tử
vong và phục hồi chức năng thận.Tuy nhiên, khi
bệnh nhân có huyết động bất ổn, có nguy cơ phù
não hay quá tải dịch, CRRT được chọn.khi bệnh
nhân phụ thuộc vào vận mạch, dùng CRRT
giảm thiểu chạy thận kéo dài về sau. Đó cũng là
những ưu điểm của điều trị liên tục so với ngắt
quãng. Bất lợi của điều trị liên tục là phải dùng
kháng đông kéo dài, chi phí cao, biến chứng liên
quan đến lưu catheter(17). Các chứng cứ hiện nay
không chỉ ra ưu việt rõ ràng của liên tục so với
ngắt quãng(17).
Về cơ chế, các nghiên cứu dùng CVVH hay
CVVHDF hay HVHF. Khi dùng CVVH nghĩa là
dùng cơ chế thẩm tách (convection) và khi dùng
CVVHD là dùng khuếch tán, và CVVHDF là cả
2 cơ chế. Khuếch tán cho phép loại bỏ các chất
có trọng lượng phân tử nhỏ, trong khi thẩm tách
loại các chất có trọng lượng phân tử trung bình
và lớn. Các màng lọc có kích thước lỗ lớn, dùng
cơ chế khuếch tán vẫn có thể loại bỏ các chất có
trọng lượng phân tử lớn. với các màng lọc thế hệ
mới có kích thước lỗ lớn hay có khả năng hấp
phụ cao, khác biệt giữa thẩm tách và khuếch tán
ngày càng thu hẹp(13). Hiện nay dù rằng thẩm
tách giúp loại bỏ cytokin, tuy nhiên chưa có hiệu
quả trên lâm sàng, lượng tạo ra trong quá trình
bệnh lý có thể không giảm hay tăng trong quá
trình lọc. Để loại bỏ cytokin, lọc máu với HVHF
với tốc độ dịch thay thế > 35 ml/kg/giờ có thể
hữu ích, nhưng cần nghiên cứu thêm
8 trang |
Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 28/01/2022 | Lượt xem: 185 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Khảo sát chỉ định, cơ chế và liều lọc máu liên tục trong nhiễm khuẩn huyết trẻ em, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014
Chuyên Đề Nhi khoa 224
KHẢO SÁT CHỈ ĐỊNH, CƠ CHẾ VÀ LIỀU LỌC MÁU LIÊN TỤC
TRONG NHIỄM KHUẨN HUYẾT TRẺ EM
Phùng Nguyễn Thế Nguyên*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề-mục tiêu: Lọc máu là biện pháp hỗ trợđiều trị trong nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm
khuẩn. Nhất là bệnh nhân có suy thận.Lọc máu được dùng nhiều ở người lớn, và ở trẻ em với mức độ ít hơn.Kỹ
thuật này đòi hỏi trang thiết bị, nhân lực và kinh nghiệm. Bệnh viện Nhiđồng 1 đã thực hiện lọc máu ở trẻ em
gần 20 năm nay và trong nhiều bệnh lý khác nhau. Có rất nhiều vấn đề cần nghiên cứu về kỹ thuật này trên trẻ
nhiễm khuẩn huyết.Đề tài này góp phần nghiên cứu chỉđịnh lọc máu ở trẻ em, đặc biệt trên trẻ nhiễm khuẩn
huyết.
Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiến cứu 33 trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn
đươc lọc máu tại khoa Hồi sức tích cực - chống độc bệnh viện Nhi đồng 1.
Kết quả:Có 33 trẻ nhiễm khuẩn huyết, trong đó 10 trẻ nhiễm khuẩn huyết nặng và 23 trẻ sốc nhiễm khuẩn
được lọc máu. Tuổi trung bình là 53,4 ± 53,2 tháng, có 19 trẻ nam. Tất cả đều được đặt nội khí quản giúp thở, 22
trẻ dùng > 2 loại vận mạch. 18 trẻ (54,5%) tử vong. Chỉ định lọc máu theo thứ tự là rối loạn chức năng đa cơ
quan 36,4%, suy thận 33,3%, sốt cao liên tục 27,3% và tăng natri máu 3%. Có 8/11 trẻ suy thận tử vong và
8/12 trẻ rối loạn chức năng đa cơ quan tử vong. 25 ca (75,8%) được lọc máu 1 lần, 5 ca (15,2%) được lọc máu 2
lần và 2 ca được lọc máu 3 lầ (6,1%) và 1 ca được lọc máu 4 lần (3%). 28 ca được lọc bằng CVVH và 4 ca được
lọc bằng CVVHDF. Có 3 trường hợp có biến chứng trong đó có 2 (6,1%) giảm huyết áp và 1 (3%) nhiễm nấm
candida spp. Thời gian lọc trung bình là 33,4 ± 18,4 giờ. Liều lọc máu là 41,4 ±8,9 ml/kg/giờ.
Kết luận: Chỉđịnh lọc máu trong nhiễm khuẩn huyết vì rối loạn chức năng đa cơ quan 12 ca (36,4%), suy
thận 11 ca (33,3%), sốt cao liên tục không giảm dù hạ sốt tích cực 9 ca (27,3%) và 1 vì tăng natri máu (3%). Tử
vong cao ở nhóm được lọc vì suy thận và rối loạn chức năng đa cơ quan.Hầu hết được lọc máu với phương thức
CVVH và CVVHDF. Chỉ có 3 trường hợp có biến chứng, trong đó 2 có hạ huyết áp và 1 nhiễm nấm candida
spp. Cần một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn được thực hiện CRRT ở trẻ em.
