Khảo sát nồng độ Testosterone huyết tương ở bệnh nhân nam bệnh thận mạn tính giai đoạn III - V

t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2020 47 KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ TESTOSTERONE HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN NAM BỆNH THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN III - V Hoàng Tiên Phong1; Nguyễn Quốc Anh1; Lê Việt Thắng2 TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát nồng độ testosterone huyết tương ở bệnh nhân nam bệnh thận mạn tính giai đoạn III - V chưa điều trị thay thế. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 118 bệnh nhân nam được chẩn đoán bệnh thận mạn tính giai đoạn III - V, chưa điều trị thay thế thận. Tất cả đối tượng đều được định lượng nồng độ testosterone trong huyết tương bằng phương pháp điện hoá miễn dịch phát quang. Kết quả: nồng độ testostetone trung bình nhóm bệnh 9,22 nmol/l. 65,3% bệnh nhân giảm testosterone huyết tương. Nồng độ testosterone giảm dần, tỷ lệ giảm nồng độ testosterone tăng dần theo nhóm tuổi cao dần, mức độ nặng của bệnh thận mạn tính, p < 0,001. Nồng độ testosterone huyết tương tương quan thuận mức độ vừa với mức lọc cầu thận, nồng độ hemoglobin, albumin máu với hệ số tương quan lần lượt: 0,587, 0,565, 0,414, p < 0,01, tương quan nghịch với hs-CRP máu, r = -0,239, p < 0,05. Kết luận: giảm nồng độ testosterone huyết tương là phổ biến và liên quan đến tuổi cao, thiếu máu, giảm albumin máu, mức độ nặng của bệnh thận mạn. * Từ khoá: Bệnh thận mạn tính; Testosterone huyết tương; Thiếu máu. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhân (BN) bệnh thận mạn tính (BTMT) ngày càng gia tăng trên thế giới cũng như tại Việt Nam do bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường tăng lên. Rối loạn chức năng các cơ quan là biểu hiện thường gặp ở BN mắc BTMT, đặc biệt ở giai đoạn bệnh có suy thận - giai đoạn III - V. Rối loạn chức năng sinh dục nam và nữ, giảm khả năng sinh sản là những biểu hiện thường gặp ở BN mắc BTMT. Trong giai đoạn sớm của bệnh, từ BTMT giai đoạn I và II, chức năng thận chưa bị giảm sút, có quá trình bù trừ hoạt động của cơ thể, do vậy ít thấy rối loạn này. Giảm nồng độ hormon sinh dục được xem có liên quan đến rối loạn chức năng sinh dục và sinh sản ở BN BTMT. Một số nguyên nhân gây giảm hormon sinh dục, trong đó có testosterone, bao gồm: thiếu máu, giảm albumin hoặc liên quan đến giảm mức lọc cầu thận (MLCT). Ở nam mắc BTMT có giảm nồng độ testosterone, ngoài giảm chức năng sinh dục và sinh sản, còn làm giảm chất lượng cuộc sống. Đã có một số nghiên cứu tại Việt Nam về nồng độ testosterone ở BN BTMT giai đoạn cuối có lọc máu, hoặc ở người bệnh đái tháo đường, tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu trên BN mắc BTMT chưa điều trị thay thế. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài với mục tiêu: 1. Bệnh viện Bạch Mai 2. Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding author): Hoàng Tiên Phong (hoangphongbm@gmail.com) Ngày nhận bài: 18/12/2019; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 27/12/2019 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2020 T¹P CHÝ Y - d−îc HäC QU¢N Sù Sè 1-2020 48 - Khảo sát nồng độ testosterone huyết tương ở BN BTMT giai đoạn III - V chưa điều trị thay thế. - Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ testosterone với một số thông số lâm sàng, cận lâm sàng ở BN BTMT giai đoạn III - V. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. 