Khảo sát rối loạn chức năng tâm trương thất trái trên bệnh nhân bệnh cơ tim do đái tháo đường típ 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 629 KHẢO SÁT RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI   TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH CƠ TIM DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2  Nguyễn Thị Tuyết Hằng*, Nguyễn Thị Hậu**  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh lý mạn tính với nhiều biến chứng nặng nề, trong đó có tổn  thương cơ tim do ĐTĐ gọi là bệnh cơ tim đái tháo đường (BCTĐTĐ). RLCNTTrTT là dấu hiệu sớm của BCT  ĐTĐ. Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Xác định tỷ lệ và mức độ rối loạn chức năng tâm trương  thất trái trên bệnh nhân bệnh cơ tim do ĐTĐ týp 2 bằng siêu âm tim thường qui và siêu âm tim Doppler mô và  tìm hiểu mối liên hệ giữa rối loạn chức năng tâm trương thất trái với một số yếu tố nguy cơ .  Đối tượng và phương pháp: Tất cả bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 đang điều trị hoặc những  bệnh nhân mới được xác định ĐTĐ týp 2 tại phòng khám Nội tiết BV Chợ Rẫy  từ 9/2010 ‐ 03/2011. Phương  pháp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang.  Kết quả: 92 bệnh nhân BCTĐTĐ týp 2 được nghiên cứu với đặc điểm: tuổi trung bình là 57, nữ > nam  (2,4: 1), 86,5% bệnh nhân ĐTĐ ≥ 5 năm. Tỉ lệ rối loạn chức năng tâm trương thất trái là 75% gồm độ 1 (giảm  thư giãn) 56,58%, độ 2 (giả bình thường) 15,2%; độ 3(kiểu hạn chế) 3,3%. Có 68,5% bệnh nhân rối loạn lipid  đơn thuần hay phối hợp, 52,2% bệnh nhân glucose máu không đạt. Tỉ lệ phì đại thất trái 57,6%. và 52,17% tiểu  đạm vi thể. Tỉ lệ RLCNTTrTT tăng cao theo tuổi (94% ở nhóm > 60 tuổi), rối loạn lipid máu (78,3%), phì đại  thất trái (74%), thời gian ĐTĐ ≥ 5 năm (80,7%) và có tiểu đạm vi thể (81,3%) .  Kết luận: Tỉ lệ BCTĐTĐ thật sự cao nếu phát hiện sớm siêu âm doppler mô. Có mối liên hệ giữa tình trạng  RLCNTTrTT với tuổi, rối loạn lipid máu, dầy thất trái. Tỉ lệ RLCNTTrTT tăng cao ở bệnh nhân có thời gian  ĐTĐ ≥ 5 năm và tiểu đạm vi thể   Từ khóa: Đái tháo đường, bệnh cơ tim do đái tháo đường, siêu âm tim qua thành ngực, siêu âm tim doppler  mô. EVALUATION OF LEFT   ABSTRACT  VENTRICULARDIASTOLIC DYSFUNCTION IN TYPE 2 DIABETIC CARDIOMYOPATHY PATIENTS  Nguyen Thi Tuyet Hang, Nguyen Thi Hau  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 629 ‐ 635  Background: Diabetes mellitus is a chronic disease with many severe complications including myocardial  injury (due to hyperglycemic condition) which  is named diabetic cardiomyopathy. Diastolic dysfunction of  left  ventricle is the early sign of diabetic cardiomyopathy. Our purpose in this study is to evaluate the ratio and the  type of diastolic dysfunction  in diabetic cardiomyopathy by  the combination of conventional echocardiography  and pulsed tissue Doppler ,moreover, the relationship between LV diastolic dysfunction with some risk factors.  Objectives And Methods: a cross‐sectional prospective study   Total 92 type 2 diabetic patients who have been examined in out‐patient room of Endocrinology department  in Cho Ray hospital from November 2010 to March 2011.  