Khảo sát đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh của u nguyên bào ống tủy ở trẻ em

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 728 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA U NGUYÊN BÀO ỐNG TỦY Ở TRẺ EM Trần Minh Thông*, Mai Hoàng Vũ* TÓM TẮT Đặt vấn ñề: U nguyên bào ống tủy là loại u ác tính nguyên phát của hệ thần kinh trung ương thường gặp ở trẻ em. Tỉ lệ tử vong tăng dần trong những năm qua. Sự phân loại mô học của u nguyên bào ống tủy kết hợp với ñặc ñiểm lâm sàng và hình ảnh học là rất quan trọng ñể ñưa ñược hướng ñiều trị thích hợp và góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong và di chứng cho bệnh nhân. Mục tiêu: Xác ñịnh ñặc ñiểm dịch tễ học lâm sàng và mối tương quan giữa ñặc ñiểm lâm sàng và ñộ mô học của U nguyên bào ống tủy ở trẻ em. Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế cắt ngang mô tả với mẫu là 48 trường hợp ñược chẩn ñoán u nguyên bào ống tủy ở trẻ em 1 - 15 tuổi tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2005 - 2009. Kết quả nghiên cứu: Trong 48 trường hợp u nguyên bào ống tủy ở trẻ em từ 1 - 15 tuổi, tuổi mắc bệnh trung bình là 7,88 tuổi (ñộ lệch chuẩn 3,42 tuổi). Giới nam chiếm tỉ lệ cao hơn giới nữ (1,28:1). Thời gian mắc bệnh từ khi có triệu chứng ñến khi ñược chẩn ñoán và ñiều trị khoảng 3 tháng chiếm 80%. Bệnh nhân thường ñến nhập viện với hội chứng tăng áp lực nội sọ (93,75%) và hội chứng tiểu não (81,25%) (trong ñó ñau ñầu 98%, nôn ói 100%, chóng mặt 58,33%, phù gai thị 75%, thất ñiều 81,25%). Khối u thường xuất hiện ở thùy nhộng tiểu não chiếm tỉ lệ 79,2%, bán cầu tiểu não 16,6%, có di căn ở ñại não (2,1%) và tủy sống (2,1%). Phân loại ñộ mô học của u: U nguyên bào ống tủy sinh sợi (35,4%), u nguyên bào ống tủy nốt lớn (4,2%), u nguyên bào ống tủy thoái sản (60,4%). Kết luận: Độ tuổi mắc bệnh thường gặp nhất trong khoảng 6-10 tuổi với tỉ lệ 45,83%. Triệu chứng ñau ñầu nôn ói thường xuất hiện ở trẻ em và cần ñược quan tâm. U nguyên tủy bào dạng thoái sản thường gặp có ñộ ác tính cao với khả năng tái phát và di căn. Từ khóa: U não, u nguyên bào ống tủy, ñộ mô học, ñộ ác tính, sinh sợi, thoái sản, nốt lớn, tiểu não. ABSTRACT THE STUDY OF CLINICAL-HISTOPATHOLOGIC FEATURES OF MEDULLOBLASTOMA IN CHILDREN Tran Minh Thong, Mai Hoang Vu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 728 - 733 Background: Medulloblastoma is the most common malignant tumor of central nervous system found in children. The mortality rate has increased gradually in recent years. Histopathologic classification of medulloblastoma together with clinical features and radiology are essential in making proper diagnosis and treatment, in order to reduce the mortality and morbidity. Objectives: To determine the clinical epidemiological features and identify the correlation between clinical features and histopathology of medulloblastoma in children. Methods: The descriptive cross-sectional design was carried out on 60 cases diagnosed with medulloblastoma in children from 1 - 15 years old