Kết quả của chúng tôi là 45.5% cao hơn so với nghiên cứu trong nước trước ñây là 37,1%. Một lần
nữa có thể giải thích là do phần lớn bệnh nhân của chúng tôi ñã ở giai ñoạn nặng, chỉ ñến khám hay
nhập viện khi ñã có biến chứng, mà nổi bật nhất là xuất huyêt tiêu hóa trên.
Kết quả chúng tôi ghi nhận nguy cơ xuất huyết tiêu hóa trên tăng theo ñộ giãn tĩnh mạch thực
quản nhưng mối tương quan lại không có, ngay cả với các sang thương khác trên thực quản và dạ
dày. Y văn thế giới rằng: nguy cơ xuất huyết liên quan ñến kích thước giãn tĩnh mạch thực quản15,
nguy cơ xuất huyết tiêu hóa tăng song hành với ñộ giãn tĩnh mạch thực quản8 và nguy cơ vỡ giãn
tĩnh mạch thực quản tăng theo ñộ giãn rõ rệt : 7% ở ñộ I và 30% ở ñộ II và III31. Kết quả của chúng
tôi ghi nhận tăng nguy cơ cao bị xuất huyết tiêu hóa trên cho bệnh nhân xơ gan nếu giãn tĩnh mạch
thực quản từ ñộ II trở lên (5% ở ñộ 0-I nhưng lên ñến 45% ở ñộ II-III) với hệ số chênh OR = 3,25
nhưng do mẫu còn nhỏ nên khoảng tin cậy khá rộng và có chứa 1. Do ñó, hi vọng với cỡ mẫu lớn
hơn, khoảng tin cậy thu nhỏ lại, chúng ta có thể kết luận ñược mối tương quan này. Giãn tĩnh mạch
thực quản gây tăng nguy cơ xuất huyết lên cao hẳn khi gia tăng kích thước, nhất là tại giới hạn ở ñộ
II. Y văn từ trước ñến nay ñều khẳng ñịnh ñiều ñó, và chỉ ra ñó là thời ñiểm cần phải can thiệp cho
bệnh nhân ñể ñề phòng biến chứng xuất huyết tiêu hoá, nguyên nhân gây tử vong thứ hai trên bệnh
nhân xơ gan1924.
KẾT LUẬN
Biểu hiện của tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa trên thực quản và dạ dày ña dạng, có thể phối
hợp với nhau, hiện diện ở tất cả bệnh nhân xơ gan với giãn tĩnh mạch thực quản xuất hiện trên phần
lớn các trường hợp và có tương quan với ñộ nặng theo Child-Pugh. Tuy nhiên bệnh dạ dày tăng áp
cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày cũng xuất hiện với tỷ lệ không thấp, ñồng thời các sang thương khác101
trên dạ dày, thực quản cũng cần ñược quan tâm. Đặc biệt lưu ý có mối tương quan nghịch giữa ñộ
giãn tĩnh mạch thực quản với sự xuất hiện của bệnh dạ dày tăng áp tĩnh mạch cửa.
7 trang |
Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 07/02/2022 | Lượt xem: 49 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Khảo sát đặc điểm nội soi dạ dày - thực quản trên bệnh nhân xơ gan, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
95
KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI DẠ DÀY - THỰC QUẢN TRÊN BỆNH NHÂN XƠ
GAN
Trần Ngọc Lưu Phương*, Nguyễn Thị Cẩm Tú**
TÓM TẮT
MỤC TIÊU: Mô tả và so sánh những ñặc ñiểm của các sang thương trên thực quản, dạ dày qua
nội soi ở các bệnh nhân xơ gan.
PHƯƠNG PHÁP: Nghiên cứu cắt ngang tiền cứu.