Results: In total 92 patients (mean age is 57, men: women=1:2.4), 86.5% patients diagnosed type 2 diabetes  over 5 years. The presence  of LV diastolic dysfunction  is  in 62 patients  (75%)  including grade 1  (abnormal  ∗ Khoa Siêu âm‐ TDCN, BVCR; ** Khoa Nội tim mạch, BVCR  Tác giả liên lạc: BSCKII Nguyễn Thị Tuyết Hằng; ĐT: 0908469669; Email: hangchoray@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 630 relaxation)  56.58%,  grade  2  (pseudo‐normalization)  15.2%  and  grade  3  (restriction)  3.3%.  In  our  study:  dyslipidemia in 68.5% patients, uncontrolled hyperglycemia in 52.2%, left ventricular hypertrophy 57.6% and  52.17% microalbuminuria.  The  ratio  of  LV  diastolic  dysfunction  increases with  age  (94%  in  group  >  60),  dyslipidemia (78.3%), LV hypertrophy (74%), diabetes > 5years (80.7%) and microalbiminuria.  Conclusion: The ratio of diabetic cardiomyopathy is really high (75%) with early detection by using pulsed  tissue Doppler. The relationship among LV diastolic dysfunction with age, dyslipidemia, LV hypertrophy is clear.  The ratio of LV diastolic dysfunction is higher in group of patients diagnosed type 2 diabetes over 5 years and  microalbuminuria.   Keywords:  Diabetes,  Diabetes  cardiomyopathy,  Transthoracic  (conventional)  echocardiography,  Tissue  Doppler Echocardiography  ĐẶT VẤN ĐỀ  Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh lý mạn tính  thường  gặp,  gây  nhiều  biến  chứng  nặng  nề.  Nhiều nghiên cứu ghi nhận có mối  liên hệ rất  rõ giữa bệnh ĐTĐ và tổn thương cơ tim gọi là  bệnh cơ tim đái tháo đường (BCTĐTĐ). Đây là  một loại bệnh cơ tim dãn gần như độc lập với  tổn thương động mạch vành và tăng huyết áp  (THA).  Bệnh  lý  cơ  tim  này  thường  xảy  ra  nhiều năm trước khi có triệu chứng  lâm sàng.  RLCNTTrTT là dấu hiệu sớm của bệnh cơ tim  do ĐTĐ(12,8).  Trong  thực  hành  lâm  sàng,  siêu  âm  tim  thường quy khảo sát dòng chảy qua van 2 lá là  phương tiện thăm dò cận  lâm sàng không xâm  lấn,  tương  đối  đơn  giản,  nền  tảng  trong  việc  đánh giá chức năng tâm trương. Tuy nhiên dòng  chảy  qua  van  2  lá  không  luôn  luôn  phản  ánh  đúng  chức năng  tâm  trương do  chịu  tác  động  của nhiều yếu  tố như:  tuổi, nhịp  thở, nhịp  tim,  tiền  tải,  hậu  tải,  chức  năng  tâm  thu,  tính  chất  màng ngoài tim  Siêu âm Doppler mô  cơ  tim,  có mối  tương  quan tốt với các thông số áp lực trong thông tim  và ít lệ thuộc tiền tải nên ngày càng có vai trò rất  lớn và được sử dụng rộng rãi trong đánh giá rối  loạn  chức  năng  tâm  trương  thất  trái,  dùng  để  phân biệt mẫu giả bình thường và bình thường  thật trên Doppler xung dòng chảy van hai lá.  Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu  này  nhằm  phát  hiện  sớm  RLCNTTrTT  để  có  biện  pháp  điều  trị  và  phòng  ngừa  thích  hợp  nhằm làm giảm các biến chứng tim mạch và tỉ lệ  tử vong cho người bệnh.  Mục tiêu nghiên cứu  Xác định tỷ lệ và mức độ rối loạn chức năng  tâm trương thất trái trên bệnh nhân bệnh cơ tim  do ĐTĐ týp 2 bằng siêu âm  tim  thường qui và  siêu âm tim Doppler mô.  