Khảo sát đặc điểm nhiễm Burkholderia Cepacia tại bệnh viện nhân dân Gia Định

112 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM NHIỄM BURKHOLDERIA CEPACIA TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Trần Minh Giao* TÓM TẮT Đặt vấn đề- mục tiêu: Burkholderia cepacia thường gây bệnh trên những đối tượng có vấn đề sức khỏe, được xem là nguyên nhân của nhiễm trùng bệnh viện. Đặc điểm lâm sàng của nhiễm B. cepacia rất phong phú từ không có triệu chứng đến viêm hô hấp nặng. Ghi nhận từ 45 trường hợp nhiễm Burkholderia cepacia tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, chúng tôi nhận thấy có vài điểm nổi bậc: đa kháng thuốc, điều trị khó khăn, tử vong cao. Vì thế với đề tài: “ khảo sát đặc điểm nhiễm Burkholderia cepacia tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 6 năm 2008 đến tháng 5 năm 2009” chúng tôi hy vọng sẽ giúp chúng ta có thêm kinh nghiệm trong chọn lựa kháng sinh thích hợp và tiên lượng bệnh tốt hơn. Đối tượng - Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu có phân tích các trường hợp nhiễm Burkholderia cepacia từ tháng 6 năm 2008 đến tháng 5 năm 2009 tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Kết quả: Từ 47 mẫu bệnh phẩm nhiễm Burkholderia cepacia trên 45 bệnh nhân (18 nữ, 27 nam), ghi nhận kết quả sau: tuổi trung bình: 53,4 tuổi, số ngày điều trị trung bình: 17,76 ngày, tỷ lệ bệnh từ tháng 5 đến tháng 10: 73,3%. Ghi nhận tiền căn COPD, Đái tháo đường 2, tăng huyết áp, xơ gan và tiền căn khác với tỷ lệ 24,4%;13,3%;22,2%;11,1% và 22,2%. Thời điểm cấy 48 giờ đầu nhập viện là 66,7%, vi trùng nhạy mốt số kháng sinh với tỷ lệ: meropenem 87,5%; cotimoxazol 85%; ciprofloxacin 76,7%; piperacillin+tazbactam 84,6% và ceftazidim liều cao 74,5%, cefepim 62,2% đa số kháng với amoxicillin, amoxicillin+a. clavulanic, cephalosporins thế hệ thứ 1 -> 3 kể cả nhóm aminoglycosides. Kết quả điều trị: thành công về mặt vi trùng học 3, lâm sàng 13, tử vong 5; xuất nặng 3, không đánh giá được 21. Kết luận: Số trường hợp nhiễm Burkholderia cepacia tương đối nhiều, bệnh thường gặp mùa mưa, ở các bệnh nhân có bệnh lý mạn tính hoặc giảm đề kháng, tỷ lệ kháng thuốc cao. Các trường hợp tử vong hoặc xuất nặng liên quan với số ngày nằm viện lâu, có nhiều bệnh cảnh đi kèm hoặc bệnh cảnh lâm sàng nặng ngay khi nhập viện. Từ khóa: Nhiễm trùng bệnh viện, đa kháng thuốc, u tế bào sợi. ABSTRACT CHARACTERISTICS OF BURKHOLDERIA CEPACIA INFECTIONS IN PEOPLE’S HOSPITAL GIA DINH Tran Minh Giao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 - 2009: 112 - 119 Background- Objectives: B. cepacia can be found in soil and water. People who have certain health problems may be more susceptible to infections with B. cepacia. It is a known cause of infections in hospitalized patients.Clinical characteristics are abundant, ranging from no symptom at all to serious respiratory infections. Results of 45 cases are infected B. cepacia between June 2008 and May 2009, recorded some attractive features: multidrug-resisant, difficult for treament and high mortality. So, the subject “characteristics of Burkholderia cepacia infections in People’s hospital Gia Định