Khảo sát đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 186 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Huỳnh Thị Hồng Nhung*, Cao Thanh Ngọc** , Nguyễn Đình Khoa*** TÓM TẮT Mở đầu: Gần đây có nhiều nghiên cứu cho thấy có sự gia tăng tỉ lệ mắc và tử vong do bệnhtim mạch trên bệnh nhân nhân viêm khớp dạng thấp (VKDT). Trên bệnh nhân VKDT ngoài các yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch kinh điển các YTNC tim mạch không kinh điển cũng đóng vai trò quan trọng trong sự gia tăng biến cố tim mạch trên nhóm đối tượng này. Tại Việt Nam có rất ít nghiên cứu về vấn đề này, đặc biệt là người cao tuổi do đó chúng tối tiến hành đề tài nghiên cứu này. Mục tiêu: So sánh tỷ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch kinh điển và không kinh điển giữa hai nhóm < 60 tuổi và ≥ 60 tuổi. Ước tính nguy cơ tim mạch trong 10 năm theo thang điểm Framingham trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp(VKDT) và xác định mối liên quan với các YTNC tim mạch không kinh điển. Thiết kế: Nghiên cứu cắt ngang tiến cứu Đối tượng-phương pháp: Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp ≥ 18 tuổi điều trị tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Chợ Rẫy từ 10/2013-04/2014 thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh. Thu thập những dữ kiện lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu theo bảng câu hỏi, sau đó tiến hành phân tích. Kết quả: có 74 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, nữ mắc bệnh VKDT nhiều hơn nam (87,8% so với 12,2%). Nhóm bệnh nhân ≥ 60 tuổi có nguy cơ tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ) và rối loạn lipid máu (RLLPM), thời gian bệnh trên 10 năm, tăng homocystein và hoạt tính bệnh cao (DAS28-ESR > 5,1) cao hơnnhóm < 60 tuổi.Có liên quan giữa nồng độ homocystein ≥ 10 μmol/L (OR = 4,23; KTC 95%: 1,15–15,79; p = 0,03) vàhoạt tính bệnh cao (DAS28 > 5,1) (OR = 5,93; KTC 95%: 1,18–29,76; p = 0,031) với nguy cơ tim mạch trong 10 năm. Kết luận: Để phòng ngừa bệnh tim mạch trên bệnh nhân VKDT cần kiểm soát các YTNC tim mạch kinh điển và các YTNC tim mạch không kinh điển.Tăng homocystein và hoạt tính bệnh cao là hai yếu tố nguy cơ làm nguy cơ tim mạch trong 10 năm tới của bệnh nhân VKDT tăng cao. Từ khóa: viêm khớp dạng thấp, yếu tố nguy cơ tim mạch. ABSTRACT CARDIOVASCULAR RISK FACTORS IN RHEUMATOID ARTHRITIS Huynh Thi Hong Nhung, Nguyen Dinh Khoa, Cao Thanh Ngoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 186 - 192 Objectives: Rheumatoid arthritis (RA) is associated with an increased morbidity and mortalitydue to cardiovascular disease. In RA, traditional cardiovascular risk factors and non-traditional cardiovascular risk factors play an important role in the increase cardiovascular disease.There is very fewon this issue in Vietnam, especially in the elderly. Hence, we conduct this research.To compare the incidence of traditional and non- traditional cardiovascular risk factors between the two: patients <60 years of age with patients≥ 60 years of age.10-years predicted cardiovascular risk was