Khảo sát đặc điểm loãng xương ở bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống có điều trị Glucocorticoid

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 161 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LOÃNG XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG CÓ ĐIỀU TRỊ GLUCOCORTICOID Trần Ngọc Hữu Đức*, Nguyễn Đình Khoa*, Đặng Vạn Phước** TÓM TẮT Cơ sở và mục tiêu: loãng xương là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng lên chất lượng sống của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống, đặc biệt là những bệnh nhân có điều trị bằng glucocorticoid (GC). Nghiên cứu này nhằm đánh giá đặc điểm loãng xương trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có điều trị glucocorticoid. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang tiến hành trên 104 bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống (SLE) được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Thấp học Hoa Kỳ năm 1982 cập nhật năm 1997, điều trị nội trú tại khoa Nội Cơ Xương Khớp bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12/2010 đến hết tháng 07/2011. Trong đó có 64 bệnh nhân có dùng glucocorticoid. Tất cả các bệnh nhân đều được đo mật độ xương (MĐX) bằng phương pháp hấp thụ tia X kép (DEXA) tại ít nhất một trong 2 vị trí là cổ xương đùi (CXĐ) và cột sống thắt lưng (CSTL). Chẩn đoán loãng xương dựa trên tiêu chuẩn của Tổ Chức Y Tế Thế Giới. Kết quả: MĐX trung bình tại các vị trí CXĐ, đầu trên xương đùi và CSTL của bệnh nhân lupus có sử dụng GC lần lượt là 0,692 ± 0,105; 0,782 ± 0,136; 0,863 ± 0,139 g/cm2. Tần suất LX ở nhóm có sử dụng GC tại các vị trí CXĐ, đầu trên xương đùi và CSTL lần lượt là 15,8%; 12,7% và 30,2%. Mật độ xương trung bình ở nhóm có sử dụng GC thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không sử dụng GC ở 2 vị trí CXĐ và đầu trên xương đùi (p =0,006 và 0,033). Có mối tương quan tuyến tính giữa MĐX CXĐ và thời gian mắc bệnh SLE, tại vị trí CXĐ (p= 0,007). Có mối tương quan tuyến tính giữa BMI và MĐX CXĐ, đầu trên xương đùi và CSTL với p lần lượt là 0,000; 0,000; 0,000. Có tới 68,3% bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có điều trị GC có chỉ định điều trị dự phòng bằng thuốc chống hủy xương. Kết luận: Loãng xương chiếm đến 30,2% số bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có điều trị GC, và có tương quan thuận với thời gian mắc bệnh lupus và BMI. Từ khóa: Lupus ban đỏ hệ thống, loãng xương, thiếu xương, mất xương, mật độ xương, glucocorticoid ABSTRACT CHARACTERISTICS OF OSTEOPOROSIS IN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS PATIENTS TREATED WITH GLUCOCORTICOID Tran Ngoc Huu Duc, Nguyen Dinh Khoa, Dang Van Phuoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 161 - 169 Background and aims: Osteoporosis is an important factor affecting on the quality of life of the patients with systemic lupus erythematous (SLE), especially those treated with glucocorticoid (GC). This study aims to evaluate the prevalence and characteristics of osteoporosis in patients with SLE on GC-therapy. Methods: A cross-sectional study was conducted in 104 inpatients diagnosed with SLE according to the American College of Rheumatology 1982 criteria updated in 1997 at the Department of Rheumatology from December 2010 to the end of July 2011. Among them 64 were on treatment of glucocorticoid. All of them underwent a bone mineral density (BMD) measurement by Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA) method * Khoa Nội Cơ Xương Khớp – BV Chợ Rẫy ** Bộ môn Nội – ĐH Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS Trần Ngọc Hữu Đức ĐT: 01292367578 Email: huuduc1984@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 162 in at least one of two regions femoral neck or lumbar spine. The diagnosis of osteoporosis is based on WHO’ s criteria. Results: The average BMDs at the femoral neck, total hip and lumbar regions are 0.692 ± 0.105; 0.782 ± 0.136; 0.863 ± 0.139 g/cm2 respectively. The frequency of osteoporosis in the group on GC-therapy at those sites are respectively: 15.8%; 12.7% and 30.2%. The BMD in the group on GC-therapy is significantly lower than in the control group at the femoral neck and total hip regions (p = 0.006 and 0.033). There is a linear relation between the BMI and the BMD at those 3 regions with p = 0.000. Up to 68.3% of SLE patients treated with GC have the indication of prophylactic treatment by antiresorptive agents. Conclusions: Osteoporosis occurs in up to 30.2% of SLE patients on GC therapy and correlates with the SLE duration and BMI. Keywords: Systemic lupus erythematous, osteoporosis, osteopenia, bone loss, bone mineral density, glucocorticoid ĐẶT VẤN ĐỀ Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) là một bệnh tự miễn thường gặp trong ngành Nội Cơ Xương Khớp. Hiện nay, nhờ vào những tiến bộ trong việc điều trị ức chế miễn dịch mà tỷ lệ tử vong do SLE đã giảm đáng kể. Tỷ lệ sống còn của bệnh nhân SLE sau 10 năm theo dõi lên đến 92%(7). Thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng nhiều nhất trong điều trị bệnh SLE là glucocorticoid (GC). Tuy nhiên, việc sử dụng GC là một con dao hai lưỡi. Ngoài những lợi ích mà thuốc mang lại, thuốc còn có nhiều tác dụng phụ đáng kể, trong đó loãng xương (LX) là một biến chứng do GC đã được chứng minh(Error! Reference source not found.). Tác dụng của GC lên xương xảy ra chỉ sau 1 tháng điều trị, và cần phải có hơn 1 năm để có thể hồi phục mật độ xương(Error! Reference source not found.). Bản thân bệnh nhân SLE đã là đối tượng có nguy cơ cao bị LX(2). Việc điều trị bằng GC lại càng làm tăng thêm nguy cơ này. Tỷ lệ LX trên bệnh nhân SLE có điều trị GC cao hơn người bình thường. Tỷ lệ này dao động tùy nghiên cứu, lên đến gần 20%(9,10,25). Loãng xương làm tăng tỷ lệ tử vong và tàn phế trên mọi đối tượng vì LX là nguy cơ chính của gãy xương. Một khi bệnh nhân bị gãy đầu trên xương đùi, gần một nửa trong số họ không thể hồi phục hoàn toàn, và việc sinh hoạt cá nhân phải phụ thuộc vào người thân, 25% cần phải chăm sóc lâu dài trong các trung tâm điều dưỡng(4). Tỷ lệ tử vong sau gãy đầu trên xương đùi lên tới 12% – 35%(4). Ở Mỹ, chi phí y tế cho gãy xương do LX lên tới 40 triệu đô la mỗi ngày(5). Do đó việc chẩn đoán và điều trị sớm LX sẽ cải thiện được chất lượng sống cũng như tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân và làm giảm được gánh nặng chi phí điều trị cho hệ thống y tế. Đặc biệt, những bệnh nhân SLE sẽ là đối tượng được hưởng lợi ích nhiều nhất từ việc phát hiện và điều trị phòng ngừa LX sớm ngay từ giai đoạn thiếu xương. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mang lại một cái nhìn tổng quan về tình hình LX trên bệnh nhân SLE, nhất là những bệnh nhân SLE được điều trị với GC. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu chung Khảo sát đặc điểm loãng xương trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có điều trị glucocorticoid. Mục tiêu cụ thể Xác định mật độ xương trung bình, tần suất loãng xương, thiếu xương ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có điều trị glucocorticoid. Xác định ảnh hưởng của việc sử dụng glucocorticoid lên mật độ xương. Khảo sát mối tương quan giữa các yếu tố nguy cơ loãng xương khác glucocorticoid với mật độ xương. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 163 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán bệnh SLE theo tiêu chuẩn Hội Thấp Học Hoa Kỳ 1982 cập nhật 1997(16) điều trị nội trú khoa Nội Cơ Xương Khớp bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12/2010 tới hết tháng 07/2011. Tiêu chuẩn loại trừ Sinh hiệu không ổn định Bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống hủy xương Bệnh nhân có thai Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Bệnh nhân có dung thuốc Đông y trước đó Thiết kế nghiên cứu Đây là một nghiên cứu cắt ngang, mô tả và phân tích Nội dung nghiên cứu Các bệnh nhân đều được hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng và làm các xét nghiệm để khai thác các yếu tố giúp chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống theo tiêu chuẩn Hiệp Hội Thấp Học Hoa Kỳ 1982 cập nhật 1997. Đồng thời chúng tôi cũng khai thác các yếu tố liên quan đến loãng xương như việc sử dụng GC, các yếu tố khác như hút thuốc lá, uống rượu, mãn kinh, tập luyện thể lực, chỉ số khối cơ thể (BMI), độ hoạt động của bệnh lupus theo thang điểm SLEDAI- 2k(13), độ tổn thương cơ quan của bệnh lupus theo thang điểm SDI(12). Liều GC được tính toán ra liều tương đương prednisone. Đo mật độ xương bằng phương pháp DXA Chúng tôi tiến hành đo mật độ xương bằng máy DXA Hologic QDR 4500 tại bệnh viện Chợ Rẫy, tại 2 vị trí là cổ xương đùi và cột sống thắt lưng (CSTL) với tư thế chụp trước – sau (hình 1, hình 2). Tại vị trí cổ xương đùi chúng tôi ghi nhận MĐX tại 2 vị trí là đầu trên xương đùi (total hip) (ĐTXĐ) và cổ xương đùi (femoral neck) (CXĐ) (hình 1), và đo tại chân không thuận của bệnh nhân. Hình 1: Kết quả đo mật độ xương tại vị trí cổ xương đùi. Vùng hình chữ nhật ghi chú trong hình là vùng “cổ xương đùi” (neck), còn toàn bộ phần xương trong ô vuông là vùng “đầu trên xương đùi” (total). Hình 2: Kết quả đo mật độ xương tại cột sống thắt lưng tư thế trước – sau Xử lý số liệu Số liệu được xử lí bằng phần mềm IBM SPSS Statistics 19. Trong nghiên cứu, chúng tôi sử dụng các phép kiểm sau: Phép kiểm Kolmogorov – Smirnov để kiểm định tính phân phối chuẩn của biến . Phép kiểm Student để so sánh các giá trị trung bình hay các tần suất. Phép kiểm Mann-Whitney để so sánh 2 trung vị. Phép kiểm Chi bình phương để so sánh 2 tỷ lệ. Phép hồi quy tuyến tính để tìm mối tương quan giữa MĐX và các yếu tố nguy cơ LX định lượng. Phép hồi quy logistic để tìm các yếu tố nguy cơ của gây giảm MĐX cần phải chỉ định điều trị Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 164 thuốc chống hủy xương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu Nghiên cứu của chúng tôi gồm có 104 bệnh nhân, trong đó có 64 bệnh nhân có dùng glucocorticoid và 40 bệnh nhân không dùng glucocorticoid với các đặc điểm được mô tả trong bảng sau: Bảng 1: Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu Đặc điểm Chung (N = 104) Có dùng GC (N = 64) Không dùng GC (N = 40) P (*) Tuổi (năm) [trung vị (KTPV)] 25,5 (19,25 – 35) 25,5 (19,25 – 34) 25,5 (19,25 – 36,5) 0,718 Tuổi khởi phát (năm) [trung vị (KTPV)] 22 (17 – 32,8) 20,5 (16,5 – 32,5) 23,5 (18,92 – 33,96) 0,082 Giới nam [N(%)] 6 (5,8%) 4 (6,3%) 2 (5%) 0,790 Giới nữ [N(%)] 98 (94,2%) 60 (93,8%) 38 (95%) 0,790 Hút thuốc [N(%)] 2 (2%) 1 (1,6%) 1 (2,5%) 0,328 Nghiện rượu [N(%)] 1 (1%) 1 (1,6%) 0 (0%) N/A Tập luyện [N(%)] 1 (1%) 1 (1,6%) 0 (0%) N/A Mãn kinh [N(%)] 4 (3,8%) 2 (3,2%) 2 (5%) 0,659 Lupus mới phát hiện [N(%)] 32 (30,8%) 32 (80%) 0 (0%) N/A BMI (kg/m 2 ) [trung bình ± ĐLC] 19,2 ± 3,3 19 ± 3,4 19,5 ± 3,1 0,443 BMI < 18,5 kg/m 2 50 (48,1%) 33 (51,6%) 17 (42,5%) 0,368 SLEDAI-2k (điểm) [trung bình ± ĐLC) 15,6 ± 6,5 16 ± 7 15 ± 5,6 0,451 SDI (điểm) [trung bình ± ĐLC] 5,14 ± 2,2 4,80 ± 2,23 5,36 ± 2,2 0,209 Tiền căn gãy xương [N(%)] 1 (1%) 1 (1,6%) 0 (0%) N/A Khi tiến hành so sánh sự khác biệt giữa các đặc điểm chung như trên giữa 2 nhóm có sử dụng và không sử dụng GC chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt. Kết quả mật độ xương, tần suất loãng xương, thiếu xương ở bệnh nhân SLE Bảng 2: Kết quả mật độ xương trong nghiên cứu MĐX (g/cm 2 ) Chung Có dùng GC Không dùng GC p CXĐ 0,717 ± 0,123 0,692 ± 0,105 0,763 ± 0,140 0,006 MĐX (g/cm 2 ) Chung Có dùng GC Không dùng GC p ĐTXĐ 0,804 ±0,137 0,782 ± 0,136 0,844 ± 0,131 0,033 CSTL 0,875 ± 0,131 0,863 ± 0,139 0,893 ± 0,117 0,248 Kết quả trong bảng trên cho thấy MĐX ở nhóm có dùng GC thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không dùng GC chủ yếu ở vị trí CXĐ và ĐTXĐ (p < 0,05), nhưng khi đo tại vị trí CSTL thì sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,248). Bảng 3: Phân loại kết quả đo MĐX theo tiêu chuẩn TCYTTG Bình thường Thiếu xương Loãng xương CXĐ 34% 52,6% 13,4% ĐTXĐ 44,3% 45,4% 10,3% CSTL 30,1% 45,6% 24,3% Chúng tôi nhận thấy LX hay gặp nhất ở vị trí CSTL (24,3%) hơn là ở 2 vị trí còn lại. Khi so sánh giữa 2 nhóm có dung GC và không dung GC chúng tôi thu được kết quả như sau: 44.1% 47.1% 8.8% 28.6% 55.6% 15.8% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Bình thường Thiếu xương Loãng xương Không GC Có GC Biểu đồ 1: Phân loại kết quả đo MĐX tại vị trí CXĐ 52.9% 41.2% 5.9% 39.7% 47.6% 12.7% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Bình thường Thiếu xương Loãng xương Không GC Có GC Biểu đồ 2: Phân loại kết quả đo MĐX tại vị trí ĐTXĐ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 165 30% 55% 15% 30.2% 39.6% 30.2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Bình thường Thiếu xương Loãng xương Không GC Có GC Biểu đồ 3: Phân loại kết quả đo MĐX tại vị trí CSTL Chúng tôi thu được kết quả phân loại MĐX theo tiêu chuẩn của TCYTTG như kết quả trình bày trong ba biểu đồ trên. Khi dung phép kiểm Chi bình phương để so sánh sự khác biệt giữa nhóm có và nhóm không điều trị bằng GC, chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Khi đánh giá về chỉ định cần điều trị bằng thuốc chống hủy xương ở những bệnh nhân có điều trị bằng GC, chúng tôi thu được kết quả như trong bảng sau: Bảng 4: Chỉ định điều trị dự phòng N % T-score CXĐ ≤ -1,5 33 52,4% T-score đầu trên xương đùi ≤ -1,5 25 39,7% T-score CSTL ≤ -1,5 36 57,1% T-score ≤ -1,5 tại ít nhất 1 vị trí 43 68,3% Kết quả trong bảng trên cho thấy tỷ lệ bệnh nhân SLE điều trị GC có chỉ định điều trị dự phòng bằng thuốc chống LX khá cao, lên đến 68,3%. Mối tương quan giữa mật độ xương và các yếu tố nguy cơ Chúng tôi tiến hành phân tích riêng trong nhóm bệnh nhân có điều trị bằng GC các yếu tố như thời gian sử dụng GC, liều CG trung bình, liều GC tích lũy, liều GC đang dùng. Kết quả phân tích hồi quy tuyến tính đa biến cho thấy chỉ có thời gian sử dụng GC là có tương quan với sự thay đổi MĐX ở vị trí CXĐ với các giá trị β = - 0,001, R2 = 0,085 và p = 0,02 như trình bày trong biểu đồ sau. Biểu đồ 4: Mối tương quan giữa MĐX tại vị trí CXĐ và thời gian dùng GC Kết quả khảo sát các yếu tố nguy cơ không liên quan GC được trình bày như trong bảng sau: Bảng 5: Hồi quy đa biến mối tương quan giữa các yếu tố