KẾT QUẢ: Có 115 bệnh nhân trong nghiên cứu với 47,8% Child B và 42,6% Child C. Biểu
hiện của tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa trên thực quản và dạ dày hiện diện ở 100% số bệnh
nhân : Giãn tĩnh mạch thực quản chiếm tỷ lệ cao (85,2%) chủ yếu là ñộ III (56,5%), bệnh dạ dày do
tăng áp lực tĩnh mạch cửa chiếm 42,6% và có mối tương quan nghịch với ñộ giãn tĩnh mạch thực
quản (OR=0.6), giãn tĩnh mạch dạ dày xuất hiện ở 17,7% các trường hợp với 4,43% trong số ñó
hoàn toàn không kèm theo giãn tĩnh mạch thực quản. Chỉ có sự tương quan giữa ñộ giãn tĩnh mạch
thực quản với ñộ nặng của xơ gan theo Child-Pugh (OR=3,6). Ngoài ra 51,3% số bệnh nhân có các
sang thương khác trên thực quản và dạ dày với phần lớn là viêm chợt dạ dày (20%) không liên quan
ñến tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
KẾT LUẬN: Giãn tĩnh mạch thực quản xuất hiện trên phần lớn các trường hợp xơ gan nhưng
bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày cũng xuất hiện với tỷ lệ không thấp, ñồng thời các
sang thương khác trên dạ dày, thực quản cũng cần ñược quan tâm.
Từ khóa: Xơ gan, sang thương dạ dày-thực quản, thang ñiểm Child-Pugh, giãn tĩnh mạch thực quản,
giãn tĩnh mạch dạ dày.
ABSTRACT: CHARACTERISTICS OF THE LESIONS ON THE OESOPHAGUS AND THE
STOMACH IN CIRRHOTIC PATIENTS.
AIM: To describe and to compare characteristics of the lesions on the oesophagus and the
stomach in cirrhotic patients.
METHOD: Prospective cross-sectional study.
RESULTS: We have 115 patients with 47.8% Child B and 42.6% Child C. The features of
portal hypertension on the esophagus and stomach account for 100% cirrhotic patients: The
incidence of esophageal varices were very high (85.2%) and 56.5% the cases were grade III, the
portal-hypertension gastropathy appears in 42.6% and has a paradoxical correlation with the
esophageal variceal grading, gastric varices present in 17.7% patients with 4.43% are isolated
gastric varices. Only the grade of esophageal varices significantly related to cirrhotic severity
according to the Child-Pugh’s classification (OR=3.6). Besides, up to 51.3% patients have other
esophageal and gastric lesions and most of them was erosive gastritis (20%), which was not related
to portal hypertension.
CONCLUSION : Esophageal varices appear in almost cirrhotic case , but the percentage of the
portal-hypertension gastropathy and gastric varices is not low, besides other lesions on EGD
endoscopy must be considered.
Key words: cirrhosis, lesions on oesophagus-stomach, Chid-Pugh’s score, oesophageal varices,
gastric varices.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ gan là bệnh thường gặp trong chuyên khoa tiêu hóa ở Việt Nam và thế giới với nhiều biến
chứng. Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là một trong những hậu quả của tình
trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, một tình trạng thường gặp trong xơ gan giai ñoạn mất bù. Phần lớn
bệnh nhân xơ gan sẽ xuất hiện giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày trong suốt giai ñoạn tiến triển của
bệnh12. Độ giãn tĩnh mạch, vị trí cũng như ñộ nặng của tình trạng xơ gan theo Child-Pugh luôn ñi
kèm với nguy cơ cao xuất huyết tiêu hóa trên15. Cùng với hậu quả gây giãn các tĩnh mạch, tình trạng
tăng áp lực tĩnh mạch cửa còn gây ra nhiều tác ñộng khác trên ống tiêu hóa, mà ñặc biệt là sang
thương trên dạ dày và thực quản. Bệnh lý dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa thường không ñược
quan tâm và lưu ý nhiều. Các nhà lâm sàng luôn băn khoăn khi nào thì cần tầm soát tình trạng giãn
tĩnh mạch15, ñặc biệt trên ñối tượng bệnh nhân xơ gan. Do ñó, nội soi dạ dày ñược khuyến cáo nhằm
tầm soát, chẩn ñoán và ñiều trị giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày trên ñối tượng bệnh nhân này19. Và
96
gần ñây nhất, hội nghị Baveno III cũng khuyến cáo nên ñưa nội soi tầm soát vào quy trình chẩn ñoán
bệnh xơ gan14. Tại Việt Nam, chúng tôi vẫn chưa ghi nhận ñược nghiên cứu chi tiết nào vể vấn ñề
này, do ñó chúng tôi thực hiện ñề tài này nhằm cùng với tiếng nói chung của thế giới với mục tiêu :
Mô tả và so sánh những ñặc ñiểm của các sang thương trên thực quản, dạ dày qua nội soi ở bệnh
nhân xơ gan
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
- Tiêu chuẩn chọn bệnh:
o Tất cả bệnh nhân nhập vào khoa Tiêu Hóa – bệnh viện Nguyễn Tri Phương TPHCM lần
ñầu trong thời gian từ 15/06/2006 ñến 15/06/2007 ñạt ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn chẩn
ñoán xơ gan như sau:
Hội chứng suy tế bào gan (trên lâm sàng và cận lâm sàng).
Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (trên lâm sàng và cận lâm sàng, nhưng không
kể tiêu chuẩn về nội soi dạ dày tá tràng).
Dấu hiệu ñại thể của gan (lâm sàng và cận lâm sàng).
Tiền sử bệnh xơ gan rõ ràng (có giấy xuất viện lần nhập viện gần nhất với chẩn
ñoán rõ ràng).
o Những bệnh nhân này ñồng ý nội soi dạ dày.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
o Bệnh nhân không ñồng ý nội soi dạ dày tá tràng.
o Các bệnh nhân ñược chẩn ñoán ung thư gan (ở bất kỳ giai ñoạn nào), hoặc có triệu chứng
và ñược chẩn ñoán bệnh não do gan.
2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Nghiên cứu cắt ngang tiền cứu.
Z2
(1-/2) . p(1-p)
- Cỡ mẫu n =
d2
===> n ≥ 96 bệnh nhân. Thực tế chúng tôi thu thập ñược 115 bệnh nhân với 81 nam và 34 nữ.
- Đánh giá các ñặc ñiểm của bệnh nhân xơ gan như sau:
o Đặc ñiểm dân số học.
o Đặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng.
o Kết quả nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng ghi nhận nếu có: viêm dạ dày do tăng áp lực
tĩnh mạch cửa, viêm loét kèm theo, giãn tĩnh mạch thực quản, mức ñộ, giãn tĩnh mạch
phình vị.
- Các kết quả ñược trình bày dưới dạng bảng, ñược so sánh bằng test χ2 với ngưỡng yù nghĩa
chấp nhận là p < 0,05. Tỉ số chênh OR ñược tính từ bảng 2x2 và ñược xem là có y nghĩa khi
khỏang tin cậy 95% không chứa 1.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
-ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ HỌC :
- Có 115 bệnh nhân
- Giới tính : Tỉ lệ nam : nữ = 70.4% : 29.6%
- Tuổi trung bình :
+ Chung 2 giới : 55,2 ± 27,4
+ Nam : 50,8 ± 22,5
+ Nữ : 65,6 ± 27
2-ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG :
Bảng 1. Các tiền căn ñược ghi nhận
TIỀN CĂN Tần suất Tỷ lệ %
Nghiện rượu 70 61
Nhiễm HBV 17 15,1
Nhiễm HCV 6 5,2
Bảng 2. Biểu hiện tăng áp cửa trên lâm sàng và cận lâm sàng ( không kể nội soi)
97
BIỂU HIỆN Tần suất Tỷ lệ %
Tuần hoàn bàng hệ 57 50
Báng bụng 81 70,8
Lách to 14 12,4
Giảm tiểu cầu 92 80
Bảng 3. Phân bố bệnh nhân theo ñộ nặng xơ gan theo thang ñiểm Child-Pugh
ĐỘ NẶNG XƠ GAN Tần suất Tỷ lệ %
Child-Pugh A 11 9,6
Child-Pugh B 55 47,8
Child-Pugh C 49 42,6
3-ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI DẠ DÀY :
Bảng 4. Các biểu hiện của tăng áp lực tĩnh mạch cửa trên nội soi dạ dày
SANG THƯƠNG TỔNG SỐ ( TỈ LỆ %)
Độ I 11.1%
Độ II 26%
Giãn tĩnh
mạch thực
quản Độ III 48,1%
98/115
(85,2%)
Giãn ñơn
ñộc 4,43%Giãn tĩnh
mạch dạ dày
(100% vùng
phình vị)
Có kèm
giãn TM
thực quản
13,27%
20/115
(17,7%)
Bệnh lý dạ dày do tăng
áp lực
tĩnh mạch cửa (98%
Type 1)
49/115
(42,6%)
Bảng 5. Các sang thương khác không liên quan ñến tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
SANG THƯƠNG Tần suất Tỷ lệ %
Hội chứng Mallory-
Weiss
3 2,6
Loét hang vị 3 2,6
