Khảo sát mật độ xương bằng phương pháp hấp thụ X quang năng lượng kép ở bệnh nhân dùng kéo dài Corticosteroid đường hít

21 KHẢO SÁT MẬT ĐỘ XƯƠNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP HẤP THỤ X QUANG NĂNG LƯỢNG KÉP Ở BỆNH NHÂN DÙNG KÉO DÀI CORTICOSTEROID ĐƯỜNG HÍT Nguyễn Văn Thọ1 (BCV), Lê Nguyễn Thùy Khanh2, Lê Thị Tuyết Lan3 Tóm tắt: Đặt vấn ñề: Tỉ lệ loãng xương ở bệnh nhân (BN) hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) dùng corticosteroid hít (ICS) kéo dài ở Việt Nam chưa ñược nghiên cứu. Mục tiêu: Xác ñịnh tỉ lệ loãng xương ở BN hen và BPTNMT dùng ICS kéo dài. Đối tượng và phương pháp: Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang - mô tả. 85 BN hen và BPTNMT ñang dùng ICS ≥ 6 tháng tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ñược ño mật ñộ xương (MĐX) của cột sống thắt lưng bằng phương pháp hấp thụ X-quang năng lượng kép (DXA). Tiêu chuẩn chẩn ñoán loãng xương là T-score ≤ -2,5. Kết quả: 34% (29/85) BN hen và BPTNMT dùng ICS kéo dài bị loãng xương. Tỉ lệ này tăng lên 66% ở nhóm ≥ 60 tuổi, 52% ở nhóm nữ mãn kinh, 64% ở nhóm BMI < 18,5 kg/m2, 65% ở nhóm BPTNMT giai ñoạn III và IV và 61% ở nhóm dùng corticosteroids toàn thân ngắn hạn trong ñợt kịch phát. Tỉ lệ loãng xương tương quan với lớn tuổi, mãn kinh, thiếu cân, dùng corticosteroid toàn thân ngắn hạn (P < 0,05), không tương quan với liều ICS tích lũy trung bình mỗi ngày (P > 0,05). Kết luận: Tỉ lệ loãng xương ở BN hen và BPTNMT ñang dùng ICS kéo dài cao hơn so với người bình thường. Lớn tuổi, mãn kinh, BMI thấp, BPTNMT nặng, và corticosteroid toàn thân ngắn hạn góp phần làm tăng tỉ lệ này. Từ khóa: hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, corticosteroid hít, mật ñộ xương Abstract: INVESTIGATING THE BONE MINERAL DENSITY BY DUAL ENERGY X-RAY ABSORPTIOMETRY IN PATIENTS USING LONG-TERM INHALED CORTICOSTEROIDS Nguyen Van Tho1, Le Nguyen Thuy Khanh2, Le Thi Tuyet Lan3 Background: The proportion of osteoporosis in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) using long-term inhaled corticosteroids (ICS) in Viet Nam has not been investigated. Objective: To estimate the proportion of osteoporosis in patients with asthma and COPD using long-term ICS. Subjects and method: cross-sectional and observational study. The bone mineral density (BMD) at lumbar spine of 85 patients with asthma and COPD using ICS for more than or equal to 6 months at University Medical Center at Ho Chi Minh City was measured by dual energy X-ray absorptiometry (DXA). The criteria of diagnosis of osteoporosis was T-score ≤ 2.5. Result: 34% (29/85) patients with asthma and COPD using long-term ICS were suffered from osteoporosis. This proportion increased to 66% in group of ≥ 60 years old, 52% in group of menopausal women, 64% in group of BMI < 18.5 kg/m2, 65% in group of COPD with stages III and IV, and 61% in group of using short-term courses of systemic corticosteroids (SCS) for exacerbations. The proportion of osteoporosis correlated with advancing age, menopause, low weight, and short-term courses of SCS (P < 0.05), but