at Cho Ray Hospital in 2005 - 2009. Results: In forty-eight cases diagnosed with medulloblastoma in children from 1 - 15 years old, the average age was 7.88. The occurrence in male was higher than female (1.30: 1). The time between onset of symptoms and diagnosis with the initial treatment was less than 3 months (80%). Patients often have the following symptom: Elevated intracranial pressure (93.75%) and cerebellar syndromes (81.25%) (Headache 98%, vomiting 100%, vertigo 58.33%, papilledema 75%, ataxia 81.25%). 79.2% of the tumors were localized to cerebellar vermis, 16.6% in cerebellar hemisphere and metastasic to cerebrum (2.1%) and spinal (2.1%). Based on histopathologic features, medulloblastoma was classified into four subtypes according to the WHO (2007): desmoplastic medulloblastoma (35.4%), medulloblastoma with extensive nodularity (4.2%), anaplastic medulloblastoma (60.4%) and large cell medulloblastoma (0%). Conclusions: The age group of patient was often found at 6 - 10 years old (45.83%). Headache and vomitting symptoms were appeared in children and needed medical attention. Anaplasia medulloblastoma * Bệnh viện Chợ Rẫy Địa chỉ liên lạc: BS. Mai Hoàng Vũ. Email: m_hoangvu@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 729 was often seen with recurrent capacity and metastasic. Key words: Medullobastoma, histopathology, desmoplastic medulloblastoma, medulloblastoma with extensive nodulartity, anaplastic medulloblastoma, large cell medulloblastoma. ĐẶT VẤN ĐỀ U nguyên bào ống tủy (UNBOT) là loại u ác tính nguyên phát của hệ thần kinh trung ương thường gặp ở trẻ em. Theo thống kê của bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 1999 - 2000 có khoảng 5,3% trường hợp u nguyên bào ống tủy ñược chẩn ñoán ở trẻ em(9). Tại bệnh viện Nhi Birmingham, cứ 5 trẻ mắc bệnh u nguyên bào tủy có 1 trẻ tử vong. Tỉ lệ sống sau 5 năm khoảng 22%. Theo Y văn trên thế giới cho rằng, tỉ lệ tử vong của bệnh nhân phụ thuộc vào ñộ tuổi mắc bệnh, diễn tiến lâm sàng và ñộ mô học của khối u(6). Do ñó, vấn ñề chẩn ñoán sớm và phân loại ñộ mô học của u rất quan trọng trong việc ñiều trị và tiên lượng cho bệnh nhân. Nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống cũng như làm giảm tỉ lệ tử vong và di chứng cho bệnh nhi, chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo những mục tiêu sau ñây: 1. Khảo sát ñặc ñiểm lâm sàng của u nguyên bào ống tủy ở ñộ tuổi 1 - 15 tuổi. 2. Khảo sát ñặc ñiểm mô học của u nguyên bào ống tủy thuộc nhóm tuổi này. 3. Đánh giá các yếu tố tiên lượng cho bệnh nhân thuộc nhóm tuổi này. PHƯƠNG PHÁP VÀ TƯ LIỆU NGHIÊN CỨU Hồi cứu 48 trường hợp u nguyên bào ống tuỷ ñộ tuổi 1 - 15 tuổi ñã ñược chẩn ñoán và ñiều trị có hồ sơ, kết quả giải phẫu bệnh và hình ảnh học ñầy ñủ tại khoa ngoại thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp nghiên cứu là thống kê cắt ngang mô tả và xử lí số liệu bằng phần mềm Excel 2007 và SPSS 18.0. KẾT QUẢ Tuổi mắc bệnh Trong 48 trường hợp u nguyên bào ống tủy, tuổi mắc bệnh trải rộng từ 1 - 15 tuổi, với tuổi trung bình là 7,88 tuổi (ñộ lệch chuẩn 3,42 tuổi). Trong ñó ñộ tuổi chiếm tỉ lệ nhiều nhất từ 6 - 10 tuổi (45,83%). <1t 1-5t 6-10t 11-15t 0% 27.08% 45.83% 27.08% Biểu ñồ 1. Phân bố tỉ lệ u nguyên bào ống tủy theo ñộ tuổi. Giới mắc bệnh Giới nam mắc (56,25%) bệnh nhiều hơn giới nữ (43,75%) theo tỉ lệ nam:nữ = 1,3:1. