Khảo sát đặc điểm giải phẫu máng lệ và hốc mũi bằng phẫu tích trên xác ướp, ứng dụng trong phẫu thuật nội soi vùng túi lệ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 326 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU MÁNG LỆ VÀ HỐC MŨI BẰNG PHẪU TÍCH TRÊN XÁC ƯỚP, ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI VÙNG TÚI LỆ Nguyễn Hữu Chức* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát ñặc ñiểm giải phẫu máng lệ và hốc mũi qua phân tích trên xác ướp. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: phẫu tích và ño trên 30 xác ướp formol tại bộ môn giải phẩu học trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả: Chiều rộng máng lệ: 4,5mm. ± 0,3. Chiều dài máng lệ: 10,9mm± 0,7. Chiều dài ống lệ mũi: 13,1mm ± 0,9. Khoảng cách bờ trên nhánh trước dây chằng mi trong - cực dưới máng lệ: 8,5mm ± 0,5, cực trên máng lệ: 2,4mm± 0,4. Khoảng cách gai mũi trước - chỗ bám trước của mỏm móc (MM): 40,7mm ± 1,3. Khoảng cách GMT- cổ cuốn mũi giữa (CCMG) 44,7mm ±1,2. Khoảng cách GMT- cực dưới máng lệ: 40,3mm ± 1,0. Khoảng cách mào lệ trứớc ñến ñộng mạch sàng trước (ĐMST):20,1mm ± 1,1. Khoảng cách GMT- ĐMST: 58,4mm ± 1,3. Kết luận: Lỗ mở xương với ñường kính dưới 7,0 mm sẽ không bị tổn thương vùng vòm túi lệ, dây chằng mi trong, duy trì cơ chế bơm nước mắt. Vùng phẫu thuật ở dưới chỗ bám của dây chằng mi trong là an toàn. Đường kính lỗ mở xương từ 4,5 mm ñến 7,0 mm là hợp lý. Lỗ mở xương chiếm 1/6 ñến 1/3 diện tích máng lệ, ñảm bảo phần còn lại sẽ giữ túi lệ không bị biến dạng, những cấu trúc giải phẫu liên quan hoặc trực tiếp bám vào máng lệ không thay ñổi hình dạng và vị trí. Chức năng ñược duy trì. Từ khóa: Giải phẫu vùng máng lệ, Tiếp khẩu túi lệ - mũi qua nội soi. ABSTRACT ANATOMICAL FEATURES OF LACRIMAL FOSSA AND NASAL CAVITY VIA BODIES , DISSECTION AND THEIR APPLICATIONIN LACRIMAL SAC,S OPERATION Nguyen Huu Chuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 326 - 331 Objective: To evaluate anatomical features of lacrimal fossa and nasal cavity via bodies, dissection and their applicationin lacrimal sac,s operation. Materials and methods: We dissected and measured on 30 bodies at the anatomy faculty of Medical University of Ho Chi Minh city. Results: These are the figures: width of the larcimal fossa (LF): 4,5 mm ± 0,3. Length of the lacrimal fossa: 10,9 mm ± 0,7. Length of the nasolacrimal duct: 13,1 mm ± 0,9Distance from the medial palpebral ligament to the lower limit of the LF: 8,5mm ± 0,5, the upper limit of the LF:2,4 mm ± 0,4. Distance from the lower limit of the LF to anterior nasal spine: 40,3mm ± 1,0. Distance from the anterior insertion of the unciate process (UP) to anterior nasal spine: 40,7 mm ± 1,3. Distancefrom the anterior nasal spine to the neck of the middle turbinate (NMT): 44,7 mm ± 1,2. Distance from the anterior nasal spine