Từ khóa: nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, lọc máu liên tục
ABSTRACT
TO STUDY INDICATIONS, MODES, AND DOSES OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT
THERAPY IN CHILDREN WITH SEPSIS
Phung Nguyen The Nguyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 224 - 231
Background- objectives: Continuous renal replacement therapy (CRRT) is a method of support therapy in
the severe sepsis and sepsis shock, especially patients with renal failure. Dialysis is widely used in adults and in
children but less than. This technique requires equipment, medical staff and experiences. Children’s Hospital No1
has applied dialysis to children for nearly 20 years in many different pediatric diseases. There are many issues
needed to be researched on this technique in pediatric septic shock. This study only contributes to research
indications of CRRT in children, especially pediatric sepsis.
Methods: The prospective descriptive study describes 33 cases of severe sepsis and septic shock that was
dialyzed in the intensive care unit at Children's Hospital 1.
Results: There were 33 sepsis cases, in which 10 with severe sepsis and 23 with septic shock, been on
* Đại học Y dược TP. HCM.
Tác giả liên lạc: TS. Phùng Nguyễn Thế Nguyên ĐT: 0989.043.858
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Nhi khoa 225
dialysis. Mean age was 53.4 ± 53.2 months and there were19 boys. All were on mechanical ventilation, 22 cases
were used more than 2 types of vasomotor.18 patients (54.5%) died. The priority of CRRT indications were
multiorgan dysfunction 36.4 %, 33.3 % renal failure, continuous high fever 27.3% and 3% hypernatremia. There
were 8/11 patients died of renal failure and 8/12 died of multiorgan dysfunction. 25 cases (75.8%) were dialyzed
once, 5 cases (15.2%) two times, 2 cases 3 times (6.1%) and 1 case 4 times (3%). 28 cases are filtered by CVVH
mode and 4 cases by CVVHDF mode. The complications occurred in 3 cases, including 2 (6.1%) hypotension and
1 (3%) candidiasis spp infection. The average duration of dialysis was 33.4 ± 18.4 hours. Dialyzed dose was 41.4
± 8.9 ml/kg/hour .
Conclusions:Indications of CRRT in sepsis included 12 multiorgan dysfunction cases (36.4%), 11 renal
failure cases (33.3%), 9 continuous high fever cases (27.3%) and 1 hypernatremia (3%). Mortality was higher in
the group of renal failure and multiorgan dysfunction. Most of dialysis mode were CVVH and CVVHDF. Only 3
cases had complications , including 2 hypotension and 1 candida spp infection. We need a study with a larger
sample size about CRRT in children .
Key words: severe sepsis, septic shock, continuous renal replacement therapy, continuous veno-venous
hemofiltration.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lọc máu liên tục (CRRT) là biện pháp điều trị
thay thế thận đãđược thực hiện từ lâu trên thế giới
và ở cả Việt Nam.Tuy nhiên CRRT được ứng
dụng ở trẻ em trong nước trong khoảng 20 năm
nay.Cùng với sự tiến bộ của điều trị thay thế thận
hiện nay trên thế giới, những năm gần đây CRRT
đang được ứng dụng nhiều hơn ở trẻ em. Tại Bệnh
Viện Nhi đồng 1, CRRT được chỉđịnh trong suy
thận, ong đốt, nhiễm khuẩn huyết và bệnh tay
chân miệng hay suy chức năng đa cơ quan. Dù
vậy tiêu chuẩn chọn bệnh, chỉđịnh vẫn cần phải
nghiên cứu nhiều hơn nữa.
Suy thận luôn là vấn đề quan trọng tại khoa
săn sóc tích cực ở cả người lớn và trẻ em, chiếm
khoảng 35% bệnh nặng tại khoa săn sóc tích cực,
trong đó nhiễm khuẩn huyết chiếm khỏang 50%.
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là bệnh lý có tỷ lệ
mắc và tử cao hiện nay tại các khoa săn sóc tăng
cường trẻ em trong nước(16,7,10). Suy thận không do
NKH tử vong khoảng 45%, nhưng suy thận do
NKH tử vong lên đến 70%(2). Bên cạnh đó NKH
còn gây rối loạn chức năng đa cơ quan, nhất là sốc
nhiễm khuẩn, làm tăng tỷ lệ tử vong(15). Có nhiều
nghiên cứu CRRT trong suy thận và trong rối
loạn chức năng đa cơ quan cũng như hội chứng
đáp ứng viêm toàn thân và cả NKH Nhưng kết
quả còn chưa thống nhất.
Các vấn đề trong CRRT hiện nay ở trong và
ngoài nước liên quan đến chỉđịnh, liều, phương
thức và thời gian thưc hiện cần được nghiên cứu
nhất là ở trẻ em. Một số báo cáo CRRT ở trẻ em
tay chân miệng, sốt xuất huyết hay suy thận do
ong đốt trong nước. Chưa có nghiên cứu về CRRT
ở trẻ em nhiễm khuẩn huyết (NKH). Chúng tôi
khảo sát các vấn đề liên quan đến CRRT trên trẻ
NKH được lọc máu tại bệnh viện chúng tôi nhằm
rút ra những kết luận hữu ích cho công tác thực
hành lâm sàng liên quan đến chọn bệnh, liều,
thời gian lọc.