Tìm hiểu mối liên hệ giữa rối loạn chức năng  tâm  trương  thất  trái  với  thời  gian  đái  tháo  đường và một số yếu tố nguy cơ .  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Bệnh nhân  đã  được  chẩn  đoán  ĐTĐ  týp  2  đang điều trị hoặc những bệnh nhân mới được  xác  định  ĐTĐ  týp  2  dựa  theo  tiêu  chuẩn  của  WHO năm 1999(12).  Không có một trong các tiêu chuẩn loại trừ .  Tiêu chuẩn loại trừ  ‐  Bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  ĐTĐ  týp  2  nhưng có bệnh lý đi kèm.  ‐ Bệnh nhân đang mắc các bệnh cấp tính.  ‐ Tăng huyết áp.   ‐ Rối loạn nhịp tim.  ‐ Phân suất tống máu thất trái EF<50%   ‐ Tiền căn và hiện tại ghi nhận bệnh BMV.  ‐ ECG gắng sức dương  tính or MSCT động  mạch vành dương tính.  ‐ Bệnh lý tim bẩm sinh, Bệnh lý van tim.  Tiêu chuẩn chẩn đoán sớm BCT do ĐTĐ  ‐ RLCNTTrTT  trên  bệnh  nhân  ĐTĐ  không  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 631 do bệnh  tim cấu  trúc khác  (như  tăng huyết áp,  bệnh mạch  vành  đã  được  loại  trừ  bằng  chụp  MSCT động mạch vành, bệnh van tim, bệnh tim  bẩm sinh) xác định chủ yếu qua siêu âm tim.   ‐ Điện  tâm  đồ, X quang  tim và peptide  lợi  niệu  (brain  natriuretic  peptide)  bình  thường  trước  khi  khởi  phát  suy  tim  hay  phì  đại  thất  trái(1)  Phương pháp nghiên cứu  Nghiên  cứu  được  tiến  hành  theo  phương  pháp tiến cứu, mô tả cắt ngang.  Các bước tiến hành:   ‐ Khám lâm sàng, hỏi tiền căn, đo chiều cao,  cân nặng,  đo huyết áp,  làm bệnh án  theo mẫu  nghiên cứu riêng   ‐  Làm  điện  tâm  đồ  gắng  sức  hoặc MSCT  động mạch vành, các xét nghiệm cơ bản.  ‐ Siêu âm tim qua thành ngực:  +  Siêu  âm M  ‐ mode mặt  cắt  dọc  cạnh  ức  (ngang mức dây chằng van 2 lá) đo đường kính  thất trái tâm trương (LVDd), chiều dày vách liên  thất,  thành  sau  thất  trái  tâm  trương  (IVSd,  PWSd),  chỉ  số  khối  lượng  cơ  thất  trái  (LVMI).  Phân  suất  tống máu  thất  trái  EF%  (theo  công  thức Teicholz)  + Doppler dòng chảy qua van 2 lá: mặt cắt  4 buồng từ mỏm, cửa sổ doppler xung đặt giữa  hai mép van. Đo vận  tốc đỉnh E, A,  tỉ  lệ E/A,  thời gian giảm tốc sóng E (EDT). Thời gian thư  giãn  đồng  thể  tích  được  đo  ở  mặt  cắt  năm  buồng  từ mỏm  tim với  cửa  sổ Doppler  đặt  ở  giữa đường ra của động mạch chủ và lá trước  van 2 lá (IVRT).  + Siêu âm Doppler mô vòng van 2 lá: Trên cơ  sở siêu âm 2D ở mặt cắt bốn buồng tim từ mỏm,  chúng tôi bật chế độ doppler mô cơ tim và thực  hiện doppler xung với cửa sổ doppler được đặt  tại vòng bên van 2  lá. Đo các  thông số vận  tốc  Em, Am, cũng như các tỉ lệ Em/Am, E/Em.  * Tiêu  chuẩn phân  loại  rối  loạn  chức năng  tâm trương thất trái:   + Độ I (suy thư giãn): E/A ≤ 0.75, DT>220 ms,  IVRT >100 ms. Em  10  + Độ II (“giả bình thường”): 0.75 < E/A < 1.5,  140 < DT < 220 ms, IVRT 60‐100ms. Em < 8 cm/s,  E/ Em ≥ 10  + Độ III (đổ đầy hạn chế): E/A> 1.5, EDT< 140  ms, IVRT< 60 ms. Em < 8 cm/s, E/ Em ≥ 10  Dụng cụ, phương tiện  Máy  siêu  âm  Doppler màu  SSD  4000  của  hăng Aloka có đầy đủ các kiểu thăm dò siêu âm:  Kiểu TM,  2D, Doppler  xung, Doppler  liên  tục,  Doppler màu và siêu âm doppler mô.  Xử lý số liệu  Phần mềm SPSS 13.0.  