calculated using the general Framingham risk core and to determine the association with non-traditional cardiovascular risk factors. Method: Patients with RA ≥ 18 years old in the treatment of musculoskeletal science Cho Ray hospital from * Khoa nội bệnh viện Đa khoa tỉnh Trà Vinh ** Bộ môn Lão khoa, Đại học Y dược TP HCM *** Khoa nội Cơ xương khớp bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS. Huỳnh Thị Hồng Nhung ĐT: 0986760765 Email:hthnhung88@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nội Tổng quát 187 10/2013 to 04/2014 satisfied criteria. Collect clinical data and subclinical data by existing- form. Results: 74 patients participated in,RA occurred in women more than men (87.8% versus 12.2%). Patients ≥ 60 years of age had an increased risk of hypertension, diabetes anddyslipidemia, increased homocysteine and high disease activity (DAS28-ESR >5.1) than patients <60 years of age (p < 0,05). There are the association between homocysteine concentrations ≥ 10 μmol/L (OR = 4.23, 95% confidence (CI): 1.15 to 15.79, p = 0.03) and high disease activity (DAS 28> 5.1) (OR = 5.93, 95% CI: 1.18 to 29.76, p = 0.031) with the ten-year cardiovascular risks. Conclusions: To prevent cardiovascular disease in patients with RA, it was necessary to control both traditional cardiovascular risk factors and non-traditional cardiovascular risk factors.The increased homocysteine and high disease activity remained significant independent predictors of 10-years cardiovascular risk in RA. Keywords: rheumatoid arthritis, cardiovascular risk factors. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh viêm khớp tự miễn mạn tính, với tỷ lệ lưu hành trong dân số chung trên thế giới vào khoảng 0,5- 1,0%(19) và tại Việt Nam là khoảng 0,28% dân số người lớn(21). Tuổi thọ trung bình của bệnh nhân VKDT là thấp hơn so với dân số chung 3-10 năm, nguyên nhân tử vong hàng đầu là bệnh tim mạch (BTM) chiếm tỷ lệ 30-50%(17). Tuy nhiên các yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch kinh điển không giải thích đầy đủ sự gia tăng biến cố tim mạch trong VKDT(5,16). Các yếu tố liên quan đến bệnh VKDT như: tự kháng thể dương tính, thuốc điều trị (glucocorticoid, NSAID); protein phản ứng C (CRP); tốc độ máu lắng (ESR); thời gian mắc bệnh VKDT; homocysteincũng đóng một vai trò quan trọng trong xơ vữa động mạch và chúng được xem là các YTNC tim mạch không kinh điển(19). Ở người cao tuổi tỷ lệ các YTNC tim mạch kinh điển đã được chứng minh là cao hơn so với người trẻ trong dân số nói chung cũng như trong VKDT nói riêng(6,11,18), đối với các YTNC tim mạch không kinh điển thì vẫn còn nhiều ý kiến xung quanh vấn đề này(12,15,18). Tại Việt Nam, năm 2008 tác giả Nguyễn Vĩnh Ngọc đã khảo sát một số YTNC gây xơ vữa động mạch trên bệnh nhân VKDT, tuy nhiên nghiên cứu này chỉ bước đầu đánh giá một số yếu tố như THA, ĐTĐ, RLLLP, tăng CRP và RF dương tính(1). Năm 2010 nghiên cứu của tác giả Dao Hung Hanh cũng ghi nhận tỷ lệ một số YTNC tim mạch kinh điển trên bệnh nhân VKDT nhưng tác giả không khảo sát về các YTNC tim mạch không kinh điển. Vì những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để trả lời câu hỏi nghiên cứu là: Đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp ở nước ta như thế nào? ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả bệnh nhân viêm khớp dạng thấp đang điều trị tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/10/2013 đến 30/04/2014 Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. Những bệnh nhân đang có bệnh lý nhiễm trùng, bệnh ác tính hay có các bệnh lý viêm khác đang tiến triển. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang tiến cứu. Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu thuận tiện. Thu thập dữ liệu - Các yếu tố nguy cơ tim mạch không kinh điển được khảo sát: Sử dụng glucorticoid kéo dài (dùng thuốc liên tục trên 3 tháng với liều tương đương ≥ 7,5 mg prednisolone mỗi ngày), tăng tốc độ máu lắng ESR (>20 mm/h ở nữ và trên 15 mm/h ở nam), tăng CRP (CRP> 10mg/l), anti-CCP dương tính (≥ 17 UI/ml), RF dương Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 188 tính (RF >14 UI/ml), tăng homocystein (≥10 µmol/L), thời gian bệnh VKDT (>10 năm), hoạt tính bệnh cao (DAS28-ESR > 5,1). - Ước tính nguy cơ tim mạch trong 10 năm:theo thang điểm Framingham. Phân tầng nguy cơ tim mạch theo Framingham như sau(3): nguy cơ thấp: < 10%;nguy cơ trung bình: ≥ 10% và< 20%; nguy cơ cao: ≥ 20%.Hiệu chỉnh thang điểm Framingham trên bệnh nhân VKDT theo khuyến cáo của EULAR: nhân lên 1,5 lần điểm đánh giá nguy cơ tim mạch để ước lượng nguy cơ tim mạch ở những bệnh nhân VKDT khi có sự hiện diện của hai trong số các tiêu chí sau(16):thời gian bệnh trên 10 năm; RF dương tính và/hoặc anti-CCP dương tính; sự hiện diện của biểu hiện ngoài khớp. Xử lý số liệu Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0. Phân tích đơn biến so sánh tỷ lệ các YTNC tim mạch giữa hai nhóm tuổi. Phân tích đa biến để tìm mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ không kinh điển và nguy cơ tim mạch trong 10 năm theo thang điểm Framingham. KẾT QUẢ Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Cỡ mẫu 74 Tuổi trung bình 55,9 ± 9,5 Giới tính n(%) Nữ 65 (87,8) Nam 9 (12,2) Hoạt tính bệnh (%) Lui bệnh 14 Thấp 12 Trung bình 28 Cao 46 Thuốc điều trị n(%) Corticoid 74 (100) Methotrexate 45 (60,8) NSAID 0 Tỷ lệ các YTNC tim mạch của nhóm nghiên cứu YTNC kinh điển Tỷ lệ % Rối loạn lipid máu 77 Ít vận động thể lực 73 Béo bụng 63,5 THA 37,8 ĐTĐ 21,6 Tiền căn gia đình có BTM 21,6 YTNC kinh điển Tỷ lệ % Béo phì 20,3 Hút thuốc lá 9,5 YTNC không kinh điển Tỷ lệ % Tăng ESR 79,7 Anti-CCP (+) 77 Tăng CRP >10mg/l 70,3 Sử dụng GC kéo dài 64,9 RF (+) 60,8 Homocystein ≥ 10 µmol/l 48,6 DAS28-ESR > 5,1 45,9 Thời gian bệnh >10 năm 20,3 So sánh tỷ lệ các YTNC tim mạch kinh điển theo nhóm tuổi Các YTNC tim mạch Nhóm tuổi (n/%) χ 2 p < 60 tuổi(n=46) ≥ 60 tuổi (n=28) THA 13 (28,3) 15 (53,6) 4,74 0,029 ĐTĐ 6 (13) 10 (35,7) 6,049 0,022 Tiền căn gia đình có BTM 11 (23,9) 5 (17,9) 0,37 0,54 Ít vận động thể lực 32 (69,6) 22 (78,6) 0,71 0,4 Rối loạn lipid máu 32 (69,6) 25 (89,3) 3,8 0,049 Hút thuốc lá 5 (10,9) 2 (7,1) F 0,7 Béo phì 8 (17,4) 7 (25) 0,62 0,43 Béo bụng 32 (69,6) 15 (53,6) 1,92 0,16 Nhận xét:Tỷ lệ bệnh nhân THA, ĐTĐ và RLLPM ở nhóm ≥ 60 tuổi cao hơn nhóm < 60 tuổi, sự khác biệt cóý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2,p < 0,05). So sánh tỷ lệ các YTNC tim mạch không kinh điển theo nhóm tuổi YTNC Nhóm tuổi (n/%) χ 2 p < 60 tuổi (n=46) ≥ 60 tuổi (n=28) Thời gian bệnh >10 năm 6 (13) 9 (32,1) 3,93 0,047 Sử dụng GC kéo dài 29 (63) 19 (67,9) 0,18 0,8 Tăng ESR 35 (76,1) 24 (85,7) 0,99 0,32 Tăng CRP >10mg/l 33 (71,7) 19 (67,9) 0,13 0,72 RF (+) 29 (63) 16 (57,1) 0,25 0,61 Anti-CCP (+) 34 (73,9) 23 (82,1) 0,67 0,41 Homocystein ≥ 10µmol/l 16 (34,8) 20 (71,4) 9,36 0,02 DAS28-ESR > 5,1 17 (37) 17 (60,7) 3,96 0,047 Nhận xét:Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian bệnh > 10 năm; nồng độ homocystein≥ 10 µmol/l và DAS28-ESR > 5,1 ở nhóm bệnh nhân ≥ 60 tuổi cao hơn nhóm < 60 tuổi, sự khác biệt cóý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2;p < 0,05). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nội Tổng quát 189 Kết quả phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ tim mạch có sự khác biệt giữa hai nhóm ≥ 60 tuổi và< 60 tuổi YTNC tim mạch Tỷ xuất chênh (OR) KTC 95% p THA 2,9 1,1 – 7,82 0,029 ĐTĐ 3,7 1,17 – 11,7 0,022 RLLPM 3,65 0,94 – 14,1 0,049 Thời gian bệnh > 10 năm 3,16 0,98 – 10,2 0,047 Homocystein ≥ 10 µmol/L 4,7 1,7 – 13 0,02 DAS28-ESR > 5,1 2,64 1,0 – 6,93 0,047 Nhận xét: - Trong các YTNC tim mạch kinh điển: bệnh nhân ≥ 60 tuổi có nguy cơ THA cao hơn 2,9 lần, nguy cơ ĐTĐ cao hơn 3,7 lần vànguy cơ RLLPM cao hơn 3,65 lần so với nhóm < 60 tuổi. - Trong các YTNC tim mạch không kinh điển: bệnh nhân ≥ 60 tuổi cóthời gian bệnh > 10 nămcao hơn 3,16 lần, nguy cơ tăng homocystein ≥ 10 µmol/L cao hơn 4,7 lần vànguy cơ tăng DAS28-ESR > 5,1 cao hơn 2,64 lần so với nhóm < 60 tuổi. Phân bố nguy cơ tim mạch trong 10 năm theo phân tầng Framingham của đối tượng nghiên cứu Nguy cơ tim mạch trong 10 năm Phân tầng Framingham(n/%) Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao Trước hiệu chỉnh 39 (52,7) 18 (24,3) 17 (23) Sau hiệu chỉnh 37 (50) 15 (20,3) 22 (29,7) Nhận xét: - Có 12 (16,2%) bệnh nhân được hiệu chỉnh nguy cơ tim mạch 10 năm. - Sau khi hiệu chỉnh tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ tim mạch trong 10 năm từ trung bình đến cao chiếm tới 50%. Trong đó tỷ lệ bệnh nhân VKDT có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao tăng từ 23% trước hiệu chỉnh lên 29,7% sau hiệu chỉnh. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ tim mạch không kinh điển và nguy cơ tim mạch trong 10 năm trên bệnh nhân VKDT Trong các YTNC tim mạch không kinh điển khảo sát chúng tôi ghi nhận có hai YTNC là tăng homocystein và DAS28-ESR > 5,1 có mối liên quan với nguy cơ tim mạch trong 10 năm. Yếu tố nguy cơ Nguy cơ tim mạch trong 10 năm n (%) p ≥ 20 (n=17) < 20% (n=57) Sử dụng GC kéo dài 12 (70,5) 36 (63,1) 0,6 Thời gian bệnh > 10 năm 5 (29,4) 10 (17,5) 0,28 RF (+) 12 (70,5) 33 (57,9) 0,35 Anti-CCP (+) 14 (82,3) 43 (75,4) 0,55 Tăng VS 16 (94,1) 43 (75,4) 0,17 CRP > 10 mg/L 14 (82,3) 