Khảo sát nguyên nhân suy hô hấp cấp ở trẻ em nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi đồng 1 từ 01/9/2007 đến 31/3/2008

Chuyên Đề Nhi Khoa 1 KHẢO SÁT NGUYÊN NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ EM NHẬP KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ 01/9/2007 ĐẾN 31/3/2008 Danh Tý*, Bùi Quốc Thắng* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỷ lệ các nguyên nhân gây SHHC ở trẻ em và tử vong trong 24 giờ đầu của bệnh nhi này nhập khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/09/2007 đến 31/09/2008. Phương pháp nghiên cứu: mô tả có phân tích. Kết quả: Khảo sát 384 ca SHHC, Sơ sinh chiếm tỷ lệ 45,1%, nguyên nhân SHHC chiếm đa số viêm phổi 30%; bệnh màng trong 24,8%; nhiễm khuẩn huyết 10,9%; thoát vị hoành 6,9%; các nguyên nhân SHHC sơ sinh còn lại chiếm tỷ lệ từ 0,6-6,9%. Sơ sinh tử vong 8,9% (N=384 ca) và 16,9% (n=173 ca sơ sinh). Trẻ em trên 1 tháng đến 15 tuổi chiếm tỷ lệ 54,9%: nguyên nhân SHHC chủ yếu trẻ dưới 5 tuổi viêm phổi 53,6%; suyễn 8,5%; nhiễm khuẩn huyết 7,6%; viêm tiểu phế quản 5,7%; các nguyên nhân SHHC còn lại chiếm tỷ lệ từ 0,5-3,3%, trên 1 tháng tử vong 8,0% (N=384 ca) và 14,6% (n=211 ca trẻ trên 1 tháng). Kết luận: Khảo sát 384 ca SHHC nhập khoa cấp cứu BVNĐ1 nguyên nhân SHHC chủ yếu tập trung ở sơ sinh (45,1%) và trẻ dưới 5 tuổi (48,4%), trên 5 tuổi (6,5%), tử vong 16,9% (N=384 ca). ABSTRACT ETIOLOGY OF ACUTE RESPIRATORY FAILURE IN CHILDREN ADMITTED TO EMERGENCY DEPARTMENT OF CHILDERN’S HOSPITAL No.1 SEPT 1st, 2007-MAR 31st, 2008 Danh Ty, Bui Quoc Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 83 - 87 Objective: Determine rate of causes of Acute Respiratory Failure (ARF) in Children and the mortality within 24 hours of ARF patients admitted to the Emergency department of Children Hospital No 1, Ho Chi Minh City from September 1st, 2007 to March 31, 2008. Method: Descriptive cross-sectional study with analysis. Result: From surveying 384 cases of hospitalized ARF, neonates had the rate 45.1% (173/384). Causes of neonatal ARF were pneumonia (30%), hyaline membrane disease (24.8%), septicemia (10.9%), diaphragmatic hernia (6.9%), and others (0.6-6.9%). The mortality of neonatal ARF was 8.9% (N=384 cases of the study) or 16.9% (n=173, group of neonates). Children from 1 month to 15 years old had the rate 54.9%. Main causes of ARF for children under 5 years old included pneumonia (53.6%), asthma (8.5%), septicemia (7,6%), bronchiolitis (5.7%), and others (0.5-3.3%). The mortality of ARF in children more than 1 month old was 8.0% (N=384 cases of the study) or 14.6% (n= 211, group of children over 1 month of age). Conclusion: In surveying 384 cases of ARF, neonates and children from 1 month to 5 years old had the high rate, 45.1% and 48.4%, respectively; where as the rate of ARF in children over 5 years old was only 6.5%, mortality in ARF was 16,9% (N=384 cases). ĐẶT VẤN ĐỀ Suy hô hấp cấp (SHHC): một trong những lý do nhập cấp cứu của trẻ. Số trẻ nhập cấp cứu do SHHC tại BVNĐ1: - Năm 2004: 57% - Năm 2005: 66% - Năm 2006: 65% * Bộ môn Nhi – Đại học Y Dược TP.HCM Chuyên Đề Nhi Khoa 2 BVNĐ2: SHHC là 1 trong 3 nguyên nhân hàng đầu nhập cấp cứu. Tổ Chức Y Tế Thế Giới: tỉ lệ mắc bệnh và tử vong do SHH chiếm hàng đầu trong các nguyên nhân tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi tại các nước đang phát triển. SHHC là một cấp cứu nhi khoa, cần được phát hiện sớm để có biện pháp xử trí kịp thời. Để nâng cao hiệu quả điều trị SHHC, nhân viên y tế cần phải xác định nguyên nhân SHHC. Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm tìm hiểu nguyên nhân SHHC ở trẻ em tại BVNĐ1. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu Mô tả có phân tích Cỡ mẫu N = ( ) ( ) 22 2/1 /1 dpp −××Ζ −α 96,11 =Ζ −α α= 0,05 d = 5% p = 0,5 N = 384 ca Tiêu chí chọn mẫu Tất cả bệnh nhân nhập khoa Cấp Cứu- BVNĐ1 01/09/2007 đến 31/03/2008 có một trong các dấu hiệu sau: Thở nhanh hay Ngưng thở hay Thở hước hay Tím SpO2 < 90% Khí máu PaO2 50mmHg với FiO2= 0,21% (trẻ lớn) PaO2 60mmHg với FiO2= 0,21% (sơ sinh) Tiêu chí loại ra - Ngưng thở và ngưng tim trước khi vào viện. - Tim bẩm sinh Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu liên tiếp không xác suất. Phương pháp tiến hành Trẻ nhập khoa Cấp Cứu có các biểu hiệu lâm sàng SHHC sẽ được đo SpO2 trước khi thở oxy, hỏi tiền sử, khám lâm sàng, lấy xét nghiệm khí máu. Ngay sau đó bệnh nhân được cung cấp oxy tích cực, đồng thời làm các xét nghiệm sàng lọc nguyên nhân SHHC ban đầu như X quang tim phổi, siêu âm, CT Scanner. Chẩn đoán nguyên nhân SHHC là chẩn đoán lúc ra viện. Các dữ liệu sẽ được thu nhập vào bệnh án mẫu. Xử lý và phân tích dữ liệu Xử lý các thông số bằng phần mềm Epi Info 2002. Biến số định tính tỷ lệ phần trăm đối với từng biến số Biến số định lượng tính giá trị trung bình và dùng các phép kiểm X2, ANOVA, Bartlett’s Kruskal-wallis H, ở mức ý nghĩa α = 0,05 để so sánh 2 giá trị trung bình. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm dân số Địa phương: Tỉnh : 252 ca (65,6%) Tp. HCM : 132 ca (34,4%). Phân bố nguyên nhân SHHC ở trẻ theo tuổi Bảng 1: Phân bố NNSHHC theo tuổi thai ở trẻ sơ sinh Tuổi thai Nam Nữ Tổng số Tỉ lệ (%) Non tháng 54 26 80 46,2 Đủ tháng 66 26 92 53,2 Già tháng 0 1 1 0,6 Tổng số 120 53 173 100 Bảng 2: Phân bố NNSHHC theo tuổi ở trẻ trên 1 tháng Tuổi Nam Nữ Tổng số Tỉ lệ (%) 1 tháng – 1 tuổi 67 53 120 56,9 1 tuổi – 5 tuổi 37 29 66 31,3 Chuyên Đề Nhi Khoa 3 Tuổi Nam Nữ Tổng số Tỉ lệ (%) <5 tuổi – 15 tuổi 13 12 25 11,8 Tổng số 117 94 211 100 Sốc Bảng 3: Phân bố sốc lúc nhập viện Sốc Chết Sống TC (%) P Có 58 19 77 (20,1%) Không 7 300 307 (79,9%) 0,001 Tổng số (%) 65 (16,9%) 319 (83,1%) 384 (100%) Bảng 4: Phân bố tỉ lệ nguyên nhân SHHC theo tuổi ở sơ sinh Non tháng Đủ tháng NN SHHC Đơn thuần Bệnh nền Đơn thuần Bệnh nền Tổng cộng Tỉ lệ % NN tại phổi Viêm phổi 14 1 29 8 52 30,0 Viêm phổi hít 3 3 6 12 6,9 Bệnh màng trong 43 43 24,8 Thoát vị hoành 1 10 1 12 6,9 Nhiễm khuẩn huyết 4 2 12 19 10,9 Các nguyên nhân còn lại chiếm tỷ lệ từ 0,6% đến 6,3. Bảng 5: Phân bố tỉ lệ nguyên nhân suy hô hấp cấp ở trẻ trên 1 tháng < 1 tuổi 1 – 5 tuổi 5 – 15 tuổi NN SHHC Đơn thuần Bện h nền Đơn thuần Bệnh nền Đơn thuần Bệnh nền Tổng cộng Viêm phổi 52 24 8 21 8 113 (53,6%) Suyễn 5 11 2 18 (8,5%) Nhiễm khuẩn huyết 10 1 3 2 16 (7,6%) Viêm tiểu phế quản 9 1 2 12 (5,7%) Thần kinh cơ 4 1 5 10 (4,7%) Các nguyên nhân khác chiếm tỷ lệ từ 0,5% đến 3,3% Bảng 6: Phân bố NN tử vong ở SS: Non tháng Đủ tháng NN SHHC Sơ Sinh (tử vong) Đơn thuần Bệnh nền Đơn thuần Bệnh nền Tổng cộng Tỉ lệ tử vong (%) Bệnh màng trong 5 5 2,9 Sinh ngạt 6 6 3,4 Nhiễm khuẩn huyết 3 6 9 5,2 Viêm phổi 2 5 1 8 4,6 Sơ sinh tỷ lệ tử vong 8,9% (N=384 ca)hoặc 16,9% (n=173 ca sơ sinh), các nguyên nhân khác chiếm tỷ lệ từ 0,6% đến 1,2% Bảng 7: Phân bố nguyên nhân tử vong trên 1 tháng < 1 tuổi 1 – 5 tuổi 5 – 15 tuổi NN SHHC ở trẻ em (tử vong) Đơn thuần Bênh nền Đơn thuần Bệnh nền Đơn thuần Bệnh nền Tổng cộng Tỉ lệ TV % Bệnh tay chân miệng 3 3 1,4 Viêm phổi 3 2 3 2 10 4,7 Viêm màng não 1 2 1 1 5 2,3 Nhiễm khuẩn huyết 4 1 1 6 2,8 Viêm não 2 1 3 1,4 Trẻ trên 1 tháng đến 15 tuổi tử vong chiếm tỷ lệ 8,0% (N=384 ca) hoặc 14,6% (n=211ca trẻtrên 1tháng), các nguyên nhân khác chiếm tỷ lệ từ 0,5% đến 1,4% Một số đặc điểm ở trẻ tử vong suy hô hấp cấp trong 24 giờ đầu: - Địa phương Tỉnh : 44 ca (67,7%) Tp. HCM : 21 ca (32,3%) - Điều trị tuyến trước Có 54 ca (83,0%) đã được điều trị tuyến trước 11 ca (17,0%) không có điều