Các mục tiêu của nghiên cứu:
Xác định tỷ lệ các chỉđịnh lọc máu trong
NKH.
Xác định tỷ lệ các phương thức, liều và biến
chứng của lọc máu.
Mô tả tỷ lệ chỉđịnh theo mức độ nặng của
NKH, và tử vong của trẻ.
PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu 33 trường hợp NKH
được lọc máu trong thời gian từ 2010 đến 2013.
Tiêu chí chọn bệnh
Chọn tất cả các trẻ nhập khoa Hồi sức Tích
cức - Chống độc Bệnh viện Nhi đồng 1 từ 2010
đến 2013 được chẩn đoán NKH theo tiêu chuẩn
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014
Chuyên Đề Nhi khoa 226
của Hội thảo Quốc tế về NKH năm 2002(11)và
được thực hiện lọc máu liên tục.
Phương pháp tiến hành
Tất cả bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ
được khám lâm sàng, thực hiện các xét nghiệm
tại các thời điểm ngay trước lúc lọc máu (T0), 12
giờ (T12) và 24 giờ (T24) sau lọc máu. Khám lâm
sàng và xét nghiệm nhằm đánh giá mức độ nặng
của NKH, tình trạng tổn thương cơ quan và diễn
tiến các xét nghiệm, dấu hiệu lâm sàng trong 24
giờ được lọc máu. Các thông tin được ghi nhận
vào bệnh án mẫu thống nhất. ghi nhận kết quả
sống còn và thời gian nằm viện của bệnh nhân.
Dữ liệu được xử lý số liệu bằng phần mềm
SPSS 20. Thực hiện mô tả các trung bình và tỷ lệ
theo mục tiêu nghiên cứu. So sánh trung bình
của các biến số định lượng giữa các nhóm bằng
phép kiểm T-test, so sánh trung vị bằng phép
kiểm Mann whitney test khi phân phối không
chuẩn. So sánh tỉ lệ của các biến số định tính
bằng phép kiểm Chi bình phương (χ2) có hiệu
chỉnh Fisher exact test. Sự khác biệt có ý nghĩa
khi p < 0,05.
Lọc máu liên tục tại bệnh viện Nhi đồng 1
sử dụng máy Prisma, quả lọc M60 hay M100
với màng bằng AN69, dung dịch thay thế
Hemosol. Máy được vận hành bởi các bác sĩ tại
khoa Hồi sức Tích cực - Chống độc. Catheter
được chọn theo trọng lượng trẻ, catheter được
đặt ở tĩnh mạch đùi hay tĩnh mạch cảnh bằng
phương pháp Seldinger. Catheter 2 nòng được
sử dụng. Prim bằng NaCL 0,9%; chống đông
bằng fraxiparin với liều tấn công 20 UI/kg và
duy trì 5-10 UI/kg/giờ. Theo dõi chống đông
bằng TCK. Tất cả trẻ đều được đặt nội khí
quản và được an thần bằng midazolam và
giảm đau bằng fentanyl.
Mức độ NKH được định nghĩa NKH, NKH
nặng và sốc nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng
các cơ quan theo tiêu chuẩn của Goldstein(11).
Tiêu chuẩn tổn thương thận theo PRIFL(1). Biến
chứng liên quan đến lọc máu bao gồm chảy
máu, tắc do huyết khối, nhiễm trùng catheter,
giảm huyết áp hay hạ thân nhiệt.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có 33 trẻ nhiễm khuẩn huyết được lọc máu
trong thời gian nghiên cứu.
Bảng 1.Đặc điểm dân số nghiên cứu
Đặc điểm Kết quả n (%)
Tuổi (tháng) 53,4 ± 53,2
Giới tính (nam) 19 (57,6%)
Cư ngụ ở tỉnh 24 (72,7%)
Chuyển viện 18 (58,5%)
Cân nặng (kg) 18,4 ± 13
Sốc nhiễm khuẩn 23 (69,7%)
Nhiễm khuẩn huyết nặng 10 (30,3%)
Số vận mạch > 2 22 (66,7%)
Giúp thở 33 (100%)
Thời gian nằm Hồi sức 11,2 ±12,7 ngày
Tỷ lệ tử vong 18 (54,5)%
Thời gian trung bình tại khoa hồi sức với
nhóm tử là 5,7 ± 4,7 ngày và ở nhóm sống là 17,8
±15,8 ngày.
Bảng 2.Chỉ định lọc máu
Chỉ định N (%)
Suy thận 11 (33,3%)
Rối loạn chức năng đa cơ quan 12 (36,4%)
Sốt cao 9 (27,3%)
Tăng natri máu 1 (3%)
11 bệnh nhi được chỉ định vì suy thận, 12
bệnh nhi không suy thận được lọc máu vì suy đa
cơ quan (suy gan, rối loạn tri giác, suy hô hấp và
rối loạn đông máu), 9 ca sốt cao dù hạ sốt tích
cực, một ca tăng natri máu có rối loạn tri giác.