118 BN nam BTMT giai đoạn III - V (BN có MLCT < 60 ml/phút) được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Quân y 103. * Tiêu chuẩn lựa chọn: - BN BTMT do nhiều nguyên nhân khác nhau. - Tuổi ≥ 18. - Không sử dụng hormon nam thay thế. - Đồng ý tham gia nghiên cứu. * Tiêu chuẩn loại trừ: - BN có đợt cấp của suy thận mạn tính. - BN suy thận mạn kèm theo ung thư. - BN đang mắc bệnh cấp tính hoặc nghi ngờ mắc bệnh ngoại khoa. - BN không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2. Phương pháp nghiên cứu. - Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang. - BN được khai thác tiền sử và bệnh sử xác định nguyên nhân bệnh thận mạn. - Làm xét nghiệm công thức máu, sinh hoá máu. - Tính MLCT bằng công thức MDRD. - Phân chia giai đoạn BTMT theo KDIGO (2012). - Định lượng testosterone huyết tương: lấy máu tĩnh mạch nhóm bệnh lúc đói. Chống đông, sau đó tách huyết tương. Định lượng testosterone bằng phương pháp điện hoá miễn dịch phát quang. Đơn vị tính: nmol/l. Chẩn đoán giảm nồng độ testosterone huyết tương dựa vào chỉ số sinh học người Việt Nam, khi nồng độ < 10 nmol/l. - Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 22.0. Đồ thị vẽ tự động trên máy. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung và nồng độ testosterone huyết tương ở BN nghiên cứu. * Đặc điểm tuổi nhóm nghiên cứu (n = 118): < 30 tuổi: 11 BN (9,3%); 30 - < 40 tuổi: 20 BN (16,9%); 40 - < 50 tuổi: 27 BN (22,9%); 50 - < 60 tuổi: 31 BN (26,3%); ≥ 60 tuổi: 29 BN (24,6%). Trung bình 49,86 ± 12,99 tuổi. Tỷ lệ BN ở các phân nhóm tuổi tương đối đồng đều. Nhóm BN ≥ 50 tuổi chiếm tỷ lệ cao. Các nghiên cứu gần đây đều cho thấy, BN BTMT giai đoạn III - V thường có tuổi trung bình cao hơn các nghiên cứu trước, đặc biệt BN ≥ 60 tuổi chiếm khoảng 30 - 40%. Bảng 1: Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn (n = 118). Giai đoạn bệnh thận mạn n Tỷ lệ % III 33 28 IV 31 26,3 V 54 45,7 MLCT (ml/phút) trung vị (tứ phân vị) 16 (70 - 32,25) t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2020 49 Tiêu chuẩn lựa chọn BN vào nghiên cứu là những BN mắc BTMT giai đoạn III - V, do vậy MLCT trung bình 16 ml/phút, 45,7% BN BTMT ở giai đoạn V. Thực tế cho thấy, BN BTMT vào điều trị nội trú có các biểu hiện khó chịu, thông thường BN BTMT giai đoạn III vào viện rất ít. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trong nước. Bảng 2: Đặc điểm nồng độ testosterone (n = 118). Đặc điểm n Tỷ lệ % Giảm < 10 nmol/l 77 65,3 Trung bình (nmol/l) 9,22 ± 3,72 Min 4,57 Max 18,79 Trong 118 BN nam mắc BTMT giai đoạn III - V, 65,3% BN giảm nồng độ testosterone huyết tương so với giá trị sinh lý người Việt Nam. Nồng độ testosterone trung bình cũng thấp dưới mức bình thường. Như vậy, giảm nồng độ testosterone phổ biến ở nhóm BN BTMT giai đoạn III - V, tức là giai đoạn có suy thận mạn tính. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác trước đã công bố. Edey M.M (2017) khẳng định thiếu hụt testosterone thường phổ biến ở BN suy thận, đặc biệt ở người được lọc máu [7]. Dữ liệu công bố cho thấy có tới 40 - 60% BN chạy thận nhân tạo có biểu hiện suy sinh dục, thấp hơn (khoảng 15 - 40%) ở BN BTMT giai đoạn I - IV, cao hơn tỷ lệ dân số nói chung. Có thể lý giải điều này, sản xuất testosterone giảm tự nhiên theo tuổi, có sự gia tăng globulin liên kết với hormon giới tính, từ đó làm giảm testosterone tự do. Fugl-Meyer K.S và CS (2017) cho rằng: ở giai đoạn bệnh thận mạn III - V, mức độ LH tăng đáng kể, cho thấy ứ đọng các chất chuyển hóa làm ảnh hưởng đến tinh hoàn nhiều hơn chức năng vùng dưới đồi hoặc tuyến yên. Điều này lý giải tại sao BN BTMT giai đoạn III - V lại giảm nồng độ testosterone huyết tương. 