did not correlated with daily cumulative mean of ICS dose (P > 0.05). Conclusion: The proportion of osteoporosis in patients with asthma and COPD using long-term ICS was higher than in normal subjects. Advancing age, menopause, low BMI, severe COPD, and using short-term courses of SCS partly contributed to the increase of this proportion. Keywords: asthma, COPD, inhaled corticosteroids, bone mineral density ĐẶT VẤN ĐỀ 1 BS., Bộ môn Lao và Bệnh Phổi, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh (thoduyenthu@yahoo.com) 2 ThS. BS., Phòng Khoa học-Đào tạo, Bệnh viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 3 PGS. TS. BS., Phòng khám Hô hấp, Bệnh viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 22 Corticosteroid hít (Inhaled Corticosteroid: ICS) hiện là thuốc kháng viêm hiệu quả nhất ñể ñiều trị hen dai dẵng. Tuy nhiên, vì ICS không thể chữa khỏi bệnh hen nên nhiều BN hen dai dẵng phải dùng ICS kéo dài ñể duy trì việc kiểm soát hen (3). ICS cũng ñược chỉ ñịnh dùng kéo dài cho những BN bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) có FEV1 < 50% và có nhiều ñợt kịch phát vì nó làm giảm tần suất ñợt kịch phát và cải thiện tình trạng sức khỏe của BN (4). Một trong những mối quan tâm hàng ñầu của cả BN và thầy thuốc là việc dùng ICS kéo dài có gây ra loãng xương như corticosteroid ñường toàn thân hay không. Loãng xương là một bệnh với ñặc ñiểm khối lượng xương suy giảm, vi cấu trúc của xương bị hư hỏng, dẫn ñến tình trạng xương bị yếu và hệ quả là tăng nguy cơ gãy xương (14). Vài nghiên cứu gộp gần ñây cho thấy, dùng ICS kéo dài không ảnh hưởng ñáng kể ñến mật ñộ xương (MĐX) ở BN hen và BPTNMT (6, 8). Tuy nhiên, các nghiên cứu khác lại gợi ý, dùng ICS kéo dài ñã ảnh hưởng lên MĐX tùy thuộc vào liều thuốc và dường như ñáng kể ở liều cao (10, 13). Loãng xương là một bệnh của hệ thống cơ xương, có liên quan với nhiều yếu tố nguy cơ như: lớn tuổi, mãn kinh, hút thuốc lá, kém vận ñộng thể lực, nhẹ cân, chế ñộ ăn thiếu canxi, dùng corticosteroid toàn thân kéo dài, các bệnh gây loãng xương thứ phát(12). BN hen và BPTNMT ñang dùng ICS cũng có một hoặc nhiều nhiều yếu tố nguy cơ loãng xương này. Vậy tỉ lệ loãng xương ở BN hen và BPTNMT ñang dùng ICS kéo dài ở Việt Nam là bao nhiêu ? Yếu tố nào ảnh hưởng tới tỉ lệ loãng xương ở nhóm BN này ? Hiện tại vẫn chưa có nghiên cứu nào về vấn ñề này ñược thực hiện tại Việt Nam. Mục tiêu nghiên cứu: - Xác ñịnh tỉ lệ loãng xương theo MĐX ñược ño bằng phương pháp DXA ở BN hen và BPTNMT ñang dùng ICS kéo dài tại phòng khám Hô hấp, Bệnh viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh (BVĐHYD). - Ban ñầu xác ñịnh ảnh hưởng của một số yếu tố như tuổi, giới, tuổi mãn kinh, chỉ số khối cơ thể (body mass index - BMI) và liều ICS tích lũy trung bình lên MĐX ở BN hen và BPTNMT ñang dùng ICS kéo dài. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang - mô tả Đối tượng nghiên cứu: BN hen và BPTNMT ñang dùng ICS liên tục ≥ 6 tháng tại Phòng khám Hô hấp, BVĐHYD trong khoảng thời gian từ tháng 12/2007 ñến tháng 6/2009. Tiêu chuẩn chọn mẫu: • Bệnh nhân ≥ 18 tuổi • Được chẩn ñoán xác ñịnh và ñiều trị hen và BPTNMT theo hướng dẫn của GINA và GOLD. • Có hồ sơ ghi lại cụ thể quá trình dùng thuốc ñiều trị hen hoặc BPTNMT • Đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ: BN ñang dùng các thuốc khác (như thuốc chống ñộng kinh, thyroxin, warfarin, heparin, .) hay bị bệnh khác như cường giáp, cường tuyến cận giáp, suy thận, rối loạn hấp thu, ảnh hưởng ñến MĐX. Cỡ mẫu: Số BN cần phải thu dung ñược tính theo công thức: n = [Z2 x p x (1-p)]/ d2 trong ñó, Z = 1,96 với α = 0,05 p = 17%, tỉ lệ loãng xương ở phụ nữ > 50 tuổi theo MĐX ñược ño bằng DXA tại Thành phố Hồ Chí Minh theo (7). d = 10%, sai số của ước lượng, từ ñó, tính ñược n = 54 người. Phương pháp thực hiện: BN ñủ ñiều kiện chọn mẫu ñược chỉ ñịnh ño MĐX của xương cột sống thắt lưng bằng phương pháp DXA (Hologic QDR4500) tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Các thông tin về tiền căn, triệu chứng lâm sàng, chẩn ñoán, quá trình ñiều trị hen hoặc BPTNMT ñược thu thập từ Hồ sơ ngoại trú của BN ñược lưu trữ tại Phòng khám Hô hấp, BVĐHYD và hỏi thêm BN nếu còn 23 thiếu thông tin ñể ñiền vào Phiếu thu thập số liệu. Các biến số cần phải thu thập gồm có: tuổi, giới, tuổi mãn kinh (nếu có), cân nặng, chiều cao, chẩn ñoán, loại ICS, thời gian dùng ICS, liều ICS tích lũy trung bình mỗi ngày, tình trạng dùng corticosteroid toàn thân trong thời gian dùng ICS và MĐX theo chỉ số T (T-score). Định nghĩa các biến số nghiên cứu: BMI = cân nặng (kg)/[chiều cao (m)]2, BMI < 18,5 kg/m2: thiếu cân Liều ICS tương ñương BDP tích lũy trung bình mỗi ngày: Cho Fluticasone propionate: 2 x (liều 1 mỗi ngày x số tháng + liều 2 mỗi ngày x số tháng + liều 3 mỗi ngày x số tháng + .)/ tổng số tháng Cho Budesonide: 1 x (liều 1 mỗi ngày x số tháng + liều 2 mỗi ngày x số tháng + liều 3 mỗi ngày x số tháng + .)/ tổng số tháng ICS liều cao: liều ICS tương ñương BDP tích lũy trung bình mỗi ngày > 1000 µg Corticosteroid toàn thân trong thời gian dùng ICS: có ít nhất một ñợt dùng corticosteroid uống (Prednisone, Medrol, Medexa) và/hoặc chích trong vòng 7 ngày ñể ñiều trị ñợt kịch phát hen hoặc BPTNMT. MĐX ño bằng phương pháp DXA ñược chuẩn hóa bằng T-score. Chỉ số này ñược ước tính theo công thức sau (15): T-score = (iMĐX - mMĐX) / SD, trong ñó: iMĐX là MĐX của ñối tượng i; mMĐX là MĐX trung bình của quần thể trong ñộ tuổi 20-30 và SD là ñộ lệch chuẩn của MĐX trung bình của quần thể trong ñộ tuổi 20-30. Tiêu chuẩn chẩn ñoán loãng xương do Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ñề nghị: Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn ñoán loãng xương Chẩn ñoán Tiêu chuẩn Bình thường T-score ≥ -1 Thiếu xương -2,5 < T-score < -1 Loãng xương T-score ≤ -2,5 Loãng xương nghiêm trọng Loãng xương + tiền sử gãy xương gần ñây Xử lý số liệu: Nhập số liệu bằng phần mềm Excel, xử lý số liệu bằng phần mềm R2.9.0 (16). Biến số ñịnh tính ñược biểu diễn bằng tần suất và phần trăm, ñược kiểm ñịnh bằng phép kiểm χ2 hoặc Fisher exact test. Biến số ñịnh lượng ñược biểu diễn bằng trung bình và ñộ lệch chuẩn hoặc khoảng giới hạn nếu có