Khảo sát đề kháng in vitro vi khuẩn trong đợt kịch phát Copd tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương 2010- 2011

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 86 KHẢO SÁT ĐỀ KHÁNG IN VITRO VI KHUẨN TRONG ĐỢT KỊCH PHÁT COPD TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG 2010- 2011 Lê Tiến Dũng * TÓM TẮT Mục tiêu: Trong các nguyên nhân gây đợt kịch phát COPD thì nhiễm khuẩn chiếm 1/3 các trường hợp.Tình hình vi khuẩn gia tăng đề kháng kháng sinh đang trở thành một vấn đề toàn cầu và làm cho việc điều trị các bệnh nhiễm trùng ngày càng khó khăn và tốn kém. Nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục đích góp phần khảo sát sự đề kháng in vitro vi khuẩn gây đợt kịch phát COPD tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Phương pháp: Nghiên cứu được thực hiện trên 142 vi khuẩn được phân lập vào năm 2010-2011 từ các mẫu đàm thu thập từ các bệnh nhân nhập viện vì đợt kịch phát COPD. Kết quả: Kết quả cho thấy các vi khuẩn trong đợt kịch phát COPD rất đa dạng và đề kháng kháng sinh cao. S. pneumonia đề kháng cao với PNC, Cephalosporin thế hệ 2, Quinolone; ít đề kháng với Amoxiclav, Ticarcillin, Cephalosporin thế hệ 3- 4, Aminoside, Vancomycin, Linezolide. S aureus chỉ không đề kháng với Vancomycin, Linezolide, Rifampicin. P.aeruginosa đề kháng mạnh với tất cả kháng sinh, chỉ còn đề kháng tương đối ít với Cephalosporin thế hệ 4, Ticarcillin, Piperazin/Tazobactam. Kết luận: Vi khuẩn gram âm đề kháng mạnh với nhiều loại kháng sinh; chỉ đề kháng ít với Cephalosporin thế hệ 3-4, Ticarcillin, Piperazin/Tazobactam, Amikacin và Quinolone. Từ khóa: đợt kịch phát COPD; nhiễm khuẩn; vi khuẩn gram dương; vi khuẩn gram âm; đề kháng kháng sinh. ABSTRACT INVESTIGATING IN-VITRO RESISTANCE TO BACTERIA CAUSING ACUTE EXACERBATION IN COPD IN NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL 2010-2011 Le Tien Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 86 - 92 Background: Among the causes of acute exacerbation of COPD, bacterial infection includes about one-third cases. The increasing antibiotic resistance of bacteria is being the global problem and makes therapy of infectious diseases becomes more difficulty and expense. The aim of this study is to take part in the investigating in-vitro resistance of bacteria causing acute exacerbation of COPD at Nguyen Tri Phuong Hospital. Method: This study is carried out 142 bacterial strains isoslated in 2010-2011 from sputum specimens collected from patients admitted to Nguyen Tri Phuong hospital with acute exacerbation of COPD. Results show bacteria in acute exacerbation of COPD are diversified and high resistance to antibiotics. S.pneumonia is high resistance to PNC, 2 nd generation Cephalosporin, Quinolone; less resistance to Amoxiclav, Ticarcillin, 3-4th generation Cephalosporin, Aminoside, Vancomycin, Linezolide. S. aureus