Loét hành tá tràng 6 5,2
Viêm chợt hang vị 23 20
Viêm phù nề hang vị 20 17,4
Viêm xuất huyết thân vị 4 3,5
Tổng 58 51,3
Bảng 6. Mối liên quan giữa các biểu hiện của tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa với ñộ nặng xơ
gan theo Child-Pugh
Bảng 6.1. Mối liên quan giữa giãn tĩnh mạch thực quản với ñộ nặng xơ gan theo Child-Pugh
Child-
Pugh A
Child-
Pugh B-
C
χ2
Độ
0-I 5,2% 22,6%
Giãn
tĩnh
mạch
thực
quản
Độ
II-III 4,4% 67,8%
p < 0,02
OR= 3,6
KTC
95%=[1,26-
7,9]
Bảng 6.2. Mối liên quan giữa giãn tĩnh mạch dạ dày với ñộ nặng xơ gan theo Child-Pugh
Child-
Pugh A
Child-
Pugh B-
C
χ2
98
Có 4,4% 13% Giãn
tĩnh
mạch
dạ dày
Không 5,2% 77,4%
p < 0,01
OR = 0,2
KTC95% =
[0,12-6,45]
Bảng 6.3. Mối liên quan giữa sự xuất hiện bệnh dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa với ñộ
nặng xơ gan theo Child-Pugh
Child-
Pugh A
Child-
Pugh B
Child-
Pugh C
χ2
Có 5,2% 20% 17,4% Bệnh
dạ dày
tăng
áp cửa
Không 4,4% 27,8% 25,2%
NS
Bảng 7. Mối liên quan giữa các biểu hiện của tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa trên thực quản-dạ
dày
Bảng 7.1. Mối liên quan giữa giãn tĩnh mạch dạ dày và giãn tĩnh mạch thực quản
Giãn tĩnh mạch thực
quản
Độ 0-I Độ II-III
χ2
Có 4,4% 3% Giãn
tĩnh
mạch
dạ dày
Không 23,4% 59,2%
NS
Bảng 7.2. Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp lực tĩnh mạch cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày
Bệnh dạ dày do tăng
áp lực tĩnh mạch cửa
Có Không
χ2
Có 7,8% 9,6% Giãn
tĩnh
mạch
dạ dày
Không 49% 33%
NS
Bảng 7.3. Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp lực tĩnh mạch cửa và giãn tĩnh mạch thực quản
Bệnh dạ dày do
tăng áp lực tĩnh
mạch cửa
Có Không
χ2
Độ
0-I 21,7% 20,9%
Giãn
tĩnh
mạch
thực
quản
Độ
II-
III
6,1% 51,3%
p < 0,001
OR= 0,6
KTC95%=[0,27-
0,65]
Bảng 8. Mối liên quan giữa các sang thương trên thực quản, dạ dày và biến chứng xuất huyết tiêu
hóa trên khi nhập viện
Xuất huyết tiêu
hóa trên SANG THƯƠNG Có Không
χ2
Bệnh lý dạ dày
do tăng áp lực
tĩnh mạch cửa
40% 16,7% NS
Giãn tĩnh mạch
thực quản 45,5% 52,9%
p < 0,05
OR = 3,25
KTC95% =
99
[0,56-12,3]
Giãn tĩnh mạch
dạ dày 14,7% 16,1% NS
BÀN LUẬN
1. Đặc ñiểm dân số học
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân nam : nữ ñược ghi nhận là 2,4:1. Tỷ lệ này cũng phù hợp
với y văn (tỷ lệ xơ gan ở nam : nữ là 1,5-3:1) 31. Điều này có thể giải thích dựa vào nguyên nhân gây
xơ gan. Ở nam, nguyên nhân chủ yếu là do uống rượu, trong khi ñó tại Việt Nam hiện nay chúng tôi
ghi nhận, nguyên nhân ưu thế ở nữ là do nhiễm HBV hoặc HCV. Ngoài ra, chúng tôi nhận thấy số
bệnh nhân nam phân bố nhiều ở nhóm tuổi từ 40 ñến 60, trong khi ñó bệnh nhân nữ phân bố chủ yếu
ở nhóm tuổi cao hơn, từ 60 ñến 80. Điều này có thể ñược giải thích một phần là do số bệnh nhân nam
uống rượu từ rất sớm.
2. Đặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng của tăng áp lực cửa
Tất cả bệnh nhân xơ gan trong nghiên cứu này ñều có tỷ lệ nhất ñịnh (như ñã nêu) các triệu chứng
trên lâm sàng cũng như cận lâm sàng như tuần hoàn bàng hệ, lách to và báng bụng. Tuy nhiên ơ ñây
chúng tôi lưu ý nhiều ñến dấu hiệu lách to và giảm tiểu cầu. Lách to hiện diện ở 12,4% các bệnh
nhân xơ gan mà 98% có lách ñộ 1 hoặc ñộ 2. Lách to trên lâm sàng ñược xem là yếu tố nguy cơ của
giãn lớn tĩnh mạch thực quản10 . Bên cạnh ñó, giảm tiểu cầu là một biểu hiện của hội chứng tăng áp
lực tĩnh mạch cửa trên lâm sàng và chính nó báo hiệu tình trạng này cả khi bệnh nhân chưa có dấu
hiệu xơ gan rõ ràng. Khuyến cáo thế giới cũng cho rằng nên tiến hành nội soi tiêu hóa trên cho
những bệnh nhân xơ gan bắt ñầu có số lượng tiểu cầu
135mm8. Vì thế mà, chúng ta có thể phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa trên do vỡ giãn tĩnh mạch thực
quản bằng các xét nghiệm ñể phát hiện lách to và giảm tiểu cầu vì ñiều ñó có thể dự ñoán ñược nguy
cơ hiện diện của giãn tĩnh mạch thực quản.
3. Phân loại theo thang ñiểm Child-Pugh
Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân Child B và C (giai ñoạn mất bù của xơ gan) chiếm tỷ lệ rất
cao. Kết quả này cao hơn hẳn báo cáo từ các nước Au Mỹ4. Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện tại
bệnh viện ña khoa lớn của thành phố, tuyến cuối của các bệnh viện, các bệnh nhân chỉ ñược chuyển
ñến hay ñến khám khi bệnh ñã thực sự nặng. Đó là khi ñã xuất hiện các biến chứng, hay nói cách
khác là xơ gan ñã mất bù. Họ ñến với chúng tôi là vì những biến chứng này. Đấy chính là thách thức
chung của chúng tôi khi mà các bệnh nhân chỉ ñến khám khi ñã quá muộn. Chính những ñiều này
giải thích vì sao tỷ lệ bệnh nhân Child B và C trong mẫu của chúng tôi cao ñến như vậy. Đây thật sự
là một thách thức cho các bác sĩ ñiều trị.
4. Đặc ñiểm các sang thương trên thực quản dạ dày
Tỷ lệ bệnh dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa chúng tôi là 42.6%, không cao như các nghiên
cứu Au Mỹ : Siciliano và cs với 70% trường hợp27, của Zaman và cs với 62% bệnh nhân ñược ghi
nhận6, của Merkel và cs với 79% các trường hợp22, của Primignani và cs với 80%25, của Taranto và
cs với 80,5%29 và của Yang và cs với 85%33do tính chất phần nào còn chủ quan khi chẩn ñoán
nhưng không thể bị coi là thấp khi chiếm gần nửa số bệnh nhân, và chính sự không tương quan của
bệnh với ñộ nặng xơ gan nên việc luôn lưu ý tầm soát bệnh lý này cho bệnh nhân là ñiều hết sức cần
thiết, cho dù là xơ gan mức ñộ nhẹ.
Giãn tĩnh mạch dạ dày trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 17,7% các trường hợp. Tỷ lệ giãn
tĩnh mạch dạ dày ñược công bố theo giáo khoa y học là 20%27 và theo một nghiên cứu khá lớn trên
thế giới với 568 bệnh nhân, tất cả ñều có dấu hiệu tăng áp lực cửa vào năm 1992, tác giả Sarin và cs
báo cáo tỷ lệ có giãn tĩnh mạch phình vị là 20%26. Ngoài ra chúng tôi cũng ghi nhận ñược các nghiên
cứu khác trên thế giới với kết quả tương tự như : Kim và Zaman cũng báo cáo tỷ lệ này là 23,3% và
16% các bệnh nhân xơ gan411. Mặt khác chúng tôi lưu ý có 4,43% số ca hoàn toàn chỉ có giãn tĩnh
mạch dạ dày ñơn ñộc mà không kèm theo dãn tĩnh mạch thực quản (một sang thương dễ nhận biết và
ñược chú ý hơn). Việc có thể xuất hiện ñộc lập và không phụ thuộc vào ñộ nặng xơ gan của giãn tĩnh
mạch dạ dày cho thấy việc lưu ý sang thương này trong khi nội soi là quan trọng ñối với tất cả bệnh
nhân.
