Khảo sát khuynh hướng hiện nay trong chẩn đoán và điều trị rối loạn cương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Niệu Khoa 1 KHẢO SÁT KHUYNH HƯỚNG HIỆN NAY TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG Phạm Nam Việt*, Nguyễn Hoàng Đức*, Trần Lê Linh Phương*, Từ Thành Trí Dũng* TÓM TẮT Mục đích: Khảo sát khuynh hướng hiện nay trong chẩn đoán và điều trị rối loạn cương (RLC). Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 150 bảng câu hỏi được gửi đến các bác sĩ tham gia hội nghị thường niên Hội Tiết niệu-Thận học TP.HCM năm 2007 (tổ chức tại Kiên Giang). Tỷ lệ tham gia trả lời là 40%. Kết quả: 100% bác sĩ tham gia trả lời có khám và điều trị RLC, trong đó 60% chưa được tập huấn về nam khoa, 40% không cập nhật thông tin về RLC và 98,3% cần tham gia các lớp tập huấn về nam khoa. Các trả lời liên quan đến chẩn đoán và điều trị RLC chưa nhất quán và có nhiều điểm khác biệt với so với hướng dẫn của Hội Niệu Khoa Châu Âu. Kết luận: Tại Việt Nam, phác đồ chẩn đoán và điều trị RLC chưa thống nhất, nhiều bác sĩ chưa được tập huấn và không cập nhật thông tin về RLC. Cần có sự thống nhất về phác đồ chẩn đoán và điều trị RLC cũng như tổ chức các khóa tập huấn, cập nhật thông tin về RLC cho các bác sĩ có nhu cầu. ABSTRACT CURRENT TRENDS IN THE DIAGNOSIC AND TREATMENT OF ERECTILE DYSFUNCTION Pham Nam Viet, Nguyen Hoang Duc, Tran Le Linh Phuong, Tu Thanh Tri Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 276 - 281 Objectives: To evaluate current trends in the diagnosis and treatment of erectile dysfunction (ED) among doctors who give treatment for this problem in Vietnam. Material and methods: During the annual meeting of the Society of Urology and Nephrology of HCM city in 2007 in Kien Giang Province, 150 questionnaires were sent to attendants. Rate of responders was 40%. Results: 100% of responders have treating ED in their daily practice. 60% of responders never attend any andrology course. 40% of responders do not update their knowledge in andrology. 98.3% of responders have the need to study and update in andrology. Answers for diagnosis and treatment of ED are not homogenous, consistent and so diffirent from the EAU guidelines. Conclusion: It is necessary to have the guidelines on erectile dysfunction and training courses in andrology in Vietnam. MỞ ĐẦU Rối loạn cương (RLC) là tình trạng người đàn ông không thể đạt tới hay duy trì được sự cương dương vật đủ cứng để giao hợp thỏa mãn(1,2). Vì RLC thường đi kèm với những bệnh mạn tính như đái tháo đường, bệnh tim mạch, suy thận mạn và những bệnh lý thần kinhnên các bác sĩ thuộc nhiều lĩnh vực chuyên khoa khác nhau đều có thể gặp những bệnh nhân này(2). RLC có ảnh hưởng xấu trên sự tự tin của bản thân, chất lượng sống và có thể gây tổn hại mối quan hệ vợ chồng(1,2). RLC là một bệnh lý thường gặp. Nghiên cứu Massachusetts ở nam giới lớn tuổi (MMAS) được tiến hành trên 1290 đàn ông ở tuổi từ 40-70 ở Hoa Kỳ, ghi nhận 52% có RLC, trong đó RLC nhẹ chiếm 17,1%, trung bình 25,2% và RLC hoàn toàn 9,6%(1). Tại Việt Nam tần suất RLC khoảng 15,7%(2). Với sự ra đời của các thuốc ức chế men PDE- * Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP.HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Niệu Khoa 2 5 năm 1998 cùng với việc mở rộng thông tin trong xã hội, ngày càng nhiều bệnh nhân được điều trị bởi các bác sĩ niệu khoa, tổng quát và nhiều chuyên khoa khác(2). Tuy nhiên phác đồ chẩn đoán và xử trí RLC tại Việt Nam còn chưa thống nhất. Để đánh giá được thực trạng của vấn đề này, chúng tôi tiến hành khảo sát khuynh hướng hiện nay trong chẩn đoán và điều trị RLC của một số bác sĩ có tham gia khám và điều trị RLC. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi gửi 150 bảng câu hỏi đến các bác sĩ (BS) tham gia hội nghị thường niên Hội Tiết niệu- Thận học TP.HCM năm 2007 (tổ chức tại Kiên Giang). Các câu hỏi tập trung vào ba chủ đề chính: Trình độ chuyên khoa và thâm niên công tác của các bác sĩ, bệnh viện nơi các bác sĩ công tác, tập huấn về nam khoa và nhu cầu được đào tạo về nam khoa. Một số vấn đề thường gặp trong chẩn đoán rối RLC. Một số vấn đề thường gặp trong điều trị RLC. Kết quả khảo sát được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 12.0 KẾT QUẢ Các bác sĩ tham gia khảo sát Có 60 BS tham gia trả lời, 100% BS có khám và điều trị RLC trong đó 50% BS khám 2-7 bệnh nhân RLC mỗi tuần. BS chuyên ngành Tiết niệu 80%, Ngoại tổng quát 10%, Nội khoa 10%. BS đa khoa 36,7%, chuyên khoa I 30%, thạc sĩ 23,3%, chuyên khoa II 5% và tiến sĩ 5%. 40% BS có thời gian làm việc trong chuyên ngành Tiết niệu dưới 5 năm, 30% từ 5-10 năm và 30% đã làm việc trên 10 năm. 95% BS làm việc tại bệnh viện tuyến tỉnh thành phố, trong đó 15% là các bệnh viện có tham gia giảng dạy. 5% bệnh viện có phòng khám nam khoa riêng. 60% BS chưa được tập huấn về nam khoa; 36,7% BS có tham gia khóa tập huấn ngắn 1-7 ngày và 3,3% BS có tham gia khóa tập huấn hơn 3 tháng. Cập nhật thông tin về RLC: 40% BS (n=24) không cập nhật thông tin, 50% BS (n=30) cập nhật qua các hội nghị trong nước, 10% BS (n=6) cập nhật qua internet và các hội nghị nước ngoài. 98,3% BS trả lời “cần tham gia các lớp tập huấn về nam khoa”. Chỉ có 1 trường hợp (1,7%) trả lời không cần. Chẩn đoán RLC Trả lời câu hỏi đúng sai “RLC đồng nghĩa với bất lực, bao gồm cả rối loạn ham muốn tình dục, rối loạn xuất tinh và cực khoái”: 60% chọn phát biểu trên là đúng. Phát biểu “90% trường hợp RLC là do nguyên nhân tâm lý”: 60% chọn phát biểu trên là đúng. Sử dụng bảng câu hỏi trong chẩn đoán RLC (bảng I.I.E.F, I.I.E.F-5): 30% chọn có sử dụng. Trả lời câu hỏi “chẩn đoán cơ bản RLC chủ yếu dựa vào yếu tố nào”: 83,3% chọn hỏi bệnh sử kỹ lưỡng, 80% chọn khám lâm sàng, 60% chọn xét nghiệm và 16,7% chọn các khảo sát CLS chuyên sâu. 81,7% BS cho rằng “ở bệnh nhân có RLC, các xét nghiệm như định lượng testosterone máu, lipid máu, chức năng thận, gan và đường huyết là” cần thiết; 18,3% BS cho rằng không cần thiết. 