Có 11 trường hợp suy thận, 7 tổn thương
thận (5 trong nhóm rối loạn chức năng đa cơ
quan và 2 trong nhóm sốt cao) và 5 có nguy cơ (3
trong nhóm sốt cao, 1 trong rối loạn chức năng
đa cơ quan và 1 trong tăng natri máu) theo phân
loại PRIFL.
Bảng 3.Các yếu tố liên quan đến kỷ thuật
Số lần lọc máu N (%)
1 25 (75,8)
2 5 (15,2)
3 2 (6,1)
4 1 (3)
Phương thức lọc
CVVH 28 (84,8)
CVVHDF 4 (12,1)
TPE 1 (3)
Biến chứng
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Nhi khoa 227
Số lần lọc máu N (%)
Không 30 (90,9)
Giảm huyết áp 2 (6,1)
Nhiễm trùng nấm candida spp 1 (3)
Thời gian lọc 33,4 ± 18,4 giờ
Tỷ lệ pre/post 30/70
Tốc độ dịch thay thế 40,4 ±1,8 ml/kg/giờ
Tốc độ bơm máu 4,9 ± 1,2 ml/kg/giờ
Effluent dose 41,4 ±8,9 ml/kg/giờ
Trường hợp nhiễm nấm do lưu catheter kéo
dài, đó cũng là trường hợp lọc máu 4 lần. Tất cả
các trường hợp đều được chống đông bằng
Fraxiparin.
Bảng 4.Chỉ định giữa nhóm tử và sống
Chỉ định Tử (n=18) Sống (n=15)
Suy thận 8/11 (72,7%) 3/11 (27,3%)
Sốt cao không giảm 2/9 (22,2%) 7/9 (81,8%)
MODE 8/12 (66,7%) 4/12 (33,3%)
Tăng natri máu 1 (100%) 0
Không có sự khác biệt về tử vong giữa các
nhóm được chỉ định.
Bảng 5.Chỉ định giữa nhóm sốc và không sốc
Chỉ định Sốc (n=23) Không sốc (n=10)
Suy thận 6/11 (54,5%) 5/11 (45,5%)
Sốt cao không giảm 8/9 (88,9%) 1/9 (11,1%)
MODE 9/12 (75,5%) 3/12 (25%)
Tăng natri máu 0 1 (100%)
BÀN LUẬN
Lọc máu liên tục (CRRT) là phương tiện điều
trị tiên tiến trong những năm cuối thế kỷ 20,
được dùng ngày càng phổ biến ở người lớn cũng
như trẻ em. CRRT đã và đang được áp dụng tại
các khoa hồi sức nhi (PICU) trong cả nước mà
bệnh viện Nhi đồng 1 là nơi thực hiện nhiều
nhất trên trẻ bị tay chân miệng, sốt xuất huyết,
ngộ độc và nhiễm khuẩn huyết. Ưu điểm lớn
nhất của CRRT là có thể thực hiện trên trẻ có
huyết động chưa ổn định. Nhiễm khuẩn huyết là
bệnh có tỷ lệ mắc, tỷ lệ suy cơ quan cao và hiện
nay tử vong còn rất cao(10). Hổ trợ các cơ quan là
điều quan trọng trong quá trình điều trị trẻ sốc
nhiễm khuẩn.Tuy nhiên, ngoài hổ trợ hô hấp
được trang bị tương đối tốt, các biện pháp hổ trợ
các cơ quan khác như gan, thận, rối loạn đông
máu không phải đơn vị điều trị nào cũng thực
hiện được.
CRRT đã được chỉ định khi suy thận không
đáp ứng với điều trị nội khoa, quá tải dịch.Các
chỉ định khác còn chưa thống nhất. Ngay cả khi
chỉ định rõ ràng trong suy thận thì các vấn đề
của CRRT như khi nào nên khởi đầu, khi nào
chấm dứt, liều, thuốc chống đông, phương thức
(mode) vẫn còn chưa thống nhất.
Chỉ định
CRRT tốt hơn chạy thận ngắt quãng (IHD)
trong các trường hợp có sốc, huyết động chưa ổn
định, phù não hay có nguy cơ phù não(6). CRRT
nói chung được chia thành 2 nhóm chỉ định khi
có suy thận và khi không suy thận. Ngay cả khi
suy thận thời điểm khởi đầu và kết thúc CRRT
vẫn chưa thống nhất. Chỉ định khi không suy
thận tùy thuộc vào từng nơi, điều kiện của cơ sở
vật chất, trang thiết bị, văn hóa, kinh tế, và cả
kiến thức lẫn kinh nghiệm của bác sĩ
Chỉ định CRRT trong NKH tại bệnh viện
Nhi đồng 1 theo phác đồ của bệnh viện(22).
Suy đa cơ quan theo tiêu chuẩn Goldstein.
Suy thận cấp có huyết động không ổn định
và 1 trong các tiêu chuẩn sau:
Rối loạn điện giải, toan kiềm không đáp ứng
điều trị nội khoa.
Hội chứng ure huyết cao
Các tiêu chuẩn này còn chưa thông nhất trên
lâm sàng, còn tùy từng trượng hợp cụ thể. Do
vậy, khó để nhận biết khi nào là sớm để thực
hiện CRRT.