between june 2008 and may 2009”, we hope that, will collecting more experient to choice suitable antibiotics and better prognosisses. * Khoa Lão Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định Địa chỉ liên lạc: BS Trần Minh Giao ĐT: 0918.456.567 Email: tranminhgiao_md@yahoo.com 113 Method: Retrospective analysises. Cases were infected by Burkholderia cepacia in People’s hospital Gia Định between June 2008 and may 2009 Results: 47 episodes of 45 B. cepacia patients (18 female; 27 male), the mean of ages is 53.4 years old; the mean of treatment days is 17.76 days; the patients between may and october are 73.3%. History about themselves: COPD, diabete 2, hypertension, cirrhosis and else disease are: 24.4%; 13.3%; 22,2%; 11.1% and 22.2%. The episodes of blood, sputum or wound cultures for 48 first hours hospitalized are 66.7%; The rate of B cepacia sense to the map antibiotic: meropenem 87.5%; cotrimoxazol 85%; ciprofloxacin 76.7%; piperacillin + tazobactam 84.6%, cefepim 62.2% and high concentration, ceftazidim 74.5%. Treatment results: improve bacteria: 6.7%, improve clinical symptoms 28.9%; death 11.1%; maybe death 6.7%; can’t be conclusion 46.7% Conclusion: The Burkholderia cepacia patients in People’s hospital Gia Đinh, infections are common chronic disease or immunocompromised patients, high multidrug- resistant. Death and serious disease involve to stay in hospital for a long time, co- chronic disease or serious underlying disease. Key words: Burkholderia cepacia, hospital infection, multidrug- resistant, cystic fibrosis. ĐẶT VẤN ĐỀ Burkholderia cepacia là tên gọi của một nhóm vi trùng gồm ít nhất 9 chủng loại, tồn tại lâu dài trong môi trường đất và nước, được sử dụng như thuốc trừ nấm gây bệnh ở cây trồng. Tuy nhiên, ở con người Burkholderia cepacia lại thường gây bệnh trên bệnh nhân xơ nang phổi hoặc ở những bệnh nhân có các vấn đề về sức khỏe như: bệnh phổi mạn tính, đái tháo đường 2, bệnh ác tính hoặc bệnh nhân giảm đề kháng (sử dụng giảm đau nhóm steroides, xơ gan), đồng thời B cepacia cũng được xem là nguyên nhân của nhiễm trùng bệnh viện kháng thuốc ở đơn vị săn sóc tích cực đặc biệt là trên bệnh nhân thở máy(3,10). Sự lây truyền ở người là do tiếp xúc trực tiếp giữa người với người; tiếp với dụng cụ nhiễm B. cepacia hoặc tiếp xúc với môi trường chứa B. cepacia. Bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng từ không có triệu chứng đến bệnh cảnh viêm phổi nặng suy hô hấp gây nhiều khó khăn trong chẩn đoán và điều trị, tỷ lệ tử vong hàng năm chiếm 62% trường hợp(11). Vi trùng thường đề kháng nội tại với nhiều kháng sinh như nhóm aminoglycoside, piperacillin và ceftazidim; nhưng thường nhạy với Meropenam, trimethoprim/ sulfamethoxazol, doxycycline, chloramphenicol(10,11). Nhiều báo cáo trên thế giới cho thấy bệnh có tỷ lệ tử vong cao: 80% do biến chứng của bệnh(12). Tại Đài Loan ghi nhận từ 1 bệnh viện trong 3 năm từ 1997- 1999 có 40 trường hợp nhiễm, tỷ lệ tử vong chung là 28,6%, tử vong trên bệnh nhân nhiễm trùng huyết là 44,4%(5). Tại Việt Nam, chưa thấy các báo cáo ghi nhận về tình hình nhiễm Burkholderia tại các bênh viện, tuy nhiên liên hệ với khoa