nguy cơ khác GC và MĐX Yếu tố nguy cơ β P CXĐ Tuổi khởi phát bệnh -0,001 0,407 Thời gian mắc bệnh SLE (tháng) -0,001 0,003 BMI (kg/m 2 ) 0,014 0,000 SLEDAI-2k (điểm) 0,002 0,398 SDI (điểm) -0,013 0,407 ĐTXĐ Tuổi khởi phát bệnh 0,000 0,747 Thời gian mắc bệnh SLE (tháng) -0,001 0,056 BMI (kg/m 2 ) 0,017 0,000 SLEDAI-2k (điểm) 0,001 0,894 SDI (điểm) -0,008 0,353 CSTL Tuổi khởi phát bệnh 0,001 0,408 Thời gian mắc bệnh SLE (tháng) 0,000 0,208 BMI (kg/m 2 ) 0,016 0,000 SLEDAI-2k (điểm) 0,003 0,164 SDI (điểm) -0,015 0,190 Vậy BMI có tương quan thuận với MĐX tại cả 3 vị trí đo, ngoài ra riêng tại vị trí CXĐ thời gian mắc bệnh SLE có tương quan nghịch với MĐX. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 166 Bảng 6: Tương quan giữa các yếu tố nguy cơ và giảm mật độ xương có chỉ định điều trị dự phòng tại ít nhất 1 vị trí đo Chung P OR KTC 95% Ngưỡng dưới Ngưỡng trên Tuổi 0,044 1,091 1,002 1,188 Giới nữ 0,999 1,219 x 10 -9 0,000 0,000 Thời gian sử dụng GC 0,676 1,004 0,986 1,022 Liều GC đang dùng 0,309 1,030 0,973 1,089 BMI 0,006 0,699 0,541 0,904 SLEDAI-2k 0,834 1,011 0,910 1,124 SDI 0,270 1,240 0,846 1,819 Liều GC trung bình hàng ngày 0,058 0,934 0,871 1,002 Như vậy cứ một tuổi tăng lên làm tăng nguy cơ cần điều trị dự phòng bằng thuốc chống LX lên 1,002 lần, còn BMI tăng 1 đơn vị lại làm giảm được nguy cơ cần điều trị dự phòng đi 0,541 lần. BÀN LUẬN Mật độ xương trung bình, tần suất loãng xương, thiếu xương ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có điều trị glucocorticoid Lupus được xem là một trong số những bệnh lý cơ xương khớp gây ảnh hưởng lên MĐX và làm tăng tỷ lệ LX ngoài viêm khớp dạng thấp và viêm cột sống dính khớp(3). Do trong nghiên cứu của chúng tôi không có nhóm chứng là người khỏe mạnh, nên chúng tôi mượn kết quả của một nghiên cứu khác tương đối lớn được tiến hành gần đây để so sánh. Hồ Phạm Thục Lan tiến hành một nghiên cứu trên 1227 bệnh nhân (870 nữ) ở Thành phố Hố Chí Minh, sử dụng cùng máy đo MĐX ở bệnh viện Chợ Rẫy với nghiên cứu của chúng tôi(14), nên chúng tôi so sánh MĐX trung bình với dân số của nghiên cứu này, xem như nhóm dân số chung. Tác giả này cung cấp công thức để ước lượng MĐX theo tuổi như sau: - MĐX CXĐ = 0,71 + 0,0119 x tuổi – 0,00029 x tuổi2 + 0,0000016 x tuổi3 - MĐX đầu trên xương đùi = 0,72 + 0,0194 x tuổi – 0,0004 x tuổi2 + 0,000002 x tuổi3 - MĐX CSTL = 0,41 + 0,0423 x tuổi – 0,0009 x tuổi2 + 0,000005 x tuổi3 Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình là 27,8 tuổi (Bảng 1), theo phương trình trên, MĐX ở các vị trí CXĐ, đầu trên xương đùi và CSTL tính toán được lần lượt là 0,851; 0,988; 0,986 g/cm2. Trong khi đó trong dân số lupus kết quả này là 0,717; 0,804 và 0,875 g/cm2 (Bảng 2) thấp hơn hẳn so với trong dân số chung. Sự khác biệt này còn rõ ràng hơn nếu xem xét nhóm bệnh nhân lupus có sử dụng GC (0,692; 0,782 và 0,863 g/cm2 lần lượt theo thứ tự đó) (Bảng 3). Điều này cũng thấy rõ khi quan sát nhóm bệnh nhân lupus không sử dụng glucocorticoid với MĐX tại các vị trí CXĐ, đầu trên xương đùi và CSTL lần lượt là 0,763; 0,844 và 0,893 (Bảng 3), gợi ý rằng ngoài việc sử dụng GC, bệnh lupus tự bản thân nó cũng là một yếu tố nguy cơ gây LX. Mối liên quan này đã được chứng minh trong một số công trình nghiên cứu của các tác giả nước ngoài như Gilboe và cs.