Có nhiều cách để chỉ định lọc máu trong suy
thận cấp như dựa vào BUN, creatinin, lượng
nước tiểu. Ngày nay người ta dựa vào tiêu
chuẩn Prifle để phân mức độ tổn thương thận
của bệnh nhân và lọc máu sớm là có thể thực
hiện khi bệnh nhân đang ở giai đoạn tổn thương
(injury) hay giai đoạn 2. Cũng cần xem xét tình
trạng dịch, rối loạn chức năng khác kèm theo khi
chỉ định CRRT(13).
Suy thận cấp: chạy thận nhân tạo đã có lịch
sử hởn 50 năm trong điều trị suy thận và bệnh
thận giai đoạn cuối. Nhưng trong suy thận cấp,
chỉ định rõ ràng khi nào cần CRRT vẫn chưa có
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014
Chuyên Đề Nhi khoa 228
thống nhất tuyệt đối. Theo nhóm Acute Dialysis
Quality Initiative (ADQI) lọc máu nên được chỉ
định khi suy thận thất bại trong việc duy trì
hằng định các chất, hay dịch.Tuy nhiên trong
CRRT thời điểm nào nên bắt đầu CRRT và khi
nào nên kết thúc vẫn cần được nghiên cứu thêm.
Một số nghiên cứu cho thấy khởi đầu sớm có
tiên lượng tốt.Chương trình toàn cầu về NKH
nặng đề xuất dùng lợi tiểu khi có quả tải dịch
sau khi sốc ổn định và dùng CRRT hay IHD
nhằm dự phòng quá tải dịch >10%(9).
Quá tải dịch Nghiên cứu của Stuart L.
Goldstein(12) và cộng sự trên 116 trẻ tại khoa hồi
sức có suy đa cơ quan được CRRT cho thấy quá
tải dịch lúc khởi đầu CRRT có tỷ lệ tử vong cao
hơn; bệnh nhi có quá tải dịch > 20% có tỷ lệ tử
vong là 58% so với 40% ở nhóm quá tải dịch <
20%. Quá tải dịch trong nghiên cứu được tính
bằng (dịch nhập – dịch xuất) x 100%/cân nặng.
Nghiên cứu của David J. Askenazi trên trẻ ≤ 10 kg
cũng cho thấy quá tải dịch lúc khởi đầu CRRT >
20% có tiên lượng xấu hơn trẻ quá tải dịch ≤
10%; tỷ lệ tử vong cao hơn khi trẻ có quá tải dịch
nhiều(3). Trong nghiên cứu này NKH là bệnh lý
thường gặp nhất và chỉ định lọc máu vì NKH có
suy thận hay rối loạn chức năng đa cơ quan là
chỉ định chính cho CRRT. Scott M. Sutherland(21)
tại Mỹ trên 153 trẻ được lọc máu, tỷ lệ tử vong
khi dư dịch ≥ 20% là 65,6%, từ 10-20% là 43,1%
và < 10% là 29,4%. Nghiên cứu của Ole
Pedersen(14) cũng cho kết quả tương tự. Có thể có
mối liên quan chặt chẻ giữa quá tải dịch và mức
độ nặng cũng như tử vong ở trẻ em cũng như
người lớn.Có thể quá tải dịch ảnh hưởng lên tình
trạng hô hấp, thông khí, ảnh hưởng lên chức
năng các cơ quan.Nhưng một nghiên cứu chỉ ra
nguyên nhân chính là cần thiết.
Chỉ định trong hội chứng đáp ứng viêm toàn
thân như nhiễm khuẩn huyết và đáp ứng viêm
do các nguyên nhân khác. Tại sao CRRT được
chỉ định trong hội chứng này?.CRRT với cơ chế
khuếch tán và thẩm tách (convection) có thể lấy
được các chất có trọng lượng phân tử nhỏ và
trung bình. Các chất gây viêm như cytokin
(TNF-α, IL1, IL6, IL10) và các cytokin kháng
viêm là những chất có trọng lượng phân tử
trung bình, và là các chất chính trong bệnh sinh
của NKH, có thể loại bỏ qua con đường lọc máu.
Vì vậy loại bỏ các chất này giúp loại bỏ cơ chế
gây bệnh trong NKH(20). Tuy nhiên, trong nhiễm
khuẩn huyết tổn thương cơ quan là kết quả của
tình trạng mất cân bằng giữa gây viêm và kháng
viêm. Gây viêm chiếm ưu thế biểu hiện có thể là
sốc và rối loạn chức năng các cơ quan, tăng chết
tế bào theo chương trình; khi kháng viêm chiếm
ưu thế có thể tạo ra tình trạng ức chế miễn dịch
làm tăng tình trạng nhiễm khuẩn. Ở thời điểm
nào trong quá trình diễn tiến của bệnh và cân
bằng giữa gây viêm - kháng viêm ở trong tình
trạng như thế nào thực ra không thể biết được
nhanh chống, rõ ràng trên lâm sàng hay chính
tình trạng này cũng thay đổi theo thời gian. Do
đó lọc máu ở thời điểm nào để lấy các chất gây
viêm vẫn chưa được biết. Vì nếu lọc máu lấy cả 2
nhóm chất gây viêm và kháng viêm như nhau,
cân bằng không thay đổi, lọc máu không có kết
quả; nhưng nếu lọc máu lấy chất gây viêm hay
kháng viêm nhiều hơn, kết quả có thể không tốt
hơn. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ
TNF/RTNF-α và IL-1/IL-1ra không thay đổi
trong quá trình lọc máu(20).