38 (66,7) 0,21 Homocystein ≥ 10 µmol/L 13 (76,5) 23 (40,3) 0,009 DAS28-ESR> 5,1 13 (76,5) 21 (36,8) 0,004 Kết quả phân tích đa biến các YTNC tim mạch không kinh điển có mối liên quan với nguy cơ tim mạch trong 10 năm YTNC tim mạch Tỉ suất chênh (OR) KTC 95% p Thời gian bệnh >10 năm 2,15 0,49 – 9,5 0,31 Tăng CRP >10mg/l 1,38 0,24 – 7,9 0,72 RF (+) 0,75 0,14 – 4,1 0,74 Anti-CCP (+) 0,72 0,12 – 4,2 0,72 Homocystein ≥ 10 µmol/L 4,23 1,15 – 15,97 0,03 DAS28-ESR> 5,1 5,93 1,18 – 29,76 0,03 Nhận xét: Nồng độ homocystein ≥ 10 µmol/L và DAS28-ESR> 5,1 là hai yếu tố làm nguy cơ tim mạch trong 10 năm bệnh nhân VKDT tăng cao. BÀN LUẬN So sánh tỷ lệ các YTNC tim mạch truyền thống và không kinh điển giữa hai nhóm tuổi (nhóm ≥ 60 tuổi và nhóm < 60 tuổi) Các YTNC tim mạch kinh điển Trong các YTNC tim mạch kinh điển thì THA, ĐTĐ, RLLPM là các YTNC quan trọng có thể thay đổi được trong dân số chung và cả đối tượng người cao tuổi.Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận bệnh nhân ≥ 60 tuổi có nguy cơ THA , ĐTĐ, RLLPM cao hơn nhóm < 60 tuổi (p < 0,05). Điều này cũng phù hợp kết quả của tác giả Santiago(18). Do đó việc tầm soát và điều trị ĐTĐ và RLLPM trên bệnh nhân VKDT cần được quan tâm đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 190 Trong VKDT do tình trạng sưng đau và biến dạng các khớp nên bệnh nhân thường ít vận động thể lực hơn(18). Đặc biệt trên đối tượng người cao tuổi tình trạng lão hoá, thoái hoá khớp, loãng xương, giảm khối lượng cơ, có nhiều bệnh lý đi kèm làm hạn chế vận động trên nhóm bệnh nhân này nhiều hơn so với người trẻ. Trong nghiên cứu chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân ít vận động thể lực ở nhóm ≥ 60 tuổi cao hơn nhóm < 60 tuổi, tuy nhiên sự khác biệt không cóý nghĩa thống kê (p > 0,05), có thể do cỡ mẫu của nghiên cứu chưa nhiều. Các YTNC tim mạch không kinh điển Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ homocystein ≥ 10 µmol/L ở nhóm bệnh nhân ≥ 60 tuổi cao hơn nhóm < 60 tuổi (với OR = 4,7; KTC 95%: 1,7-13; p = 0,02). Điều này cũng phù hợp với y văn trên thế giới về nồng độ homocystein trong dân số chung(10). Sự gia tăng creatinin theo tuổi, sự thiếu hụt vitamin và acid folic ở bệnh nhân lớn tuổi làm cho nồng độ homocystein tăng cao trên nhóm đối tượng này(7,10). Một số nghiên cứu ghi nhận những bệnh nhân được bổ sung acid folic và vitamin B6, B12 đặc biệt trên bệnh nhân VKDT có sử dụng methotrexate góp phần làm giảm nồng độ homocystein(16). Do đó cần chúý bổ sung vitamin và acid folic trên bệnh nhân VKDT đặc biệt là người cao tuổi có sử dụng methotrexate. Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận nhóm bệnh nhân ≥ 60 tuổi có tỷ lệ DAS28-ESR > 5,1 cao hơn nhóm < 60 tuổi (OR = 2,64; KTC 95%: 1-6,93; p = 0,047). Trong kết quả nghiên cứu của tác giả Pawlowska J cũng ghi nhận hoạt tính bệnh trên những bệnh nhân ≥ 60 tuổi cao hơn bệnh nhân < 60 tuổi mắc bệnh VKDT và trên những bệnh nhân cao tuổi thì có sự gia tăng tế bào CD+4 hơn ở những bệnh nhân trẻ, sự gia tăng tế bào CD+4 lại liên quan với hoạt tính bệnh làm cho bệnh nhân cao tuổi có hoạt