Khảo sát đặc điểm vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương 2010-2011

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 77 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG 2010-2011 Lê Tiến Dũng TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương 2010- 2011. Phương pháp: Các bệnh nhân người lớn viêm phổi cấp tính điều trị tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương thời gian 6/2010 đến 12/2011, có kết quả cấy đàm hay dịch rửa phế quản dương tính, gồm 228 bệnh nhân với 146 nam và 82 nữ. Kết quả: Đa số bệnh nhân ở nhóm nguy cơ trung bình và nặng. Vi khuẩn gram âm (VKGA) chiếm đa số (81,5 %) so với Vi khuẩn gram dương (VKGD) (18,5%). Trong các tác nhân gây viêm phổi cộng đồng (VPCĐ), thường gặp nhất là H. influenza (19%), sau đó là các chủng Klebsiella spp. (18%), M. catarrhalis (10%), E.coli (8%), Pseudomonas spp. (14%). Các vi khuẩn gram dương cũng chiếm tỉ lệ khá cao (18,5%), với Streptococcus pneumonia (15%) và Staphylococcus aureus (3,5%). Theo mức độ nặng nhẹ VPCĐ, tác nhân gây bệnh thường là VKGA, thường gặp nhất là H. influenza (9%), P. aeruginosa (9,5%) và K. pneumonia (6%). VKGD thường gặp là S. pneumoniae. Kết luận: Vi khuẩn gram âm chiếm đa số so với vi khuẩn gram dương.Thường gặp nhất là chủng H. influenza (19%), Klebsiella spp.(18%) và Pseudomonas spp.(14%). Vi khuẩn gram dương thường gặp là Streptococcus pneumonia (15%). Từ khóa: viêm phổi cộng đồng; vi khuẩn gram dương; vi khuẩn gram âm ABSTRACT INVESTIGATING CHARACTERISTICS OF BACTERIA CAUSING COMMUNITY- ACQUIRED PNEUMONIA IN NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL 2010- 2011. Le Tien Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 77 - 81 Objective: Investigating characteristics of bacteria causing community- acquired pneumonia in Nguyen Tri Phuong Hospital 2010-2011. Methods: Adult community- acquired pneumonia patients admitted Nguyen Tri Phuong Hospital from June 2010 to December 2011, having positive sputum or BAL culture, including 228 patients with 146 males and 82 females. Results: Most patients are in moderate and severve risk group. Gram- negative bacteria (81.5%) are majority to gram- positive bacteria (18.5%). The most popular strains are H. influenza (19%) ; after that are Klebsiella spp. (18%), M. catarrhalis (10%), E.coli (8%), Pseudomonas spp.(14%). Gram positive bacteria are also rather high (18.5%), Streptococcus pneumonia (15%) and Staphylococcus aureus (3.5%). According to severity, the majority are Gram-negative bacteria, most are H. influenza (9%), P. aeruginosa (9.5%) and K. pneumonia (6%). Most Gram positive bacteria are S.pneumoniae Conclusion: Gram- negative bacteria are majority to gram- positive bacteria. The most popular strains are * Khoa Nội Hô hấp, BV Nguyễn Tri Phương, TPHCM Tác giả liên lạc: TS.BS. Lê Tiến Dũng ĐT: 0913723129 Email: ledungcuc@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 78 H. influenza (19%), Klebsiella spp.