is only no resistance to Vancomycin, Linezolide, Rifam. P. aeruginosa is high resistance to all antibiotics, still relatively less resistance to 4th generation Cephalosporin, Ticarcillin, Piperazin-Tazobactam. Conclusion: Gram negative bacteria are high resistance to a lot of antibiotics, still relatively less resistance to 3 – 4 th generation Cephalosporin, Ticarcillin, Piperazin-Tazobactam, Aminkacin and Quinolone. * Khoa Nội Hô hấp - BV Nguyễn Tri Phương TPHCM Tác giả liên lạc: TS.BS. Lê Tiến Dũng ĐT: 0913723129 Email: ledungcuc@yahoo.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 87 Key words: acute exacerbation of COPD; bacterial infection; gram positive bacteria; gram negative bacteria; antibiotic resistance ĐẶT VẤN ĐỀ Trong các nguyên nhân gây đợt kịch phát COPD thì nhiễm khuẩn chiếm 1/3 các trường hợp. Trong các đợt kịch phát COPD do nhiễm khuẩn, có sự gia tăng tác nhân gây nhiễm khuẩn là các vi khuẩn gram âm, đặc biệt các chủng kháng thuốc mạnh, nhất là khi xảy ra ở bệnh nhân đợt kịch phát mức độ trung bình hay nặng. Tình hình vi khuẩn gia tăng đề kháng kháng sinh đang trở thành một vấn đề toàn cầu và làm cho việc điều trị các bệnh nhiễm trùng ngày càng khó khăn và tốn kém. Chỉ riêng tại Hoa kỳ, việc vi khuẩn gia tăng đề kháng kháng sinh đã khiến chi phí chăm sóc sức khỏe hàng năm phải tăng ít nhất 100 triệu Mỹ kim(1). Theo nghiên cứu 2005- 2006 của ANSORP, vùng Châu Á (Việt Nam, Hàn Quốc, Nhật Bản, Thái Lan, Hồng Kông) có tỉ lệ phế cầu kháng thuốc rất cao(14,15). Một số nghiên cứu trong nước cũng cho thấy tình hình vi khuẩn gây bệnh cũng thay đổi đặc điểm và gia tăng đề kháng kháng sinh rất trầm trọng. Các nghiên cứu tại miền Nam và miền Bắc nước ta đều cho thấy vi khuẩn gây đợt kịch phát COPD đã đề kháng gần như hoàn toàn với các kháng sinh thông thường, và thậm chí còn đề kháng với cả các kháng sinh thế hệ sau(10,6,8,9,2,3,11,12,13). Nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục đích khảo sát sự đề kháng in vitro vi khuẩn gây đợt kịch phát COPD tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương 2010 - 2011. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Các bệnh nhân người lớn đợt kịch phát COPD điều trị nội trú tại Bệnh viện (BV) Nguyễn Tri Phương thời gian 6/2010 đến 12/2011, có kết quả cấy đàm hay dịch rửa phế quản (BAL) tìm thấy vi khuẩn gây bệnh, gồm 142 bệnh nhân với 75 bệnh nhân ở đợt kịch phát COPD trung bình và 67 bệnh nhân ở đợt kịch phát COPD nặng. Phương pháp nghiên cứu Đây là nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang. Phương pháp lấy mẫu thuận tiện. Xử lý mẫu bệnh phẩm Bệnh phẩm là mẫu đàm được lấy bằng cách vỗ lưng và hướng dẫn bệnh nhân khạc đàm, có khi phải hỗ trợ bằng cách cho bệnh nhân xông khí dung với NaCl0,9% trước khạc đàm hay soi phế quản và cấy dịch rửa phế quản (BAL). Bệnh