to anterior ethmoid artery: 58,4 mm ± 1,3. Distance from the anterior lacrimal crest to anterior ethmoid artery: 20,1 mm ± 1,1. Conclusion: The bony entry diameter of less 7.0 mm will not damage the lacrimal fossa as well as the medial palpebral ligament and will keep the lacrimal pump functioning normally. The surgery zone above the attachment of medial palpebral ligament is safe. The bony entry diameter from 4.5 mm to 7.0 mm is reasonable. The bony entry occupying 1/6 to 1/3 of the lacrimal fossa surface will keep the lacrimal fossa stable and other structures related to the lacrimal fossa unchanged in shape and position with functions being well maintained. Keywords: anatomical features of lacrimal fossa, lacrimal sac,s operation. * Khoa Mắt Bệnh viện Chợ Rẫy Liên hệ: TS. BSCKII. Nguyễn Hữu Chức,. ĐT: 0913650105, Email: bschuc@yaoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 327 ĐẶT VẤN ĐỀ Những năm gần ñây, do sự phát triển của kỹ thuật nội soi, phương pháp phẫu thụật túi lệ từ bên trong hốc mũi ñược quan tâm nhiều(1,3,5). Vì vậy kiến thức hiểu biết về giải phẫu học máng lệ, ống lệ mũi và vùng liên quan là rất quan trọng ñối với phẫu thuật viên(1,2,6,7). Chưa có nghiên cứu nào về ñặc ñiểm giải phẫu ở người Việt Nam ứng dụng cho phẫu thuật này. Vì vậy, chúng tôi thực hiện ñề tài: “Phân tích ñặc ñiểm giải phẫu máng lệ và hốc mũi bằng phẫu tích trên xác ướp, ứng dụng trong phẫu thuật nội soi vùng túi lệ”. Mục tiêu nghiên cứu Phân tích ñặc ñiểm giải phẫu: dây chằng mi trong, mỏm móc, cuốn mũi giữa, ñộng mạch sàng trước, ống lệ mũi, kích thước máng lệ trên xác ướp. ñể có vùng phẫu thuật chính xác, dựa trên các mốc giải phẫu trong phẫu thuật qua nội soi vùng túi lệ, tránh tai biến hoặc tổn thương mô lân cận. TỔNG QUAN TÀI LIỆU Hệ thống dẫn lệ ở người là cấu trúc giải phẫu giáp ranh giữa mắt và tai, mũi, họng. gồm lệ quản trên và dưới, túi lệ, ống lệ (3,4,6,9,10). Hình.1. Sơ ñồ cấu trúc và kích thước hệ thống dẫn nước mắt. Túi lệ: nằm trong máng lệ, có thể chia túi lệ thành 3 phần: vòm túi lệ, thân túi lệ cổ túi lệ (hình 1). Túi lệ có 4 mặt: mặt trước, mặt sau, mặt ngoài, mặt trong túi lệ áp sát vào máng lệ. Máng lệ nằm ở bờ trong hốc mắt, ñược tạo thành từ 2 xương: 2/3 trước là ngành lên của xương hàm trên, 1/3 sau là xương lệ. Mào lệ trước (thuộc xương hàm trên) và mào lệ sau (thuộc xương lệ). viền bờ trước, bờ sau máng lệ. Có 2 nhánh của dây chằng mi trong bám vào 2 thành máng lệ. Túi lệ nằm sát với mặt sau nhánh trước dây chằng mi trong(7,11,12,13,14). Ống lệ mũi: liên tục bên dưới với túi lệ, trải dài từ cổ túi lệ tới khe mũi dưới. Dài 12,0 mm ñến 15,0 mm nằm trong ống xương. Xương lệ: là xương nhỏ nhất của khối xương sọ, rất mỏng, theo kết quả nghiên cứu của M.W.Yung và B.M. Logan, ñộ dày trung bình xương lệ 57µ, chỗ dày nhất ở mào lệ sau. Bờ trước khớp với mỏm trán xương