Khảo sát đột biến kháng thuốc của HBV ởbệnh nhân viêm gan B chưa điều trị đặc trị tại bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ CHí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nhiễm 359 KHẢO SÁT ĐỘT BIẾN KHÁNG THUỐC CỦA HBV Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN B CHƯA ĐIỀU TRỊ ĐẶC TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HCM Cao Minh Nga*,***, Hoàng Tiến Mỹ*, Vũ Thị Ngọc Hà,**, Trần Thiện Toàn***, Cao Hữu Nghĩa**** TÓM TẮT Mở đầu: Tại Việt Nam và các nước trong khu vực Châu Á, tỉ lệ bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B kháng thuốc kháng virus trong cộng đồng ngày càng cao. Genotype của HBV phổ biến là B và C, genotype C thường có diễn tiến bệnh lý nặng hơn so với B. Các bệnh nhân tới khám và điều trị viêm gan siêu vi B không những cần biết lượng HBV-DNA mà cần quan tâm thêm tới genotype và vấn đề kháng thuốc của HBV để có liệu pháp điều trị hiệu quả. Mục tiêu: Xác định genotype HBV và đột biến kháng thuốc của virus viêm gan B ở bệnh nhân chưa điều trị thuốc kháng virus. Phương pháp: Mô tả cắt ngang. Thu thập 65 mẫu huyết thanh ở bệnh nhân sinh sống tại các tỉnh miền Đông Nam Bộ chưa từng điều trị thuốc kháng virus tới khám ở Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Định lượng HBV- DNA thường qui theo phương pháp Real- time PCR theo tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM. Xác định genotype và đột biến kháng thuốc theo phương pháp giải trình tự tại Viện Pasteur TP. HCM. Kết quả: Trong 65 mẫu huyết thanh thu được có 70,8% bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B genotype B, 24,6% bệnh nhân nhiễm HBV genotype C. Chỉ có 16,9% bệnh nhân nhiễm virus có đột biến kháng thuốc. Chúng tôi chỉ xác định được dạng đột biến rtV207M - là dạng đột biến kháng LAM không có ý nghĩa. Các virus kháng thuốc đều thuộc genotype B. Có 3 mẫu huyết thanh không cho kết quả khi giải trình tự chiếm 4,6%. Kết luận: Trên 65 bệnh nhân chưa từng điều trị thuốc kháng virus genotype B chiếm đa số (70,8%), genotype C chiếm tỉ lệ nhỏ hơn (24,6%). Dạng đột biến kháng LAM rtV207M chỉ phát hiện ở các mẫu huyết thanh có virus mang genotype B chiếm 16,9%. Tuy nhiên không có sự liên quan giữa genotype HBV và đột biến kháng thuốc của HBV cũng như với các chỉ số khác: giới tính, hàm lượng HBV- DNA. Từ khóa: Virus viêm gan B (HBV), viêm gan B chưa điều trị, đột biến kháng thuốc. ABSTRACT DETECTION OF DRUG RESISTANT MUTANTS OF HBV IN TREATMENT-NAÏVE PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS B AT THE UNIVERSITY MEDICAL CENTER IN HCMC Cao Minh Nga, Hoang Tien My, Vu Thi Ngoc Ha, Tran Thien Toan, Cao Huu Nghia * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 359 - 364 Backgrounds: The proportion of patients that are infected with Hepatitis B virus, resist antiviral drug growing in community in Vietnam and other nations in Asia. HBV genotype B and C are the most common genotypes. The disease progression of genotype C is usually more severe than genotype B. Patients, who come for the first time to be diagnosed and treated for Hepatitis B, should not only pay attention about genotype but also the issue of drug resistance in order to have the most efficient