2. Liên quan giữa nồng độ testosterone huyết tương với một số thông số lâm sàng, cận lâm sàng ở BN nghiên cứu. Bảng 3: Liên quan giữa testosterone với tuổi (n = 118). Nhóm tuổi Trung bình (nmol/l) Tỷ lệ giảm (n, %) < 30 (n = 11) 13,35 ± 2,86 0 (0) 30 - < 40 (n = 20) 11,48 ± 4,45 9 (45) 40 - < 50 (n = 27) 10,72 ± 3,35 12 (44,4) 50 - < 60 (n = 31) 7,13 ± 2,33 28 (90,3) ≥ 60 (n = 29) 6,93 ± 1,58 28 (96,6) p < 0,001 < 0,001 Nhóm BN ≥ 60 tuổi có nồng độ testosterone trung bình thấp nhất, tỷ lệ giảm nồng độ testosterone huyết tương cao hơn nhóm BN trẻ tuổi hơn. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước. Sau tuổi 30, hoạt động của tinh hoàn giảm 2% mỗi năm và phát triển chứng suy tuyến sinh dục, khoảng 20% nam giới ở độ tuổi 50, 30% nam giới độ tuổi 60 và 50% nam giới độ tuổi 80 có nồng độ testosterone thấp hơn đáng kể so với bình thường. Sản T¹P CHÝ Y - d−îc HäC QU¢N Sù Sè 1-2020 50 sinh testosterone giảm gắn liền với tuổi tác do nhiều nhân tố, gây nên vòng suy giảm dần theo đường xoắn ốc: số lượng tế bào Leydig suy giảm; tế bào Leydig sản sinh ít testosterone hơn; ít testosterone hơn được tinh hoàn đưa vào dòng máu để đáp ứng với LH; vùng dưới đồi giảm tiết hormon giải phóng FSH và LH (GnRH: Gonadotropin Releasing Hormone), dẫn đến tuyến yên sản xuất LH giảm sút, làm tinh hoàn sản xuất ít testosterone hơn. Bảng 4: Liên quan giữa testosterone với giai đoạn bệnh thận mạn (n = 118). Giai đoạn bệnh thận mạn Trung bình (nmol/l) Tỷ lệ giảm (n, %) III (n = 33) 12,87 ± 3,83 12 (36,4) IV (n = 31) 8,43 ± 2,93 23 (74,2) V (n = 54) 7,44 ± 2,23 42 (77,8) p < 0,001 < 0,001 BTMT càng nặng, nồng độ testosterone càng giảm và tỷ lệ BN có giảm nồng độ testosterone càng cao. Điều này cho thấy mối liên quan giữa quá trình lọc sạch các chất với hoạt động chức năng của tế bào sinh testosterone của tinh hoàn. Kích thước tinh hoàn bị giảm trong bệnh thận mạn và bất thường về mô học có thể xác định được, bao gồm cả rối loạn ống dẫn tinh, xơ hóa kẽ và khu vực vôi hóa. BTMT càng nặng, các tổn thương này càng tăng. Bảng 5: Tương quan giữa testosterone với một số chỉ số (n = 118). Testosterone (nmol/l) Chỉ số đánh giá tương quan r p Phương trình tương quan MLCT (ml/phút) 0,587 < 0,001 Testosterone = 0,131*MLCT + 6,447 Hemoglobin (g/l) 0,565 < 0,001 Testosterone = 0,075*hemoglobin + 1,218 Albumin máu (g/l) 0,414 < 0,001 Testosterone = 0,261*albumin - 0,864 hs-CRP (g/l) -0,239 < 0,05 Testosterone = 9,11 - 0,033*hs-CRP Có mối tương quan thuận mức độ vừa giữa nồng độ testosterone với MLCT, nồng độ hemoglobin máu và nồng độ albumin máu, p < 0,001, tương quan nghịch với hs-CRP máu, p < 0,05. t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2020 51 Testosterone = 0,131*MLCT + 6,447 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 0 10 20 30 40 50 60 70 MLCT (ml/phút) Te st o st er o n e (nm o l/l ) Biểu đồ 1: Tương quan giữa nồng độ testosterone với MLCT (n = 118). Nồng độ testosterone tương quan thuận, mức độ vừa với MLCT, r = 0,587, p < 0,001. Testosterone = 0,075*hemoglobin + 1,218 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Hemoglobin (g/l) Te st os te ro ne (nm ol /l) Biểu đồ 2: Tương quan giữa nồng độ testosterone với hemoglobin (n = 118). Nồng độ testosterone tương quan thuận mức độ vừa với