phân phối bình thường, bằng trung vị và khoảng tứ vị hoặc khoảng giới hạn nếu không có phân phối bình thường, ñược kiểm ñịnh bằng phép kiểm t-test hoặc Wilcoxon test. Mối tương quan của 2 biến số ñịnh lượng ñược thể hiện bằng hệ số tương quan Spearman. P < 0,05 ñược xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Tổng cộng có 85 BN ñược thu dung, trong ñó có 45 nữ (53%) và 40 nam (47%). Tuổi trung bình là 51,5 tuổi (khoảng giới hạn: 23-81), trong ñó có 29 (34%) BN ≥ 60 tuổi. 68 (80%) BN là hen và 17 (20%) BN là BPTNMT giai ñoạn III và IV. BMI trung bình là 22,2 kg/m2 (khoảng giới hạn: 14,6 –35,3), trong ñó có 11 (13%) BN bị thiếu cân. 9 (11%) BN ñã từng sử dụng corticosteroid toàn thân ñể ñiều trị bệnh hen hoặc BPTNMT trước khi bắt ñầu sử dụng ICS. BN chỉ dùng 2 loại ICS là Fluticasone propionate (78 BN - 92%) và Budesonide (7 BN – 8%). Tổng thời gian dùng ICS với trung vị là 16 tháng, khoảng tứ vị là 9 – 21 tháng. Liều ICS tương ñương BDP tích lũy trung bình mỗi ngày với trung vị là 1250 µg, khoảng tứ vị là 750 – 1563µg, trong ñó 49 (58%) BN sử dụng ICS liều cao, 84 (99%) BN sử dụng liều ≤ 2000 µg. 23 (27%) BN có ít nhất một ñợt sử dụng corticosteroid uống ñể ñiều trị ñợt kịch phát của bệnh trong quá trình sử dụng ICS. MĐX ño bằng phương pháp DXA ñược chuẩn hóa bằng T-score, với T-score trung bình là -2,0 và khoảng giới hạn là –5,1 – 1,2. Tình trạng xương ở BN theo phân loại của WHO: 20 (24%) BN: bình thường, 36 (42%) BN: thiếu xương và 29 (34%) BN: loãng xương. Tương quan của loãng xương với các yếu tố nguy cơ ñược trình bày trong bảng 2. Bảng 2. Tương quan của loãng xương với các yếu tố nguy cơ 24 Đặc ñiểm Loãng xương Thống kê* Nam 18/40 (45%) Giới tính Nữ 11/45 (24%) P = 0,07740 ≥ 60 tuổi 19/29 (66%) Nhóm tuổi < 60 tuổi 10/56 (18%) P = 0,00003 OR: 8,5 KTC 95%: 2,8 – 27,8 < 18,5 kg/m2 7/11 (64%) BMI ≥ 18,5 kg/m2 22/74 (30%) P = 0,04020 OR: 4,1 KTC 95%: 0,9 – 20,9 Mãn kinh 11/21 (52%) Kinh nguyệt (BN hen nữ) Chưa mãn kinh 0/23 (0%) P = 0,00005 BPTNMT 11/17 (65%) Chẩn ñoán Hen 18/68 (25%) P = 0,00719 OR: 5,0 KTC 95%: 1,4 - 19,0 Fluticasone propionate 27/78 (35%) Loại ICS Budesonide 2/7 (29%) P = 0,92590 > 1000 µg/ngày 19/49 (39%) Liều ICS tương ñương BDP tích lũy trung bình ≤ 1000 µg/ngày 10/36 (28%) P = 0,40920 Ít nhất 1 ñợt 14/23 (61%) Corticosteroids toàn thân ngắn hạn Không dùng 15/62 (24%) P = 0,00360 OR: 4,8 KTC 95%: 1,6 – 15,4 * OR: Odds Ratio: tỉ số số chênh; KTC95%: khoảng tin cậy 95% của OR So sánh các yếu tố nguy cơ loãng xương giữa BN BPTNMT và hen ñược thể hiện trong bảng 3. Bảng 3. So sánh các yếu tố nguy cơ loãng xương giữa BPTNMT và hen Đặc ñiểm BPTNMT Hen Thống kê* ≥ 60 tuổi 13/17 (77%) 16/68 (24%) P = 0,00009; OR: 10,2; KTC95%: 2,7 – 49,2 BMI < 18,5 kg/m2 7/17 (41%) 4/68 (4%) P = 0,00080; OR: 10,7; KTC95%: 2,3 – 59,7 Corticosteroids toàn thân ngắn hạn ít nhất 1 ñợt 10/17 (59%) 13/68 (19%) P = 0,00278; OR: 5,9; KTC95%: 1,7 – 22,2 * OR: Odds Ratio: tỉ số số chênh; KTC95%: khoảng tin cậy 95% của OR Tương quan của T-score với các yếu tố có thể ảnh hưởng ñến MĐX ñược trình bày trong bảng 