vi sinh bệnh viện Chơ Rẩy ghi nhận trong 2 năm 2006-2007 chỉ có 4 trường hợp nhiẽm Burkholderia cepacia, không có trường hợp mới mắc từ 2008 đến nay. Tại bệnh viện Nhiệt đới, tình hình nhiễm Burkholderia cepacia được ghi nhận chung trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết. Tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định chúng tôi ghi nhận từ tháng 6 năm 2008 đến tháng 5 năm 2009 có 45 trường hợp nhiễm Burkholderia cepacia. Hồi cứu các ttrường hợp chúng tôi nhận thấy, trong quá trình điều trị gặp nhiều khó khăn, một số trường hợp đề kháng kháng sinh đồ với liều thông thưòng, tỷ lệ tử vong khá cao, một số trường hợp không thể đánh giá được. Vì vậy, với đề tài khảo sát đặc điểm nhiễm Burkholderia tại bệnh viện chúng tôi hy vọng sẽ giúp cho chúng ta hiểu sâu hơn về đặc tính vi ttrùng học để phòng ngừa tiên phát đối với những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ, giúp chọn kháng sinh phù hợp và tiên lượng bệnh tốt hơn đối với các trường hợp nhiễm Burkholderia cepacia. 114 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Từ khoa vi sinh, chọn ra các mẫu cấy dương tính với Burkholderia cepacia sau đó tra cứu hồ sơ, thu thập số liệu theo bảng thu thập số liệu, phân tích kết quả và viết báo cáo. Số bệnh án của những trường hợp nhiễm Burkholderia cepacia từ tháng 6 năm 2008 đến tháng 5 năm 2009: 40872, 60091, 27558, 41327, 4257, 29800, 49951, 42594, 27448, 23170, 36015, 53628, 27779, 46796, 46730, 20069, 46227, 37955, 57956, 29873, 30764, 53123, 9975, 14212, 49604, 33856, 9582, 9499, 18974, 9112, 20070, 35628, 23085, 25933, 44973, 9055, 24804, 24326, 39419, 9508, 27338, 21499, 2716, 38202. Phương pháp Nghiên cứu hồi cứu có phân tích Thống kê bằng phần mềm spss 14.0 for windows. KẾT QUẢ Đặc điểm chung của bệnh nhân nhiễm Burkholderia cepacia Giới tính Hồi cứu 47 mẫu bệnh phẩm nhiễm Burkholderia cepacia trên 45 bệnh nhân gồm 27 bệnh nhân nam, 18 bệnh nhân nữ. Tỷ lệ giới nam nhiều hơn giới nữ gấp 1,5 lần. Phân bố theo nhóm tuổi Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 53,4 tuổi, tuổi cao nhất là 87 tuổi, thấp nhất là 3 ngày tuổi. Nhóm tuổi (tuổi) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 0-15 4 8,9 15-30 6 13,3 30-45 2 4,4 45-60 13 28,9 60-75 9 20 >=75 11 24,4 Cộng 45 99.9 Tỷ lệ bệnh tập trung nhiều từ lứa tuổi trung niên trở lên, chiếm 73,3% Phân bố theo thời điểm nhập viện Tháng trong năm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 1-2 1 2,2 3-4 7 15,6 5-6 12 26,7 7-8 11 24,4 9-10 10 22,2 11-12 4 8,9 Cộng 45 100 Số trường hợp nhiễm Burkholderia cepacia tập trung nhiều từ tháng 5 đến tháng 10, chiếm 73,3%. Phân bố theo địa chỉ Quận, huyện Số bệnh nhân Tỷ lệ phần trăm (%) 115 Bình Thạnh 13 28,9 Gò Vấp 8 17,8 Phú Nhuận 5 11,1 Quận 2 3 6,7 Nơi khác 16 35,5 Cộng 45 100 Đa số bệnh nhân nhiễm Burkholderia cepacia tập trung nhiều ở Quân Bình Thạnh, Gò Vấp và Phú Nhuận. Phân bố bệnh theo khoa Khoa, phòng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Nội hô hấp 11 24,4 Lão học 5 11,1 Nội tiết thận 5 11,1 Nội tiêu hóa 5 11,1 Hồi sức tích cực và chống ñộc 4 8,9 Hồi sức ngoại 6 13,3 Bệnh lý sơ sinh 4 8,9 Khác 5 11,1 Cộng 45 99,9 Bệnh thường gặp ở khoa hô hấp, lão học, nội tiết thận, nội tiêu hóa, hồi sức nội và ngoại, đặc biệt có 4 trường hợp ở khoa bệnh lý sơ sinh. Số ngày điều trị trung bình là 17,76 ngày, số ngày điều trị dài nhất là 100 ngày, số ngày điều trị ngắn nhất là 1 ngày. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhiễm Burkholderia cepacia Lý do nhập viện của bệnh nhân nhiễm Burkholderia cepacia Lý do nhập viện Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Khó thở 9 20 Mệt 3 6,7 Sốt 10 22,2 Tai nạn giao thông 6 13,3 Khác 17 37,8 Cộng 45 100 Đa số bệnh nhân nhập viện vì sốt và khó thở. Các trường hợp khó thở lúc nhập viện đều có biểu hiện suy hô hấp hoặc nhiễm trùng nặng. Tiền căn bệnh lý Tiền căn Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Bệnh phổi mạn tính 11 24,4 Đái tháo ñường 2 6 13,3 Tăng huyết áp 10 22,2 Xơ gan 2 4,4 Khác 10 22,2 Không có tiền căn bệnh lý 11 24,4 116 Tiền căn bệnh lý thường gặp trên bệnh nhân nhiễm B cepacia là bệnh phổi mạn tính chiếm 24,4%. Biểu hiện lâm sàng lúc nhập viện Lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Sốt 31 68,9 Bạch cầu máu tăng 27 60 Có ổ nhiễm rõ ràng 34 75,5 Đa số bệnh nhân nhập viện có ổ nhiễm rõ ràng, chiếm 75,5%, tuy nhiên chỉ 68,9% bệnh nhân có sốt lúc nhập viện. Thời điểm lấy bệnh phẩm Có 33 mẫu bệnh phẩm trên 31 bệnh nhân(chiếm 68,9%) lấy vào thời điểm 48 giờ đầu nhập viện (gồm 22 mẫu máu, 9 mẫu đàm và 2 từ sang thương); 14 mẫu bệnh phẩm trên 14 bệnh nhân lấy vào thời điểm sau nhập viện 48 giờ (gồm 9 mẫu máu, 5 mẫu đàm). Trong số 14 bệnhnhân lấy bệnh phẩm sau nhập viện thì có 7 trường hợp liên quan đến thở máy (chiếm 50%), trong 31 bệnh nhân lấy bệnh phẩm trong 48 giờ đầu nhập việ thì có 6 trường hợp đặt nội khí quản (chiếm19,35%). Có 6 bệnh nhân có ổ nhiễm rõ ràng ngay từ nhập viện nhưng được lấy mẫu bệnh phẩm vào thời điểm sau nhập viện 48 giờ. Tình trạng nhiễm trùng được ghi nhận như sau Tình trạng nhiễm trùng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Trước nhập viện 31 68,9 Nhiễm trùng sau nhập viện 48 giờ 8 17,8 Không ñánh giá ñược 6 13,3 Cộng 45 100 Như vậy tỷ lệ nhiễm trùng trườc nhập viện chiếm đa số: 68,9%. Đặc điểm kháng sinh đồ của bệnh nhân nhiễm B. cepacia Kháng sinh Nhạy (%) Trung gian (%) Kháng (%) Amoxycillin 1(2,2) 44(97,8) Amo+ A.clavulanic 5(11,1) 2(4,4) 38(84,4) Ticarcillin 7(17,9) 1(2,6) 31(79,5) Ticarcillin+ A. clavulanic 14(35,9) 1(2,6) 24(61,5) Piperacillin 27(69,2) 12(30,8) Pipera+ Tazobactam 33(84,6) 6(15,4) Imipenem 20(44,4) 15(33,3) 10(22,3) Meropenem 35(87,5) 5(12,5) Ertapenem 3(100) Cefalotin 2(4,9) 39(95,1) Cefoxitine 2(4,9) 39(95,1) Cefotaxime 17(37,8) 16(35,5) 12(26,7) Ceftriaxone 17(37,8) 17(37,8) 11(24,4) Ceftazidim(1mg) 13(31) 1(2,2) 31(68,9) Ceftazidim (4mg) 29(74,4) 4(10,3) 6(13,3) Cefepime 23(62,3) 7(18,9) 7(18,9) Cefuroxim 5(13,2) 33(86,8) 117 Tobramycin 11(24,4) 2(4,4) 32(71,1) Amikacin 15(33,3) 1(2,2) 29(64,4) Gentamycin 10(22,2) 2(4,4) 33(73,3) Netilmicin 13(28,9) 1(2,2) 31(68,9) Cotrimoxazol 34(85) 1(2,5) 5(12,5) Ciprofloxacin 33(76,7) 3(7) 7(16,3) Kết quả điều trị bệnh nhân nhiễm Burkholderia cepacia Kết quả điều trị Kết quả