trị tuyến trước. - Tử vong trong 24 giờ đầu: 16,9% tử vong < 6 giờ : 34 ca (52,3%) tử vong ≥ 6 giờ : 31 ca (47,7%) - Nguyên nhân tử vong: Nguyên nhân đơn thuần: 53 ca Chuyên Đề Nhi Khoa 4 Nguyên nhân có bệnh nền phối hợp: 12 ca - Bệnh nền Bẩm sinh: hẹp mũi sau, teo thực quản, Wednig Hoffman. Mắc phải: bại não, suy thận mãn, bạch cầu cấp, suy dinh dưỡng, sanh ngạt. BÀN LUẬN Đặc điểm dân số nghiên cứu Số trẻ nhập viện đến từ tỉnh chiếm tỉ lệ cao hơn trẻ nhập viện ở Tp. Hồ Chí Minh, do Bệnh viện Nhi Đồng 1 là tuyến trên ở các Tỉnh phía Nam cũng là tuyến y tế cuối cùng có nhiều chuyên khoa sâu. Trẻ nhập viện suy hô hấp cấp kèm theo sốc lúc nhập viện là giai đoạn trễ của bệnh. Do đó vấn đề xử trí cấp cứu bệnh nhân cũng gặp nhiều khó khăn, khả năng cứu sống cũng thấp hơn trẻ nhập viện suy hô hấp cấp không sốc. Theo tác giả Phạm Lê An trẻ bị suy hô hấp cấp kèm theo sốc nặng kéo dài có sử dụng thuốc vận mạch tiên đoán tiên lượng tử vong hơn 90%.(4) Trong dân số nghiên cứu của chúng tôi có 173 ca sơ sinh bị suy hô hấp cấp nhập khoa cấp cứu chiếm tỉ lệ 45,1%, trong đó sơ sinh đủ tháng (92 ca) 53,2% cao hơn sơ sinh non tháng (80 ca) 46,2%, già tháng (1 ca) 0,6%. Ở trẻ em trên 1 tháng đến 15 tuổi, suy hô hấp cấp chiếm tỉ lệ là 54,9%, (n = 211 ca) trong đó nguyên nhân suy hô hấp cấp tập trung chủ yếu ở trẻ dưới 5 tuổi cao gấp 8 lần trẻ trên 5 tuổi có 25 ca (6,5%). Nguyên nhân suy hô hấp ở tuổi này trong lô nghiên cứu của chúng tôi chiếm đa số ở trẻ dưới 5 tuổi phù hợp với mô hình bệnh tật của Tổ chức Y tế Thế giới(5) ước tính mỗi năm có khoảng 12,2 triệu trẻ em dưới 5 tuổi chết trên toàn thế giới(1). Phân bố tỷ lệ nguyên nhân SHHC ở trẻ em theo tuổi Nguyên nhân suy hô hấp cấp ở sơ sinh tập trung chủ yếu ở nhóm nguyên nhân tại phổi chiếm tỷ lệ 72,6% trong đó viêm phổi có 52 ca chiếm tỉ lệ 30,0%, bệnh màng trong có 43 ca (24,8%), thoát vị hoành có 12 ca (6,9%), viêm phổi hít có 12 ca (6,9%) và chậm hấp thu dịch phế nang có 5 ca (2,8%). Nhóm nguyên nhân suy hô hấp cấp ngoài phổi đứng hàng đầu là nhiễm khuẩn huyết sơ sinh chiếm tỷ lệ 10,9% (19 ca, n =173 ca sơ sinh), trong đó có bệnh nền phối hợp 1 ca già tháng, 1 ca non tháng và 1 ca đa dị tật, các nguyên nhân còn lại chiếm tỷ lệ ít hơn: Non tháng có tràn khí màng phổi 1 ca (0,6%), viêm màng não 1 ca (0,6%), sinh non (0,6%) và đủ tháng có tràn dịch màng phổi 1 ca (0,6%), thoát vị thành bụng 3 ca (1,7%). Trẻ trên 1 tháng đến 15 tuổi, nhìn chung nguyên nhân suy hô hấp cấp tập trung ở trẻ dưới 5 tuổi