4. Bảng 4. Tương quan của T-score với các yếu tố có thể ảnh hưởng ñến MĐX Đặc ñiểm T-score trung bình Thống kê* ≥ 60 tuổi -2,8 Nhóm tuổi < 60 tuổi -1,7 P = 0,00043 KTC 95%: - 1,8 – (-0,5) < 18,5 kg/m2 -3,1 BMI ≥ 18,5 kg/m2 -1,9 P = 0,00947 KTC 95%: - 2,3 – (-0,2) Mãn kinh -2,5 Kinh nguyệt (BN nữ ở nhóm hen) Chưa mãn kinh -1,1 P = 0,00116 KTC 95%: - 2,1 - (-0,7) Chẩn ñoán BPTNMT -2,7 P = 0,00608 25 Hen -1,9 KTC 95%: - 1,8 – 0,0 > 1000 µg/ngày -2,2 Liều ICS tương ñương BDP tích lũy trung bình ≤ 1000 µg/ngày -1,9 P = 0,43080 Ít nhất 1 ñợt -2,7 Corticosteroids toàn thân ngắn hạn Không dùng -1,8 P = 0,00270 KTC 95%: - 1,7 – (-0,1) *KTC95%: khoảng tin cậy 95% của sự khác biệt T-score trung bình giữa 2 nhóm T-score tương quan nghịch với ñộ tuổi (r = -0,38; P = 0,00034), không tương quan với tổng thời gian dùng ICS (r = -0,04; P = 0,73920) và liều ICS tương ñương BDP tích lũy trung bình mỗi ngày (r = -0,19; P = 0,08164). BÀN LUẬN Nghiên cứu này cho thấy, tỉ lệ loãng xương theo MĐX của xương cột sống thắt lưng ñược ño bởi DXA ở BN hen và COPD ñang dùng ICS kéo dài là 34%. Trong một nghiên cứu khảo sát MĐX bằng phương pháp siêu âm ñịnh lượng xương gót chân ở 668 nam và 1390 nữ từ 18 tuổi trở lên trong cộng ñồng tại Hà Nội do Vu T T Thuy và cộng sự tiến hành năm 2003, tỉ lệ loãng xương ở nam là 2,2% và nữ là 5,7% (18). Sự khác biệt về tỉ lệ loãng xương giữa 2 nghiên cứu là do khác biệt trong phương pháp ño MĐX và ñối tượng nghiên cứu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ñối tượng nghiên cứu là những BN hen và BPTNMT ñang dùng ICS kéo dài, ñồng thời có thể có nhiều yếu tố nguy cơ của loãng xương hơn so với các ñối tượng bình thường trong cộng ñồng tại Hà Nội. Theo bảng 2, các yếu tố ≥ 60 tuổi, BMI < 18,5 kg/m2, mãn kinh, BPTNMT giai ñoạn III và IV, có ít nhất 1 ñợt sử dụng corticosteroids toàn thân ngắn hạn ñể ñiều trị ñợt kịch phát ñã làm tăng ñáng kể tỉ lệ loãng xương (P < 0,05), trong khi ñó giới tính, loại ICS, liều ICS tương ñương BDP tích lũy trung bình mỗi ngày không thấy ảnh hưởng lên tỉ lệ loãng xương (P > 0,05). Theo bảng 2, BN ≥ 60 tuổi có tỉ lệ loãng xương cao hơn ñáng kể so với BN < 60 tuổi (66% so với 18%). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Vu T T Thuy, tỉ lệ loãng xương ở nam và nữ ≥ 60 tuổi lần lượt là 3,2% và 20% (so với tỉ lệ chung của lứa tuổi > 18 là 2,2% và 5,7%) (18). Trong một nghiên cứu ở phụ nữ mãn kinh > 50 tuổi tại TP. Hồ Chí Minh, tỉ lệ loãng xương theo MĐX của xương cột sống thắt lưng ño bằng DXA cũng tăng theo tuổi. Ho P T Lan và cộng sự cho thấy, tỉ lệ loãng xương là 40% ở nhóm > 70 tuổi so với 17% ở nhóm chung > 50 tuổi (7). Nếu xét theo ý nghĩa về giá trị của T-score, cứ mỗi một ñơn vị bị giảm thì nguy cơ gãy xương tăng 1,5-2 lần (15), bảng 4 cũng cho thấy BN ≥ 60 tuổi có T-score giảm ñáng kể so với BN < 60 tuổi [KTC 95% của sự khác biệt: -1,8 – (-0,5)]. Phân tích hồi quy tuyến tính cho thấy T-score có tương quan nghịch với ñộ tuổi (r = -0,38), chứng tỏ rằng tuổi càng cao thì T-score càng giảm hoặc nói cách khác là mật ñộ xương càng giảm. Kết quả này phù hợp