Biến số  liên  tục được  trình bày dưới dạng  trung  bình  độ  lệch  chuẩn  hoặc  dưới  dạng  trung vị. Biến số rời được trình bày dưới dạng  phần  trăm. So  sánh hai  tỉ  lệ bằng phép kiểm  chi bình phương. So sánh hai giá trị bằng phép  kiểm t. Student.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Bảng 1. Phân bố theo tuổi và giới (n=92)  Tuổi Nam Nữ 57 (34-81) 27 (29,3%) 65 (70,7%) Bảng 2. Thời gian phát hiện đái tháo đường   Thời gian Số BN Tỷ lệ % < 1 năm 14 15,2 1 – < 5 năm 26 28,3 ≥ 5 năm 52 56,5 Bảng 3. Rối loạn lipid máu   Lipid máu Số BN Tỷ lệ % Triglycerid: Tăng 32 34,8 Không tăng 60 65,2 Cholesterol:Tăng 45 48,9 Không tăng 47 51,1 Rối loạn lipid máu: Có 63 68,5 Không 29 31,5 Bảng 4. Glucose máu   Glucose máu Số BN Tỷ lệ % Đạt (≤ 126mg/dl) 44 47,8 Không đạt (> 126mg/dl) 48 52,2 Bảng 5. Tiểu đạm  Số BN Tỉ lệ (%) Tiểu đạm vi thể 48 52,17 Tiểu đạm đại thể 16 17,4 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 632 Bảng 6. Tỷ lệ RLCNTTrTT chung   RLCNTTrTT Siêu âm thường qui Siêu âm Doppler mô P Bình thường 27 (29,3) 23 (25,0) 0,507 Độ 1 59 (64,1) 52 (56,5) 0,291 Độ 2 3 (3,3) 14 (15,2) 0,005 Độ 3 3 (3,3) 3 (3,3) 1 Bảng 7. Mối liên quan giữa RLCNTTrTT với hai  nhóm tuối   Tuổi RLCNTTrTT Tổng (n = 92) Bình thường (n = 23) Bất thường (n = 69) ≤ 60 tuổi 21 (91,3) 35 (50,7) 56 (60,9) > 60 tuổi 2 (8,7) 34 (49,3) 36 (39,1) χ2 = 11,93, p = 0,001, OR= 10,20, KTC 95%:2,22-46,88 Bảng 8. Mối liên quan giữa RLCNTTrTT với thời  gian ĐTĐ  Thời gian ĐTĐ (năm) RLCNTTrTT Tổng (n = 92) Bình thường (n = 23) Bất thường (n = 69) < 1 5 (21,7) 9 (13,0) 14 (15,2) 1 – < 5 11 (47,8) 15 (21,7) 26 (28,3) ≥ 5 7 (30, 4) 45 (65,2) 52 (26,5) χ2 = 8,70, p = 0,013, OR = 0,76, KTC 95%: 0,21 – 2,90 Trung bình 4,72 ± 4,68 7,78 ± 6,31 7,01±6,07 F = 4,54, p = 0,036 Bảng 9. Mối liên quan giữa RLCNTTrTT với tiểu  đạm   Có  28  trường  hợp  không  tiểu  đạm  chiếm  30.4% và 64 trường hợp tiểu đạm (69.6%) được  so sánh như sau:   Tiểu đạm RLCNTTrTT Tổng (n = 64) Bình thường (n = 16) Bất thường (n = 48) Vi thể 9 (56,3) 39 (81,3) 48 (75,0) Đại thể 7 (43,7) 9 (18,8) 16 (25,0) χ2 = 4,01, p = 0,045, OR = 3,37, KTC 95%: 0,99 –11,48 Bảng 10. Mối liên quan giữa RLCNTTrTT với phì  đại thất trái  RLCNTTrTT Tổng (n = 92) Bình thường (n = 23) Bất thường (n = 69) Có 8 (34,8) 51 (73,9) 59 (64,1) Không 15 (65,2) 18 (26,1) 33 (35,9) χ2 = 11,48, p = 0,001, OR = 1,59, KTC 95%: 1,14 –2,19 Bảng 11. Khảo sát hồi quy đa biến   Yếu tố p OR 95%CI Giới 0,164 0,17 0,02 – 2,09 Tuổi 0,009 13,87 1,95 – 98,82 Thời gian ĐTĐ 0,068 2,71 1,93 – 7,92 Rối loạn lipid máu 0.034 5.43 2.14 – 16.89 Glucose máu 0,047 2,03 1,25 – 6,48 BÀN LUẬN  Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu  Phần  lớn bệnh nhân ĐTĐ  týp 2 có  tỉ  lệ nữ  nhiều hơn nam (nam / nữ = 1 / 2,4, chiếm 71,4%),  chủ yếu được chẩn đoán sau 45 tuổi và tỉ lệ ĐTĐ  gia tăng theo tuổi. Trong nghiên cứu của chúng  tôi, đa số bệnh nhân ở lứa tuổi 50‐59, tuổi trung  bình  là 57  tuổi. Kết quả này  tương  tự như  các  nghiên cứu trong và ngoài nước. Tuổi là yếu tố  nguy  cơ  tim mạch  và  có  liên  quan mạnh  đến  RLCNTTrTT ở những bệnh nhân BCTĐTĐ.  