ñiều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Lâm sàng 15 33,3 Thành công Vi trùng 3 6,7 Thất bại 6 13,3 Bỏ trị 3 6,7 Không ñánh giá ñược 18 40 Cộng 45 100 Tình hình xuất viện Tình trạng xuất viện Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Xuất ổn 30 66,7 Không thay ñổi 3 6,7 Xuất nặng 3 6,7 Tử vong 6 13,3 Chuyển viện 3 6,7 Cộng 45 100 Liên quan giữa chọn lựa kháng sinh với kết quả điều trị Tình hình xuất viện Kháng sinh phù hợp kháng sinh ñồ Kháng sinh không phù hợp kháng sinh ñồ Xuất ổn 13(81,25) 17(58,6) Không ñổi 1(6,25) 2(6,9) Nặng hoặc tử vong 1(6,25) 8(27,6) Chuyển viện 1(6,25) 2(6,9) Cộng 16(100) 29(100) Ở những bệnh nhân sử dụng kháng sinh phù hợp kháng sinh đồ thì tỷ lệ thành công khá cao: 81,25% trường hợp. Ngược lại nếu bệnh nhân không đuợc dùng kháng sinh thích hợp có tỷ lệ xuất nặng hoặc tử vong là 27,6%. Những bệnh nhân xuất nặng hoặc tử vong điều có bệnh cảnh lâm sàng nặng ngay từ đầ và có nhiều bệnh lý phối hợp. BÀN LUẬN Đặc điểm chung của bệnh nhân nhiễm B. cepacia Hồi cứu 45 trường hợp nhiễm Burkholderia (gồm 27 nam, 18 nữ), cho thấy bệnh ở nam gấp 1,5 lần nữ, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tỷ lệ lệ phân bố theo giới không thấy đề cập trong các nghiên cứu cũng như y văn. Tuy nhiên người ta ghi nhận đối với nhiễm Burkholderia pseudomallei (có cùng họ với Burkholderia cepacia) thì tỷ lệ bệnh ở nam cũng nhiều hơn nữ(13). 118 Tuổi thưòng gặp của nhiễm Burkholderia cepacia là từ 45 trở lên chiếm 73,3%, là lứa tuổi thường có các bệnh lý mạn tính như COPD, đái tháo đường type 2 và sử dụng thường xuyên các loại thuốc giảm đau. Các nghiên cứu không thấy đề cập về tuổi nhiễm bệnh. Trong nghiên cứu ghi nhận, bệnh tập trung chủ yếu vào tháng 5 đến tháng 10, tức là vào mùa mưa, chiếm 73,3%. Sự chệnh lệch tỷ lệ nhiễm bệnh theo mùa có ý nghĩa thống kê với p< 0,005. Phân bố theo địa chỉ cho thấy, bệnh tập trung chủ yếu ở 3 quận: Bình thạnh, Phú Nhuận, Gò vấp với tỷ lệ lần lượt là 28,8%, 11,1% và 17,8%. Sự khác biệt về tỷ lệ bệnh theo khu vực là do phân bố theo vị trí địa lý nên lượng bệnh tập trung chủ yếu ở 3 quận này. Phân bố theo khoa, phòng: Kết quả phân tích cho thấy bệnh tập trung chủ yếu ở các khoa nội hô hấp, nội tiết thận, nội tiêu hóa, lão học, hồi sức tích cực chống độc và khoa hồi sức ngoại là những khoa hoặc có nhiều bệnh mạn tính, hoặc bệnh nặng và nhiều bệnh lý đi kèm. Sự phân bố theo khoa rất phù hợp với đặc điểm của nhiễm Burkholderia cepacia như ghi nhậnh từ y văn, bệnh thường gặp trên các bệnh như bệnh phổi mạn tính, đái tháo đường 2, ung thư, xơ gan. Tuy nhiên có 4 trường hợp nhiễm ở bệnh lý sơ sinh, chúng tôi chưa tìm thấy mối liên hệ nguy cơ gây bệnh trên những trẻ này là do đây là nghiên cứu hồi cứu nên chúng tôi không ghi nhận được tiền căn chu sinh của những đứa trẻ mới sinh này, đây cũng là hạn chế của nghiên cứu hồi cứu. Số ngày điều trị trung bình trong nghiên cứu là 17,76 ngày, so với số ngày điều trị trung bình theo kế hoạch hàng năm là rất cao, hơn 2 lần. Số ngày điều trị kéo dài là do bệnh cảnh nền nặng và vi trùng kháng với nhiều kháng sinh nên quá trình điều trị dài và phức tạp. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhiễm Burkholderia cepacia Lý do nhập viện Những bệnh nhân nhập viện do khó thở đều có biểu hiện suy hô hấp hoặc nhiễm trùng nặng, một số trường hợp nhập viện không thấy dấu hiệu của nhiễm trùng điều này giúp chứng minh đa dạng hóa về biểu hiện lâm sàng của bệnh: từ những triệu chứng đơn giản như mệt, tại nạn giao thông cho đến biểu hiện sốt, khó thở. Bệnh nhân có tiền căn bệnh lý mạn như: bệnh phổi mạn tính, đái tháo đường 2, xơ gan chiếm khá cao trong dân số nghiên cứu. Điều này cũng được ghi nhận từ y văn cũng như một số ca lâm sàng đã được báo cáo, nhiều trường hợp nhiễm B cepacia đã được ghi nhận rất nhiều trên những bệnh nhân bị xơ phổi tại các nước Anh quốc, Hoa Kỳ, trong nghiên cứu không có trường hợp nào bị xơ nang phổi được ghi nhận. Khám lâm sàng lúc nhập viện ghi nhận tình trạng sốt chiếm 68,9% trường hợp, so với lý do nhập viện vì sốt là 22,2%, sự khác biệt này rất có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Sốt là cảm giác chủ quan của người bệnh, một số trường hợp bệnh nặng dọa shock thân nhiệt cũng giảm. Thời điểm lấy bệnh phẩm: Trong 47 mẫu bệnh phẩm,có 33 mẫu bệnh phẩm(máu,đàm và dịch từ sang thương) được xét nghiệm trên 31 bệnh nhân chiếm 68,9%. Như vậy tỷ tỷ lệ nhiễm Burkholderia cepacia trước nhập viện là khá cao. Và có 14 mẫu cấy được thực sau nhập viện 48 giờ. Tuy nhiên, có 6 trường hợp không thể đánh giá được là nhiễm trùng từ cộng 119 cộng hay nhiễm trùng bệnh viện vì những bệnh nhân này đã có biểu hiện sốt hoặc có ổ nhiễm rõ ràng khi nhập viện nhưng mẫu bệnh phẩm được lấy sau 48 giờ nhập viện nên chúng tôi không loại trừ khả năng là nhiễm từ cộng đồng. Trong đó 31 trường hợp nhiễm trùng huyết, 14 trường hợp nhiễm từ đàm và 2 trường hợp từ sang thương. Tham khảo các tài liệu về tình hình nhiễm Burkholderia cepacia chúng tôi không thấy đề cập về phân bố tỷ lệ bệnh theo các mẫu bệnh phẩm. Tỷ lệ cấy đàm dương tính gặp ở những bệnh nhân sau khi nằm viện một thời gian, đặc biệt là trên bệnh nhân thở máy hoặc bệnh nhân có tiền căn COPD(3). Y văn đã ghi nhận B cepacia gây viêm phổi bệnh viện đặc biệt là ở những bệnh nhân thở máy có viêm phổi bệnh viện thường có xu hướng kháng thuốc, vi trùng có thể thường trú trong ống nội khí quả trong suốt qia trình điều trị làm tăng khả năng kháng thuốc, thất bại điều trị(5). Các trưòng hợp nhiễm từ sang thương cũng được ghi nhận với tỷ lệ hiếm(1). Đặc điểm kháng sinh đồ của bệnh nhân nhiễm B. cepacia Kết quả kháng sinh đồ cho thấy vi trùng kháng với nhiều loại kháng sinh thông thường và một số kháng sinh thế hệ mới như: Ertapenem (100%), ticarcillin (79,5%), ticarcillin + a. clavulanic (61,5%), cephalosporin thế hệ thứ 1,2 và một số kháng sinh cephalosporin thế hệ thứ 3 như cefotaxim, ceftazidim (1mg), và ceftriaxon, hầu hết kháng với kháng sinh nhóm aminoglycoside với tỷ lệ trên 60%. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu về chọn lựa điều trị của một số tác giả, và phù hợp với các khuyến cáo về chọn kháng sinh điều trị(6,10,12,11). Có 2 trường hợp vi trùng kháng với tất cả các loại kháng sinh có trong kháng sinh đồ ở 2 mẫu cấy đàm trên bệnh nhân thở máy. Trên các bệnh nhân nẳm lâu và thở máy, tỷ lệ kháng thuốc rất cao vì vi trùng tồn tại trong ống nội khí quản suốt thời gian thở máy dù đang điều trị kháng sinh(8). Tuy nhiên ở trẻ sơ sinh thì tỷ lệ nhạy với kháng sinh rất cao: từ 10 loại kháng sinh trở lên. Chưa thấy tài liệu đề cập vấn đề này ở trẻ sơ sinh. Tỷ lệ nhạy với các kháng sinh sau: Piperacillin 69,2%, Pipera+ tazobactam 84,6%, meropenem87,5%, ceftazidim với nồng độ cao 74,4%, cefepime 62,3%, cotrimoxazol 85% và ciprofloxacin 76,8%. Tỷ lệ nhạy, trung gian và kháng tương đương nhau với Imipenem, Ceftriaxone, cefotaxime. Các nghiên cứu và tài liệu hường dẫn điều trị đều ghi nhận vi trùng thường nhạy với meropenem, ceftazidim với nồng đồ cao, cepefime, cotimoxazol, ciprofloxacin tương tự kết quả từ kháng sinh đồ của chúng tôi. Tuy nhiên theo kết quả của chúng tôi thì vi trùng nhạy với piperacillin và piperacillin+ a.clavulanic với tỷ lệ khá cao trong khi y văn ghi nhận vi trùng thường kháng với 2 loại kháng sinh này. Riêng đối với doxycycline và cloramphenicol thì trong dĩa kháng sinh đồ không có. Một số nghiên cứu trên những bệnh nhân viêm phổi nặng do B cepacia, người ta cũng điều trị phối hợp với kháng sinh phun khí dung là tobramycin, và một số nghiên cứu cũng đưa vào nghiên cứu điều trị với tygercillin, temocillin và mynocycline cho kết quả nhạy cao(7,9). 120 Kết quả điểu trị Có 16 trường hợp sử dụng kháng sinh phù hợp với kháng sinh đồ, 19 trường hợp sử dụng kháng sinh không phù hợp với kháng sinh đồ(do lâm sàng khá hơn, vi trùng kháng với tất cả kháng sinh trên bảng kháng sinh đồ, và do bệnh không có khả năng kinh tế), 19 trường hợp không ghi nhận được(bệnh nhân đã xuất năng, hoặc tử vong hoặc đã xuất viện trước khi có kết quả kháng sinh đồ về. Hiện chưa có hướng dẫn cụ thể nào trong điều trị Burkholderia cepacia, các khuyến cáo đề nghị điều trị dựa trên từng trường hợp cụ thể, vi trùng thường nhạy với Meropenem, Trimethoprim/sulfamethoxzol, chloramphenicol, một số trường hợp viêm phổi liên quan đến thơ máy thì người ta khuyên nên phổi hợp phun khí dung toramycin với điềui trị bằng sinh dạng tiêm truyền(6,2). Khuyến cáo này tương đương với kết quả kháng sinh đồ của chúng tôi. Tuy nhiên theo ghi nhận của chúng tôi thì tỷ lệ vi trùng nhạy với piperacillin và cipfroflocacin là rất cao. Theo nghiên cứu, tỷ lệ thành công là 18 trường hợp, thất bại 6 trường hợp, bỏ điều trị 3 trường hợp và có 18 trường hợp không đánh giá được. Có 15 trường hợp thành công về mặt lâm sàng (bệnh nhân hết sốt sau 2 ngày ngưng kháng sinh, cải thiện các triệu chứng ban đầu). Các trường hợp không đáng giá được là do, bệnh nhân xuất viện hoặc chuyển viện trước khi có kết quả kháng sinh đồ, hoặc bệnh xuất viện ngay hki còn đang dùng kháng sinh. Tình hình xuất viện Xuất viện ổn chiếm 66,6%, tỷ lệ xuất nặng và tử vong khá cao: 20% trường hợp. Theo ghi nhận tại một bệnh viện ở Đài Loan thì tỷ lệ tử vong trên bệnh nhiễm trùng huyết là 28,6%. Trong nghiên cứu của chúng tôi là 20%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thông kê với p= 0,05(5). Theo nghiên cứu nếu bệnh nhân được điều trị phù hợp với kháng sinh đồ thì tỷ lệ thàng công rất cao, ngược lại nếu bệnh nhân không