với diễn tiến tự nhiên của MĐX là MĐX bắt ñầu giảm sau 20-30 tuổi và vào ñộ tuổi 60 thì MĐX chỉ bằng 50% so với thời kỳ ñạt ñỉnh (15). Bệnh nhân có BMI < 18,5 kg/m2 có tỉ lệ loãng xương cao hơn ñáng kể so với BMI ≥ 18,5 kg/m2 (64% so với 30%) (bảng 2). BMI thấp hoặc trọng lượng cơ thể thấp ñã ñược công nhận là một yếu tố nguy cơ của loãng xương (12). Trong nghiên cứu của chúng tôi, 13% BN có BMI < 18,5 kg/m2 có thể góp phần làm tăng tỉ lệ loãng xương ở BN hen và BPTNMT ñang dùng ICS kéo dài. Đối với yếu tố mãn kinh, vì chỉ có 1 BN nữ trong nhóm BPTNMT nên chúng tôi chỉ phân tích yếu tố này trong nhóm BN hen. Theo bảng 4, mãn kinh ñã làm giảm ñáng kể T-score so với chưa mãn kinh [KTC 95% của sự khác biệt: -2,1 - (-0,7)]. Kết quả này cũng phù hợp với diễn tiến tự nhiên của MĐX ở người bình thường là mức ñộ giảm MĐX xảy ra ñáng kể sau thời kỳ mãn kinh (15). Theo bảng 2, 52% BN nữ mãn kinh mắc bệnh hen bị loãng xương. Theo Ho P T Lan và cộng sự, tỉ lệ loãng xương ở phụ nữ mãn kinh > 50 tuổi tại TP. Hồ Chí Minh là 17% (7). Lý do tại sao BN hen ñã mãn kinh có tỉ lệ loãng xương cao hơn những phụ nữ ñã mãn kinh không mắc bệnh hen tại TP. Hồ Chí Minh vẫn chưa ñược biết. Vấn ñề này cần phải ñược khảo sát trong một nghiên cứu khác trong ñó xem xét ñến các yếu tố có thể làm tăng tỉ lệ loãng xương ở BN hen như: chế ñộ ăn thiếu canxi do kiêng cữ, kém vận ñộng thể lực do khó thở, dùng corticosteroid toàn thân ñể ñiều trị bệnh hen, 26 Theo bảng 2 và 4, liều ICS tương ñương BDP tích lũy trung bình ñã không ảnh hưởng lên tỉ lệ loãng xương và MĐX (P > 0,05). Phân tích hồi quy tuyến tính cũng cho thấy tổng thời gian và liều ICS trung bình mỗi ngày cũng không tương quan với MĐX. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Calverley và cộng sự. Trong nghiên cứu ñó, BN BPTNMT ñã sử dụng Fluticasone propionate với liều ICS tương ñương BDP mỗi ngày là 2000 µg và ñược theo dõi trong 3 năm, mức ñộ thay ñổi MĐX ñược ño bằng DXA so với thời ñiểm trước nghiên cứu là không khác biệt so với nhóm BN dùng giả dược (-0,3% so với 0%; P > 0,05) (2). Kemp và cộng sự cũng thấy MĐX ở nhóm BN hen dùng Fluticasone propionate với liều ICS tương ñương BDP mỗi ngày 880 µg cũng không khác biệt so với nhóm dùng giả dược sau 2 năm theo dõi (11). 99% BN trong nghiên cứu của chúng tôi dùng liều ICS tương ñương BDP tích lũy trung bình mỗi ngày ≤ 2000 µg, dưới ngưỡng khuyến cáo ño MĐX của GINA. Như vậy, với liều mà chúng tôi ñang sử dụng cho BN hen và BPTNMT, chưa có bằng chứng cho việc ICS kéo dài ñã ảnh hưởng lên MĐX tùy theo liều thuốc. Chỉ có 27% BN có ít nhất một ñợt sử dụng corticosteroid uống ñể ñiều trị ñợt kịch phát của hen hoặc BPTNMT trong quá trình sử dụng ICS. Theo bảng 2, những BN này có tỉ lệ loãng xương cao hơn ñáng kể so với BN không sử dụng corticosteroids toàn thân ngắn hạn (61% so với 24%). Theo Silverman, việc sử dụng corticosteroid toàn thân ngắn hạn ñể ñiều trị bệnh dị ứng hoặc hen thì không gây ra mất xương (17). Tỉ lệ loãng xương cao ở nhóm sử dụng corticosteroids toàn thân ngắn hạn trong nghiên cứu này có thể ñược giải thích sau