(14), Teichman(21), Bhattoa(5). Khi phân loại MĐX theo T-score, chúng tôi nhận thấy bệnh nhân lupus có tỷ lệ LX khá cao, lên đến gần 30% (Bảng 4), đặc biệt nhóm có sử dụng GC có tần suất LX rất cao. Tần suất này lần lượt là 15,8%; 12,7%; và 30,2% ở các vị trí CXĐ, đầu trên xương đùi và CSTL (Biểu đồ 1, 2, 3), cao hơn rất nhiều so với trong dân số chung. Ngay cả những bệnh nhân không sử dụng GC cũng có tần suất LX rất cao, lên đến 8,8%; 5,9% và 15% ở các vị trí CXĐ, đầu trên xương đùi và CSTL. Trong dân số chung, LX thường chỉ xuất hiện ở độ tuổi sau mãn kinh ở nữ giới hoặc sau 50 tuổi ở nam giới. Độ tuổi 25 – 35 tuổi là độ tuổi ít gặp MĐX ở mức này nhất. Hồ Phạm Thục Lan cho Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 167 thấy ở người Việt Nam độ tuổi đạt MĐX tối đa là vào khoảng 25 – 35 tuổi(14). Thực vậy, Vũ Thị Thu Hiền trong một công trình nghiên cứu ở Hà Nội(24), khảo sát 2232 người khỏe mạnh bằng phương pháp siêu âm định lượng xương gót chân, cho thấy kết quả LX ở người trong độ tuổi 20 – 29 là 0,8%; 30 – 39 là 2,1%; và 40 – 49 tuổi là 3,7%. Trong khi đó, kết quả của chúng tôi cho thấy bệnh nhân lupus có sử dụng glucocorticoid có tần suất LX rất cao. Tần suất này lần lượt là 15,8%; 12,7%; và 30,2% ở các vị trí CXĐ, đầu trên xương đùi và CSTL (Biểu đồ 1, 2, 3), cao hơn rất nhiều so với trong dân số chung. Ngay cả những bệnh nhân không sử dụng GC cũng có tần suất LX rất cao, lên đến 8,8%; 5,9% và 15% ở các vị trí CXĐ, đầu trên xương đùi và CSTL. Nhiều tác giả khác trên thế giới cho các số liệu khác nhau về LX ở bệnh nhân lupus. Mok trong một công trình nghiên cứu tiến hành ở Hồng Kông(19) cho thấy tần suất LX là 3%; 9% và 42% lần lượt ở các vị trí CXĐ, đầu trên xương đùi và CSTL cao hơn của chúng tôi. Nhưng điều đáng ngạc nhiên là kết quả MĐX vùng CSTL trong nghiên cứu của Mok thì tương tự như trong nghiên cứu của chúng tôi (Mok: 0,85 ± 0,14; chúng tôi: 0,875 ± 0,131), nhưng tỷ lệ LX ở vùng CSTL trong nghiên cứu của tác giả này lại lên đến 42%. Như vậy chỉ có thể giải thích bằng MĐX đỉnh vùng CSTL của người Hồng Kông cao hơn so với người Việt Nam. Thực vậy, Ho trong nghiên cứu trên gần 300 người Hồng Kông cho kết quả MĐX đỉnh ở CSTL là 1,03 ± 0,12 g/cm2(15). So với giá trị ở người Việt Nam(14) là 0,96 ± 0,11 g/cm2 thì cao hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,000), điều này phù hợp với giả thuyết chúng tôi vừa đặt ra. Furukawa nghiên cứu trên 58 bệnh nhân nữ lupus có cả trước và sau mãn kinh cũng cho thấy kết quả tần suất LX là 5,2% ở vùng đầu trên xương đùi và 13,8% ở vùng CSTL(9). Nghiên cứu này bao gồm những bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 33 ± 13,6 tuổi, gần với nghiên cứu của chúng tôi, nhưng lại có BMI trung bình cao hơn dân số nghiên cứu của chúng tôi, có lẽ vì vậy mà tần suất LX ít gặp hơn. Almehed trong một nghiên cứu tương đối lớn(2), trên 163 bệnh nhân lupus nữ có cả trước và sau mãn kinh cho thấy 23% có LX tại ít nhất 1 trong 3 vị trí CXĐ, đầu trên xương đùi và CXĐ, thấp hơn kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi (Biểu đồ 1). So sánh đặc điểm của nghiên cứu này với nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi nhận thấy dân số Almehed nghiên cứu có BMI cao hơn của chúng tôi, sử dụng liều glucocorticoid thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi, mức độ tổn thương cơ quan cũng thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi. Yee và cs.(26) khi nghiên cứu để xác định các yếu tố tiên đoán gãy xương trên 242 bệnh nhân lupus gồm nhiều chủng tộc, trong đó châu Á chiếm 13,5%, cho thấy tần suất LX ít nhất tại 1 vị trí là 10,3%. Tác giả này cho thấy BMI là yếu tố nguy cơ của giảm MĐX. Và quan trọng là trong dân số này trên 50% bệnh nhân được xếp loại quá cân, vì vậy mà tần suất LX tương đối thấp. Ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ lên mật độ xương. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy MĐX ở nhóm bệnh nhân dung GC thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không dung GC. Nhiều tác giả khác trên thế giới cũng đồng ý với quan điểm này, chẳng hạn như Bhattoa(5), Sinigaglia(20) và Uaratanawong(22). Theo lý thuyết thì sẽ có mối tương quan giữa MĐX và thang điểm SDI. Các nghiên cứu của nhiều tác giả khác nhau đều thống nhất với nhận xét này(1,8,17,18,26). Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi lại không chứng minh được có mối tương quan giữa MĐX và mức độ tổn thương cơ quan (Bảng 3.9). Có lẽ đây là hạn chế của thiết kế nghiên cứu cắt ngang, nên không thể đánh giá đầy đủ các tổn thương đã có trong quá khứ. Y văn đã ghi nhận BMI là yếu tố có ảnh hưởng lên MĐX. Có nhiều cơ chế để giải thích cho hiện tượng này, chẳng hạn, trọng lượng có tác động làm tăng sức mạnh của xương, do đó trọng lượng tác động lên xương càng giảm thì MĐX cũng giảm theo. Thứ đến, estrogen vốn là yếu tố bảo vệ khỏi LX được sinh ra một phần từ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 168 các tế bào mỡ, nhất là sau tuổi mãn kinh, mà ở những bệnh nhân cân nặng thấp, lượng estrogen này cũng giảm theo, do đó mà giảm khả năng bảo vệ xương. Một cơ chế nữa là BMI phản ánh tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân, BMI thấp chứng tỏ bệnh nhân ăn uống thiếu chất, trong đó có thiếu canxi, thiếu vitamin D và protein, vốn là các thành phần quan trọng để tạo xương và làm tăng MĐX(4). Dân số lupus cũng tương tự như dân số chung, quan trọng hơn là dân số lupus dường như còn là yếu tố nguy cơ của suy dinh dưỡng như kết quả đã trình bày trong bảng 3.1. Các nghiên cứu trên bệnh nhân lupus cũng đều cho thấy có mối tương quan thuận giữa MĐX và BMI. Almehed trong nghiên cứu cắt ngang trên 163 bệnh nhân lupus, khi đo MĐX ở 3 vị trí xương quay, đầu trên xương đùi và CSTL cho thấy cân nặng thấp và BMI thấp có liên quan với MĐX thấp ở mọi vị trí đo(1). Bultink và cs. khi khảo sát MĐX ở hai vị trí đầu trên xương đùi và CSTL cũng cho kết quả BMI thấp có liên quan với MĐX thấp ở cả hai vị trí này(6). Tương tự, Mendoza-Pinto khảo sát ở bệnh nhân lupus nữ trước mãn kinh cũng thấy BMI là yếu tố có tương quan thuận với MĐX(18). KẾT LUẬN Chúng tôi nhận thấy giảm mật độ xương là một tình trạng rất hay thường gặp ở bệnh nhân SLE có điều trị GC: tần suất tại CXĐ, đầu trên xương đùi và CSTL lần lượt là 15,8%; 12,7% và 30,2%. Mật độ xương trung bình ở nhóm có sử dụng GC thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không sử dụng GC ở 2 vị trí CXĐ và đầu trên xương đùi (p =0,006 và 0,033). Đặc biệt cần chú ý là có tới 68,3% bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có điều trị GC có chỉ định điều trị dự phòng bằng thuốc chống hủy xương. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Almehed K et al (2007). "Prevalence and risk factors of osteoporosis in female SLE patients-extended report". Rheumatology (Oxford), vol 46 (7), pp. 1185-90. 2. Anonymous NOF's Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. 2010. 3. Bartl R, Frisch B (2009). Osteoporosis: diagnosis, prevention, therapy. Springer, New York, 2nd ed, 4. Bartl R (2009), "Risk factors for fracture", in Osteoporosis: diagnosis, prevention, therapy, Springer, New York, 2nd ed, pp. 48-50. 5. Bhattoa HP et al (2002). "Bone mineral density in women with systemic lupus erythematosus". Clin Rheumatol, vol 21 (2), pp. 135-41. 