được điều trị phù với kháng sinh đồ thì tỷ lệ tử vong rất cao. Điều này giúp chúng ta nên lưu ý trong việc chọn kháng sinh phù hợp và đánh giá liều lượng theo khuyến cáo. KẾT LUẬN Bệnh nhân nhiễm Burkholderia cepacia còn khá nhiều 45 trường hợp trong 1 năm, bệnh thường xảy ra vào mùa mưa chiếm 73,3% trường hợp, tuổi thường gặp là trên 45 tuổi chiếm 73,3%, trên những bệnh nhân có vấn đề sức khỏe đặc biệt là bệnh phổi mạn tính (24,4%). Gây nhiễm trùng trong cộng đồng 68,9% và gây nhiễm trùng bệnh viện là 17,8 % trường hợp, có 13,3% trường hợp không đánh giá được. Vi trùng kháng với nhiều kháng sinh thông thường như nhóm cephalosporin thế hệ 1,2 và một số thuộc thế hệ 3, nhóm aminoglycoside, ticarcillin, amoxicillin, amoxicillin +acid clavulanic đặc biệt là 100% kháng với Ertapenem; Thường nhạy với: Ceftazidim nồng độ cao, meropenem, Cotrimmoxazol, cefepim, ciprofloxacine, cephalosporin thế hệ 1,2 và một số thế hệ 3, tỷ lệ nhạy, kháng và trung gian là tương đương nhau với Imipenem, ceftriaxone, cefotaxim. Trong điều trị, nếu chọn lựa kháng sinh phù hợp và được điều trị với liều lượng thích hợp thì tỷ lệ thành công khá cao 66,7%, Tỷ lệ tử vong khá cao, 20% trường hợp. Do dó, trong điều trị chọn kháng sinh nhạy và sử dụng liều phù hợp với đặc điểm của vi trùng là mấu chốt giúp điều trị thành công. 121 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bartlett JG. (2007). Burkholderia cepacia. Choice of antibacterial drugs; Treat Guidel <ed Lett; 2004; Vol2; pp.13-26 2. Blumer JL, and co. (2005). The efficacy and safety of meropenem and tobramycin vs ceftazidim and tobramycin in the treatment of acute pulmonary exacerbations in patients with cystic fibrosis. Chest, 128(4):2336-46) 3. Burke A Cunha (2008). Burkholderia. The Plant Health Instructor. Oct 14, 2008 4. Holmes A, and Co. (1998). Argricultural use of Burkholderia (Pseudomonas) cepacia: A Threat to Human Health. In: Emerging Infectious Diseases.Vol.4, No.2, April-June 1998: pp221-227 5. Huang CH, and co. (2001). Characteristics of patients with Burkholderia cepacia bacteria. J Microbiol Immunol Infect, 34(3):215-9 6. Jones AM and Co.(2001). Burkholderia cepacia: current clinical issues, environmental controversics and ethical dilemmas. Eur Respir J; 17: 295-301 7. Lekkas A, Gyi KM, Hodson ME (2006). Temocillin in the treatment of Burkholderia cepacia infection in cystic fibrosis. J Cyst Fibros, 5(2):121-4 8. Lipowski D and co. (2008). Burkholderia cepacia: a new pathogen causing nosoicomial infections. Przegl Epidemiol, 62(1):7-17. 9. Middletion PG, Kidd TJ, William B(2005). Combination aerosol therapy to treat Burkholderia cepacia complex. Eur Respir J, 26(2):305-8. 10. Ohl CA., Pollack M (2005). Infectious due to pseudomonas species and related organism. In: Harrison’s Principles of internal medicine 16th edition, pp 894 11. Sande MA. and Co. (2008). The Sanford guide to antimicrobial therapy. 12. Steenhock J (1998). Burkholderia cepacia.In: Bergey’s Manual of Systematic Bacteriology, Vol2, 13. Trần Quang Bính (2008). Meliodosis. In: Lớp cấp cứu bệnh nhiệt đới, chương trình đào tạo JICA trong nước 2008. Bệnh viện Chợ Rẫy.