ñây. Hoặc họ là những BN có nhiều yếu tố nguy cơ loãng xương như tiền căn sử dụng corticosteroid toàn thân kéo dài ñể ñiều trị hen hoặc BPTNMT, lớn tuổi, thường xuyên khó thở làm hạn chế vận ñộng thể lực, Hoặc những ñợt corticosteroids toàn thân ngắn hạn mà họ sử dụng ñược lặp lại nhiều lần và khoảng cách giữa các lần ngắn nên gây ra loãng xương. Hoặc họ có cả hai khả năng vừa nêu. Các nghiên cứu về mối liên quan giữa MĐX và tần suất, ñộ nặng của những ñợt kịch phát ở BN hen hoặc BPTNMT có thể làm sáng tỏ vấn ñề này. BN BPTNMT giai ñoạn III và IV có tỉ lệ loãng xương cao hơn ñáng kể (65% so với 25%) và T-score thấp hơn ñáng kể (-2,7 so với –1,9) so với BN hen (bảng 2 và 4). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Katsura và cộng sự tại Nhật Bản (9). Trong nghiên cứu ñó, tác giả so sánh MĐX ở BN nữ ñã mãn kinh giữa nhóm BPTNMT (75% ñang dùng ICS) và hen (100% ñang dùng ICS) và thấy rằng nhóm BPTNMT có tỉ lệ loãng xương cao hơn ñáng kể (50% so với 21%) và T-score thấp hơn ñáng kể (-2,04 so với –1,01) so với nhóm hen. Nguyên nhân của sự khác biệt này, một phần ñược giải thích rằng BPTNMT là một bệnh toàn thân, loãng xương cũng là một trong những biểu hiện của bệnh (1). Nguyên nhân khác là BN BPTNMT có nhiều yếu tố nguy cơ gây loãng xương hơn BN hen. Chẳng hạn, theo bảng 3, BPTNMT giai ñoạn III và IV có tỉ lệ ≥ 60 tuổi cao hơn (77% so với 24%), tỉ lệ BMI < 18,5 kg/m2 cao hơn (41% so với 4%) và tỉ lệ sử dụng corticosteroid toàn thân ngắn hạn cao hơn (59% so với 19%) BN hen (P < 0,05). Tương tự như vậy, trong một nghiên cứu phân tích hệ thống (systematic review), Graat-Verboom thấy rằng, tỉ lệ loãng xương ở BPTNMT cao hơn ñáng kể so với người bình thường (31,7% so với 5,8%). Ở BN BPTNMT, tỉ lệ loãng xương tăng khi tuổi tăng, BMI giảm, giai ñoạn bệnh tăng (5). Hạn chế của nghiên cứu này là không có số liệu cơ bản về MĐX tại thời ñiểm bắt ñầu dùng ICS nên không biết ñược tỉ lệ loãng xương ở BN hen và BPTNMT khi chưa dùng ICS là bao nhiêu, corticosteroid toàn thân ngắn hạn trong ñợt kịch phát có thực sự ảnh hưởng lên MĐX hay không. Tuy nhiên, nghiên cứu này ñã ban ñầu cho thấy, các yếu tố lớn tuổi, phụ nữ mãn kinh, BMI thấp, BPTNMT nặng, và dùng corticosteroid toàn thân ngắn hạn ñể ñiều trị ñợt kịch phát ñã góp phần làm tăng ñáng kể tỉ lệ loãng xương ở BN hen và BPTNMT dùng ICS kéo dài so với người bình thường. BN hen và BPTNMT ñang dùng ICS kéo dài có một hay nhiều yếu tố vừa nêu nên ñược chỉ ñịnh ño MĐX ñể phát hiện sớm bệnh loãng xương. KẾT LUẬN Tỉ lệ loãng xương ở BN hen và BPTNMT ñang dùng ICS kéo dài cao hơn so với người bình thường. Lớn tuổi, phụ nữ mãn kinh, BMI thấp, BPTNMT nặng, và corticosteroid toàn thân ngắn hạn ñể ñiều trị ñợt kịch phát ñã góp phần làm tăng tỉ lệ loãng xương. 27 Lời cảm ơn: Các tác giả xin chân thành cảm ơn sự giúp ñỡ của BS. Lê Khắc Bảo, CN. Nguyễn Thị Kim Vân trong quá trình thu thập số liệu và sự tài trợ của công ty MSD cho nghiên cứu này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Barnes PJ, and Celli BR (2009). Systemic manifestations and comorbidities of COPD. Eur Respir J 33: 1165-1185. 2. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, Jones PW, Yates JC, and Vestbo J (2007). Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 356: 775-789. 3. Global Initiative for Asthma (GINA) (2008). Global Strategy for Asthma Management and Prevention Updated 2008. Available at accessed on July 20, 2009. 4. Global Initiative for Chronic Lung Disease (GOLD) (2008). Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Medical Communications Resources, Inc. Updated 2008. Available at accessed on July 20, 2009. 5. Graat-Verboom L, Wouters EF, Smeenk FW, van den Borne BE, Lunde R, and Spruit MA (2009). Current status of research on osteoporosis in COPD: a systematic review. Eur Respir J 34: 209- 218. 6. Halpern MT, Schmier JK, Van Kerkhove MD, Watkins M, and Kalberg CJ (2004). Impact of long-term inhaled corticosteroid therapy on bone mineral density: results of a meta-analysis. Ann Allergy Asthma Immunol 92: 201-207; quiz 207-208, 267. 7. Ho-Pham TL, Nguyen ND, Vu BQ, Pham HN, and Nguyen TV (2009). Prevalence and risk factors of radiographic vertebral fracture in postmenopausal Vietnamese women. Bone 45: 213-217. 8. Jones A, Fay JK, Burr M, Stone M, Hood K, and Roberts G (2002). Inhaled corticosteroid effects on bone metabolism in asthma and mild chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev CD003537. 9. Katsura H, and Kida K (2002). A comparison of bone mineral density in elderly female patients with COPD and bronchial asthma. Chest 122: 1949-1955. 10. Kelly HW, and Nelson HS (2003). Potential adverse effects of the inhaled corticosteroids. J Allergy Clin Immunol 112: 469-478; quiz 479. 11. Kemp JP, Osur S, Shrewsbury SB, Herje NE, Duke SP, Harding SM, Faulkner K, and Crim CC (2004). Potential effects of fluticasone propionate on bone mineral density in patients with asthma: a 2-year randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Mayo Clin Proc 79: 458-466. 12. Lane NE (2006). Epidemiology, etiology, and diagnosis of osteoporosis. Am J Obstet Gynecol 194: S3-11. 13. Mortimer KJ, Harrison TW, and Tattersfield AE (2005). Effects of inhaled corticosteroids on bone. Ann Allergy Asthma Immunol 94: 15-21; quiz 22-13, 79. 14. Nguyễn Văn Tuấn, Nguyễn Đình Nguyên (2007). Khái niệm và ñịnh nghĩa loãng xương. In: LOÃNG XƯƠNG Nguyên nhân, chẩn ñoán, ñiều trị và phòng ngừa. tr. 13-16. Nhà xuất bản Y Học, Thành phố Hồ Chí Minh. 15. Nguyễn Văn Tuấn, Nguyễn Đình Nguyên (2007). Xét nghiệm cận lâm sàng. In: LOÃNG XƯƠNG Nguyên nhân, chẩn ñoán, ñiều trị và phòng ngừa. tr. 79-96. Nhà xuất bản Y Học, Thành phố Hồ Chí Minh. 16. R Development Core Team (2009). R: A language and environment for statistical computing. Vienna, Austria: R Foundation for Statistical Computing. URL: 17. Silverman SL, and Lane NE (2009). Glucocorticoid-induced osteoporosis. Curr Osteoporos Rep 7: 23-26. 18. Vu TTT, Chau TT, Cong ND, De DV, and Nguyen TV (2003). Assessment of low bone mass in Vietnamese: comparison of QUS calcaneal ultrasonometer and data-derived T-scores. J Bone Miner Metab 21: 114-119.