Khảo sát sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm tiểu phế quản tại bệnh viện Nhi đồng 2

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nhi Khoa 121 KHẢO SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Ông Huy Thanh*, Phạm Thị Minh Hồng** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỉ lệ nhiễm trùng đi kèm và thứ phát trong VTPQ; tỉ lệ sử dụng KS, loại KS và thời gian trung bình trong nhóm VTPQ có bằng chứng nhiễm trùng (BCNT) và không có BCNT; phân tích các yếu tố làm gia tăng tỉ lệ sử dụng KS trong điều trị VTPQ. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang mô tả và phân tích 559 trường hợp VTPQ nhập khoa Hô Hấp Bệnh Viện Nhi Đồng 2 (BVNĐ2) từ 08/2005 - 06/2006. Kết quả: Tỉ lệ nhiễm trùng đi kèm và thứ phát (28,8%). Tỉ lệ sử dụng KS (24,5%), loại KS thường dùng (C3, C2, Amox + Cla. a), thời gian sử dụng KS trung bình (6,9 ngày) trong nhóm VTPQ có BCNT (161 trẻ). Tỉ lệ sử dụng KS (39,4%), loại KS thường dùng (C3, Amox + Cla. a, C2), thời gian sử dụng KS trung bình (5,6 ngày) trong nhóm VTPQ không có BCNT (398 trẻ). Yếu tố làm gia tăng sử dụng KS trong điều trị VTPQ: trẻ < 3 tháng (OR = 3,2), trẻ sinh non (OR = 14), suy dinh dưỡng (SDD) (OR = 11), thở nhanh (OR = 2), ran ẩm (OR = 2). Kết luận: Tỉ lệ sử dụng KS trong điều trị VTPQ cao (63,9%) gấp 2,2 lần bằng chứng nhiễm trùng đi kèm và thứ phát (28,8%). SUMMARY ASSESSMENT OF ANTIBIOTIC USAGE IN TREATMENT OF BRONCHIOLITIS AT THE RESPIRATORY DEPARTMENT OF CHILDREN HOSPITAL N O 2 HCM CITY Ong Huy Thanh, Pham Thi Minh Hong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 1 - 2007: 121 – 125 Objectives: The aim of this study are to identify the percentage of co-infection and surinfection of bronchiolitis; the percentage of antibiotics usage, the kind of antibiotics, the mean lengths of antibiotic usage in treatment of bronchiolitis with and without evidence-based infection and to analyze factors that increase the percentage of antibiotic usage in treatment of bronchiolitis. Methods: A prospective, cross-sectional study was performed on 559 children with bronchiolitis at the respiratory department of children hospital n o 2, from August 2005 to May 2006. Results: We selected 559 patients into our study. The percentage of co-infection and surinfection were 28.8%. In 161 bronchiolitis with evidence-based infection, there was 24.5% using antibiotics. The most common antibiotics were C3, C2, Amox + Cla. a. The mean lengths of antibioctic usage was 6.9 days. In 398 bronchiolitis without evidence-based infection, there was 39.4% using antibiotics. The most common antibiotics were C3, Amox + Cla. A. C2. The mean lengths of antibioctic usage was 5.6 days. The risk factors that increase the percentage of antibiotics usage in treatment bronchiolitis were: age under 3 months old (OR = 3.2), premature (OR = 14), malnutrition (OR = 11), tachypnea (OR = 2), moist rales (OR = 2). Conclusions: The percentage of antibiotic usage in treatment of bronchiolitis is still high (63.9%) 2.2 times of the percentage of co-infection and surinfection (28.8%). * Khoa Nhi – BV. Cần Thơ **Bộ môn Nhi – Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Bà Mẹ – Trẻ Em 122 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tiểu phế quản (VTPQ) là một trong những dạng bệnh thường gặp nhất trong nhiễm trùng cấp tính đường hô hấp dưới ở trẻ em, thường xảy ra ở trẻ nhỏ hơn 2 tuổi mà nhiều nhất là ở trẻ từ 2 tháng đến 8 tháng, phần lớn do vi rút hợp bào hô hấp (respiratory syncytial virus: RSV) (9) . Hơn nữa việc nhiễm trùng đi kèm và thứ phát sau VTPQ chiếm tỉ lệ rất thấp 1,2% (6,1) . Nhưng thực tế trong điều trị VTPQ ở trẻ em người ta sử dụng KS khá rộng rãi. Theo nghiên cứu của De Bilderling G tỉ lệ sử dụng KS là 63,8% (3) . Tác giả P. T.M.Hồng cho thấy tỉ lệ sử dụng KS trong VTPQ tại khoa Hô Hấp BVNĐ2 năm 2001-2002 là 85,4% trong khi tỉ lệ nhiễm trùng đi kèm và thứ phát chỉ chiếm 31% (13) . Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm khảo sát việc sử dụng KS trong điều trị VTPQ ở trẻ em nhập khoa Hô Hấp BVNĐ2, góp phần khuyến cáo cách sử dụng KS hợp lý. Mục tiêu tổng quát: Khảo sát việc sử dụng KS trong điều trị bệnh VTPQ ở trẻ em nhập khoa Hô Hấp BVNĐ2 từ 08/2005 – 06/2006. Mục tiêu chuyên biệt: Xác định tỉ lệ nhiễm trùng đi kèm và thứ phát. Xác định tỉ lệ sử dụng KS, loại KS, thời gian điều trị trung bình trong nhóm VTPQ có BCNT và không có BCNT. Phân tích các yếu tố làm gia tăng tỉ lệ sử dụng KS trong điều trị VTPQ. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, cắt ngang mô tả và phân tích. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhi từ 1 tháng đến 2 tuổi bị VTPQ cấp tính nhập khoa Hô Hấp BVNĐ2 TP.Hồ Chí Minh từ 08/2005 – 06/2006. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tiểu phế quản - Nhiễm siêu vi hô hấp trên: sốt, ho, hắt hơi, sổ mũi. - 48-72 giờ sau xuất hiện khó thở kiểu tắc nghẽn kèm thở nhanh và/hoặc co lõm ngực. - Khò khè lần đầu hoặc lần 2 - Khám phổi: ran rít, ran ngáy và/hoặc ran ẩm nhỏ hạt. có thể ngực cặng phồng, gõ vang, phế âm giảm hoặc không nghe ran. - X quang phổi: ứ khí có hoặc không kèm xẹp phổi. Tiêu chuẩn loại trừ Trẻ khò khè 3 lần. Cỡ mẫu Được tính theo công thức của nghiên cứu cắt ngang: Trong đó: + : xác suất sai lầm loại I. Chọn = 0,05. + Z: trị số từ phân phối chuẩn. Khi = 0,05, Z1- /2 =1,96. + d: độ chính xác (sai số cho phép). Chọn d = 0,05. Theo nghiên cứu của P.T.M.Hồng tỉ lệ sử dụng KS là 85,4% Như vậy, cần tối thiểu 196 trẻ VTPQ. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu Chọn vào lô nghiên cứu những trẻ nhập Khoa Hô Hấp, BVNĐ2 trong thời gian từ 08/2005 đến 06/2006 thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu đã nêu trên đều được ghi nhận: tuổi, giới, địa phương cư trú, ngày tháng nhập viện – xuất viện, tiền căn, tổng trạng, dấu hiệu sinh tồn, triệu chứng hô hấp, bạch cầu và công thức bạch cầu máu, CRP huyết thanh, X quang phổi, các xét nghiệm khác: ion đồ, cấy máu và cấy DNT,..., sử dụng KS theo bệnh án mẫu. Số liệu sẽ được mã hóa, nhập vào máy tính xử lý và phân tích bằng phần mềm STATA 8.0. Chúng tôi tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn cho biến số định lượng, tính tần số và tỉ lệ phần trăm cho biến số định tính. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nhi Khoa 123 Dùng phép kiểm ÷ 2 đối với những biến định tính và t - test đối với những biến định lượng có phân phối bình thường để đánh giá mức ý nghĩa thống kê. Sự khác biệt được xem có ý nghĩa khi p < 0.05. Một số tiêu chuẩn - Bằng chứng nhiễm trùng đi kèm hoặc thứ phát: khi có 1 trong những biểu hiện sau (2) . Ngưng thở tái phát Trụy tim mạch Sốt kéo dài hoặc sốt cao đột ngột 390C Diễn tiến lâm sàng xấu nhanh trong 24 – 48 giờ đầu Tăng BCĐNTT 5800/mm3 CRP 20 mg/L Thâm nhiễm tiến triển nặng lên trên X quang phổi Cấy bệnh phẩm: đàm, máu, nước tiểu, dịch màng phổi, dịch não tủy, da... (+) - Phân độ VTPQ theo Stephen Berman (1996) (1) - VTPQ nặng khi: nhóm nguy cơ: tuổi < 3 tháng có tiền sử sanh non, bệnh tim bẩm sinh, loạn sản phế quản phổi hoặc bệnh phổi mạn tính khác, bệnh lý thần kinh cơ, suy giảm miễn dịch. Hoặc nhịp thở > 70 l/p. Hoặc co lõm ngực rõ. Hoặc thở rên ở trẻ < 2 tháng tuổi. Hoặc tím tái. - VTPQ trung bình khi: hoặc thở nhanh theo tuổi, hoặc co lõm ngực vừa. - VTPQ nhẹ khi: nhịp thở không nhanh, không co lõm ngực hoặc co lõm ngực nhẹ. - Đánh giá suy dinh dưỡng dựa vào cân nặng theo tuổi (10) : Không suy dinh dưỡng: CN/T 80% Suy dinh dưỡng độ 1: 71% CN/T < 80%. Suy dinh dưỡng độ 2: 61% CN/T < 70%. Suy dinh dưỡng độ 3: CN/T 60% KẾT QUẢ Đặc điểm dân số nghiên cứu Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi thu thập được 559 trường hợp VTPQ. Trong đó 86,4% trẻ dưới 12 tháng tuổi, nhỏ nhất 1 tháng 8 ngày lớn nhất 24 tháng. Tỉ lệ nam gấp 2,23 lần nữ. Tình trạng dinh dưỡng bình thường 93,6%, SDD nhẹ 0,9%, SDD trung bình 5,5%. Trẻ sống tập trung ở thành phố 62,5%, tỉnh 37,5%. VTPQ có phân bố rải đều trong năm nhưng tập trung chủ yếu tháng 8, 9, 10, 11. Bảng 1: Phân loại độ nặng của VTPQ Mức độ VTPQ Tần số (n=559) Tỉ lệ (%) Nặng Trung bình Nhẹ 62 25 472 11,1 4,5 84,4 Nhiễm trùng đi kèm và nhiễm trùng thứ phát Bảng 2: Bằng chứng nhiễm trùng trong VTPQ Bằng chứng nhiễm trùng Tần số (n=559) Tỉ lệ (%) BCĐNTT 5800/mm 3 X quang thâm nhiễm phổi Sốt 39 0 C CRP 20 mg/L Lâm sàng diễn tiến xấu Viêm tai giữa cáp chảy mủ 105 58 44 4 1 1 18,8 10,4 7,9 0,7 0,2 0,2 Bảng 3: Nhiễm trùng đi kèm và thứ phát Nhiễm trùng Tần số (n=559) Tỉ lệ (%) Nhiễm trùng thứ phát: Bội nhiễm phổi 160 28,6 Nhiễm trùng đi kèm: Viêm tai giữa cấp chảy mủ 1 0,2 Tổng cộng 161 28,8 Kháng sinh trong điều trị VTPQ Bảng 4: Kháng sinh trong điều trị VTPQ chung Kháng sinh Bằng chứng nhiễm trùng Tổng cộng Có Không Có 137 24,5% 220 39,4% 357 63,9% Không 24 4,3% 178 31,8% 202 36,1% Tổng cộng 161 28,8% 398 71,2% 559 100% Bảng 5: Các loại KS sử dụng trong điều trị VTPQ có BCNT Kháng sinh Tần suất (n=137) Tỉ lệ (%) Cephalosporin 3 Cephalosporin 2 Amoxicillin/Clavulinic acid Erythromycin Amoxicillin Cephalosporin 1 65 23 20 10 8 6 47,4 16,8 14,6 7,3 5,8 4,4 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Bà Mẹ – Trẻ Em 124 Kháng sinh Tần suất (n=137) Tỉ lệ (%) Vancomycin Bactrim Oxaciline Cephalosporin 4 Negram 2 1 1 1 1 1,5 0,7 0,7 0,7 0,6 Bảng 6: Thời gian sử dụng KS trung bình trong VTPQ có BCNT Trung bình (ngày) Ngắn-dài nhất (ngày) Nhóm uống (n=59) 