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 730 56.25% 43.75% Nam Nữ Biểu ñồ 2. Tỉ lệ UNBOT theo giới mắc bệnh. Phân bố tỉ lệ nam/nữ theo từng ñộ tuổi có sự khác biệt nhau, tuổi càng nhỏ thì tỉ lệ nam/nữ xấp xỉ bằng nhau. 14.58% 12.50% 22.92% 22.92% 18.75% 8.33% 1-5t 6-10t 11-15t Nam Nư Biểu ñồ 3. Phân bố tỉ lệ giới tính UNBOT theo ñộ tuổi. Khoảng thời gian từ khi có triệu chứng ñến khi ñược chẩn ñoán Khoảng thời gian từ khi có triệu chứng (nhức ñầu, nôn ói,) ñến khi ñược chẩn ñoán và ñiều trị, sớm nhất là vài ngày, trễ nhất là trên 2 năm, trung bình là 3 tháng (75%). Triệu chứng cơ năng Bệnh nhân than phiền nhiều nhất là triệu chứng nôn ói (100%), kế ñến là triệu chứng ñau ñầu (98%), chóng mặt (58,33%), ñi loạng choạng (81,25%). Ngoài ra còn có các triệu chứng khác ít gặp như: Mờ mắt (25%), yếu nửa người (20,83%), co giật (12,5%). Triệu chứng thực thể Phần lớn là khi ñã có tình trạng tắc nghẽn ở não thất IV gây tăng áp lực nội sọ thứ phát, biểu hiện trên khám lâm sàng là phù gai thị (75%), triệu chứng thất ñiều là biểu hiện tình trạng tổn thương tại tiểu não (81,25%). Ngoài ra những triệu chứng khác ít gặp như: Liệt nửa người (20,83%), ñộng kinh (16,67%), rối loạn cơ vòng (2,08%). Giải phẫu bệnh Theo WHO 2007 (1) U nguyên bào ống tủy chia thành bốn nhóm: Nhóm 1: U nguyên bào ống tủy sinh sợi (35,4%). Nhóm 2: U nguyên bào ống tủy nốt lớn (4,2%). Nhóm 3: U nguyên bào ống tủy thoái sản (60,4%). Nhóm 4: U nguyên bào ống tủy tế bào lớn (0%). Nhóm 3 có ñộ ác tính cao, thường hay tái phát và di căn sau khi ñã phẫu thuật u. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 731 35.40% 4.20% 60.40% 0% 0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00% Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Nhóm 4 Biểu ñồ 4. Phân bố UNBOT theo ñộ mô học. Hình ảnh UNBOT trên giải phẫu bệnh H-Ex200. U nguyên bào ống tủy sinh sợi. H.N.D.Thúy, nữ, 3t, MS: W9819. Khối u bán cầu tiểu não (T), d = 30 mm. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 732 H-Ex200. U nguyên bào ống tủy nốt lớn. H.V.Sơn, nam, 3t, MS: T7655 Khối u thùy nhộng tiểu não, d = 28 mm H-Ex200.U nguyên bào ống tủy thoái sản. N.T.Hân, nữ 10t, MS: V3552. Khối u thùy nhộng tiểu não, d = 43 mm. Vị trí khối u Thường gặp ở thùy nhộng tiểu não chiếm 79,2%, kế ñến là bán cầu tiểu não chiếm 16,6%. Ngoài ra còn có những vị trí khác ít gặp như: Bán cầu ñại não (2,1%), tủy sống (2,1%) thường xảy ra do di căn. Biểu ñồ 5. Các vị trí của UNBOT Kích thước khối u và dãn não thất 79.2% 8.3% 8.3% 2.1% 2.1% Thùy nhộng Bán cầu Tiểu não (T) Bán cầu tiểu não (P) Bán cầu đại não Ngoài sọ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 733 Dãn não thất Không dãn não thất d >= 3 cm 45 