Trọng lượng phân tử và hệ số siêu lọc của
các chất chất gây viêm(20): các chất có trọng lượng
phân tử càng nhỏ và hệ số lọc càng cao thì càng
dễ được lọc.
Bảng 6. Hệ số lọc và trọng lượng phân tử của một số
cytokin
Cytokin Trọng lượng phân tử (dalton) Hệ số lọc
IL-1 17.500 0,07-0,42
IL-1ra 24.000 0,28-0,45
IL-6 22.000 0,18
IL-8 8.000 0-0,048
IL-10 18.000 0
TNF-α 17.500 0-0,2
rTNF 30.000-50.000 <0,1
Lọc máu trong hội chứng nguy kịch hô hấp
cấp (ARDS): giảm thể tích dịch mô kẻ phổi có
thể cải thiện tình trạng oxy hóa và cải thiện tiên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Nhi khoa 229
lượng ở bệnh nhân ARDS. Tuy nhiên các kết quả
nghiên cứu lâm sàng chưa chỉ ra có lợi(20).
Liều
Liều được định nghĩa trên lâm sàng là tốc độ
thanh thải của CRRT (thể tích lọc/kg/đơn vi thời
gian), được tính là tổng dịch mất và dịch thẩm
tách (± dịch thay thế) (tính bằng ml/kg/giờ) Từ
lâu liều chuẩn của CRRT là 20-25 ml/kg/giờ. Tuy
nhiên liều tối ưu của CRRT vẫn còn chưa rõ
ràng. Có nhiều nghiên cứu về liều CRRT trong
mối liên quan đến tiên lượng sống còn. Theo
Ronco(19), năm 2000, liều 35-45 ml/kg/giờ có tiên
lượng tốt hơn (giảm 15-20% tỷ lệ tử vong) so với
liều 20-25 ml/kg/giờ. Bouman(5) năm 2002 so
sánh liều 48 ml/kg/giờ với liều 20 ml/kg/giờ và
Tolwani(23) năm 2008, so sánh liều 35 ml/kg/giờ
với 20 ml/kg/giờ không cho thấy khác biệt về tử
vong. Trên 1508 bệnh nhân, Bellomo R(4) 2009,
khi so liều 40 và 25 ml/kg/giờ cho thấy không
khác biệt tỷ lệ tử vong, giảm phosphate máu cao
ở nhóm liều 40 ml/kg/giờ.
Ở bệnh nặng có suy thận cấp, Bouman ở Hà
Lan, sau khi tổng kết các nghiên cứu trên
Pubmed đưa ra các khuyến cáo dựa trên chứng
cứ từ A đến E với A là chứng cứ tốt nhất; tác giả
khuyến cáo lọc máu với liều tốt nhất là 35
ml/kg/giờ cho phương thức CVVHD (dịch thay
thế sau lọc). Trong nhiễm khuẩn huyết liều có
thể cao hơn(6). Trong tổng kết này của tác giả có 5
nghiên cứu về liều trong lọc máu: Một nghiên
cứu RCT trên 425 bệnh nhân ở liều 20 ml/kg/giờ,
35 ml/kg/giờ và 45 ml/kg/giờ; không có khác
nhau về thời gian CRRT, tốc độ hồi phục chức
năng thận ở 3 liều trên, tử vong là 41%, 57% và
58% tương ứng với 3 liều trên. Tuy nhiên các
nghiên cứu với cỡ mẫu nhỏ hơn cho kết quả trái
ngược nhau trong mối liên quan giữa liều CRRT
và sống còn của bệnh nhân. Ở bệnh nhân NKH,
nghiên cứu của Cole L và cộng sự(8) trên 24 bệnh
nhân sốc và rối loạn chức năng cơ quan không
cho thấy khác biệt tiên lượng giữa bệnh nhân
CVVH và không lọc máu. Các nghiên cứu với cỡ
mẫu nhỏ cho thấy có cải thiện huyết động ở
bệnh nhân lọc máu(6).
Theo Patrick M Honore hiện nay liều dịch
thay thế khi CRRT ở bệnh nhân suy thận không
do NKH là 25 ml/kg/giờ, tăng liều ở nhóm này
không cho thấy có lợi. Khi suy thận do NKH liều
là 35 ml/kg/giờ dù có nghiên cứu với cỡ mẫu
nhỏ cho thấy liều 75 ml/kg/giờ có thể có tiên
lượng tốt hơn; tuy nhiên cần chờ kết quả của
những thử nghiệm lớn(13). Liều chuẩn trên có thể
không có kết quả trên các chất trung gian.