chiếm đa số trẻ nhỏ hơn 1 tuổi, ở lứa tuổi này có 4 nguyên nhân suy hô hấp cấp chủ yếu là viêm phổi 113 ca (53,6%), suyễn 18 ca (8,5%), nhiễm khuẩn huyết 16 ca (7,6%), viêm tiểu phế quản 12 ca (5,7%), viêm não 6 ca (2,8%), viêm màng não 7 ca (4,7%) và bệnh thần kinh cơ 10 ca (4,7%), thêm vào đó những trẻ tật bẩm sinh như trong lô nghiên cứu của chúng tôi có bại não, hội chứng Down, mềm sụn thanh quản, sứt môi, chẻ vòm hầu, não úng thủy, HIV, vẹo cột sống, động kinh, béo phì. là những yếu tố nguy cơ dễ bị mắc bệnh phổi. Nhóm nguyên nhân ngoài phổi suy hô hấp cấp chiếm 32,2%, trong đó Nhiễm khuẩn huyết có suy hô hấp trong lô nguyên cứu của chúng tôi có tỷ lệ cao nhất 7,6% (16 ca) đa số trẻ dưới 1 tuổi chiếm tỷ lệ (68,7%), 1- 5tuổi (18,7%), trên 5 tuổi (12,6%). Phân bố tỷ lệ các nguyên nhân SHHC tử vong và một số đặc điểm bệnh nhi này trong 24 giờ đầu nhập viện Phân bố tỉ lệ các nguyên nhân tử vong do suy hô hấp cấp ở sơ sinh chiếm tỉ lệ đa số trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 4 nguyên nhân thường gặp: nhiễm khuẩn huyết có 9 ca chiếm tỉ lệ 5,2%, trong đó sơ sinh đủ tháng 66,7%, non tháng 33,3%; viêm phổi có 8 ca chiếm tỉ lệ 4,6% (đủ tháng 75%, non tháng 25%); sinh ngạt có 6 ca chiếm tỉ lệ 3,4% (100% đủ tháng); bệnh màng trong có 5 ca chiếm tỉ lệ 2,9% (100% non tháng).Các nguyên nhân khác chiếm tỉ lệ: viêm phổi có 3 ca (1,7%), thoát vị hoành có 2 ca (1,7%), vàng da nhân có 1 ca (0,6%). Chuyên Đề Nhi Khoa 5 Ở trẻ em từ 1- 15 tuổi Tập trung ở 4 nhóm nguyên nhân, nguyên nhân tại phổi 11 ca (5,2%), phù phổi cấp trên bệnh cảnh suy thận mãn 1 ca, viêm phổi (10 ca) 4,7% (5 tuổi không có ghi nhận ca nào tử vong, tỉ lệ này cũng phù hợp với báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (1). Nhiễm khuẩn huyết có 6 ca tử vong chiếm tỉ lệ 2,8%, trong đó 5 tuổi (16,75%) tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết tử vong của chúng tôi đứng hàng thứ 2 (n = 211 ca). Tổn thương thần kinh trung ương như viêm màng não 2,3%, viêm não 1,4% tuổi mắc bệnh chủ yếu dưới 5 tuổi, trên 5 tuổi chỉ có 1 ca viêm màng não. Bệnh Tay chân miệng chiếm tỉ lệ 1,4% (3 ca) tử vong tại khoa cấp cứu 24 giờ tập trung từ 2 tuổi đến 2,5 tuổi, dưới 1 tuổi và >5 tuổi chúng tôi không ghi nhận ca nào. Các nguyên nhân tử vong gây SHHC còn lại chiếm tỉ lệ ít hơn ở lứa tuổi từ 5 tuổi – 15 tuổi, bệnh thần kinh có 0,5% (1 ca), xuất huyết não 0,5%. Ở lứa tuổi từ 1 – 5 tuổi có 1 ca ngạt nước 0,5%, Một số đặc điểm nguyên nhân SHHC tử vong trong 24 