phẩm được đựng ở lọ nhựa trong và gởi đến ngay phòng xét nghiệm vi sinh do TS.BS Phạm Hùng Vân phụ trách. Mẫu đàm được chọn cấy khi đủ độ tin cậy: 25 bạch cầu / quang trường  100. Chúng tôi không tiến hành xét nghiệm vi khuẩn không điển hình. Xử lý số liệu và tính toán thống kê Tất cả bệnh nhân nghiên cứu được thu thập số liệu theo một biểu mẫu thống nhất có sẵn đã được lập trình. Các số liệu, tỉ lệ phần trăm đựợc thể hiện ở các bảng. KẾT QUẢ Tỉ lệ đề kháng in vitro của vi khuẩn đợt kịch phát COPD (n= 142) VI KHUẨN GRAM DƯƠNG (VKGD) o x a c illin a m o x ic la v c e fu ro x im c e ftria x o n im ip e n e m tic a rc ilin a m ik a c in c ip ro flo x a c i n le v o flo x a c in c in d a m y c in v a n c o m y c in lin e zo lid e rifa m p ic in a zith ro m y c i Sreptococcus pneumonia (n= 18) Nhạy n/% 8 44 12 67 12 67 16 100 10 100 14 88 6 33 12 67 12 67 14 100 14 100 14 100 Kháng n / % 10 56 6 33 14 100 6 33 8 44 6 33 4 22 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 88 Trung gian n / % 2 12 4 23 2 11 Staphylococcus spp. (n= 13) Nhạy n/% 7 54 4 31 13 100 13 100 13 100 Kháng n / % 10 100 6 46 5 38 7 54 Trung gian n / % 4 31 6 46 VI KHUẨN GRAM ÂM (VKGA) a m o x ic la v c e fu ro x im c e ftria x o n e c e fta zid im c e fe p im to b ra m y c in a m ik a c in M e ro p e n e m im ip e n e m ta zo b a c ta m tic a rc illin o flo x a c in c ip ro flo x a c in le v o flo x a c in Pseudomonas spp. (n= 28) Nhạy n/% 6 21 8 40 15 54 6 43 20 83 18 69 20 77 16 100 24 86 8 100 16 80 16 62 15 65 22 79 Kháng n / % 22 79 20 60 13 46 8 57 4 17 8 31 6 23 4 14 4 20 10 38 8 35 6 21 Acinetobacter (n= 14) Nhạy n/% 2 14 2 17 6 60 8 100 8 67 8 67 7 88 7 88 7 88 6 75 6 50 8 57 Kháng n / % 12 86 10 100 10 83 4 40 4 33 4 33 1 12 1 12 1 12 2 25 6 50 6 43 Klebsiella pneumonia (n= 22) Nhạy n/% 17 77 14 64 13 59 18 82 20 91 20 91 16 73 18 82 8 50 16 73 16 80 18 80 16 89 Kháng n / % 5 23 8 36 8 36 2 9 1 4.5 4 18 4 20 4 20 2 11 Trung gian n / % 1 5 4 18 1 4.5 6 27 8 50 6 27 E. Coli (n= 6) Nhạy n/% 1 25 2 67 3 75 3 75 3 75 3 75 3 75 3 75 4 100 2 50 3 75 Kháng n / % 3 75 1 13 1 25 1 25 1 25 1 25 1 25 1 25 2 100 2 50 1 25 H. Influenzae (n= 17) Nhạy n/% 12 70 15 88 8 57 16 94 16 100 16 100 14 100 14 88 14 100 14 100 12 100 Kháng n / % 5 30 2 12 6 43 1 6 2 12 Moraxela catarrhalis (n= 11) Nhạy n/% 8 80 10 100 10 91 9 82 9 82 7 70 9 90 8 80 9 82 9 82 Kháng n / % 2 20 1 9 2 18 2 18 3 30 1 10 2 20 2 18 2 18 Proteus mirabilis (n= 6) Nhạy n/% 2 40 1 20 2 50 2 50 5 100 4 80 4 80 4 80 2 50 4 80 Kháng n / % 3 60 4 80 2 50 2 50 1 20 1 20 1 20 2 50 1 20 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 89 Providencia spp. (n= 7) Nhạy n/% 5 83 3 43 4 57 6 86 7 100 7 100 7 100 6 86 6 86 4 57 5 71 Kháng n / % 1 17 4 57 3 43 1 14 1 14 1 14 3 43 2 29 BÀN LUẬN S. pneumonia (n= 18) Nhóm PNC bị đề kháng cao, Oxacillin 56%; Amoxiclav 33%. Nhưng Ticarcillin 0%. Nhóm Cephalosporin (C) bị đề kháng khá cao:Cefu. 100%; Ceftri. 