Đặc điểm cận lâm sàng  Đường huyết  Trong nghiên  cứu,  chỉ  có 47,8% bệnh nhân  đạt  mức  đường  huyết  <126mg/dl  theo  tiêu  chuẩn của Hiệp hội ĐTĐ. Điều này cho thấy sự  kiểm soát đường huyết của bệnh nhân chưa tốt  ở  thời  điểm  nghiên  cứu. Chúng  tôi  chưa  thực  hiện được xét nghiệm HbA1c đồng bộ trên tất cả  các bệnh nhân vì HbA1c phản ánh mức đường  huyết trung bình của bệnh nhân trong vòng 2‐3  tháng trước đó.  Rối loạn lipid máu  Rối  loạn  lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ  týp 2  đặc  trưng  bởi  nồng  độ HDL‐C  thấp,  nồng  độ  triglycerid  và  VLDL  tăng  cao,  và  đặc  biệt  các  phần  tử  LDL  nhỏ,  đậm  đặc  tăng  cao. Nghiên  cứu của chúng tôi ghi nhận 68,5% bệnh nhân có  rối  loạn  lipid máu  nói  chung,  đơn  thuần  hay  phối  hợp.  Tỉ  lệ  này  tương  đối  cao  so  với  các  nghiên cứu  trong nước, nhưng sự  thay đổi của  các thành phần lipid thì chưa phản ánh đặc hiệu  cho  bệnh  lý  ĐTĐ  (tăng  triglyceride  và  giảm  HDL‐C).  Tiểu đạm  Microalbumin  niệu  là  một  chất  đánh  dấu  của bệnh thận ĐTĐ cũng như bệnh tim mạch ở  bệnh nhân ĐTĐ. Sự hiện diện của microalbumin  niệu  ở bệnh nhân ĐTĐ  týp 2  có  thể phản ánh  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 633 tình  trạng bệnh  lý mạch máu nói chung hơn  là  chỉ bệnh  thận ĐTĐ(5). Tỉ  lệ vi đạm niệu ở bệnh  nhân ĐTĐ týp 2 thay đổi theo nhiều yếu tố: thời  gian  mắc  bệnh,  tăng  huyết  áp,  chủng  tộc,  phương pháp chẩn đoánParving và CS. (2006)  nghiên cứu trên 24.151 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ở  33 quốc gia, tỉ  lệ vi đạm niệu  là 39%, đạm niệu  đại thể là 10%. Trong một nghiên cứu ở Thượng  Hải,  tỉ  lệ vi đạm niệu  là 41,4% và  tiểu đạm đại  thể 8,2%(7). Nghiên cứu của chúng  tôi ghi nhận  bệnh  nhân  có  vi  đạm  niệu  chiếm  tỉ  lệ  52,1%,  trong  đó  17,4%  tiểu  đạm  đại  thể. Kết quả này  tương  đối  cao  hơn  các  nghiên  cứu  khác  trong  nước như nghiên cứu của tác giả Nguyễn Khoa  Diệu Vân(9) cho  thấy  tỉ  lệ vi đạm niệu  là 31,6%,  của  tác  giả Mai  Thế  Trạch(8)  tỉ  lệ  tiểu  đạm  là  13,3%. Điều này có thể giải thích do các nghiên  cứu trước sử dụng phương pháp xác định đạm  niệu  khác  và  do  đối  tượng  nghiên  cứu  của  chúng tôi biết ĐTĐ đã lâu.   Kết quả này  cho  thấy  tần  suất  tiểu  đạm vi  thể ở bệnh nhân ĐTĐ  týp 2  có khuynh hướng  gia tăng, do đó cần tầm soát vi đạm niệu sớm để  có biện pháp điều trị thích hợp, ngăn ngừa diễn  tiến sang giai đoạn tiểu đạm đại thể.  Rối loạn chức năng tâm trương thất trái  BCTĐTĐ  thường  không  có  triệu  chứng  và  khi có biểu hiện lâm sàng thì bệnh đã tiến triển  và kết hợp vói các bệnh tim mạch khác như tăng  huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ.  Khảo sát dòng máu qua van 2  lá, chúng  tôi  nhận thấy những thay đổi về vận tốc đỉnh sóng  E, sóng A cũng như thời gian giảm tốc của sóng  E và thời gian thư giãn đồng thể tích là biểu hiện  của  chậm  thư  giãn  thất  trái.  Các  nghiên  cứu  trong và ngoài nước cũng chứng  tỏ  rằng chậm  thư giãn  thất  trái  là biểu hiện  thường gặp nhất  của RLCNTTr.   