hemoglobin máu ngoại vi, r = 0,565, p < 0,001. T¹P CHÝ Y - d−îc HäC QU¢N Sù Sè 1-2020 52 Testosterone = 0,261*albumin - 0,864 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 0 10 20 30 40 50 60 Albumin (g/l) Te st o st er o n e (nm o l/l ) Biểu đồ 3: Tương quan giữa nồng độ testosterone với albumin (n = 118). Nồng độ testosterone tương quan thuận mức độ vừa với albumin máu, r = 0,414, p < 0,001. Các yếu tố tương quan với nồng độ testosterone là những yếu tố liên quan đến cơ chế bệnh sinh giảm testosterone máu. Tuy đã tìm thấy mối liên quan giữa nồng độ testosterone với tình trạng thiếu máu, nhưng cơ chế tác động của testosterone đối với việc tăng tạo hồng cầu chưa rõ ràng. Giả thuyết cho rằng cơ chế của testosterone kích thích tạo hồng cầu qua tăng sản xuất erythropoietin. Testosterone cũng tác động trực tiếp lên tủy xương, làm tăng số lượng tế bào hồng cầu phản ứng. Testosterone là một hợp chất steroid có chứa 19C (C19H28O2), trọng lượng phân tử 288 daltons, được tổng hợp từ cholesterol hoặc acetyl-CoA. Ở trong huyết tương người bình thường, chỉ có 1 - 2% thành phần testosterone tự do, vì phần lớn testosterone kết hợp với albumin (54%) và với một globulin (Sex Hormone Binding Globumin - SHBG) (44%). Các thành phần tự do và kết hợp của testosterone trong huyết tương luôn ở trạng thái cân bằng động. Protein kết hợp làm nhiệm vụ dự trữ là chính, tuy nhiên testosterone luân chuyển có khả năng thâm nhập vào các mô bao gồm cả testosterone gắn albumin. Do đó, thay đổi nồng độ albumin máu có thể dẫn đến thay đổi nồng độ testosterone máu. KẾT LUẬN Nghiên cứu nồng độ testosterone huyết tương của 118 BN nam BTMT giai đoạn III - V, chúng tôi rút ra một số nhận xét: - Nồng độ testostetone trung bình nhóm bệnh 9,22 nmol/l. 65,3% BN giảm testosterone huyết tương. - Nồng độ testosterone giảm dần, tỷ lệ giảm nồng độ testosterone tăng dần theo tuổi, mức độ nặng của BTMT, p < 0,01. Nồng độ testosterone huyết tương t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2020 53 tương quan thuận mức độ vừa với MLCT, nồng độ hemoglobin, albumin máu với hệ số tương quan lần lượt 0,587, 0,565, 0,414, p < 0,01, tương quan nghịch với hs-CRP máu, r = -0,239, p < 0,05. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Văn Xang. Điều trị suy thận mạn. Điều trị học nội khoa, tập 2. Trường Đại học Y Hà Nội. 2008, tr.281-289. 2. Lê Việt Thắng, Đặng Thu Thanh. Nghiên cứu biến đổi nồng độ testosterone máu ở bệnh nhân nam (30 - 50 tuổi) suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ. Tạp chí Y - Dược học Quân sự. 2011, số 3, tr.86-92. 3. NKF/KDIGO. KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis. Kidney International Supplement. 2012, 139 (2), pp.156-162, 200-208. 4. Asadi R, Rohani F, Mirbolook A. Endocrine disorders in chronic kidney disease. IJCA. 2016, Vol. 2, No. 3, Jul, pp.1-5. 5. Kuczera P, Adamczak M, Wiecek A. Endocrine abnormalities in patients with chronic kidney disease. Pril (Makedon Akad Nauk Umet Odd Med Nauki). 2015, 36 (2), pp.109-118. 6. Niemczyk S, Niemczyk L, Romejko- Ciepielewska K. Basic endocrinological disorders in chronic renal failure. Endokrynol Pol. 2012, 63 (3), pp.250-257. 7. Edey M.M. Male sexual dysfunction and chronic kidney disease. Front Med (Lausanne). 2017, 22 (4), p.32. 8. Fugl-Meyer K.S, Nilsson M, Hylander B et al. Sexual function and testosterone level in men with conservatively treated chronic kidney disease. Am J Mens Health. 2017, 11 (4), pp.1069-1076.