100
Giãn tĩnh mạch thực quản chiếm tỷ lệ rất cao với phần lớn là giãn tĩnh mạch nguy cơ xuất huyết
cao (56,5% ñộ III), cao hơn hẳn các báo cáo thế giới như: Kim và cs báo cáo tỷ lệ giãn tĩnh mạch
thực quản ñược ghi nhận là 77,7% số trường hợp 17, Thomopoulos và cs ghi nhận có 50% các trường
hợp có giãn tĩnh mạch thực quản và 17,9% là giãn ñộ III30, Zaman và cs với 73% các trường hợp
bệnh nhân ñang chờ ghép gan có giãn tĩnh mạch thực quản6. Có thể giải thích là do phần lớn bệnh
nhân của chúng tôi ñã ở giai ñoạn nặng, bệnh xơ gan ñã mất bù, hội chứng tăng áp lực cửa cũng biểu
hiện ngày càng rõ, bằng chứng là tỷ lệ báng bụng, lách to, giảm tiểu cầu trên những bệnh nhân này
cao. Có sự tương quan rõ rệt với ñộ nặng của xơ gan phân ñộ theo Child-Pugh (OR=3,6, KTC 95%=
[1,26-7,9]) cho thấy việc theo dõi liên tục các giãn tĩnh mạch thực quản khi ñã xuất hiện qua nội soi
là rất quan trọng trong cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân xơ gan, ñặc biệt khi ñã vào giai ñoạn nặng.
Hơn nửa số bệnh nhân có các sang thương khác trên thực quản và dạ dày với phần lớn là viêm
chợt dạ dày không liên quan nhiều ñến tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (51,3%). Tất cả các bệnh
nhân xơ gan, ngoài các biểu hiện của tăng áp lực tĩnh mạch cửa trên dạ dày, vẫn có các các sang
thương khác quan trọng không kém, vì thế một lần nữa chúng tôi khẳng ñịnh: việc nội soi phát hiện
và theo dõi là cần thiết.
5. Mối liên quan giữa các biểu hiện của tăng áp lực cửa trên thực quản và dạ dày
Phân tích cho thấy các biểu hiện của tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa trên thực quản, dạ dày
ña dạng và ít liên quan ñến nhau, và ñặc biệt khi có mối tương quan nghịch giữa sự xuất hiện bệnh
dạ dày tăng áp cửa với ñộ giãn tĩnh mạch thực quản (OR=0,6). Nói cách khác là không diễn tiến
một cách ñồng bộ. Kết quả từ nghiên cứu của chúng tôi góp phần chỉ ra rằng không phải bệnh nhân
xơ gan không có giãn tĩnh mạch dạ dày thì ta có thể khẳng ñịnh họ không có giãn tĩnh mạch khác, và
ngược lại. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa biểu hiện rất khác nhau ở mỗi người bệnh và việc nội soi tầm
soát là cần thiết như nhau ở mọi bệnh nhân xơ gan, chúng ta cần lưu ý tất cả các sang thương nếu có,
ñặc biệt là những sang thương khó nhận diện nếu chưa kinh nghiệm.
Chính từ kết quả này mà vai trò tầm soát các sang thương ñều quan trọng như nhau, một bệnh
nhân chưa xuất hiện giãn tĩnh mạch thì nguy cơ có các sang thương khác do tăng áp lực tĩnh mạch
cửa là có thể, vì thế mà ngoài giãn tĩnh mạch thực quản (ñược quan tâm nhiều do tỷ lệ xuất huyết
cao: 70-80% bệnh nhân xơ gan xuất huyết), tất cả các biểu hiện khác cũng cần ñược lưu tâm.
6. Mối liên quan giữa các biểu hiện của tăng áp lực cửa trên thực quản và dạ dày với nguy cơ
xuất huyết tiêu hóa
Kết quả của chúng tôi là 45.5% cao hơn so với nghiên cứu trong nước trước ñây là 37,1%. Một lần
nữa có thể giải thích là do phần lớn bệnh nhân của chúng tôi ñã ở giai ñoạn nặng, chỉ ñến khám hay
nhập viện khi ñã có biến chứng, mà nổi bật nhất là xuất huyêt tiêu hóa trên.