1 d < 3 cm 0 2 Tổng 45 (93,75%) 3 (6,25%) Khối u có kích thước nhỏ nhất 25 mm, lớn nhất 60 mm. Kích thước trung bình 40,6 mm. Tỉ lệ dãn não thất trong nghiên cứu này chiếm 93,75% các trường hợp. BÀN LUẬN Tuổi mắc bệnh Chúng tôi nhận thấy tỉ lệ xuất hiện của u nguyên bào ống tủy chiếm tỉ lệ khá cao ở trẻ em dưới 10 tuổi, trong nghiên cứu này xuất ñộ cao nhất thường gặp ở ñộ tuổi 6 - 10 tuổi (45,83%), phù hợp với nghiên cứu của Park (1983) (43,05%)(5) và Trần Quang Vinh (2007) (39,58%)(10). Tuy nhiên có sự khác biệt nghiên cứu của CBTRUS (1998 - 2002) lứa tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là ở 0 - 5 tuổi chiếm 40%, còn tỉ lệ 6 - 10 tuổi 31%. Giới mắc bệnh Theo Park (1983) tỉ lệ nam trên nữ là 1,80/1(5). Theo Farwell (1984), tỉ lệ nam/nữ là 1,33/1(2). Theo CBTRUS (1998 - 2002) tỉ lệ nam trên nữ 1,63/1. Theo Trần Quang Vinh (2007) tỉ lệ nam trên nữ là 1,6/1(10). Kết quả của chúng tôi là nam trên nữ 1,30/1. Không có sự khác biệt nhau giữa các tác giả và nghiên cứu. Thời gian từ khi có triệu chứng ñến khi ñược chẩn ñoán Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian từ khi có triệu chứng ñến khi ñược chẩn ñoán khoảng 3 tháng chiếm khoảng 80%. Theo tác giả Park (1983), có 76% trường hợp dưới 3 tháng(5). Theo tác giả Koeller (2003) có 75% trường hợp ñược chẩn ñoán dưới 3 tháng(2). So sánh với các tác giả chúng tôi nhận thấy người bệnh của chúng tôi ñược chẩn ñoán trễ hơn, ñiều này có thể giải thích có thể do ñiều kiện khám bệnh chuyên khoa không thuận lợi, và phương tiện chẩn ñoán chưa hiện ñại. Triệu chứng cơ năng Theo tác giả Park, triệu chứng ñau ñầu chiếm 65%, nôn ói chiếm 47%, ñi loạng choạng chiếm 35%(5). Theo nghiên cứu của hai tác giả Koeller, Sivasankaran ñau ñầu chiếm khoảng 70%, nôn ói chiếm khoảng 80%(2,6). Trong nghiên cứu của chúng tôi các triệu chứng ñều cao hơn so với các tác giả (ñau ñầu 98%, nôn ói 100%, ñi loạng choạng 81,25%), có lẽ do bệnh nhân ñến viện trễ khi ñó hội chứng tăng áp lực nội sọ ñã biểu hiện rõ. Triệu chứng thực thể Theo tác giả Park, triệu chứng phù gai thị chiếm 76%, thất ñiều chiếm 62%(5). Theo Sivasankaran, phù gai thị chiếm 67%, thất ñiều chiếm 52%(6). Triệu chứng phù gai thị trong nghiên cứu của chúng tôi là 75%, phù hợp với nghiên cứu của các tác giả. Còn triệu chứng thất ñiều chiếm 81,25%, chúng tôi nhận thấy cao hơn hẳn so với các tác giả khác có lẽ do trong nghiên cứu của chúng tôi vị trí u xuất hiện hầu hết ở tiểu não. Giải phẫu bệnh Theo Leonard, nhóm 3 chiếm 45%, nhóm 1 chiếm 43%(4). Theo Koeller nhóm 3 chiếm 45%, nhóm 1 chiếm 20%(4). Theo nghiên cứu của chúng tôi, nhóm 3 cao nhất chiếm 60,4%, nhóm 1 chiếm 35,4%, cao hơn nghiên cứu của các tác giả. Trong ñó nhóm 3 có ñộ ác tính cao dễ tái phát và di căn (2 trường hợp chiếm tỉ lệ 4,2%). Nhóm 2 theo Koeller chiếm 10%(2), cao hơn so với nghiên cứu chúng tôi (4,2%) và ñều xuất hiện ở trẻ em dưới 3 tuổi. Nhóm 4 không thấy xuất hiện trong lô nghiên cứu của chúng tôi. Vị trí khối u Theo Koeller, khối u ở thùy nhộng tiểu não chiếm 75%, bán cầu tiểu não