60% BS cho rằng “các CLS chuyên sâu chỉ thực hiện cho bệnh nhân có nhiều nghi ngờ thuộc nhóm RLC tâm lý, suy tuyến sinh dục và một vài dạng đặc biệt của RLC mạch máu”; 40% chọn phát biểu trên là sai. Điều trị RLC 90% BS cho rằng “trước khi áp dụng các biện pháp điều trị cho bệnh nhân, việc hướng dẫn bệnh nhân thay đổi lối sống và những thuốc đang sử dụng cho bệnh khác là” cần thiết; 10% BS cho rằng không cần thiết. Trả lời phát biểu “điều trị RLC chủ yếu và quan trọng nhất là tâm lý liệu pháp vì đây là Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Niệu Khoa 3 nguyên nhân chính của RLC”: 80% chọn phát biểu trên là đúng. Trả lời câu hỏi: các thuốc ức chế men PDE-5 gồm: Sildenafil (90% chọn, n=54), Tadalafil (80% chọn, n=48), Verdenafil (60% chọn, n=36), Đánh giá “hiệu quả trên lâm sàng của các thuốc ức chế PDE-5”: 80% BS cho rằng hiệu quả đạt 60%; 10% BS chọn hiệu quản 80% và 10% BS chọn hiệu quả 95%. Trả lời câu hỏi “các biện pháp điều trị BS đã áp dụng cho bệnh nhân RLC”: 90% chọn các thuốc ức chế men PDE-5. Trả lời câu hỏi “biện pháp BS áp dụng nhiều nhất và có hiệu quả nhấ”: 80% chọn các thuốc ức chế men PDE-5, 10% chọn tiêm thuốc thể hang và 10% chọn viên nhét niệu đạo. Đối với “các trường hợp không đáp ứng điều trị”: 80% BS chuyển tuyến trên, 20% BS sẽ đổi thuốc khác hoặc biện pháp điều trị khác. 60% BS cho rằng phát biểu “Trong 3 bước điều trị RLC, các thuốc ức chế men PDE-5 thuộc trị liệu bước 1, tiêm thuốc thể hang thuộc trị liệu bước 2, phẫu thuật đặt thể hang giả là trị liệu bước 3” là đúng. BÀN LUẬN Về các bác sĩ tham gia khảo sát Trước đây, bệnh nhân RLC thường được điều trị bởi các bác sĩ niệu khoa. Nhưng từ năm 1998, với sự ra đời của thuốc ức chế men PDE-5, các bệnh nhân RLC còn được điều trị đầu tiên bởi các bác sĩ đa khoa tổng quát và các bác sĩ chuyên khoa khác(2). Trong nghiên cứu này, các bác sĩ tham gia trả lời đều có khám và điều trị RLC với 10% là bác sĩ ngoại tổng quát và 10% là bác sĩ nội khoa. 40% không cập nhật thông tin về RLC. 60% chưa được tập huấn về nam khoa, chỉ có 3,3 % được tập huấn về nam khoa hơn 3 tháng và 98,3% cần được tập huấn về nam khoa. Về chẩn đoán RLC RLC (thay thế cho từ bất lực, liệt dương: impotence) là tình trạng một người đàn ông không thể đạt tới hay duy trì được sự cương dương vật đủ cứng để giao hợp thoả mãn. Định nghĩa này giúp phân biệt RLC với các thể rối loạn tình dục khác là rối loạn ham muốn tình dục, rối loạn cực khoái và rối loạn cảm giác tình dục. Ngoài ra, tình trạng RLC cần phải kéo dài hay lặp đi lặp lại trong ít nhất là 3 tháng hay 6 tháng (1,2). Vì vậy phát biểu “RLC đồng nghĩa với bất lực, bao gồm cả rối loạn ham muốn tình dục, rối loạn xuất tinh và cực khoái” là sai. Trong kết quả nghiên cứu, 60% chọn phát biểu này là đúng. Trả lời cho phát biểu “90% trường hợp RLC là do nguyên nhân tâm lý”, 60% chọn phát biểu này đúng. Thật ra, trước đây trong thập niên 50, 90% những trường hợp RLC được nghĩ là do nguyên nhân tâm lý. Hiện nay, RLC được biết là do nguyên nhân thực thể. RLC chỉ do nguyên nhân tâm lý chiếm khoảng 10%. Dạng phối hợp giữa hai yếu tố thực thể và tâm lý là hay gặp nhất(1,2). Vì đa số các biện pháp điều trị RLC hiện nay là không đặc hiệu, có thể áp dụng cho đại đa số những trường hợp RLC (chỉ có ba nguyên nhân có điều trị đặc hiệu là RLC do tâm lý, RLC do suy tuyến sinh dục và một vài dạng đặc biệt của RLC do nguyên nhân mạch máu) cho nên vấn đề quan trọng trong chẩn đoán RLC là nhằm xác định bệnh nhân có thuộc vào một trong ba nhóm RLC có điều trị đặc hiệu hay không. Theo hướng dẫn của