(18%) và Pseudomonas spp.(14%). The most popular Gram positve bacteria are S.pneumonia (15%). Keywords: community- acquired pneumonia; gram positive bacteria; gram negative bacteria ĐẶT VẤN ĐỀ Tình hình vi khuẩn gia tăng đề kháng kháng sinh đang trở thành một vấn đề toàn cầu và làm cho việc điều trị các bệnh nhiễm trùng ngày càng khó khăn và tốn kém. Chỉ riêng tại Hoa kỳ, việc vi khuẩn gia tăng đề kháng kháng sinh đã khiến chi phí chăm sóc sức khỏe hàng năm phải tăng ít nhất 100 triệu Mỹ kim(2,5). Tác nhân gây bệnh của viêm phổi cộng đồng, theo các nghiên cứu nước ngoài thường là S. pneumonia, H. influenza, M. catarrhalis; nhưng các báo cáo trong nước cho thấy thường gặp hơn là các vi khuẩn gram âm như K. pneumonia, H. influenza, M. catarrhalis bên cạnh S. pneumonia(3,4,6,7,8,9,10,12). Theo nghiên cứu 2005 -2006 của ANSORP, vùng Châu Á (Việt Nam, Hàn Quốc, Nhật Bản, Thái Lan, Hồng Kông) có tỉ lệ phế cầu kháng thuốc rất cao(13,14).Báo cáo của các nghiên cứu Alexander project (1998-2000) và PROTEK project (1999 - 2000) cũng cho thấy phế cầu kháng Penicillin và Macrolide ở vùng Châu Á cao hơn rất nhiều so với khu vực Châu Mỹ Latin(1,11). Nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục đích khảo sát đặc điểm vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương 2010-2011. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân người lớn viêm phổi cấp tính điều trị nội trú tại khoa nội hô hấp Bệnh viện (BV) Nguyễn Tri Phương thời gian 6/2010 đến 12/2011, có kết quả cấy đàm hay dịch rửa phế quản (BAL) tìm thấy vi khuẩn gây bệnh, gồm 228 bệnh nhân với 146 nam và 82 nữ. Tiêu chuẩn loại trừ Viêm phổi mắc phải trong bệnh viện: viêm phổi xuất hiện > 72 giờ sau khi bệnh nhân nhập viện. Có bằng chứng hay nghi ngờ lao phổi tiến triển. Phương pháp nghiên cứu Đây là nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang. Phương pháp lấy mẫu thuận tiện. Phân độ nặng của Viêm phổi cộng đồng Chúng tôi phân độ nặng của Viêm phổi cộng đồng theo PORT (tiêu chuẩn FINE): Mức độ Nguy cơ Nhóm nguy cơ Điểm Nhẹ Thấp I Sơ đồ II  70 II 71 – 90 Trung bình Trung bình IV 91 – 130 Nặng Cao V > 130 Xử lý mẫu bệnh phẩm Bệnh phẩm là mẫu đàm được lấy bằng cách vỗ lưng và hướng dẫn bệnh nhân khạc đàm, có khi phải hỗ trợ bằng cách cho bệnh nhân xông khí dung với NaCl 0,9% trước khạc đàm hay soi phế quản và cấy dịch rửa phế quản (BAL). Bệnh phẩm được đựng ở lọ nhựa trong và gởi đến ngay phòng xét nghiệm vi sinh do TS.BS Phạm Hùng Vân phụ trách. Mẫu đàm được chọn cấy khi đủ độ tin cậy: 25 bạch cầu/quang trường  100. Chúng tôi không tiến hành xét nghiệm vi khuẩn không điển hình. Xử lý số liệu và tính toán thống kê Tất cả bệnh nhân nghiên cứu được thu thập số liệu theo một biểu mẫu thống nhất có sẵn đã được lập trình. Các số