hàm trên, ñường nối khớp này là nơi mở xương trong phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi (12,13,14). Mỏm trán của xương hàm trên: chạy thẳng lên trên tiếp khớp với xương trán. Phía sau ngoài mỏm trán có mào lệ trước, phía trên có khuyết lệ, mặt trong là mào sàng. Xương hàm trên, liên quan mật thiết với cấu trúc của máng lệ, ống lệ mũi. Cuốn mũi giữa và mỏm móc: thuộc xương sàng là những mốc giải phẫu liên quan mật thiết ñến máng lệ. Cuốn mũi giữa: là một phần của xương sàng. Phần trước bám vào thành bên hốc mũi theo ñường dọc gần như thẳng ñứng. Vị trí trước nhất của ñường bám này ñược gọi là nắp (opercule), nách (axilla) hoặc cổ (neck) của cuốn mũi giữa, tùy theo tác giả. Trong nghiên cứu, chúng tôi thống nhất gọi là cổ cuốn mũi giữa (CCMG). Theo mặt cắt trục, CCMG luôn nằm ngay phía trước ñường nối Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 328 xương lệ và ngành lên xương hàm trên, như vậy, nếu lấy ñây làm mốc giải phẫu khi mở xương thì chắc chắn vào máng lệ. Theo kinh ñiển, ña số các tác giả ñều cho rằng CCMG là giới hạn trên của túi lệ, song nhiều nghiên cứu gần ñây trên hình ảnh chụp ñiện toán cắt lớp ñộ phân giải cao cho thấy CCMG nằm cách cực trên máng lệ khoảng 8,0 mm, cực dưới máng lệ 2,0 mm(5,6,7,8,10). Mỏm móc, nằm che phía trước lỗ trong xoang hàm và ở trên hợp với vách mũi xoang. Gồm một lưỡi xương mỏng, hình xoắn ốc, bờ không ñều, thuộc mặt trong mê ñạo sàng, ñuợc niêm mạc che phủ. Chia thành 3 phần: trên, giữa và dưới. Phần trên, phía trước luôn tương ứng với mức dưới của máng lệ. Từ trước ñến nay, các tác giả chủ yếu tập trung nghiên cứu, mô tả phía sau bờ tự do của mỏm móc, liên quan giữa mỏm móc với xoang hàm, tế bào sàng trước, ứng dụng trong phẫu thuật nội soi chức năng xoang. Phần trước trên, liên quan mỏm móc với máng lệ, có vai trò quan trong trong phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi qua nội soi, mới ñược một số tác giả báo cáo gần ñây, chưa ñược ñề cập, nghiên cứu, phân tích ñúng mức(5,6,7,8,10). Fayet và cộng sự cho biết phần trước mỏm móc bám vào mặt trong xương lệ và có thể nhìn thấy qua nội soi hốc mũi, ñó là mốc giải phẫu tin cậy ñể tiếp cận máng lệ theo ñường trong(6,7,8). Theo Yung chỗ lõm ranh giới giữa mỏm móc và xương hàm trên giúp cho xác ñịnh vị trí bộc lộ máng lệ và túi lệ(17). Hình2 Liên quan giải phẫu mỏm móc, cuốn mũi giữa, xương lệ. M W. Yung và B.M. Logan năm 1999, nghiên cứu trên 10 mẫu xác: xương lệ với ñộ dày trung bình 57µm. Phần lớn túi lệ lại ñược bao bởi phần máng lệ thuộc mỏm trán xương hàm trên, phần này dày hơn xương lệ rất nhiều(15). Elie E.Rebeiz và cộng sự ño trực tiếp trên sọ người thấy: chiều dài máng lệ: 11,3 ± 1,0 mm, khoảng cách từ máng lệ ñến cuốn mũi dưới: 9,1mm; gai mũi trước (GMT): 51,1mm(16). Anand, ño ñược từ gai mũi trước ñến mỏm móc: 47,5mm, bóng sàng: 49,9mm(1). Lee