33%. Nhóm C4 không bị đề kháng: Imipe. 0%. Nhóm Aminoside bị đề kháng ít, Amikacin 12%. Nhóm Quinolone bị đề kháng cao, cipro.(67%), Levo.(33%). Vancomycin, Linezolide, Rif. không bị đề kháng. Trong vài thập niên trở lại đây, nhiều nghiên cứu đã cho thấy S. pneumoniae kháng Penicillin trên các châu lục, đặc biệt là ở Châu Á. Các nghiên cứu Alexander, PROTEK(4,7), và gần đây là nghiên cứu ANSORP(14,15) cho thấy các nước Việt Nam, Hàn quốc, Hồng Kông và Đài Loan là các quốc gia có tỉ lệ S. pneumoniae đề kháng Penicillin và các Macrolides cao nhất ở vùng châu Á. Trên các chủng phân lập tại Việt Nam, ANSORP ghi nhận PRSP đến 71%, cao nhất trong các quốc gia ở châu Á, ANSORP cũng đã ghi nhận có từ 62.5% đến 92.1% kháng Erythromycin trong đó kháng Erythromycin (79,8%), Azithromycin (80,3%) và Clarithromycin (76,5%). Trong nghiên cứu của ANSORP (2005-2006) cho thấy tỉ lệ S.pneumoniae kháng PNC (gồm PRSP và PISP) tại Hàn Quốc, Nhật, Việt Nam và Thái Lan lên đến 50%; và trên các chủng Việt Nam cho thấy dù hãy còn nhạy cảm nhưng đã có 17% giảm nhạy cảm với Ceftriaxone và 32% giảm nhạy cảm với Imipenem. So với nghiên cứu 2008 tại BV Nguyễn Tri Phương(9), vi khuẩn vẫn đề kháng cao với nhóm PNC, Cephalosporin 2 và Quinolone; chỉ ít bị đề kháng với Amoxiclav, Ticar., C3, C4, Aminoside, Vanco., Lineso. và Rif. Nghiên cứu tại khoa lao và bệnh phổi- BVTƯQĐ năm 2011(11), kết quả S. pneumoniae nhạy cao nhất với Amoxiclav (80%), với Imipenem (77,8%), với Amikacin chỉ có 22,6%, với C3 là 40 – 66,7%. Staphylococcus spp. (n = 13) Vi khuẩn đề kháng cao với Quinolone: Cipro. 100%; Levo. 46%; Azithro. 100%; Clinda. 69%. VK không đề kháng với Vanco., Linezolide., Rifam. Theo Hà Mai Dung và cs, tại BV CR năm 1998, sự đề kháng kháng sinh của MRSA như sau: Ery 100%, Clari 100%, Gent 96,6%, Ami 72%, Chloram 56,1%, Cipr 83,3%, Clinda 57,1%, Doxy 89,6%, Fusi 32,6%, Linco 68,6%, Rif 15,3%, Spira 54,3%, TMS 41,3%, Vanc 0%; sự đề kháng kháng sinh của MSSA như sau: Ery 27,1%, Clari 6,9%, Gent 13,1%, Ami 2%, Chloram 40%, Cipr 9,6%, Clinda 10,6%, Doxy 24,6%, Fusi 26,8%, Linco 22,4%, Rif 2%, Spira 10,4%, TMS 21,6%, Vanc 0%(6). Theo Phạm Hùng Vân, MRSA đề kháng với hầu hết các kháng sinh, chỉ còn đề kháng ít với Rif và không đề kháng với Vanc; MSSA chỉ đề kháng mạnh với PNC, đề kháng ít với các loại kháng sinh khác(12,13). So với nghiên cứu 2008 tại BV Nguyễn Tri Phương(9), vi khuẩn vẫn còn đề kháng kháng sinh mạnh; chỉ không đề kháng với Vanco., Linezolide., Rifam. Pseudomonas spp. (n = 28) Nhóm PNC bị đề kháng cao, Amoxiclav 79%. Ticarcillin 20%; PZ-TZ không bị đề kháng. Nhóm Cephalosporin (C) bị đề kháng cao: Cefu. 60%; Ceftri. 46%; Cefta. 57%. Nhóm C4 bị đề kháng thấp:Cefe. 17%; Imipe. 