liệu, tỉ lệ phần trăm đựợc thể hiện ở các bảng. KẾT QUẢ Phân độ nặng của Viêm phổi cộng đồng Mức độ Nguy cơ Nhóm nguy cơ n % Nhẹ Thấp I 11 4,8 II 15 6,6 III 32 14 Trung bình Trung bình IV 122 53,5 Nặng Cao V 48 21 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 79 Tần suất vi khuẩn gây Viêm phổi cộng đồng (n = 228) Vi khuẩn n % VI KHUẨN GRAM ÂM Pseudomonas spp 32 14 Acinetobacter spp 9 4 Providencia spp. 12 5 E. coli 18 8 Klebsiella spp. 41 18 Proteus mirabilis 8 3,5 M.catarrhalis 23 10 H. influenza 43 19 Tổng VKGA 186 81,5 VI KHUẨN GRAM DƯƠNG S. pneumonia 34 15 S. aureus 8 3.5 Tổng VKGD 42 18,5 Tổng cộng 228 100 Tần suất vi khuẩn gây Viêm phổi cộng đồng theo mức độ nặng nhẹ. Vi Khuẩn VPCĐ nhẹ VPCĐ trung bình VPCĐ nặng n % n % n % Vi khuẩn gram âm Pseudomonas spp 0 0 22 9,5 10 4 Acinetobacter spp 0 0 7 3 2 1 Providencia spp. 0 0 12 5 0 0 E. coli 0 0 12 5 6 2,5 Klebsiella spp. 6 2,5 21 9 14 6 Proteus mirabilis 4 2 2 1 2 1 M.catarrhalis 17 7,5 1 0,5 5 2 H. influenza 20 9 19 8 4 2 Tổng VKGA 47 20,5 96 42 43 19 vi khuẩn gram dương S. pneumonia 11 5 21 9 2 1 S. aureus 0 0 5 2 3 1,5 Tổng VKGD 11 5 26 11,5 5 2 Tổng cộng 58 25 122 54 48 21 BÀN LUẬN Phân độ nặng của VPCĐ Trong nghiên cứu này từ 06/2010 đến 12/2011, chúng tôi ghi nhận có 228 cas viêm phổi cộng đồng. Trong đó, nhóm nguy cơ IV chiếm tỉ lệ cao nhất (53,5%), sau đó là nhóm nguy cơ V (21%), nhóm nguy cơ III (14%); nhóm nguy cơ II (6,6%); và nhóm nguy cơ I (4,8%). Như vậy đa số bệnh nhân ở nhóm nguy cơ trung bình và nặng. Nghiên cứu tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch năm 2007 trên 160 bệnh nhân viêm phổi cộng đồng ghi nhận nhóm nguy cơ II chiếm tỉ lệ nhiều nhất (32%), kế đến là nhóm nguy cơ I (29%), nhóm nguy cơ III (21%), nhóm nguy cơ IV (16%), và ít gặp nhất là nhóm nguy cơ V(2,5%)(12). Tần suất vi khuẩn gây VPCĐ (n = 228) Vi khuẩn gram âm (VKGA) chiếm đa số (81,5%) so với vi khuẩn gram dương (VKGD) (18,5%). Trong các tác nhân gây viêm phổi cộng đồng, thường gặp nhất là H. influenza (19%), sau đó là các chủng Klebsiella spp. (18%), M. catarrhalis (10%), E. coli (8%). Ít gặp hơn là các chủng Providencia, Proteus spp. Ngoài ra, Pseudomonas spp. chiếm tỉ lệ khá cao (14%), và nếu kết hợp với Acinetobacter spp. (4%) thì tỉ lệ này cao (18%). Các vi khuẩn gram dương cũng chiếm tỉ lệ khá cao (18,5%), trong đó Streptococcus pneumonia (15%) và Staphylococcus aureus (3,5%). Nghiên cứu tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương (2008)(8), VKGA chiếm đa số (94,6%) so với VKGD (5,4%). Trong các tác nhân gây viêm phổi cộng đồng, thường gặp nhất là chủng Pseudomonas spp. (36,5%) và nếu kết hợp với chủng Acinetobacter spp. (4,3%) thì tỉ lệ này rất cao (41%); Klebsiella spp. (29%); sau đó là các chủng Providencia spp. (8,6%), M. catarrhalis (6,5%). Ít gặp hơn là các chủng P. mirabilis, E. coli, H. influenza. Các vi khuẩn