Kết quả chúng tôi ghi nhận nguy cơ xuất huyết tiêu hóa trên tăng theo ñộ giãn tĩnh mạch thực
quản nhưng mối tương quan lại không có, ngay cả với các sang thương khác trên thực quản và dạ
dày. Y văn thế giới rằng: nguy cơ xuất huyết liên quan ñến kích thước giãn tĩnh mạch thực quản15,
nguy cơ xuất huyết tiêu hóa tăng song hành với ñộ giãn tĩnh mạch thực quản8 và nguy cơ vỡ giãn
tĩnh mạch thực quản tăng theo ñộ giãn rõ rệt : 7% ở ñộ I và 30% ở ñộ II và III31. Kết quả của chúng
tôi ghi nhận tăng nguy cơ cao bị xuất huyết tiêu hóa trên cho bệnh nhân xơ gan nếu giãn tĩnh mạch
thực quản từ ñộ II trở lên (5% ở ñộ 0-I nhưng lên ñến 45% ở ñộ II-III) với hệ số chênh OR = 3,25
nhưng do mẫu còn nhỏ nên khoảng tin cậy khá rộng và có chứa 1. Do ñó, hi vọng với cỡ mẫu lớn
hơn, khoảng tin cậy thu nhỏ lại, chúng ta có thể kết luận ñược mối tương quan này. Giãn tĩnh mạch
thực quản gây tăng nguy cơ xuất huyết lên cao hẳn khi gia tăng kích thước, nhất là tại giới hạn ở ñộ
II. Y văn từ trước ñến nay ñều khẳng ñịnh ñiều ñó, và chỉ ra ñó là thời ñiểm cần phải can thiệp cho
bệnh nhân ñể ñề phòng biến chứng xuất huyết tiêu hoá, nguyên nhân gây tử vong thứ hai trên bệnh
nhân xơ gan1924.
KẾT LUẬN
Biểu hiện của tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa trên thực quản và dạ dày ña dạng, có thể phối
hợp với nhau, hiện diện ở tất cả bệnh nhân xơ gan với giãn tĩnh mạch thực quản xuất hiện trên phần
lớn các trường hợp và có tương quan với ñộ nặng theo Child-Pugh. Tuy nhiên bệnh dạ dày tăng áp
cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày cũng xuất hiện với tỷ lệ không thấp, ñồng thời các sang thương khác
101
trên dạ dày, thực quản cũng cần ñược quan tâm. Đặc biệt lưu ý có mối tương quan nghịch giữa ñộ
giãn tĩnh mạch thực quản với sự xuất hiện của bệnh dạ dày tăng áp tĩnh mạch cửa.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. ASGE guideline: The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage, updated July 2005, ©1998-