75%  số  bệnh  nhân  trong  nghiên  cúu  của  chúng  tôi  được  đánh giá  có RLCNTTrTT qua  siêu  âm  tim  thường  qui  và  siêu  âm  tim  doppler mô. Tỉ  lệ này  tương  đối  cao hơn  các  nghiên cứu ngoài nước đã được báo cáo. Tần  suất RLCNTTrTT  ở bệnh nhân BCTĐTĐ  thay  đổi  theo  từng  nghiên  cứu.  Trong  một  số  nghiên cứu của những năm  thập niên 90  trên  những bệnh nhân ĐTĐ được điều trị tích cực,  khoảng 30% bệnh nhân có RLCN TTrTT(3). Tuy  nhiên tần suất này còn tùy thuộc vào khả năng  đánh giá qua siêu âm tim, mà gần một phần ba  các  trường hợp RLCNTTr nhẹ giai  đoạn  sớm  không được ghi nhận(2). Những năm gần đây,  chất lượng kỹ thuật của các máy siêu âm được  nâng  cao  cùng  với  phương  pháp  siêu  âm  Doppler mô  được  áp  dụng  chặt  chẽ,  có  khả  năng  phát  hiện  RLCNTTr  giai  đoạn  sớm  và  nhẹ  nên  đã  nâng  tỉ  lệ RLCNTr  ở  bệnh  nhân  ĐTĐ  týp  2  lên  52%  trong  nghiên  cứu  của  Redfield(11) và 60% theo Poirier. Do đó Bertoni  và cộng sự cho rằng chẩn đoán bệnh cơ tim vô  căn trên bệnh nhân ĐTĐ ngày càng phổ biến.   Chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt  nhiều giữa siêu âm  tim  thường qui và doppler  mô  về  đánh  giá  phân  suất  tống  máu  và  RLCNTTrTT độ 1 (rối loạn thư giãn). Tuy nhiên,  để phân loại chính xác mức độ RLCNTTrTT thì  doppler mô có ưu thế hơn. Doppler mô nâng tỉ  lệ  rối  loạn độ 2  (giả bình  thường)  lên 15,2% so  với 3,3% với siêu âm tim thường qui. Đóng góp  lớn của phổ siêu âm Doppler mô có  lẽ  là  trong  việc  phân  loại  nhóm  giả  bình  thường  vì  giữa  bình  thường và giả bình  thường chỉ khác nhau  theo  tiêu  chí  doppler mô.  Poirier  và  cộng  sự  nghiên cứu trên 46 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 được  kiểm soát tốt và đánh giá siêu âm tim phát hiện  RLCNTTrTT trên 60% bệnh nhân, trong đó 32%  là rối  loạn thư giãn (độ 1) và 28% rối  loạn kiểu  giả bình thường (độ 2).  Mặc dù lựa chọn các đối tượng có cửa sổ 2D  tốt, việc  đo  đạc và  tính  toán  các  chỉ  số nhất  là  liên quan M‐mode và 2D, có  thể có sai sót chủ  quan và bản thân phổ Doppler mô cơ tim cũng  có những hạn chế nhất định của nó .  Mối  liên  hệ  giữa  RLCNTTRTT  với  thời  gian ĐTĐ và một số yếu tố nguy cơ   Mối  liên  hệ  giữa  RLCNTTrTT  và  thời  gian  ĐTĐ  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 634 Trong nghiên  cứu  chúng  tôi  ghi  nhận  thời  gian  phát  hiện  ĐTĐ  càng  lâu  thì  tần  suất  RLCNTrTT  càng  cao  và  mức  độ  nặng  hơn.  Trong  nhóm  bệnh  nhân  có  thời  gian  ĐTĐ  <1  năm, 9/14 bệnh nhân (64%) có RLCNTTrTT mức  độ nhẹ; còn ở nhóm có thời gian ĐTĐ ≥ 5 năm, tỉ  lệ bệnh nhân RLCNTTr rất cao và mức độ nặng  (45/52 bệnh nhân = 80,7%).với sự khác biệt rất có  ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân ĐTĐ < 5 năm.  Các  nghiên  cứu  về  RLCNTTr  ở  những  bệnh  nhân ĐTĐ mới  chẩn  đoán hoặc mới phát hiện  trong thời gian ngắn cho thấy rằng sự thay đổi  chức năng tâm trương của tim có thể xuất hiện  rất sớm trong quá trình bệnh sử của bệnh nhân  ĐTĐ týp 2(3)  Mối  liên hệ giữa RLCNTTrTT và mức  đường  huyết  Holzmann và cộng sự nghiên cứu tìm sự liên  hệ giữa đường huyết lúc đói, HbA1c và khảo sát  chức năng thất trái bằng siêu âm Doppler mô ở  một  nhóm  bệnh  nhân  trung  niên;  kết  luận  có  mối  liên hệ với mức  đường huyết và HbA1c(4).  