6. Bultink IE et al (2005). "Prevalence of and risk factors for low bone mineral density and vertebral fractures in patients with systemic lupus erythematosus". Arthritis Rheum, vol 52 (7), pp. 2044-50. 7. Cervera R, Khamashta MA, and Hughes GR (2009). "The Euro-lupus project: epidemiology of systemic lupus erythematosus in Europe". Lupus, vol 18 (10), pp. 869-74. 8 8. Compeyrot-Lacassagne S et al. (2007). "Prevalence and etiology of low bone mineral density in juvenile systemic lupus erythematosus". Arthritis Rheum, vol 56 (6), pp. 1966-73. 9. Furukawa M et aL (2009). "Prevalence of and risk factors for low bone mineral density in Japanese female patients with systemic lupus erythematosus". Rheumatol Int, vol 31 (3), pp. 365-76. 10. Garcia-Carrasco M et al (2009). "Osteoporosis in patients with systemic lupus erythematosus". Isr Med Assoc J, vol 11 (8), pp. 486-91. 11. Gilboe IM et al (2000). "Bone mineral density in systemic lupus erythematosus: comparison with rheumatoid arthritis and healthy controls". Ann Rheum Dis, vol 59 (2), pp. 110-5. 12. Gladman D et al (1996). "The development and initial validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology damage index for systemic lupus erythematosus". Arthritis Rheum, vol 39 (3), pp. 363-9. 13. Gladman DD, Ibanez D, and Urowitz MB (2002). "Systemic lupus erythematosus disease activity index 2000". J Rheumatol, vol 29 (2), pp. 288-91. 14. Hồ Phạm Thục Lan et al (2011). "Chẩn đoán loãng xương: ảnh hưởng của giá trị tham chiếu". Thời sự y học, vol 57 pp. 3-10. 15. Ho SC et a. (1997). "Determinants of peak bone mass in Chinese women aged 21-40 years. III. Physical activity and bone mineral density". J Bone Miner Res, vol 12 (8), pp. 1262-71. 16. Hochberg MC (1997). "Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus". Arthritis Rheum, vol 40 (9), pp. 1725. 17. Kipen Y et al (1999). "Three year followup of bone mineral density change in premenopausal women with systemic lupus erythematosus". J Rheumatol, vol 26 (2), pp. 310-7. 18. Mendoza-Pinto C et al (2009). "Risks factors for low bone mineral density in pre-menopausal Mexican women with systemic lupus erythematosus". Clin Rheumatol, vol 28 (1), pp. 65-70. 19. Mok CC, Mak A, and Ma KM (2005). "Bone mineral density in postmenopausal Chinese patients with systemic lupus erythematosus". Lupus, vol 14 (2), pp. 106-12. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 169 20. Sinigaglia L et al (1999). "Determinants of bone mass in systemic lupus erythematosus: a cross sectional study on premenopausal women". J Rheumatol, vol 26 (6), pp. 1280-4. 21. Teichmann J et aL (1999). "Bone metabolism and bone mineral density of systemic lupus erythematosus at the time of diagnosis". Rheumatol Int, vol 18 (4), pp. 137-40. 22. Uaratanawong S, Deesomchoke U, and Lertmaharit S (2003). "Bone mineral density in premenopausal women with systemic lupus erythematosus". J Rheumatol, vol 30 (11), pp. 2365-8. 23. Van Staa TP, Leufkens HG, and Cooper C (2002). "The epidemiology of corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis". Osteoporos Int, vol 13 (10), pp. 777-87. 24. Vu TT et al (2005). "Determining the prevalence of osteoporosis and related factors using quantitative ultrasound in Vietnamese adult women". Am J Epidemiol, vol 161 (9), pp. 824-30. 25. Yeap SS et al (2009). "Influences on bone mineral density in Malaysian premenopausal systemic lupus erythematosus patients on corticosteroids". Lupus, vol 18 (2), pp. 178-81. 26. Yee CS et al (2005). "Prevalence and predictors of fragility fractures in systemic lupus erythematosus". Ann Rheum Dis, vol 64 (1), pp. 111-3.