2006 National Guideline Clearinghouse
2. Bài giảng bệnh học Nội Khoa, Nhà xuất bản Y học, 2003, 193-212
3. Brauwald, Fauci & Kasper, Harrison’s Principles of Internal Medicine, 15th edition, McGraw-Hill, 2001, Vol 2,
1754-1765
4. Burak KW, Lee SS, Portal hypertension gastropathy and gastric antral vascular ectasia (GAVE) syndrome, Gut,
2001, 49:866-872
5. D'Amico G, Montalbano L, Natural history of congestive gastropathy in cirrhosis. The Liver Study Group of V.
Cervello Hospital Gastroenterology. 1990 Dec;99(6):1558-64
6. Ferguson JW, Endoscopic Diagnosis, Grading and Predictors of Bleeding in Esophageal and Gastric Varices, Tech
Gastrointest Endosc, 2005, 7: 2-7
7. Goldman & Ausiello, Cecil Textbook of Medicine, 22nd edition, Elsevier, 2004, Vol 1, 936-944
8. Green & Harris, The Washington Manual TM of Medical Therapeutics, 31st edition, Lippincott William & Wilkins,
2004, 392-397
9. Hawkey C, The Liver, University of Washington, Division of Gastroenterology, 2005
10. Hồ Tấn Phát, Khảo sát mối tương quan giữa mức ñộ xơ gan theo phân loại Child-Pugh và mức ñộ giãn tĩnh mạch
thực quản qua nội soi dạ dày tá tràng, Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y khoa-Nội tổng quát
11. Kim GT, Park CH, Moon B, Upper Gastrointestinal Endoscopic Features in Patients with Liver Cirrhosis,
Chonnam Med J. 1996 Jun;32(1):59-67
12. Kim T, Shijo H, Kokawa H, Tokumitsu H, Risk factors for hemorrhage from gastric fundal varices Hepatology,
Volume 25, Issue 2 307– 312
13. Kumar & Clark, Clinical medicine, 5th edition, W.B. Saunders, 2002, 363-372
14. Lau, Wu, Lam, The use of endoscopy in liver diseases, HKMJ, 1997, 3:267-73
15. Longmore, Wilkinson, Rajagopalan, Oxford handbook of Clinical Medicine, 6th edition, Oxford, 2004, 232-233
16. McCormack, Gastric lesions in portal hypertension: inflammatory gastritis or congestive gastropathy, Gut. 1985
Nov;26(11):1226-32
17. Merkel, Schipiliti, Bighin, Bellini, Portal hypertension and portal hypertensive gastropathy in patients with liver
cirrhosis: a haemodynamic study, Dig Liver Dis., 2003, 35(4): 269-74
18. Merli, Nicolini, Angeloni, The natural history of portal hypertensive gastropathy in patients with liver cirrhosis and
mild portal hypertension, Am J Gastroenterol., 2004, 99(10): 1959-65
19. Nội soi tiêu hóa, Nhà xuất bản Y học, 2005, 101-116
20. Ohta, Yamaguchi, Gotoh, Pathogenesis of portal hypertensive gastropathy: a clinical and experimental review,
Surgery, 2002, 131(1 Suppl):S165-70
21. Phạm Hoàng Phiệt, Dịch tễ học nhiễm HBV và vấn ñề chủng ngừa ở Việt Nam, Báo cáo tại hội nghị thường niên
Hội Gan Mật thành phố Hồ Chí Minh, 2006
22. Primignani, Dell’Era, Fazzini, Portal hypertensive gastropathy in patients with cirrhosis of the liver, Recenti Prog
Med, 2001, 92(12):735-740
23. Sarin SK, Lahoti D, Saxena SP, Prevalence, classification and natural history of gastric varices: a long-term
follow-up study in 568 portal hypertension patients, Hepatology 1992; 16:1343-9
24. Schiff, Eugene R., Sorrell, Schiff’s Diseases of the Liver, 10th edition, 2007, 428-437
25. Siciliano M, Congestive gastropathy in liver cirrhosis, Minerva Med, 1993 Jul-Aug;84(7-8):403-8
26. Tài liệu hướng dẫn nội soi ñại tràng - dạ dày tá tràng, Tài liệu lưu hành nội bộ, Bệnh viện Chợ Rẫy, 2001, 32-36
27. Taranto, Gastric endoscopic features in patients with liver cirrhosis: correlation with esophageal varices, intra-
variceal pressure, and liver dysfunction, Digestion. 1994;55(2):115-20
28. Thomopoulos KC, Labropoulou-Karatza C, Non-invasive predictors of the presence of large oesophageal varices in
patients with cirrhosis, Digestive & Liver Disease, 2003 Jul 35(7):473-8
29. Thuluvath, Yoo, Portal hypertensive gastropathy, Am J Gastroenterol, 2002, 97(12):2973-8
30. Trần Ngọc Lưu Phương, Bài giảng xơ gan, tài liệu lưu hành nội bộ, Trung tâm ñào tạo bồi dưỡng cán bộ y tế thành
phố Hồ Chí Minh, 2006.
31. Viện Chiến Lược và Chính Sách y tế Việt Nam, Đánh giá tình trạng lạm dụng rượu bia tại một số ñịa phương,
2006.
32. Wolf DC, Cirrhosis, eMedicine J, 2007
33. Yang MT, Jeng YS, Ko FT, Congestive gastropathy in cirrhotic patients: correlation between endoscopic and
histological findings Gaoxiong Yi Xue Ke Xue Za Zhi. 1995 Jan;11(1):15-20.
Các file đính kèm theo tài liệu này:
khao_sat_dac_diem_noi_soi_da_day_thuc_quan_tren_benh_nhan_xo.pdf