gram (+) chiếm tỉ lệ rất thấp (5,4%), với S. aureus (2,2%) và S. pneumonia (3,2%). Theo Đinh Ngọc Sỹ và cs, nghiên cứu tại Viện Lao và Bệnh phổi TW, vi khuẩn gây bệnh chủ yếu thuộc nhóm Enterobacteriacae (72%), sau đó là M. catarrhalis (14%), S. aureus (7%), S. pneumoniae và H. influenzae chiếm tỉ lệ thấp (6% và 2%)(4). Theo Ngô Quý Châu và cs, nghiên cứu tại BV Bạch Mai, Hà Nội, cho thấy K.pneumoniae là nguyên nhân gặp nhiều nhất (42,1%), các nguyên nhân khác ít gặp hơn là P. aeruginosae (13,2%); H. influenzae (10,5%); S. pneumoniae (10,5%)(9). Theo PH Vân, TV Ngọc và cs (2003- 2005), tác nhân gây VPCĐ như sau: S.pneumoniae Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 80 10,8%; S. viridans 21,6%; S. aureus 5,4%; E. coli 5,4%; M. catarrhalis 19%; P. cepacie 5,4%; P. aeruginosae 5,4%; Acinetobacter 8%; khác 19%; cấy âm tính 56,5%(12). Theo Song JH (2005), tác nhân gây VPCĐ ở Châu Á như sau: S. pneumoniae 29,2%; K. pneumonia 15,4%; H. influenzae 15,1%; P. aeruginosae 6,7%; S. aureus 4,9%; M. catarrhalis 3,1%; M. tuberculosis 3%; không rõ 36,5%, vi khuẩn không điển hình 25%; nhiễm trùng phối hợp 15-20%(13). Các nghiên cứu gần đây về Viêm phổi cộng đồng tại Thái lan, Malaysia, Singapore cũng cho thấy tác nhân thường gặp là các vi khuẩn gram âm, trong đó thường gặp nhất là K. pneumoniae. Tần suất vi khuẩn gây VPCĐ theo mức độ nặng nhẹ Với VPCĐ nhẹ, tác nhân gây bệnh thường là VKGA (20,5%), thường gặp nhất là H. influenza (9%), sau đó là M. catarrhalis (7,5%). VKGD thường gặp là S. pneumoniae (5%). Với VPCĐ trung bình, tác nhân gây bệnh thường là VKGA (42%), thường gặp nhất là P. aeruginosa (9,5%) và K. pneumonia (9%), sau đó là H. influenza (8%). VKGD chiếm tỉ lệ 11,5%, thường gặp là S. pneumoniae (9%). Với VPCĐ nặng, tác nhân gây bệnh thường là VKGA (19%), thường gặp nhất là K. pneumonia (6%), sau đó là P. aeruginosa (4%). VKGD thường gặp là S. aureus (1,5%). KẾT LUẬN Trong nghiên cứu này, nhóm nguy cơ IV chiếm tỉ lệ cao nhất (53,5%), sau đó là nhóm nguy cơ V (21%). Như vậy đa số bệnh nhân ở nhóm nguy cơ trung bình và nặng. VKGA chiếm đa số (81,5 %) so với VKGD (18,5%). Trong các tác nhân gây viêm phổi cộng đồng, thường gặp nhất là H. influenza (19%), sau đó là các chủng Klebsiella spp. (18%), M. catarrhalis (10%), E. coli (8%). Ngoài ra, Pseudomonas spp. chiếm tỉ lệ khá cao (14%). Các vi khuẩn gram dương cũng chiếm tỉ lệ khá cao (18,5%), với Streptococcus pneumonia (15%) và Staphylococcus aureus (3,5%). Theo mức độ nặng nhẹ VPCĐ, tác nhân gây bệnh thường là VKGA, thường gặp nhất là H. influenza (9%), P. aeruginosa (9,5%) và K. pneumonia (6%). VKGD thường gặp là S. pneumoniae. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alexander (2001). Project, S. pneumoniae resist to penicillin and macrolide, 1998-2000. 2. Barlett JG (1999). Pneumonia, Management of Respiratory tract infections, Lippincott Williams & Wilkins, 2nd edition, p 42-45. 