Kết quả nghiên  cứu  của  chúng  tôi  cho  thấy  có  mối  liên hệ giữa  tình  trạng RLCNTrTT và mức  đường  huyết.  87,5%  bệnh  nhân  RLCNTTrTT  không đạt mức đường huyết theo Hiệp hội ĐTĐ  (>  126mg/dl). Nhiều nghiên  cứu  cho  thấy  tăng  đường huyết là yếu tố nguy cơ tim mạch và điều  trị  tích  cực  đường  huyết  sẽ  làm  giảm  xơ  vữa  động mạch, giảm thần kinh tự động tim và bệnh  cơ tim(11).  Mối liên hệ giữa RLCNTTr và giới, tuổi  Không  ghi  nhận  sự  khác  biệt  về  tỉ  lệ  RLCNTTrTT giữa hai phái nam ‐ nữ. Ngược lại,  có  liên  hệ  giữa  tần  suất  RLCNTTrTT  và  tuổi.  Tuổi là yếu tố nguy cơ tim mạch và hầu hết các  nghiên cứu đều cho thấy tuổi liên quan đến các  bệnh lý tim mạch. Trong nghiên cứu của chúng  tôi,  nhóm  bệnh  nhân  ĐTĐ  tuổi  >  60  có  tỉ  lệ  RLCNTTrTT  rất  cao  (94%)  và  có  tương  quan  chặt với BCT ĐTĐ. Tuy nhiên, siêu âm tim đánh  giá chức năng tâm trương ở người  lớn tuổi cần  phải hiệu chỉnh để  loại  trừ  thay  đổi  sinh  lý và  siêu âm doppler mô đã gỉải quyết được vấn đề  này.  Mối liên hệ giữa RLCNTrTT với tiểu đạm  Tiểu đạm  là yếu  tố  tiên  lượng nguy cơ  tim  mạch  ở bệnh nhân ĐTĐ  týp 2,  độc  lập với các  yếu tố nguy cơ khác như tăng huyết áp, rối loạn  lipid máu. Tuy vậy, cơ chế của mối  liên hệ này  chưa được giải  thích rõ, có  thể do  thay đổi cấu  trúc mạch máu gây suy giảm chức năng thận và  tim. Nghiên cứu Diabhycar kết luận tiểu đạm là  một trong những yếu tố làm tiến triển tình trạng  suy  tim ứ huyết  ở bệnh nhân ĐTĐ  týp 2(6). Có  mối  liên hệ chặt giữa  tỉ  lệ RLCNTTrTT và  tiểu  đạm. Trong nhiều nghiên  cứu,  sự xuất hiện vi  đạm niệu phản ánh khả năng BCT ĐTĐ. Trong  nghiên cứu của chúng tôi, 69,6% bệnh nhân tiểu  đạm,  trong đó  tiểu đạm vi  thể  là 52,17%. 39/48  bệnh nhân tiểu đạm vi thể có RLCNTTrTT. Theo  Strong Heart  Study  có mối  liên  hệ  giữa  đạm  niệu với bất  thường chức năng  tim độc  lập với  tuổi, phái, huyết áp, bệnh mạch vành(6).  Mối  liên hệ  giữa RLCNTTrTT và  các yếu  tố  nguy cơ khác  Trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy có  sự  tương quan giữa phì đại  thất  trái với  tình  trạng  RLCNTTrTT  và  74%  bệnh  nhân  RLCNTTrTT có phì đại thất  trái  trên siêu âm  tim  cao hơn nhiều  so với nhóm  ĐTĐ không  RLCNTTrTT. RLCNTTrTT được giải thích do  hậu quả của sự tái cấu trúc thất (phì đại thất  trái  đồng  tâm),  tăng  khối  cơ  thất  và  bề  dày  thành  thất(12). Như vậy, RLCNTTrTT chủ yếu  là  do  tăng  khối  cơ  thất  trái.  Điều  này  cần  được quan tâm vì tăng khối cơ thất trái đồng  nghĩa  với  tăng  bệnh  tật  và  tử  vong  do  tim  mạch. Chúng  tôi  cũng ghi nhận,  có mối  liên  hệ  giữa  RLCNTTrTT  và  tình  trạng  rối  loạn  lipid máu, cụ  thể  là  tăng  triglyceride mặc dù  sự  thay đổi này chưa phản ánh đặc hiệu cho  bệnh lý ĐTĐ (tăng triglyceride và giảm HDL‐ C). ĐTĐ  liên quan  đến  rối  loạn  chuyển hóa,  hậu  quả  là  gia  tăng  xơ  vữa  động mạch  và  huyết khối động mạch.  