Lọc máu thể tích cao (HVHF) hiện chưa có
định nghĩa thống nhất, Honore định nghĩa lọc
máu thể tích cao khi liều 50-70 ml/kg/giờ, với
liên tục là 24 giờ.Lọc máu với thể tích rất cao khi
liều là 100-120 ml/kg/giờ trong thời gian tử 4-8
giờ, sau đó là CVVH. Tuy nhiên nhóm Acute
Dialysis Quality Initiative work group định
nghĩa thể tích cao là khi liều > 35 ml/kg/giờ. Lọc
máu thể tích cao được xem là loại bỏ tốt các chất
trung gian có trọng lượng phân tử trung bình.Đó
là các chất có vai trò quan trọng trong bệnh sinh
của NKH. Một số nghiên cứu cho thấy giảm liều
vận mạch khi dùng HVHF ở bệnh nhân sốc
nhiễm khuẩn: 11 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn
thực hiện HVHF với 8 lít/giờ cho thấy giảm liều
norepinephrin so với CVVH 1 lít/giờ; 20 bệnh
nhân sốc nhiễm khuẩn có tổn thương thận,
CVVH liều 65 ml/kg/giờ giảm được thuốc vận
mạch so với liều 35 ml/kh/giờ. Về tiên lượng tử
vong trong HVHF, một số nghiên cứu cho thấy
cải thiện tử vong(18). Tóm lại hiện nay bằng
chứng về cải thiện tiên lượng với lọc máu liều
cao còn thấp.
Phương thức
28 trẻ được lọc bằng phương thức CVVH,
đây là phương thức được chỉ định trong hầu hết
các bệnh nhân được CRRT.Ngày nay, các nghiên
cứu nhắm vào liên tục (CRRT) hay ngắt quãng
(IHD), nhiều nghiên cứu không cho thấy khác
biệt tiên lượng giũa 2 nhóm về tiên lượng tử
vong và phục hồi chức năng thận.Tuy nhiên, khi
bệnh nhân có huyết động bất ổn, có nguy cơ phù
não hay quá tải dịch, CRRT được chọn.khi bệnh
nhân phụ thuộc vào vận mạch, dùng CRRT
giảm thiểu chạy thận kéo dài về sau. Đó cũng là
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014
Chuyên Đề Nhi khoa 230
những ưu điểm của điều trị liên tục so với ngắt
quãng. Bất lợi của điều trị liên tục là phải dùng
kháng đông kéo dài, chi phí cao, biến chứng liên
quan đến lưu catheter(17). Các chứng cứ hiện nay
không chỉ ra ưu việt rõ ràng của liên tục so với
ngắt quãng(17).
Về cơ chế, các nghiên cứu dùng CVVH hay
CVVHDF hay HVHF. Khi dùng CVVH nghĩa là
dùng cơ chế thẩm tách (convection) và khi dùng
CVVHD là dùng khuếch tán, và CVVHDF là cả
2 cơ chế. Khuếch tán cho phép loại bỏ các chất
có trọng lượng phân tử nhỏ, trong khi thẩm tách
loại các chất có trọng lượng phân tử trung bình
và lớn. Các màng lọc có kích thước lỗ lớn, dùng
cơ chế khuếch tán vẫn có thể loại bỏ các chất có
trọng lượng phân tử lớn. với các màng lọc thế hệ
mới có kích thước lỗ lớn hay có khả năng hấp
phụ cao, khác biệt giữa thẩm tách và khuếch tán
ngày càng thu hẹp(13). Hiện nay dù rằng thẩm
tách giúp loại bỏ cytokin, tuy nhiên chưa có hiệu
quả trên lâm sàng, lượng tạo ra trong quá trình
bệnh lý có thể không giảm hay tăng trong quá
trình lọc. Để loại bỏ cytokin, lọc máu với HVHF
với tốc độ dịch thay thế > 35 ml/kg/giờ có thể
hữu ích, nhưng cần nghiên cứu thêm(17).
Tử vong và biến chứng
Trong nghiên cứu có 18/33 trẻ tử vong, trong
nhóm suy thận cấp tử vong là 72,7%. Ngiên cứu
tại Đan Mạch trên 36 trẻ được CRRT, tỷ lệ tử
vong chung là 39%, tuy nhiên trong nhóm NKH
(11 trẻ) tử vong là 64%. Tử vong cao khi bệnh
nhân lọc máu có kèm suy đa cơ quan. Tỷ lệ tử
vong ở trẻ lọc máu do suy thận cao hơn trẻ lọc
máu không có suy thận. Có thể nguyên nhân
khác nhau dẫn đến khác biệt này.Cũng cần nhận
xét rằng có rất nhiều yếu tố liên quan đến tử
vong ở bệnh nhân bệnh nặng tại PICU. Do vậy,
khó có thể nghiên cứu một biểu hiện, hay một
can thiệp có tính chất chính yếu hay quyết định
tiên lượng sống còn của bệnh nhân.
Trong nghiên cứu chỉ có 2 trường hợp có
giảm huyết áp lúc khởi đầu CRRT, nhưng được
điều trị nhanh chống bằng dịch và vận mạch. 1
trường hợp nhiễm nấm Candida spp do lưu
catheter lâu ngày. Có thể nói chúng tôi thực hiện
ngày càng tốt các thao tác thủ thuật từ lấy đường
mạch máu và kỹ thuật theo dõi bệnh nhi. Kết
quả này có được sau một thời gian dài thực hiện
CRRT trên trẻ tay chân miệng.
KẾT LUẬN
Qua 33 trẻ nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc
nhiễm khuẩn được lọc máu cho thấy chỉ định lọc
máu vì rối loạn chức năng đa cơ quan 12 ca
(36,4%), suy thận 11 ca (33,3%), sốt cao liên tục
không giảm dù hạ sốt tích cực 9 ca (27,3%) và 1
vì tăng natri máu (3%). Tử vong cao ở nhóm
được lọc vì suy thận và rối loạn chức năng đa cơ
quan.Cần một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn
được thực hiện CRRT ở trẻ em.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Akcan-Arikan A Z M, Loftis LL, Washburn KK, Jefferson LS,
Goldstein SL (2007). "Modified RIFLE criteria in critically ill
children with acute kidney injury." Kidney Int 71: 1028–1035.