ño từ cánh mũi ñến ñộng mạch sàng trước, ở người châu Á: 62,0 mm(15). Tại Việt Nam, Nguyễn Thị Quỳnh Lan, trên xác ướp formol, ño khoảng cách từ GMT ñến: MM: 40,6mm, ñộng mạch sàng trước: 58,8mm(12). Bruno Fayet và cộng sự, năm 2005, khẳng ñịnh: ñể tối ưu phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ-mũi từ bên trong hốc mũi chỉ có thể dựa trên sự hiểu biết ñầy ñủ về giải phẫu học phần giữa máng lệ cùng với những mốc giải phẫu của CCMG, mỏm móc, ngách trán. Chúng ñáng tin cậy và có ý nghĩa quan trọng khi thực hiện chuyển ñổi từ phẫu thuật theo ñường ngoài sang ñường trong hốc mũi, cũng như cải tiến phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi từ trong hốc mũi, qua nội soi(7,8). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Khảo sát 30 xác ướp trưởng thành còn nguyên vẹn về giải phẫu vùng ñầu mặt, túi lệ, máng lệ tại bộ môn giải phẫu học trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. Phương pháp nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 329 Quan sát, mô tả, cắt ngang. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc ñiểm mẫu nghiên cứu - Tuổi: trung bình 63,8 ± 11,9 tuổi, biến thiên từ 35 ñến 80 tuổi. - Giới: Nam 17 xác (tỷ lệ 56,7%). Nữ 13 xác (tỷ lệ 43,3%). - Chiều cao: 1.539mm ± 36,1, khoảng biến thiên 1.450,0mm-1.600,0mm. - Vòng ñầu: 557,2mm ± 3,3, khoảng biến thiên 552,0mm -564,0mm. Kết quả khảo sát các cấu trúc giải phẫu Bảng 1. Kích thước máng lệ (n = 30). Giá trị khảo sát Trung bình ± ĐLC KBT Rộng máng lệ P 4,6mm ± 0,3 4,0mm-5,2mm Rộng máng lệ T 4,5mm ± 0,3 4,0mm-5,2mm Rộng máng lệ TB 4,5mm ± 0,3 4,0mm-5,2mm Dài máng lệ P 11,0mm ± 0,8 9,5mm-12,3mm Dài máng lệ T 10,8mm ± 0,7 10,0mm-13,5mm Dài máng lệ TB 10,9mm ± 0,7 9,5mm-12,0mm Bảng 2 Khoảng cách DCMT ñến cực trên và dưới máng lệ, chiều dài ống lệ mũi.(n = 30). Giá trị khảo sát TB ± ĐLC KBT DCMT- cực dưới máng lệ P 8,5mm ± 0,5 7,5mm-9,5mm DCMT- cực dưới máng lệ T 8,5mm ± 0,5 7,5mm-9,2mm DCMT- cực dưới máng lệ TB 8,5mm ± 0,5 7,5mm-9,5mm DCMT- cực trên máng lệ P 2,4mm ± 0,4 1,8mm – 3,5mm DCMT- cực trên máng lệ T 2,4mm ± 0,4 1,8mm-3,5mm DCMT- cực trên máng lệ TB 2,4mm ± 0,4 1,8mm-3,5mm Dài ống lệ mũi P 13,2mm ± 0,9 11,5mm-15,0mm Dài ống lệ mũi T 13,1mm ± 0,8 11,5mm-14,7mm Dài ống lệ mũi TB 13,1mm ± 0,9 11,5mm-14,9mm Bảng 3. Khoảng cách gai mũi trước ñến mỏm móc, máng lệ (n= 30). Giá trị khảo sát Trung bình ± ĐLC KBT Gai mũi trước- mỏm móc P 40,8mm ±1,2 39,0mm-43,5mm Gai mũi trước- mỏm mócT 40,7mm ± 1,4 39,0mm-43,5mm Gai mũi trước-mỏm móc TB 40,7mm ±1,3 39,0mm-43,5mm Gai mũi trước- CCMG P 44,7mm ±1,2 43,0mm-47,5mm Gai mũi trước- CCMG T 44,8mm ± 1,3 43,0mm-47,0mm Gai mũi trước- CCMG TB 44,7mm ± 1,2 43,0mm-47,5mm Gai mũi trước- máng lệ P 40,3mm ± 1,1 38,3mm-42,5mm Gai mũi trước- máng lệ T 40,3mm ± 1,1 38,5mm-42,7mm Gai mũi trước-máng lệ TB 40,3mm ± 1,0 38,7mm-42,6mm