KẾT LUẬN  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 635 Qua  nghiên  cứu  92  bệnh  nhân  ĐTĐ  týp  2  thoả tiêu chuẩn chọn bệnh tại phòng khám Nội  tiết Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi ghi nhận như  sau:  1. Tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có RLCNTTrTT  là 75% với bất thường chủ yếu là độ 1 (giảm thư  giãn) 56,58%, độ 2 (giả bình thường) 15,2%; độ 3  (kiểu hạn chế) rất ít. Siêu âm tim doppler mô rất  hữu  ích để xác định nhóm giả bình  thường và  bình  thường  thật qua Doppler xung dòng chảy  van 2 lá.  2.  Có  mối  liên  hệ  chặt  giữa  tình  trạng  RLCNTTrTT với tuổi, rối loạn lipid máu và phì  đại  thất  trái.  Chúng  tôi  nhận  thấy  rằng  tỉ  lệ  RLCNTTrTT  tăng  cao  ở  những  bệnh  nhân  có  thời gian ĐTĐ ≥ 5 năm và có tiểu đạm vi thể .  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Abhayaratna WP, Marvik TH, Smit et al (2006), ‘’Charateristics  of  left ventricular diastolic WT dysfuntion  in the community:  an echocardiography survey’’. Heart; 92: pp. 1259‐ 64.   2. David  S.H.  Bell  (2003),  ‘’Diabetic Cardiomyopathy. Diabetes  Care’’. Volume 26, number 10, pp. 2949‐ 2951.   3. Di  Bonito  P,  Cuosmo  S,  Moio  N,  Sibilio  G,  et  al  (1996),  ‘’Diastolic dysfunction in patients with non‐insulin‐dependent  diabetes melitus of short duration’’. Diabet Med, 13, pp. 321‐  324.   4. Holzmann  M,  Olsson  A,  Johansson  J  (2002),  ‘’LV  diastolic  function is related to glucose in a midlled‐aged population’’. J  Intern Med, 251, pp. 415‐ 20.   5. Lane,  J.T.  (2004).  ‘’Microalbuminuria  as  a  marker  of  cardiovascular  and  renal  risk  in  type  2  diabetes mellitus:  a  temporal perspective’’. Am J Physiol Renal Physiol, 286(3), pp.  442‐ 450.   6. Laurent  V,  Pascal  G,  Michel  L  (2001),  ‘’Development  of  Congestive  Heart  Failure  in  Type  2  Diabetic  Patients  microalbuminuria  or  Proteinuria’’.  Observation  from  the  diabhycar.   7. Lu,B., Wen,J.,  Song,  X.Y.  et  al.  (2007).  ‘’High  prevalence  of  albuminuria in population‐based patients diagnosed with type  2  diabetes  in  Shanghai  downtown. Diabetes  Researche  and  Clinical Practice’’, 75(2), pp. 184‐ 102.   8. Mai Thế Trạch  (2007),  “Biến  chứng mạn  tính  của  Đái Tháo  Đường”, Nội tiết học Đại cương ‐ Nhà Xuất bản Y học, tr. 411‐ 420.   9. Nguyễn Khoa Diệu Vân, Lê Huy Liệu, Nguyễn Chí Phi. (2001),  ‘’Nghiên cứu giá trị của Microalbumin niệu trong chẩn đoán  sớm bệnh cầu thận do ĐTĐ’’. Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa  học. Đại hội Nội tiết‐Đái tháo đường Viện Nam lần thứ nhất‐  Hà Nội. Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 336‐340.  10. Poirier  P,  Bogaty  P,  Garneau  C,  et  al  (2001),  ‘’Diastolic  dysfunction in normotensive men with well‐controlled type 2  diabetes:  importance  of  maneuvers  in  echocardio‐  graphic  screening  for  preclinical  diabetic  cardiomyopathy’’. Diabetes  Care, 24, pp. 5‐ l0.   11. Redfied MM, Jacobsen SJ, Burnett JC et al  (2003),  ‘’Burden of  systolic  and  diastolic  ventricular  dysfuntion  in  the  community’’. JAMA, 289, pp.194‐ 202.   12. Tạ Văn  Bình  (2006),  “Bệnh  Đái  Tháo  Đường‐  Tăng  glucose  máu”‐ Nhà Xuất bản Y học, tr. 14‐ 525.