tính bệnh cao hơn bệnh nhân trẻ(15). Ngoài ra, có thể một phần do việc kiểm soát bệnh VKDT ở những bệnh nhân cao tuổi chưa được tốt, bằng chứng là tỷ lệ sử dụng thuốc điều trị cơ bản như methotrxate ở nhóm bệnh nhân cao tuổi ít hơn so với bệnh nhân trẻ(12). Do đó trên bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh VKDT cần chúý vấn đề kiểm soát hoạt tính bệnh, điều chỉnh thuốc điều trị sao cho ít tác dụng phụ nhưng vẫn giảm được hoạt tính bệnh trên đối tượng này Đặc điểm nguy cơ tim mạch 10 trong năm của nhóm nghiên cứu Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 47,3% là có nguy cơ tim mạch trung bình và cao, trong đó nguy cơ tim mạch trung bình là 24,3% và nguy cơ cao là 23%. Kết quả của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của Mustafa G và cộng sự, tác giả tiến hành khảo sát mối liên quan giữa các YTNC tim mạch và hoạt tính bệnh trên 74 bệnh nhân VKDT có so sánh với nhóm chứng ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân VKDT có nguy cơ tim mạch thấp là 49%, trung bình là 30% và cao là 21%(14). Theo NCEP-ATP III(20)khuyến cáo khi nguy cơ tim mạch của bệnh nhân > 20% thì cần kiểm soát chặt chẽ các YTNC tim mạch của bệnh nhân có thể phối hợp cả hai biện pháp là thay đổi lối sống và sử dụng thuốc điều trị. Như vậy, trước khi hiệu chỉnh thì có 23% bệnh nhân VKDT của nhóm nghiên cứu cần kiểm soát chặt chẽ các YTNC tim mạch, sau hiệu chỉnh thì tăng lên 29,7%. Sự gia tăng nguy cơ tim mạch trong 10 năm trên bệnh nhân VKDT đặt ra vấn đề là: hiệu quả của việc kiểm soát lipid máu với statin(13) và sử dụng nhóm ức chế men chuyển hay ức chế angiotensin II trên đối tượng này như thế nào(9). Mối liên quan giữa một số YTNC tim mạch không kinh điển với nguy cơ tim mạch trong 10 năm Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có mối liên quan giữa homocystein ≥ 10 µmol/L với nguy cơ tim mạch trong 10 năm theo thang điểm Framingham. Tỷ lệ bệnh nhân có homocystein ≥ 10 µmol/L ở nhóm có nguy cơ tim mạch cao (≥ 20%) thì cao hơn nhóm có nguy cơ tim mạch trung bình và thấp, sự khác biệt cóý nghĩa thống kê (p = 0,009). Bằng phân tích đa biến cho thấy Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nội Tổng quát 191 homocystein ≥ 10 µmol/L là một YTNC làm nguy cơ tim mạch bệnh nhân VKDT tăng cao (OR = 4,23 KTC 95%: 1,35-15,49; p = 0,03). Trong nghiên cứu của tác giả Wouter De R và cộng sự(23) tiến hành trên 300 bệnh nhân, theo dõi trong 5 năm ghi nhận có mối liên quan giữa nồng độ homocystein và thang điểm Framngham (OR = 3,4; KTC 95%: 1,4 – 8,1; p = 0,002) và liên quan với THA. Ngoài ra nồng độ homocystein ở nam giới thì cao hơn nữ giới và còn gia tăng theo tuổi(7,10). Trong khi đó tuổi, giới tính và THA đều là những thành tố để ước tính nguy cơ tim mạch 10 năm theo thang điểm Framingham. Việc kết hợp xem xét nồng độ homocystein và thang điểm Framingham giúp dự đoán biến cố mạch vành chính xác hơn đặc biệt những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch trung bình đã được nghiên cứu trong dân số chung(22) và có thể áp dụng cho bệnh nhân VKDT. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận hoạt tính bệnh cao (DAS28-ESR > 5,1) là một yếu tố nguy cơ làm nguy cơ tim mạch của bệnh nhân VKDT tăng cao (với OR = 5,93; KTC 95%: 1,18- 29,76; p = 0,031). Trong nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu trên 885 bệnh nhân VKDT theo dõi trên 6 tháng của tác giả Elke E.A.A và cộng sự(8) ghi nhận có mối liên quan giữa hoạt tính bệnh VKDT (DAS28-ESR) với nguy cơ tim mạch trong 10 năm theo thang điểm Framingham (p = 0,002). Nghiên cứu bệnh chứng trên 155 bệnh nhân tác giả Chung P.C thì ghi nhận mối liên quan giữa nguy cơ mắc bệnh và tử vong do bệnh mạch vành trong 10 năm theo thang điểm Framingham với DAS28-ESR ở ranh giới của mức ý nghĩa(2). Hạn chế của nghiên cứu Đây là một nghiên cứu cắt ngang với cỡ mẫu chưa nhiều (74 bệnh nhân) nên còn một số vấn đề còn chưa được khẳng định trong nghiên cứu này. Mẫu nghiên cứu chỉ được được khảo sát ở một cơ sở y tế nên kết quả có thể chưa mang tính đại diện cao. KẾT LUẬN - YTNC tim mạch không kinh điển: thời gian bệnh trên 10 năm,homocystein ≥ 10 µmol/L và DAS28-ESR > 5,1 ở nhóm bệnh nhân ≥ 60 tuổi có tỷ lệ cao hơn nhóm < 60 tuổi. - Tăng homocystein và hoạt tính bệnh cao có liên quan với nguy cơ tim mạch trong 10 năm theo thang điểm Framingham. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chung CP, Oeser Annette, Avalos Ingrid, et al (2006), "Utility of the Framingham risk score to predict the presence of coronary atherosclerosis in patients with rheumatoid arthritis", Arthritis Research & Therapy, 8(6), pp:R186. 2. D’Agostino R.B, Vasan R.S, Pencina M.J, et al (2008), "General cardiovascular risk profile for use in primary care the Framingham Heart Study", Circulation, 117(6), pp:743-753. 3. Dao Hung Hanh, Do Trung Quan& Sakamoto Junichi (2010), "Increased frequency of metabolic syndrome among Vietnamese women with early rheumatoid arthritis: a cross- sectional study", Arthritis Res Ther, 12(6), pp:R218. 4. Del Rincon I, Williams K, Stern Michael P, et al (2001), "High incidence of cardiovascular events in a rheumatoid arthritis cohort not explained by traditional cardiac risk factors", Arthritis & Rheumatism, 44(12), pp:2737-2745. 5. Ejim E.C, Okafor C.I, Emehel A, et al (2011), "Prevalence of cardiovascular risk factors in the middle-aged and elderly population of a Nigerian rural community", Journal of tropical medicine, 2011(6 pages). 6. Elias M.F, Sullivan L.M, D'Agostino Ralph B, et al (2005), "Homocysteine and cognitive performance in the Framingham offspring study: age is important", American journal of epidemiology, 162(7), pp:644-653. 7. Elke E.A.A, Fransen J, Alfons A den B, et al (2013), "The effect of disease duration and disease activity on the risk of cardiovascular disease in rheumatoid arthritis patients", Annals of the Rheumatic Diseases, 10(pp:2013-204531. 8. Flammer A.J, Sudano I, Hermann Frank, et al (2008), "Angiotensin-converting enzyme inhibition improves vascular function in rheumatoid arthritis", Circulation, 117(17), pp: 2262-2269. 