Bảng.4. Khoảng cách mào lệ trước ñến ñộng mạch sàng trước. (n = 30). Giá trị khảo sát TB ± ĐLC KBT Mào lệ trước-ĐM sàng trước P 20,2mm ± 1,2 18,0mm–23,5mm Mào lệ trước-ĐM sàng trước T 20,1mm ± 1,0 18,0mm–22,0mm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 330 Giá trị khảo sát TB ± ĐLC KBT Mào lệ trước-ĐM sàng trước TB 20,1mm ± 1,1 18,0mm - 23,5mm Gai mũi trước- ĐM sàng trước P 58,4mm ± 1,4 56,0mm - 61,5mm Gai mũi trước- ĐM sàng trước T 58,4mm ± 1,3 56,0mm - 61,5mm Gai mũi trước- ĐM sàng trước TB 58,4mm ± 1,3 56,0mm - 61,5mm BÀN LUẬN Máng lệ: có chiều dài trung bình: 10,9mm ± 0,7, chiều rộng trung bình: 4,5mm ± 0,3. So sánh với một số tác giả cũng như tài liệu y văn chúng tôi thấy: với số liệu của Nguyễn Quang Quyền: máng lệ dài 12,5mm, kết quả chúng tôi khác biệt có ý nghĩa thống kê, (phép kiểm t, p < 0,05) ñiều này có thể do phương pháp ño (trong tài liệu không ñề cập ñến), hoặc do sai số khi ño. Chiều rộng máng lệ, so sánh với số liệu của tài liệu giảng dạy của Trường Đại học Y khoa Hà Nội: 4,0mm – 5,0mm, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05. Số liệu khảo sát ở 2 bên, cùng giới khác biệt không có có nghĩa thống kê. Như vậy trong phẫu thuật, kích thước của vùng mở xương ñể tiếp cạn túi lệ ở hai bên không cần ñặt ra có khác nhau hay không. Lỗ mở xương, theo chúng tôi, có ñường kính ngang bằng chiều rộng của máng lệ là ñủ. Khoảng cách từ DCMT ñến giới hạn trên (cực trên), giới hạn dưới (cực dưới) máng lệ DCMT trong là mốc giải phẫu quan trọng, kinh ñiển trong phẫu thuật túi lệ từ bên ngoài, ñồng thời nó duy trì vai trò bơm, hút của vòm túi lệ với nước mắt từ hồ lệ vào túi lệ. Gần ñây, nhiều tác giả chủ trương bảo tồn dây chằng mi trong hoàn toàn, khi phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi. Từ bờ trên DCMT tới vòm túi lệ khoảng 2,0mm, lệ quản trên và dưới ñổ vào túi lệ ở mặt ngoài cũng cách vòm túi lệ khoảng 2,0mm. Trong khi khoảng cách từ bờ trên dây chằng mi trong ñến: cực dưới máng lệ trung bình 8,5mm ± 0,5, cực trên máng lệ trung bình 2,4mm ± 0,4. Khi phẫu thuật, nếu mở lỗ xương tại phần dưới máng lệ, với ñường kính dưới 7,0mm sẽ không bị tổn thương vùng ñáy túi lệ và DCMT, giúp cho duy trì cơ chế bơm nước mắt tốt. Chiều dài ống lệ mũi: trung bình 13,1mm ± 0,9. Khi phẫu thuật, lấy khe mũi dưới (nơi ñổ vào hốc mũi của ống lệ mũi) làm mốc, thì giới hạn dưới của lỗ khoan xương nên cách vị trí này bằng chiều dài của ống lệ mũi. Như vậy, có thể ước lượng ñược vị trí tiếp giáp giữa máng lệ với ống lệ mũi dựa vào chiều dài ống lệ mũi, ñể không mở xương thấp hoặc cao quá. Khoảng cách từ gai mũi trước ñến mỏm móc: chúng tôi ño ñược trung bình 40,7 ± 1,3, khoảng biến thiên từ 39,0mm - 43,5mm. Mặc dù gai mũi trước ở xa vùng phẫu thuật, nhưng ñây là mốc giải phẫu không thay ñổi và dễ xác ñịnh. Khi mở niêm mạc, bộc lộ xương mặt trong máng lệ, nếu cách gai