14%; Mero. 0%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 90 Nhóm Aminoside bị đề kháng khá cao: Tobra. 31%; Amika. 23%. Nhóm Quinolone bị đề kháng cao:Cipro. 35%; Oflox. 38%; Levo. 21%. So với nghiên cứu tại BV Nguyễn Tri Phương 2008(9) cho thấy P. aeruginosae đã gia tăng đề kháng với Aminoside và Quinolone. Vi khuẩn chỉ ít đề kháng vơi Ticar., PZ-TZ và C4. Acinetobacter (n = 14) Nhóm PNC bị đề kháng cao, Amoxiclav 86%; đề kháng thấp với Ticarcillin 25%, PZ-TZ 12%. Nhóm C bị đề kháng cao:Cefu. 100%; Ceftri. 83%; Cefta. 40%. Nhóm C4 đề kháng thấp, Cefe 0%, Imi. 12%, Mero. 12%. Nhóm Aminoside bị đề kháng cao, tobra 33%, Amika. 33%. Nhóm Quinolone bị đề kháng cao:Cipro. 50%; Levo. 43%. So với nghiên cứu tại BV Nguyễn Tri Phương năm 2005-2006(8), VK đề kháng mạnh hơn với các kháng sinh. Klebsiella pneumonia (n =22) Nhóm PNC bị đề kháng cao, Amoxiclav 23%. Nhóm Cephalosporin (C) bị đề kháng cao:Cefu. 36%; Ceftri. 36%. Nhóm C4 bị đề kháng khá thấp: Cefe. 9%; Imipe. 18%. Nhóm Aminoside bị đề kháng thấp: Tobra. 5%; Amika. 27%(TG). Nhóm Quinolone bị đề kháng khá thấp: Cipro. 20%; Oflox. 20%; Levo. 11%. Kết quả năm 2005-2006 cho thấy vi khuẩn còn nhạy cảm với nhiều kháng sinh; đề kháng ít với Aminoside (Gentamycin), TMS, Quinolone; không đề kháng với  lactam (Amoxicl av), C2, Aminoside (Amiklin), Macrolid(8). So với kết quả năm 2008(9) cho thấy VK ít đề kháng hơn với Amoxiclav và Quinolone, nhưng tăng đề kháng với C3. Nghiên cứu tại khoa lao và bệnh phổi- BVTƯQĐ năm 2011(11), kết quả nhạy cảm với Imipenem 78,6%, với Amikacin 42,9%, C3 là 44,4 – 75%, với Quinolone 28,6% Proteus spp. (n =6) Nhóm PNC bị đề kháng cao, Amoxiclav 80%. Ticarcillin có đề kháng thấp 20%. Nhóm Cephalosporin (C) bị đề kháng cao: Cefu. 80%; Ceftri. 50%. Nhóm C4 bị đề kháng khá cao: Cefe. 50%; Imipe. 20%. Nhóm Aminoside bị đề kháng thấp: Tobra. 0%; Amika. 20%. Nhóm Quinolone bị đề kháng khá cao: Cipro. 20%; Oflox. 50%. Kết quả năm 2005-2006 cho thấy vi khuẩn đề kháng mạnh với nhiều loại kháng sinh:  lactam, C2, TMS. Chỉ không đề kháng với C3, C4, Aminoside (Amikacin)(8). So với nghiên cứu 2008(9), VK gia tăng đề kháng với C3 và cả C4. E. coli (n =6) Nhóm PNC bị đề kháng cao, Amoxiclav 75%. Ticarcillin 0%; PZ-TZ 100%. Nhóm C ít bị đề kháng: Cefu. 13%; Ceftri. 25%; Cefta. 25%. Nhóm C4 bị đề kháng khá thấp: Cefe. 25%; Imipe. 25%. Nhóm Aminoside bị đề kháng khá thấp: Tobra. 25%; Amika. 25%. Nhóm Quinolone bị đề kháng cao: Cipro. 25%; Oflox. 50%. So với kết quả 2008(9), VK ít đề kháng với C, nhưng gia tăng đề kháng với Quinolone. H. influenza (n =17) Nhóm PNC bị đề kháng cao, Amoxiclav 30%. Ticarcillin không bị đề kháng. Nhóm C ít bị đề kháng: Cefu. 12%; Ceftri. 43%; Cefta. 6%. Nhóm C4 bị đề kháng ít:Cefe. 0%; Imipe. 12%. Nhóm Aminoside, Quinolone không bị đề kháng. So với kết quả 2008(9), Nhóm PNC bị đề kháng hoàn toàn 100%. Với PZ-TZ thì tỉ lệ đề kháng khá cao 20 - 27%. Nhóm C3 bị đề kháng cao: Ceftri. 