therapy. Objectives: Identify the genotype and drug resistance of Hepatitis B virus in patients who have ever never be treated with antiviral drugs. * Bộ môn Vi sinh, khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ** Trường Đại học Sư phạm TP. HCM *** Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM **** Viện Pasteur TP. HCM Tác giả liên lạc: PGS. TS. Cao Minh Nga ĐT: 0908361512 Email: pgscaominhnga@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 360 Method: Cross sectional description: 65 serum samples are collected from treatment-naïve patients with chronic hepatitis B, live in South Eastern provinces and come to have treatment at the University Medical Center in Ho Chi Minh City. A quantitative HBV DNA assay is executed under the method of real-time PCR at University Medical Center of Ho Chi Minh City. Genotype and drug resistant mutants are identified by the sequencing method at Pasteur Institute in Ho Chi Minh City. Results: In 65 collected serum samples, there are 70.8% of patients infected with Hepatitis B virus genotype B, 24.6% of patients infected with Hepatitis B virus genotype C. Only 16.9% of patients are infected with drug resistant mutants. We only determine the rtV207M mutant which is an undefined LAM resistant mutant. Resistant viruses belong to genotype B. There are 3 serum samples, which do not give any result when applied the sequencing method, accounted for 4.6%. Conclusions: In more than 65 patients who have never be treated with antiviral drugs, genotype B accounts for 70.8% while genotype C takes smaller proportion of 24.6%. LAM rtV207M resistant mutants are only detected in serum samples of genotype C, which account for 16.9%. Nevertheless, there is no any association among the genotype, the issue of drug assistance as well as other indicators such as gender, and HBV-DNA levels. Key words: Hepatitis B Virus (HBV), treatment-naïve patients with chronic hepatitis B, drug-resistant mutants. ĐẶT VẤN ĐỀ HBV là loại virus có khả năng lây nhiễm rất cao. Chúng có thể lây qua đường máu, đường tình dục và các dịch tiết cơ thể. Hiện nay, Việt Nam đang là vùng lưu hành cao đối với viêm gan do virus siêu vi B. Tuy chưa có nghiên cứu trên quy mô toàn quốc, nhưng theo các nghiên cứu ở quy mô vùng miền thì tỉ lệ bệnh nhân mang HBsAg trong người dân nước ta là 15- 20%. Ở các vùng địa lý khác nhau có sự phân bố khác nhau của genotype HBV. Ngoài 8 kiểu gen (từ AH) của HBV được phân chia dựa vào sự khác biệt của khoảng 8% bộ gen(1) thì gần đây đã phát hiện thêm genptype I – genotype thứ 9 tại Lào và Việt Nam(7). Các kiểu genotype thường gặp ở Việt Nam là B và C(2,4,6,7) Genotype C của HBV có thể gây diễn tiến bệnh lý nặng hơn những genotype khác(9,14). Virus viêm gan B thường gây viêm gan mạn tính; có thể dẫn tới xơ gan, chết do suy gan, là nguyên nhân chính cuả ung thư tế bào gan ở người. Cho đến nay, đã có các loại thuốc điều trị HBV đã được công nhận là Interferone (thuốc tiêm), Lamivudine, Adeforvir, Entecavir và Tenofovir trong đó các loại thuốc uống là LAM, ADV, ETV thường phát sinh đột biến kháng thuốc của HBV sau thời gian điều trị(8,12,13,15). Xác định kiểu gen và các đột biến kháng thuốc là rất cần thiết đối với bệnh nhân đã và đang điều trị Viêm gan siêu vi B bằng thuốc uống. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân nhiễm HBV chưa từng điều trị thì xét nghiệm này chưa được quan tâm. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát đột biến kháng thuốc của HBV ở bệnh nhân viêm gan B chưa điều trị đặc trị tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP. HCM”. Mục tiêu nghiên cứu 1. Xác định genotyp HBV trên bệnh nhân nhiễm HBV chưa điều trị thuốc kháng virus. 2. Mô tả sự phân bố genotype HBV theo giới tính, lứa tuổi và số lượng HBV- DNA. 3. Khảo sát kiểu đột biến và tỉ lệ đột biến kháng thuốc của HBV trên bệnh nhân chưa điều trị đặc trị. ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Loại hình nghiên cứu Mô tả hồi cứu – thiết kế cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân sinh sống ở các tỉnh thành thuộc miền Đông Nam Bộ chưa điều trị thuốc kháng virus, tới khám ở Bệnh viện Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh từ tháng 1/2014 đến tháng 6/2014. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nhiễm 361 Phương pháp nghiên cứu - Biến số nghiên cứu: lứa tuổi, giới tính, genotype HBV, số lượng bản sao HBV- DNA. - Định lượng HBV – DNA thường qui theo phương pháp Real-time PCR tại Phòng Sinh học phân tử - Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM. - Xác định genotype HBV và các đột biến kháng thuốc của HBV bằng phương pháp giải trình tự tại Viện Pasteur – TP. HCM. - Nhập và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0, dùng phép kiểm χ2 để so sánh các tỉ lệ với mức ý nghĩa p < 0,05. KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu nhận huyết thanh của 65 bệnh nhân sinh sống ở các tỉnh thành thuộc miền Đông Nam Bộ chưa điều trị đặc trị bệnh viêm gan B và có kết quả định lượng HBV – DNA > 102 -103 copies/ml, là ngưỡng có thể tiến hành xác định genotype và đột biến kháng thuốc của HBV. Đặc điểm mẫu nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu (n= 65) Đặc tính Tần số Tỉ lệ (%) Giới Nam 40 61,5% Nữ 25 38,5% HBV- DNA (copies/mL) 10 2 -10 5 21 32,3% 10 5 -10 8 24 36,9% >10 8 20 30,8% Genotype HBV B 46 70,8% C 16 24,6% Âm tính 3 4,6% Đột biến Kháng thuốc hoang dại 51 78,5% Đột biến V207M 11 16,9% Âm tính 3 4,6% Trong 65 mẫu huyết thanh được xác định genotype, chúng tôi tìm được sự hiện diện của genotype B và C. Trong đó genotype B chiếm tỉ lệ là 70,8%, cao hơn so với genotype C là 24,6%. Có 3 mẫu huyết thanh không cho kết quả khi giải trình tự. Có 51/65 mẫu bị nhiễm HBV ở dạng hoang dại chiếm 78,5%, còn 11 mẫu (16,9 %) bệnh nhân nhiễm HBV ở dạng đột biến kháng Lamivudine. Sự phân bố genotype theo giới tính bệnh nhân Bảng 2: Tình trạng genotype theo giới tính (n=65) Giới tính Genotype B Genotype C Âm tính Nam (n=40) 70% 25% 5% Nữ (n=25) 72% 24% 4% Nhóm bệnh nhân nam, tỉ lệ genotype B là 70 % cao hơn so với genotype C (25%). Ở nhóm bệnh nhân nữ, tỉ lệ genotype B là 72%, genotype C là 24%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về sự phân bố các loại genotype theo giới tính. Sự phân bố genotype theo hàm lượng HBV-DNA Bảng 3: Tình trạng genotype theo hàm lượng DNA Lượng HBV-DNA Genotype B Genotype C Âm tính 10 2 - 10 5 (n = 21) 76,2% 19,0% 4,8% 10 5 - 10 8 (n = 24) 54,2% 45,8% 0 10 8 - 10 9 ( n= 20) 85,0% 5,0% 10,0% Bệnh nhân ở cả 3 nhóm hàm lượng HBV- DNA genotype B đều chiếm tỉ lệ cao hơn (76,2%; 54,2% và 85,0%), genotype C chiếm tỉ lệ thấp hơn (19,0%; 45,8% và 5,0%). Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Sự phân bố tình trạng kháng thuốc theo giới tính bệnh nhân Bảng 4: Tình trạng kháng thuốc theo giới tính. Giới tính Dạng hoang dại Dạng kháng thuốc Âm tính Nam (n= 40) 80% 15% 5% Nữ (n= 25) 76% 20% 4% Trong 65 mẫu huyết thanh được đem giải trình tự, có 15% huyết thanh của nhóm bệnh nhân nam và 20% huyết thanh của nhóm bệnh nhân nữ xuất hiện đột biến kháng thuốc. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Sự phân bố tình trạng kháng thuốc theo hàm lượng DNA Bảng 5: Tình trạng kháng thuốc theo hàm lượng HBV-DNA Lượng HBV-DNA Dạng hoang dại Dạng kháng thuốc Âm tính 10 2 - 10 5 (n = 21) 61,9% 33,3% 4,8% 10 5 - 10 8 (n = 24) 83,3% 16,7% 0 10 8 - 10 9 ( n= 20) 90,0% 0 10,0% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 362 Trong nhóm bệnh nhân có hàm lượng HBV- DNA là 102- 105 copies/ml, có tới 33,3% bệnh nhân có virus kháng thuốc. Ở nhóm hàm lượng DNA 105- 108 copies/ml thì tỉ lệ kháng thuốc thấp hơn (16,7%). Các bệnh nhân có lượng HBV- DNA là 108- 109 copies/ml, không thấy tìm thấy hiện tượng kháng thuốc. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tình trạng kháng thuốc và hàm lượng HBV- DNA. Sự phân bố tình trạng kháng thuốc theo genotype Bảng 6: Tình trạng kháng thuốc theo genotype HBV Genotype Dạng hoang dại Dạng kháng thuốc Âm tính Genotype B (n= 46) 76,1% 23,9% 0 Genotype C (n= 16) 100% 0 0 Âm tính (n= 3) 0 0 100% Trong 65 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, chỉ có 23,9% bệnh nhân thuộc genotype B xuất hiện tình trạng kháng thuôc. Sự kháng thuốc không được tìm thấy đối với nhóm bệnh nhân có HBV mang genotype C. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa về mặt thống kê. BÀN LUẬN Nhờ sự phát triển của sinh học phân tử, người ta có thể phân tích bộ gen của HBV và chia thành 8 genotype (được kí hiệu từ A đến H) dựa vào 8% sự khác nhau trong bộ gen. Hiện nay, có rất nhiều kỹ thuật được sử dụng để xác định kiểu gen của HBV trong đó kỹ thuật giải trình tự chuỗi (Sequencing) được coi là phương pháp tiên phong để xác định đột biến. Kỹ thuật giải trình tự chuỗi được chúng tôi lựa chọn do trong cùng một lần thực hiện, vừa có thể xác định được genotype, vừa phát hiện được các đột biến kháng thuốc. Trong các kiểu genotype đã đuợc nhiều nghiên cứu công bố thì genotype B và C là genotype phổ biến ở Việt Nam nói riêng và khu vực Châu Á nói chung. Trong 65 mẫu chúng tôi tiến hành nghiên cứu có 46 trường hợp mang genotype B chiếm 70,8%. Tỉ lệ này không khác biệt với nghiên cứu trên các nhóm đối tượng và bằng các kỹ thuật khác nhau của các tác giả Việt Nam(1,2,4,5,6). Genotype C được cho rằng có diễn tiến xa hơn so với các genotype khác(9,14) do có khả năng gây bệnh lý ở gan nặng hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, genotype C có 16 trường hợp chiếm 24,6%. Tỉ lệ này không có sự khác biệt lớn với các nghiên cứu khác (40,5% - 21,3% - 22%, 29 %)(1,4,6). Trong nghiên