2. Anderson R J (2007). "Kidney in sepsis." Crit Care Med 35(9):
2223-2224.
3. Askenazi D J, Goldstein S L, Koralkar R, et al. (2013).
"Continuous Renal Replacement Therapy for Children <10 kg:
A Report from the Prospective Pediatric Continuous Renal
Replacement Therapy Registry." The Journal of Pediatrics
162(587-592).
4. Bellomo R, Cass A, Cole L, et al. (2009). "Intensity of
continuous renal-replacement therapy in critically ill patients."
The New England Journal of Medicine 361(17): 1627-1638.
5. Bouman C, Straaten H O-V, Tijssen J, et al. (2002). "Effects of
early high-volume continuous venovenous hemofiltration on
survival and recovery of renal function in intensive care
patients with acute renal failure: a prospective, randomized
trial." Crit Care Med 30(10): 2205-2211.
6. Bouman C S C, Straaten H M O-v (2006). "Guidelines for
timing, dose, and mode of continuous renal replacement
therapy for acute renal failure in the critically ill." NVIC-CRRT
richtlijn 12.
7. Chinh T T M (2005). Đánh giá hiệu quả hồi phục thể tích tuần
hoàn trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em. Luận văn tốt nghiệp
bác sỹ nội trú chuyên nghành nhi. Đại Học Y Hà Nội.
8. Cole L, Bellomo R, Journois D, et al. (2002). " A phase II
randomized, controlled trial of continuous hemofiltration in
sepsis." Crit Care Med 30: 100-106.
9. Dellinger R P, Levy M M, Rhodes A, et al. (2013). "Surviving
Sepsis Campaign: International Guidelines for Management
of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012." Critical care
medicine 41(2): 580-637.
10. Võ Công Đồng, Nguyên P N T, Hữu N T (2005). "Đặc điểm
sốc nhiễm trùng tại bệnh viện Nhi đồng 2 " Y Học Thành phố
Hồ Chí Minh 9: 33-37.
11. Goldstein B, Giroir B, Randolph A (2005). "International
pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Nhi khoa 231
and organ dysfunction in pediatrics." Pediatr Crit Care Med
6(1): 2-8.
12. Goldstein S L, Somers M J G, Baum M A, et al. (2005).
"Pediatric patients with multi-organ dysfunction syndrome
receiving continuous renal replacement therapy." Kidney
International 67: 653-658.
13. Honore P M, Jacobs R, Joannes-Boyau O, et al. (2011). "Septic
AKI in ICU patients. diagnosis, pathophysiology, and
treatment type, dosing, and timing: a comprehensive review
of recent and future developments." Ann Intensive Care 1(1):
32.
14. Pedersen O, Jepsen S B, Toft P (2012). "Continuous renal
replacement therapy for critically ill infants and children."
Dan Med J 59(2): A4358.
15. Plotz B F, E. H H, Twisk J W, et al. (2005). "Effect of acute renal
failure on outcome in children with severe septic shock."
Pediatr Nephrol 20(8): 1177-1181.
16. Quang P V, cam B V, Quân T H M, et al. (2010). "Điều trị ban
đầu sốc nhiễm khuẩn trẻ em tại khoa Cấp Cứu bệnh viện Nhi
đồng 1." Y Học Thành phố Hồ Chí Minh 14(1): 15 -22.
17. Rajapakse S, Rodrigo C, Rajapakse A, et al. (2009). "Renal
replacement therapy in sepsis induced acute renal failure."
Saudi J Kidney Dis Transplant 20(4): 553-559.
18. Rimmelé T, Kellum J A (2011). "Clinical review: Blood purifi
cation for sepsis." Critical Care 15: 205.
19. Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al. (2000). "Effects of
different doses in continuous veno-venous haemofiltration on
outcomes of acute renal failure: a prospective randomised
trial." Lancet 356(9223): 26-30.
20. Schetz M (1999). "Non-renal for continuous renal replacement
therapy " Kidney International 56(72): s88-s94.
21. Sutherland S M, Zappitelli M, Alexander S R, et al. (2010).
"Fluid Overload and Mortality in Children Receiving
Continuous Renal Replacement Therapy: The Prospective
Pediatric Continuous Renal Replacement Therapy Registry."
American journal of kidney diseases 55(2): pp 316-325.
22. Tiến N M (2013). Lọc máu liên tục. Phác đồ điều trị Nhi khoa
2013. Thượng T. C., Nhà xuất Bản Y Học: 171-181.
23. Tolwani A, Campbell R, Stofan B, et al. (2008). "Standard
versus high-dose CVVHDF for ICU-related acute renal
failure." J Am Soc Nephrol 19(6): 1233-1238.
Ngày nhận bài báo: 28/04/2014
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/5/2014
Ngày bài báo được đăng: 20/8/2014
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- khao_sat_chi_dinh_co_che_va_lieu_loc_mau_lien_tuc_trong_nhie.pdf