31 - 38%; Cefta. 23 - 30%. Nhóm C4 bị đề kháng thấp: Cefe. 12 - 24%; Imipe. 11% (kháng TG), Imipe. gần như không bị đề kháng. Nhóm Aminoside bị đề kháng cao: Amika. 29 - 47%. Nhóm Quinolone bị đề kháng cao: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 91 Cipro. 53 - 63%; Oflox. 63 - 68%. TMS bị đề kháng cao 63 - 75%. Như vậy VK giảm đề kháng với Amoxiclav, C, Aminoside và Quinolone. M. catarrhalis (n =11) Nhóm PNC bị đề kháng cao, Amoxiclav 20%. Ticarcillin có đề kháng thấp 20%. Nhóm Cephalosporin (C) ít bị đề kháng: Cefu. 0%; Ceftri. 9%. Nhóm C4 bị đề kháng thấp: Cefe. 18%; Imipe. 10%. Nhóm Aminoside bị đề kháng khá cao: Tobra. 18%; Amika. 30%. Nhóm Quinolone bị đề kháng khá thấp: Cipro. 18%; Oflox. 18%. Nghiên cứu tại khoa lao và bệnh phổi- BVTƯQĐ năm 2011(11), kết quả còn nhạy cao với Imipenem 98%, với Amikacin là 63,8%, C3 là 75 – 90%, nhạy cảm thấp với Quinolone 28 – 31%. So với kết quả 2008 (6), VK giảm đề kháng với Amoxiclav, C và Quinolone. Providencia spp. (n = 7) Nhóm PNC bị đề kháng khá thấp, Amoxiclav 17%. Ticarcillin 14%. Nhóm Cephalosporin (C) bị đề kháng cao: Cefu. 57%; Ceftri. 43%; Cefta. 14%. Nhóm C4 bị đề kháng thấp: Cefe. 0%; Imipe. 14%. Nhóm Aminoside không bị đề kháng. Nhóm Quinolone bị đề kháng cao: Cipro. 29%; Oflox. 43%. KẾT LUẬN Các vi khuẩn trong đợt kịch phát COPD rất đa dạng và đề kháng kháng sinh cao. S. pneumonia đề kháng cao với PNC, Cephalosporin thế hệ 2, Quinolone; ít đề kháng với Amoxiclav, Ticarcillin, Cephalosporin thế hệ 3- 4, Aminoside, Vancomycin, Linezolide. S aureus chỉ không đề kháng với Vancomycin, Linezolide, Rifampicin. P.aeruginosa đề kháng mạnh với tất cả kháng sinh, chỉ còn đề kháng tương đối ít với C4, Ticarcillin, Piperazin/Tazobactam. Vi khuẩn gram âm đề kháng mạnh với nhiều loại kháng sinh; chỉ đề kháng ít với C3, C4, Ticarcillin, Piperazin/Tazobactam, Amikacin và Quinolone. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Barlett JG (1999), Pneumonia, Management of Respiratory tract infections, Lippincott Williams & Wilkins, 2nd edition, p 42-45. 2. Đặng Văn Ninh (2005). Khảo sát đặc điểm lâm sàng và vi sinh học của viêm phổi mắc phải trong cộng đồng do vi khuẩn gram âm, luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Dươc TP. HCM . 3. Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Văn Hưng, Trần Bích Thủy (2005). Tìm hiểu độ nhạy cảm với kháng sinh của một số lồi vi khuẩn có khả năng gây nhiễm trùng hô hấp phân lập tại Bệnh viện Lao và bệnh phổi trung ương (2000 – 2004), Tạp chí Y học thực hành, Công trình nghiên cứu khoa học Hội nghị bệnh phổi tồn quốc, Cần Thơ 6-2005, Bộ Y Tế, số 513/2005, trang 112-116. 4. Felmingham D (2000). The Alexander Project 1996-1997: Latest susceptibility data from this international study of bacterial pathogens from community-acquired lower respiratory tract infections. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2000; 45: 191–203 5. Guidelines for the management of adults with community- acquired pneumonia, Am J Respir Crit Care Med, Vol 163,2001, p 1730-1754. 6. Hà Mai Dung, Võ Thị Chi Mai (2000). Staphylococcus aureus kháng Methicillin (MRSA) tại bệnh viện Chợ rẫy, Y học TP Hồ Chí Minh, Số đặc biệt hội nghị khoa học kỹ thuật trường ĐH YD TPHCM lần thứ XVIII, chuyên đề Nội khoa, phụ bản số 1, tập 4-2000, trang 97-100. 7. Jacobs MR (2003). The Alexander Project 1998–2000: susceptibility of pathogens isolated from community-acquired respiratory tract infection to commonly used antimicrobial agents. Journal of Antimicrobial Chemotherapy; 52: 229–246 8. Lê Tiến Dũng (2007). Khảo sát đặc điểm và sự đề kháng in- vitro vi khuẩn gây viêm phổi trong đợt kịch phát COPD tại BV Nguyễn Tri Phương 2005-2006. Y học thành phố Hồ Chí Minh, Hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 24 ĐH Y dược TP. Hồ Chí Minh. Chuyên đề nội khoa. Trường tập 11, phụ bản của số 1, trang 188-192. 9. Lê Tiến Dũng (2011). Đề kháng in-vitro vi khuẩn gây viêm phổi đợt kịch phát COPD tại BV Nguyễn Tri Phương 2008. Y học TPHCM, hội nghị khoa học kỹ thuật BV Nguyễn Tri Phương, trường ĐHYD TPHCM, tập 2, phụ bản của tập 14, trang 55 - 61. 10. Ngô Quý Châu, Nguyễn Thanh Hồi, Trần Thu Thủy (2005). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị tại khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, Tạp chí Y học thực hành, Công trình nghiên cứu khoa học Hội nghị bệnh phổi tồn quốc, Cần Thơ 6-2005, Bộ Y Tế, số 513/2005, trang 126-131. 11. Nguyễn Đình Tiến, Nguyễn Minh Hải, Nguyễn Văn Sơn (2011). Nghiên cứu căn nguyên vi khuẩn trong đờm và tính nhạy cảm kháng sinh của chúng trong đợt bùng phát của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Y học thực hành, Bộ Y Tế xuất bản, Hội thảo hen-COPD tồn quốc, số 766, 2011, trang 65-68. 12. Phạm Hùng Vân, Nguyễn Phạm Thanh Nhân, Phạm Thái Bình (2005). Khảo sát tình hình đề kháng in-vitro các kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm trùng hô hấp cấp, Tạp chí Y học thực hành, Công trình nghiên cứu khoa học Hội nghị Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 92 bệnh phổi tồn quốc, Cần Thơ 6-2005, Bộ Y Tế, số 513/2005, trang 117-125. 13. Phạm Hùng Vân (2005). Tình hình S.pneumoniae kháng penicillin ở Việt Nam-nghiên cứu đa trung tâm, ANCLS, 2005. 14. Song J.H. et al (1999). Spread of drug-resistant Streptococcus pneumoniae in Asian countries: Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) Study. Clin. Infec. Disea. 28,1206-1211. 15. Song JH (2001). Global crisis of Pneumococcal resistance: alarm calls from the East,Drug Resistance in the 21st Century, 3rd International Symposium on Antimicrobial Agents and Resistance, 2001, p 53 – 67.