9. Ganji V & Kafai M.R (2006), "Population reference values for plasma total homocysteine concentrations in US adults after the fortification of cereals with folic acid", The American journal of clinical nutrition, 84(5), pp: 989-994. 10. Kannel W.B (2002), "Coronary heart disease risk factors in the elderly", The American journal of geriatric cardiology, 11(2), pp: 101-107. 11. Labban El-AS, Omar HASA, EL-Shereif Rawhya R, et al (2010), "Pattern of Young and Old Onset Rheumatoid Arthritis (YORA and eORA) Among a Group of egyptian patients with Rheumatoid Arthritis", Clinical medicine insights. Arthritis and musculoskeletal disorders, 3(pp:25. 12. McCarey D.W, McInnes I.B, Madhok R, et al (2004), "Trial of Atorvastatin in Rheumatoid Arthritis (TARA): double-blind, randomised placebo-controlled trial", The Lancet, 363(9426), pp:2015-2021. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 192 13. Mustafa G, Saadet Y.U, Teoman A, et al (2013), "The correlation between cardiovascular risk and functional disability and disease activity in patients with rheumatoid arthritis", Turkish Journal of Medical Sciences, 43(6), pp:919-927. 14. Nguyễn Vĩnh Ngọc (2008), "Bước đầu đánh giá các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp", Tạp chí Y học thực hành, tập 5(tr.608-609. 15. Pawłowska J, Smolenska Ż, Daca A, et al (2011), "Older age of rheumatoid arthritis onset is associated with higher activation status of peripheral blood CD4+ T cells and disease activity", Clinical & Experimental Immunology, 163(2), pp: 157-164. 16. Peters M.J, Symmons D.P, McCarey D, et al (2010), "EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis", Ann Rheum Dis, 69(pp:325– 331. 17. Sandoo A, Zanten Van J.J.V & Carroll D Metsios G.S, Kitas G.D (2011), "Vascular function and morphology in rheumatoid arthritis: a systematic review", Rheumatology, 50(11), pp:2125-2139. 18. Santiago C.Y, González R.C.T, Castro S, et al (2010), "Impact of age on clinical manifestations and outcome in Puerto Ricans with rheumatoid arthritis", Ethnicity & disease, 20(1 ), S1. 19. Sarmiento M.J.C, Amaya Jenny, Espinosa-Serna, et al (2012), "Cardiovascular Disease in Rheumatoid Arthritis: A Systematic Literature Review in Latin America", Arthritis, 2012(17 pages. 20. "Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expect Panel on Detetion, Evulation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report", (2002),Circulation, 106(25), pp: 3143-3421. 21. Tran Thi Minh Hoa, Darmawan J, Chen SL, et al (2003), "Prevalance of the rheumatic diseases in urban Vietnam: a WHO-ILAR COPCORD study", J Rheumatol, 30(10), pp: 2252- 2256. 22. Veeranna V, Zalawadiya S.K, Niraj Ashutosh, et al (2011), "Homocysteine and reclassification of cardiovascular disease risk", Journal of the American College of Cardiology, 58(10), 1025- 1033. 23. Wouter de R, Rudi G J W & Willem J.J.A (2008), "Use of Framing ham risk score and new biomarkers to predict cardiovascular mortality in older people: population based observational cohort study", BMJ, 338(7688), pp: 219-317. Ngày nhận bài báo: 31/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015