Hội Niệu Khoa Châu Âu (hình 1), chẩn đoán cơ bản RLC chủ yếu dựa vào hỏi bệnh sử kỹ lưỡng (bệnh sử chung và bệnh sử tình dục), khám lâm sàng, định lượng testosterone máu, lipid máu, chức năng thận, gan và đường huyết. Các xét nghiệm chuyên sâu chỉ thực hiện cho bệnh nhân có dấu hiệu thuộc ba nhóm RLC do tâm lý, suy sinh dục và mạch máu có thể điều trị được(2,3). Có 30% trả lời có sử dụng bảng câu hỏi trong chẩn đoán RLC. Rất nhiều bảng câu hỏi để đánh giá mức độ RLC đã được đề ra bởi nhiều tác giả. Bảng chỉ số quốc tế về chức năng cương dương vật (International Index Erectile Function- IIEF) nguyên thủy có 15 câu hỏi, trong đó có 5 câu hỏi giúp phân biệt rõ giữa người có RLC và không RLC, 5 câu hỏi này được chọn để tạo ra bảng IIFE- Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Niệu Khoa 4 5 (còn được gọi là bảng sức khỏe tình dục nam giới: Sexual Health Inventory for Men- SHIM). Các bảng câu hỏi giúp ích rất nhiều trong nghiên cứu dịch tễ, thống kê, chia mức độ nặng của RLC và theo dõi điều trị. Bảng SHIM còn có thể được điền trước bởi bệnh nhân trước khi gặp bác sĩ giúp bệnh nhân thấy thoải mái hơn(1,2,3,4). Hình 1. Chẩn đoán cơ bản RLC (Hội Niệu Khoa Châu Âu 2007) (3): Bệnh nhân RLC (tự khai) Bệnh sử y khoa và tâm lý tình dục (sử dụng những phương tiện có giá trị như bảng IIEF) Nhận biết những vấn đề tình dục khác RLC Nhận biết những nguyên nhân thường gặp của RLC Nhận ra những yếu tố nguy cơ của RLC có thể điều chỉnh được Đánh giá tình trạng tâm lý xã hội Khám lâm sàng có trọng tâm Biến dạng của dương vật Bệnh tiền liệt tuyến Dấu hiệu của suy tuyến sinh dục Tình trạng tim mạch- thần kinh Xét nghiệm Đường huyết, bilan lipid (Nếu chưa được làm trong vòng 12 tháng) Testosterone toàn phần (lấy mẫu buổi sáng) Nếu được: Testosterone tự do hay khả dụng sinh học (thay vì toàn phần) Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phụ bản Soá 4 * 2007 Nghieân cöùu Y hoïc Niệu Khoa 5 Hình 2. Toán đồ điều trị RLC (Hội Niệu Khoa Châu Âu 2007) (3) Điều trị RLC Tìm và điều trị những nguyên nhân có thể điều trị được của RLC Thay đổi lối sống và điều chỉnh những yếu tố nguy cơ Cung cấp những hướng dẫn giáo dục và tư vấn cho bệnh nhân và bạn tình của họ Nhận ra những nhu cầu và mong đợi của bệnh nhân Chia sẻ với bệnh nhân về quyết định lựa chọn điều trị Đề xuất kết hợp liệu pháp tâm lý và thuốc RLC Thuốc ức chế men PDE-5 Apomorphine Thuốc tiêm thể hang Thuốc đặt niệu đạo Dụng cụ bơm chân không Đánh giá hiệu quả điều trị: • Đáp ứng cương • Tác dụng phụ • Thỏa mãn với điều trị Chưa đạt hiệu quả điều trị Sử dụng hết các lựa chọn điều trị Cung cấp hướng dẫn và tư vấn mới Điều trị lại Xem xét các điều trị thay thế hoặc kết hợp Chưa đạt hiệu quả điều trị Xem xét đặt thể hang giả Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phụ bản Soá 4 * 2007 Nghieân cöùu Y hoïc Niệu Khoa 6 Về điều trị RLC Trước khi áp dụng các phương pháp điều trị cho bệnh nhân RLC, việc hướng dẫn bệnh nhân thay đổi lối sống cũng như những thuốc đang sử dụng cho các bệnh khác là không thể thiếu(1,2,3). Trong kết quả nghiên cứu 90% chọn đúng nội dung này. Có hai nhóm điều trị chính: điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân và điều trị không đặc hiệu (hình 2)(3). Như đã nói đến ở phần chẩn đoán có ba nguyên nhân RLC có thể điều trị đặc hiệu, các biện pháp điều trị đặc hiệu là: (1) Tư vấn tâm lý tình dục (RLC đơn thuần do nguyên nhân tâm lý chỉ chiếm 10% nên đây không phải là phương pháp điều trị chủ yếu và quan trọng), (2) Liệu pháp nội tiết và (3) Phẫu thuật mạch máu. Tuy nhiên nhiều bác sĩ vẫn còn nhầm lẫn và cho rằng tâm lý liệu pháp là phương pháp điều trị chính và quan trọng trong RLC với 80% chọn phát biểu “Điều trị RLC chủ yếu và quan trọng nhất là tâm lý liệu pháp vì đây là nguyên nhân chính của RLC” là đúng. Các biện pháp điều trị không đặc hiệu tỏ ra có hiệu quả trong đa số trường hợp RLC. Điều trị không đặc hiệu gồm 3 bước(2,3): - Trị liệu bước một: Gồm các thuốc uống, tâm lý liệu pháp và bơm hút chân không. Các thuốc uống bao gồm các thuốc ức chế men PDE- 5, Apomorphine, yohimbine, trazodone, trong đó các thuốc ức chế men PDE-5 (gồm sildenafil, vardenafil và tadalafil) có hiệu quả nhiều nhất trên lâm sàng (khoảng 80%). - Trị liệu bước hai: tiêm thuốc thể hang. - Trị liệu bước ba: phẫu thuật đặt thể hang giả. Chống chỉ định tuyệt đối của các thuốc ức chế men PDE-5 là bệnh nhân đang dùng thuốc có nitrat, vì sự dùng kết hợp 2 nhóm thuốc này gây ra sự hạ huyết áp nguy hiểm(1,4). Để đánh giá đúng hiệu quả của các thuốc ức chế men PDE-5, bệnh nhân cần được hướng dẫn cách sử dụng thuốc đúng cách và dùng ít nhất 4 liều trước khi đưa ra kết luận về hiệu quả của thuốc. Nhiều nghiên cứu cho thấy một số bệnh nhân được cho là không có đáp ứng khi dùng thuốc ức chế men PDE-5 thực ra là do chưa dùng tới liều tối đa của thuốc, uống thuốc ngay sau khi ăn no, hoạt động tình dục ngay sau khi uống thuốc hoặc không có kích thích tình dục trước đó để đạt được sự cương đầy đủ(4). KẾT LUẬN RLC ảnh hưởng đến hàng triệu nam giới trên thế giới. Sự ra đời gần đây của các thuốc ức chế men PDE-5 đã đem lại sự thay đổi đáng kể trong chẩn đoán và điều trị RLC. Ngày càng có nhiều bệnh nhân tìm đến các bác sĩ chuyên khoa cũng như đa khoa vì vấn đề này. Hiện nay tại Việt Nam, phác đồ chẩn đoán và điều trị RLC chưa thống nhất, nhiều bác sĩ tham gia khám và điều trị chưa được tập huấn về RLC cũng như không cập nhật thông tin về chẩn đoán và điều trị RLC. Vì vậy rất cần có sự thống nhất về phác đồ chẩn đoán và điều trị RLC cũng như tổ chức các khóa tập huấn và cập nhật thông tin về RLC cho các bác sĩ có nhu cầu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Lue TF, Broderich GA. Evaluation and nonsurgical management of erectile dysfunction and premature ejaculation. In: Campbell’s Urology 9th Ed. 750-787. 2 Nguyễn Thành Như, Vũ Lê Chuyên. Rối loạn cương. Y học TP. Hồ Chí Minh, phụ bản của tập 10, số 1, 2006. 164-174. 3 Wespes E, Amar E, Hatzichristou D et al. Guidelines on erectile dysfunction. European Association of Urology 2007. 4 www.sua.org.sg. Singapore Urological Association Erectile Dysfunction Guidelines 2006. Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phụ bản Soá 4 * 2007 Nghieân cöùu Y hoïc Niệu Khoa 7 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phụ bản Soá 4 * 2007 Nghieân cöùu Y hoïc Niệu Khoa 8