mũi trước dưới 39,0mm, phải thận trọng, có thể không vào ñúng máng lệ mà ñã xuống thấp, dễ làm tổn thương các cấu trúc giải phẫu như khe bán nguyệt, lỗ thông xoang hàm. Khảo sát khoảng cách từ gai mũi trước ñến cực dưới máng lệ, có kết quả: 40,3mm ± 1,0, biến thiên từ 38,7mm - 42,6mm. Như vậy, nếu lấy gai mũi trước làm mốc, so sánh khoảng cách từ gai mũi trước ñến giới hạn trước - dưới của nơi bám mỏm móc và cực dưới máng lệ gần bằng nhau (40,7mm và 40,3mm), khi phẫu thuật có thể dùng mỏm móc (quan sát ñược) ñể tiếp cận vùng phẫu thuật tại máng lệ (cấu trúc giải phẫu không quan sát ñược). Điều này phù hợp với nhận xét của M.W.Yung và B.M Logan: mỏm móc là mốc giải phẫu ñáng tin cậy khi muốn tiếp cận túi lệ bằng bội soi qua ñường hốc mũi(17). Khoảng cách từ gai mũi trước ñến ñộng mạch sàng trước Trung bình từ GMT ñến ĐMST: 58,4mm ± 1,3. So sánh khoảng cách gai mũi trước – cực dưới máng lệ: 40,3mm ± 1,0 với gai mũi trước- ñộng mạch sàng trước: 58,4mm ± 1,3 chúng tôi nhận thấy ñộng mạch sàng trước ở cách cực dưới máng lệ khoảng 18,0mm, ñây là khoảng cách Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 331 khá an toàn, khi phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi qua nội soi, khó làm tổn thương mạch máu và sàn sọ, ñiều mà nhiều phẫu thuật viên quan tâm. Khoảng cách mào lệ trước – ĐMST,trung bình: 20,1mm ± 1,1, biến thiên từ 18mm-23,5mm. cho thấy vùng phẫu thuật ở dưới chỗ bám của dây chằng mi trong, khó có thể gây tốn thương ĐMST. So sánh giữa 2 phái nam và nữ, kích thước của máng lệ cũng như các số liệu có ñược trong nghiên cứu của chúng tôi khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05. Ở phái nữ kích thước nhỏ hơn phái nam, ñiều này có thể do tầm vóc 2 phái không giống nhau. Khi phẫu thuật có thể ñặt ra vấn ñề lỗ mở xương vào túi lệ của phái nữ nên nhỏ hơn ở phái nam. KẾT LUẬN Khoảng cách từ bờ trên dây chằng mi trong ñến cực dưới máng lệ trung bình 8,5mm ± 0,5, khoảng biến thiên 7,5mm ñến 9,5mm, ñến cực trên máng lệ trung bình 2,4mm ± 0,4, khoảng biến thiên 1,8mm - 3,5mm. Như vậy nơi can thiệp tại máng lệ có ñường kính dưới 7,0mm, vùng vòm túi lệ dây chằng mi trong sẽ an toàn. Khoảng cách từ gai mũi trước ñến ngay nơi bám mỏm móc vào thành ngoài hốc mũi trung bình 40,7 mm ± 1,3, khoảng biến thiên từ 39,0mm - 43,5mm. Đây là giới hạn dưới phạm vi can thiệp trên máng lệ, không nên xuống thấp hơn 39,0 mm tính từ gai mũi trước. Khoảng cách mào lệ trước – ñộng mạch sàng trước, trung bình là 22,5mm ± 0,9, biến thiên từ 20,5mm-24,0mm. Do ñó, vùng phẫu thuật ở dưới chỗ bám của dây chằng mi trong là an toàn. Máng lệ có chiều dài trung bình: 10,9mm ± 0,7, chiều rộng trung bình: 4,5mm ± 0,3 Đường kính lỗ mở xương từ 4,5mm ñến 7,0mm là hợp lý, vì nó chiếm 1/6 ñến 1/3 diện tích máng lệ, ñảm bảo phần còn lại sẽ giữ túi lệ không bị biến dạng, những cấu trúc giải phẫu liên quan hoặc trực tiếp bám vào máng lệ không thay ñổi hình dạng và vị trí. Chức năng ñược duy trì. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Anand V. K., et al (1993), “Anatomy and surgical landmarks in endoscopic sinus surgery”, Pract endosc sin surg, Mc Graw - Hill, pp. 1 -16. 2 Anand V. K., et al (1993), “Avoidance and successful management of complications of endoscopic sinus surgery”, Prac endosc sin surg, Mc. Graw - Hill Inc., pp. 78 - 99. 3 Bakri S.J., Carney A.S., Downes R.N. (1998), “Endonasal laser-assisted dacryocystorhinostomy”, Hosp Msd, 59 (3), pp.210 - 215. 4 Bumsted R.M., Linberg J.V., Anderson R.L., Barreras R. (1982), “External dacryocystorhinostomy. A prospective study comparing the size of the operative and healed ostium”, Arch Otolaryngol, 108, pp. 407 - 410. 5 Casiano R. (2001), “A stepwise surgical technique using the medial orbital floor as the key landmark in performing endoscopic sinus surgery”, Laryngoscope, pp. 964 - 974. 6 Charles R., Leone Jr. (1990), “Surgery of the lacrymal system”, Ophthalmic surgery Principles & practice, W.B.Saunders company Philadenphia USA. pp. 576 - 590. 7 Fayet B., et al (2005), “Surgical anatomy of the lacrimal fossa - A prospecctive computed tomodensitometry scan analysis”, American Academy of Ophthalmology, 112, pp. 1119 - 128. 8 Fayet B., Racy E. (2000), “Is the uncinate process resection the key to endonasal dacryocystorhinostomy?”, J. Fr. Ophthalmol, 23, pp. 321 -326. 9 Fayet B., Racy E., Halhal M., et al (2000), “Endonasal dacryocystorhinostomy with protected drill”, J. Fr. Ophthalmol, 23, pp. 321 - 326. 10 Fayet B., Raycy E., Assouline M. (2002), “Systematic unciformectomyfor a standardized endonasal dacryocystorhinostomy”, the American Academy of ophthalmology, 109, pp. 530 - 536. 11 Friedman M., et al (1996), “Endoscopic sinus surgery with partial middle turbinate resection”, Effects on Olfaction, Laryngoscope, pp. 977 - 981. 12 Nguyễn Thị Quỳnh Lan, (2004), “Nghiên cứu các ñiểm mốc giải phẫu xoang sàng ở người Việt Nam ứng dụng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang”, luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh 13 Nguyễn Quang Quyền, (1999), “Bài giảng giải phẫu học”, tập 1. NXB Y Học (trang 410 – 423). 14 Lê Minh Thông, (1997), “Giải phẫu học và sinh lý mắt”. Giáo trình nhãn khoa. NXB giáo dục 15 Lee C. W. (2000), “New guidelines for endoscopic localization of the anterior ethmoidal artery, a cadaveric study”, Laryngoscope (110), pp. 1173 - 1178. 16 Rebeiz E.E., Shapshay S.M., Bowlds J.H., Pankratov M.M. (1992), “Anatomic guidelines for dacryocystorhinostomy”, Laryngoscope, 102, pp. 1181 - 1184. 17 Yung M.W., Logan B. M. (1999), “The anatomy of the lacrimal bone at the lateral wall of the nose, its significance to the lacrimal surgery”, Clin. Otolaryngol. 24, pp. 262 - 265.