cứu của chúng tôi, không thấy sự xuất hiện của genotype A và đồng nhiễm genotype B + C. Sự hiện diện của genotype A trong các nghiên cứu của tác giả khác thấy tỉ lệ rất thấp (0,9% và 4% )(1,4). Đối với trường hợp đồng nhiễm genotype B + C, trong nghiên cứu ở đối tượng là người lớn thì tỉ lệ này không cao 3,3%(4), trên đối tượng trẻ em tỉ lệ này là 22,8%(2). Do chúng tôi sử dụng kỹ thuật giải trình tự chuỗi nên không xác định được genotype hỗn hợp này - đây là mặt hạn chế của kỹ thuật giải trình tự chuỗi. Để điều trị bệnh do nhiễm virus viêm gan siêu vi B, nhóm thuốc tương tự nucleos(t)ide được sử dụng nhiều hơn do có hiệu quả ức chế sự nhân lên của virus. Nhóm thuốc tương tự nucleos(t)ide thường được sử dụng là lamivudine, adefovir và entecavir. Nhóm thuốc này được ưa chuộng do có nhiều tính tiện dụng như dùng để uống, giá thành phải chăng, ít tác dụng phụ. Tuy nhiên, để có hiệu quả trong kháng virus thì bệnh nhân cần tuân thủ nghiêm ngặt phác đồ điều trị của bác sĩ và phải điều trị trong thời gian dài. Sau khi sử dụng thuốc 1 năm thì lại phát sinh thêm vấn đề kháng thuốc và tỉ lệ kháng thuốc tăng dần trong thời gian sử dụng. Trong nhiều năm, LAM là lựa chọn đầu tiên trong liệu pháp điều trị, sau khi phát hiện có hiện tượng kháng thuốc thì ADV là liệu pháp điều trị kết hợp hoặc thay thế. Hiện tượng kháng thuốc của virus chủ yếu do(13): - Khả năng nhân lên nhanh chóng của virus: mức độ nhân lên hàng ngày của hạt virus hoàn chỉnh nằm trong dãy 1012 - 1013. Trong các nghiên cứu gần đây cho thấy chu kì bán sinh của hạt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nhiễm 363 HBV hoàn chỉnh tự do nằm trong khoảng 3- 24 giờ đồng hồ. Chu kì bán sinh của tế bào nhiễm HBV lên đến 100 ngày. Vì vậy, để diều trị viêm gan B mãn tính hiệu quả phải dùng biện pháp lâu dài. - Các đột biến xảy ra liên tục trong suốt chu kì sinh sản của virus bởi enzyme phiên mã ngược của HBV khi tổng hợp acid nucleic có xu hướng polymer hóa sai nhưng lại thiếu khả năng sửa sai. Theo lý thuyết mỗi ngày trong cơ thể bệnh nhân mỗi một nucleotide trong bộ gen 3,2kb của HBV đều bị thay thế. - Khả năng gắn vào vùng đặc hiệu của thuốc giảm do đột biến xảy ra làm thay đổi cấu trúc vùng hoạt tính phiên mã ngược của enzyme polymerase của virus. Việc xuất hiện đột biến kháng thuốc không chỉ làm bùng phát về virus trong cơ thể bệnh nhân mà còn có khả năng phát tán từ người này sang người khác gây ra tình trạng kháng thuốc trong cộng đồng. Hiện nay, tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về tình trạng kháng thuốc trên bệnh nhân viêm gan B chưa điều trị thuốc kháng HBV. Chúng tôi khảo sát trên nhóm đối tượng này và thu nhận được tỉ lệ kháng thuốc là 16,9% (11 mẫu huyết thanh). Các nghiên cứu trong nước về đột biến kháng thuốc, tác giả thường quan tâm tới bệnh nhân đã điều trị thuốc kháng virus nên tỉ lệ đột biến cao hơn nghiên cứu của chúng tôi. Như nghiên cứu của tác giả Hồ Tấn Đạt và cs(5) (2009) về đột biến kháng Lamivudine, tỉ lệ đột biến tăng dần theo thời gian điều trị là 27,8% - 63,4% - 71,1% - 83,3% tương ứng với thời gian lần lượt là 1 năm - 2 năm - 3 năm - 4 năm. Trong nghiên cứu, chúng tôi chỉ ghi nhận được dạng đột biến rtV207M, đây là dạng đột biến kháng LAM và được coi là đột biến không có ý nghĩa. Theo nghiên cứu của Zollner và cs(9,13), V207I/M là dạng đột biến kháng thuốc invitro chiếm khoảng 1% trong số bệnh nhân viêm gan B mạn, chúng có thể xuất hiện trên các bệnh nhân chưa từng điều trị thuốc kháng virus. Tuy vậy, vai trò của dạng đột biến V207M/I chưa được xác định rõ rệt nên các tác giả trên thế giới vẫn chưa xếp rtV207M/I vào bảng tổng kết chung mà chỉ coi đây là một đột biến xuất hiện kèm theo. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi gần giống với kết quả của tác giả Nguyen M.H và cs(10) tại khu vực Châu Á (2009), tỉ lệ đột biến thu nhận được trên 472 đối tượng chưa sử dụng thuốc, có tới 16,7% trường hợp đột biến rt V207M/I. Ngoài ra, nghiên cứu của tác giả còn phát hiện thêm 4 trường hợp đột biến rt A181A/S, rtA194S hoặc M250I mà nghiên cứu của chúng tôi không thấy xuất hiện. Trước đây, LAM là lựa chọn đầu tiên trong phác đồ điều trị của bác sĩ do LAM được đưa vào sử dụng trước và giá thành của LAM thấp bằng 1/10 so với ADV nên tỉ lệ kháng LAM luôn cao hơn so với các loại thuốc ADV, ETV. Vì vậy kháng LAM trở thành tác nhân chọn lọc với virus trong thời gian sớm hơn, đối với các bệnh nhân chưa từng điều trị thuốc kháng HBV thì đột biến kháng ADV, ETV không phát hiện được có thể do nguyên nhân trên. Nghiên cứu của chúng tôi không phát hiện được các đột biến kháng LAM có ý nghĩa(3,8,12) như: I169T, V173L, L180M, A181T, T184S, M204I/S/V, Q215S do tác dụng chọn lọc trong quần thể virus. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 65 mẫu huyết thanh của các bệnh nhân chưa điều trị thuốc kháng viêm gan siêu vi B có HBV- DNA từ 102 copies/mL trở lên để xác định genotype và đột biến kháng thuốc của HBV, chúng tôi rút ra kết luận sau: 1. Sự phân bố genotype HBV trên bệnh nhân: genotype B chiếm tỉ lệ 70,8%, genotype C - 24,6%. Có 3 trường hợp âm tính (4,6%). Không có mối liên quan giữa tỉ lệ genotype với giới tính và lượng HBV- DNA. 2. Tình trạng kháng thuốc trong nghiên cứu: chỉ xác định được một loại đột biến duy nhất là rtV207M, chiếm 16,9%. Đây là dạng đột biến không có ý nghĩa với LAM. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 364 3. Không có mối liên quan giữa đột biến kháng thuốc với giới tính, số lượng bản sao HBV- DNA và genotype HBV. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bùi Hữu Hoàng, Đinh Dạ Lý Hương, Phạm Hoàng Phiệt, Erwin Sablon (2003). “Kiểu gen của siêu vi viêm gan B ở bệnh nhân xơ gan và ung thư gan nguyên phát”. Y học TP Hồ Chí Minh. Chuyên đề Nội khoa, tập 7, phụ bản số 1: 128- 133. 2. Cao Minh Nga, Nguyễn Thanh Bảo, Nguyễn Thị Hải Yến, Trần Thị Như Lê, Trần Thị Ngọc Anh (2011). “Sự phân bố kiểu gen (genotype) của virus viêm gan B (HBV) ở trẻ em nhiễm HBV”. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh - HỘI NGHỊ KHKT LẦN THỨ 28, ngày 14 tháng 1 năm 2011. Y học TP. Hồ Chí Minh, Chuyên đề Khoa học Cơ bản – Y tế Công cộng. Tập 15. Phụ bản số 1. Tr.190-194. 3. Das K, Xiong X, Yang H, Westland CE, Gibbs CS, Sarafianos SG, Arnold E (2001). “Molecular Modeling and Biochemical Characterization Reveal the Mechanism of Hepatitis B Virus Polymerase Resistance to Lamivudine (3TC) and Emtricitabine (FTC)”. Journal of Virology, 75(10): 4771- 4779. 