chiếm 22,3%(2). Theo Park, ở thùy nhộng chiếm 93%, ở bán cầu tiểu não chiếm 7%(7). Nghiên cứu của chúng tôi, thùy nhộng chiếm 79,2%, bán cầu tiễu não chiếm 16,6%, phù hợp với nghiên cứu của Koeller(2) nhưng thấp hơn tác giả Park(5). Phù hợp với các tác giả cho rằng ở trẻ em xuất ñộ vị trí u thường gặp là thùy nhộng tiểu não. Kích thước khối u và dãn não thất Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 734 Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ dãn não thất chiếm 93,75% các trường hợp và các khối u ñều có kích thước trên 3 cm. Tỉ lệ giãn não thất này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Kornienko(3) (90 - 95%) và Trần Quang Vinh(10) (94,5%). Không có sự khác biệt giữa các nghiên cứu với nhau. KẾT LUẬN U nguyên tủy bào ống tủy là loại u ác tính, thường gặp trong các u não ở trẻ em. U xuất phát từ thùy nhộng tiểu não. U phát triển và gây tắc nghẽn sự lưu thông dịch não tủy gây ra các triệu chứng lâm sàng. Qua nghiên cứu 48 trường hợp UNBOT từ 1 - 15 tuổi, chúng tôi nhận thấy u xảy ra ở ñộ tuổi 6 - 10 tuổi, tuổi trung bình là 7,88 tuổi. Giới nam nhiều hơn giới nữ. Các triệu chứng thường mơ hồ, không ñặc hiệu như nhức ñầu, nôn ói, chóng mặt, ñi loạng choạng, rất khó ñể chẩn ñoán. U ña số có kích thước lớn hơn hoặc bằng 3 cm (45/48 trường hợp) ở ñường giữa tiểu não (79,2%) gây tắc nghẽn và dãn não thất (93,75%). Độ mô học thường gặp là u nguyên bào ống tủy thoái sản (60,4%) và dạng sinh sợi (35,4%). Đánh giá tình trạng lâm sàng, ñộ mô học, hình ảnh học của u rất quan trọng ñể ñưa ra phương pháp thích hợp, qua ñó góp phần giảm tỉ lệ tử vong và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.g TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Farwell JR (1984), “Medulloblastoma in childhood: A epidermiological study”, J.Neurosurg, University of Washington school of Medicine, Issue 6, pp.657-664. 2. Koeller KK (2003), “Medulloblastoma: A Comprehensive Review with Radiologic-Pathologic Correlation”, Radiographics, pp.1613-1637. 3. Kornienko VN, Pronin IN (2009), “Infratentorial Tumors”, Diagnostic Neuroradiology, 1st edtion, chapter 7, pp.618-640. 4. Leonard JR (2001), “Large cell /anaplastic medulloblastomas and medullomyoblastomas: clinicopathological and genetic features”, J.Neurosurg, Vol 95, pp.82-88. 5. Park TS, (1983), “Medulloblastoma: Clinical presentation and management”, J.Neurosurg, Toronto, vol.58, pp.543-552. 6. Sivasankaran A (2006), “ Medulloblastoma in children: Birmingham experience”, J.Pediatricneurosciences, Vol.1, pp.49-55. 7. Sarkar C (2006), “Medulloblastomas: New directions in risk stratification”, Neurology India, Vol 54, Issue 1, pp.16-23. 8. Trương Văn Việt (2002), “U nguyên bào ống tủy”, Chuyên ñề Ngoại thần kinh 2002. 9. Trần Quang Vinh (2007), “ Đặc ñiểm giải phẫu bệnh và lâm sàng của các u não vùng não thất IV”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 469-474; “Chẩn ñoán và ñiều trị vi phẫu thuật các u vùng não thất IV”, Luận án tiến sĩ Y học chuyên ngành Phẫu thuật ñại cương, TPHCM.