3. Đặng Văn Ninh (2005). Khảo sát đặc điểm lâm sàng và vi sinh học của viêm phổi mắc phải trong cộng đồng do vi khuẩn gram âm, luận văn thạc sĩ y học. 4. Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Văn Hưng, Trần Bích Thủy (2005). Tìm hiểu độ nhạy cảm với kháng sinh của một số lồi vi khuẩn có khả năng gây nhiễm trùng hô hấp phân lập tại Bệnh viện Lao và bệnh phổi trung ương (2000 – 2004), Tạp chí Y học thực hành, Công trình nghiên cứu khoa học Hội nghị bệnh phổi toàn quốc, Cần Thơ 6-2005, Bộ Y Tế, số 513/2005, trang 112-116. 5. Guidelines for the management of adults with community- acquired pneumonia, Am J Respir Crit Care Med, Vol 163,2010, p 1730-1754. 6. Hà Mai Dung, Võ Thị Chi Mai (2000). Staphylococcus aureus kháng Methicillin (MRSA) tại bệnh viện Chợ Rẫy, Y học TP Hồ Chí Minh, Số đặc biệt hội nghị khoa học kỹ thuật trường ĐH YD TPHCM lần thứ XVIII, phụ bản số 1, tập 4-2000, trang 97-100. 7. Lê Tiến Dũng (2007). Khảo sát đặc điểm và sự đề kháng im- vitro vi khuẩn gây viêm phổi tại BV Nguyễn Tri Phương 2005-2006. Y học TPHCM, Hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 24. Chuyên đề nội khoa. Trường ĐHYD TPHCM, tập 11:phụ bản số của số 1,năm 2007, 193 -197. 8. Lê Tiến Dũng (2010). Khảo sát đặc điểm và sự đề kháng im- vitro vi khuẩn gây viêm phổi tại BV Nguyễn Tri Phương 2008. Y học TPHCM, hội nghị khoa học kỹ thuật BV Nguyễn Tri Phương, trường ĐH YD TPHCM, tập 2, phụ bản của tập 14, năm 2010, trang 47-54. 9. Ngô Quý Châu, Nguyễn Thanh Hồi, Trần Thu Thủy (2005). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị tại khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, Tạp chí Y học thực hành, Công trình nghiên cứu khoa học Hội nghị bệnh phổi toàn quốc, Cần Thơ 6-2005, Bộ Y Tế, số 513/2005, trang 126-131. 10. Nguyễn Văn Thành (2005). Kháng sinh trị liệu trong viêm phổi cộng đồng người lớn nhập viện: Một số phân tích từ góc độ vi trùng học, Tạp chí Y học thực hành, Công trình nghiên cứu khoa học Hội nghị bệnh phổi toàn quốc, Cần Thơ 6-2005, Bộ Y Tế, số 513/2005, trang 103-108. 11. PROTEK Project, S. pneumoniae resist to penicillin and macrolide, 1999-2000. 12. Quang Văn Trí, Ngô Thanh Bình (2008). Phân tích đặc điểm và mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với mức độ nặng của viêm phổi mắc phải cộng đồng. Y học thành phố Hồ Chí Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 81 Minh, tập 12, số 2, 2008, trang 112 – 117. 13. Song JH et al (2005). Spread of drug-resistant Streptococcus pneumoniae in Asian countries: Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) Study. Clin. Infec. Disea, 1206-1211. 14. Song JH (2006). Global crisis of Pneumococcal resistance: alarm calls from the East, Drug Resistance in the 21st Century, 3rd International Symposium on Antimicrobial Agents and Resistance, p 53 – 67.