4. Đông Thị Hoài An, Cao Minh Nga, Phạm Hoàng Phiệt, Kenji Abe (2003). “Kỹ thuật định typ gen siêu vi viêm gan B bằng multiplex PCR trên bệnh nhân nhiễm siêu vi viêm gan B mãn tính”. Y học TP. Hồ Chí Minh. Chuyên đề Y học cơ sở, tập 7, phụ bản số 1: 145- 150. 5. Hồ Tấn Đạt, Phạm Thị Thu Thủy, Nguyễn Bảo Toàn, Nguyễn Thị Kiều Oanh, Nguyễn Thanh Tòng (2007). “Xác định kiểu gen và các đột biến kháng thuốc của siêu vi viêm gan B bằng kỹ thuật giải trình tự chuỗi”. Y học TP. Hồ Chí Minh. Chuyên đề Nội khoa, tập 11, phụ bản số 11: 153- 158. 6. Hồ Thị Thanh Thủy, Nguyễn Bảo Toàn, Lê Huyền Ái Thúy, Nguyễn Duy Khánh, Cao Minh Nga, Vũ Thị Tường Vân (2009). “Ứng dụng kỹ thuật realtime PCR và realtime RT- PCR trong xác định kiểu gen của virus gây viêm gan siêu vi B và C. Bộ Khoa học và Công nghệ”. Tuyển tập Hội nghị Công nghệ Sinh học toàn quốc khu vực phía Nam năm 2009. Nhà xuất bản Khoa học và Kỹ thuật: 382- 386. 7. Kenji A (2010). “Molecular- based epidemiology and pathology of hepatitis B virus infection”. Kỷ yếu Hội nghị Sinh học phân tử và Hóa sinh Y học toàn quốc lần thứ 2: 19- 20. 8. Liaw YF (2002). “Management of YDDM mutations during lamivudine therapy in patients with chronic hepatitis B”. Jornal of Gastroenterology and Hepatology, (17): S333- S337. 9. Nguyễn Công Long, Bùi Xuân Trường, Nguyễn Khánh Trạch và cs (2008). “Nồng độ HBV- DNA cao liên quan đến kiểu gen C và bệnh gan nặng ở bệnh nhân Việt Nam nhiễm virus viêm gan B mạn tính”. Tạp chí khoa học Tiêu hóa, số 11: 669- 673. 10. Nguyen MH, Garcia RT, Trinh HN, Nguyen HA, Nguyen KK, Nguyen LH, Levitt B. (2009). “Prevalence of hepatitis B virus DNA polymerase mutations in treatment-naïve patients with chronic hepatitis B”. Aliment Pharmacol Ther, 30(11-12), 1150- 1158. 11. Nguyễn Thị Nhã Đoan, Bùi Hữu Hoàng, Phạm Hùng Vân (2011). “Đột biến kháng thuốc trên bệnh nhân viêm gan virus B mạn đang điều trị bằng thuốc tương tự nucleos(t)ide”. Y học TP. Hồ Chí Minh. Chuyên đề Lão khoa, tập 15, phụ bản số 2: 87- 93. 12. Perno CF, et al (2009). “Lamivudine resistance mutations in HBV reverse transcriptase can be selected even at extremely low levels of viral replication”. Antivir Ther 2009, 14 Suppl 1: A26 (abstract no. 24) 13. Phạm Hùng Vân (2005). “The complete solution using molecular biology tools for diagnostic and monitoring HBV and HCV infection”. Proceedings of the 6th colloquium Asian Netword for Clinical Laboratory Standardization and Harmonization (Oct 27- 29/2005). VACB and University of Medicine and Pharmacy in HCM: 31- 36. 14. Phung TB, Alestig E, Nguyen TL, Hannoun C, Lindh M (2010). „Genotype X/C recombinant (putative genotype I) of hepatitis B virus is rare in Hanoi, Viet Nam- genotype B4 and C1 predominete”. J Med Virol. Aug; 82 (8): 327- 333. 15. Zollner B, Sterneck M, Wursthorn K, Petersen J, Schroter M, Laufs R, Feucht HH. (2005). “Prevalence, incidence, and clinical relevance of the reverse transcriptase V207I mutation outside the YDDM motif of the hepatitis B virus polymerase during lamivudine therapy”. J Cin Microbiol, 43(5), 2503- 2505. Ngày nhận bài báo: 27/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015