giờ đầu nhập viện Chúng tôi khảo sát được 65 ca tử vong trong 24 giờ đầu nhập viện chiếm tỉ lệ 16,9% trong tổng số 384 ca trẻ nhập viện ở tỉnh cao hơn trẻ Tp.HCM là 2/1. Sơ sinh tử vong có 34 ca chiếm tỉ lệ 19,6% (n=173 ca). Trong đó non tháng có 10 ca (29,4%), sơ sinh có cân nặng từ 1-1,5kg có 6 ca (17,6%), đủ tháng có 23 ca (67,7%), già tháng có 1 ca (2,9%), Ở trẻ em tỉ lệ tử vong dưới 5 tuổi chiếm đa số 83,9%, trong đó dưới 1 tuổi có 12 ca (38,7%) và trên 5 tuổi có 5 ca (16,1%). Tình trạng lúc nhập viện Sốc có 77 ca sốc chiếm tỉ lệ 20,1% trong đó có 58 ca (75,3%) tử vong và 19 ca (24,7%) được cứu sống, và 7 ca (1,8%) tử vong không sốc chiếm tỉ lệ 16,9% (n=384 ca). Tác giả Phạm Lê An(4): suy hô hấp + sốc nặng kéo dài + cân nặng lúc sinh dưới 1,5kg + toan chuyển loại nặng + vàng da lúc vào ≥ 4. Trẻ các nhóm có xác suất tử vong ≥ 90%, Nguyên nhân tử vong Sơ sinh có 5 ca trong đó cân nặng 1-1,5kg suy hô hấp cấp nặng không có chỉ định surfacfan. Một ca nhiễm khuẩn huyết sinh non. Trẻ em viêm phổi trên bệnh nền phối hợp: bại não, suy dinh dưỡng, bạch cầu cấp, Werdnig Hoffman, phù phổi cấp trên nền suy thận mãn. KẾT LUẬN Khảo sát 384 ca, sơ sinh chiếm tỉ lệ 45,1%, trẻ trên 1 tháng chiếm tỉ lệ 54,9%. Phân bố tỉ lệ nguyên nhân suy hô hấp cấp ở Sơ sinh: viêm phổi 30%, bệnh màng trong 24,8%, nhiễm khuẩn huyết 10,9%, thoát vị hoành 6,9%, nguyên nhân khác 0,6 – 6,9%, tỉ lệ tử vong là 8,9% (N=384 ca) và 16,9% (n =173 ca sơ sinh). Trẻ trên 1 tháng: Viêm phổi 53,6%, suyễn 8,5%, nhiễm khuẩn huyết 7,6%, viêm tiểu phế quả 5,7%, nguyên nhân khác 0,5 – 4,7%, tỉ lệ tử vong 8,0% (N =384 ca) và 14,6% (n = 211 ca trẻ trên 1 tháng). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ y tế (1996). Chương trình viêm phổi trẻ em, tài liệu huấn luyện dành cho cán bộ tuyến Tỉnh, tuyến Huyện: tr. 1-7, 78-84. 2. Hassain SF.I.M. (2006). “Acute respiratory failure in Pakistani patients risk factor associated with mortality”. J Coll Physicians Surg Pak 4: pp. 287-290. 3. Kercsmar C. (1997). “Respiratory Distress and Failure”. Clinical Manual of Emergency Pediatric: pp. 557-579. 4. Phạm Lê An (2005). Xây dựng mô hình tiên lượng bệnh trẻ em tại khoa Hồi sức - Bệnh viện Nhi Đồng 2. Luận Án Tiến sĩ y học Đại học Y dược Tp.HCM. 5. Pope J (2004). “Respiratory Failure in children”. Prediatrics in Rewiew: pp. 160-167. 6. Wilnoott AG. (1998). “Acute Respiratory Failure”. Disorder of the Respiratory tract in children 13: pp. 263-283. Chuyên Đề Nhi Khoa 6 Chuyên Đề Nhi Khoa 7