5,53 1,94 1 – 10 Nhóm uống-tĩnh mạch (n=18) 10,44 4,58 4 – 21 Nhóm tĩnh mạch (n=60) 7,38 2,91 2 – 15 VTPQ có BCNT 6,9 3,0 1 – 21 Bảng 7: Các loại KS sử dụng trong điều trị VTPQ không có BCNT Kháng sinh Tần suất (n=220) Tỉ lệ (%) Cephalosporin 3 Amoxicillin/Clavulinic acid Cephalosporin 2 Erythromycin Amoxicillin Cephalosporin 1 Bactrim Oxacillin 101 49 40 32 28 11 5 1 45,9 22,3 18,2 14,5 12,7 4,5 2,3 0,5 Bảng 8: Thời gian sử dụng KS trung bình trong VTPQ không có BCNT Trung bình (ngày) Ngắn-dài nhất (ngày) Nhóm uống (n=132) 4,84 1,94 1 – 12 Nhóm uống-tĩnh mạch (n=15) 7,8 4,36 5 – 20 Nhóm tĩnh mạch (n=73) 6,52 2,79 1 – 19 VTPQ không BCNT 5,6 2,64 1 – 20 Bảng 9: Các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định sử dụng KS trong VTPQ không BCNT Yếu tố (n=398) OR (KTC 95%) P Tuổi < 3 tháng Tiền căn sanh < 37 tuần Suy dinh dưỡng Thở nhanh theo tuổi Ran ẩm 3,2 (1,7 – 5,2) 14 (2,5 – 74,3) 11 (1,4 – 85,4) 2 (1,3 – 3,0) 2 (1,2 – 3,1) 0,001 0,01 0,009 0,001 0,01 BÀN LUẬN Nhiễm trùng đi kèm và thứ phát Chúng tôi xác định được tỉ lệ nhiễm trùng đi kèm và thứ phát chiếm 28,8%. Trong số này, biểu hiện sốt đơn thuần (7,9%), thâm nhiễm trên X quang phổi (10,4%), BCĐNTT 5800/mm 3 (18,8%), CRP 20mg/L (0,7%) và lâm sàng diễn tiến nặng (0,2%). Tỉ lệ nhiễm trùng của chúng tôi gần tương đương với P.T.M.Hồng (31%), có thể vì cùng tiêu chuẩn chẩn đoán (13) . Nhưng cao hơn Kentigern (21,8%), có thể do khác nhau về tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng (7) . Kháng sinh trong điều trị VTPQ Có 63,9% trẻ VTPQ được dùng KS, thấp hơn nghiên cứu của P.T.M.Hồng năm 2002 (85,4%) (13) và cũng thấp hơn Đ.T.K.Huyên nawm 2004 (77,7%) (5) . Qua đó cho thấy việc sử dụng KS trong điều trị VTPQ tại BVNĐ2 ngày càng khắt khe hơn. Số trường hợp sử dụng KS mặc dù có giảm so với 2 đến 4 năm trước nhưng vẫn còn rất cao. Tỉ lệ này cao gấp 2,2 lần so với BCNT đi kèm và thứ phát 28,8%, điều này cũng phù hợp với nhận xét của Vogel (gấp 2 lần) (15) . Theo Lebel có 90% trẻ VTPQ được sử dụng KS, nhưng chỉ có khoảng 11% là có BCNT (8) . Wilson cũng báo cáo chỉ có 9% bệnh nhi nhận KS trong nhóm điều trị dựa vào chứng cớ so với 27% trong nhóm điều trị không dựa vào chứng cớ (16) . Chúng tôi nhận thấy rằng tỉ lệ sử dụng KS ở trẻ VTPQ có BCNT 24,5%, trong đó loại KS thường được sử dụng nhiều nhất theo thứ tự là C3, C2, Amox + Cla. a. Rakshi thường sử dụng C3 tĩnh mạch, thêm Ery nếu có bằng chứng nhiễm Chlamydia (14) . Còn Deschildre sử dụng Amox + Cla. a, C2 hoặc C3 uống cho những trẻ VTPQ đi kèm viêm tai giữa cấp, tổn thương khu trú trên X quang phổi (4) . Thời gian sử dụng KS trung bình ở nhóm này là 6,9 ngày. Tỉ lệ sử dụng KS trong điều trị VTPQ không có BCNT là 39,4%. Kháng sinh thường dùng trong điều trị VTPQ không có BCNT nhiều nhất Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nhi Khoa 125 theo thứ tự C3, Amox + Cla. a, C2. Thời gian sử dụng KS trung bình ở nhóm này là 5,6 ngày. Để tìm hiểu lý do tại sao tỉ lệ sử dụng KS trong nhóm VTPQ không có BCNT gần gấp đôi nhóm có BCNT. Chúng tôi phân tích các yếu tố ảnh hưởng trong nhóm này với việc sử dụng KS hay không một cách có ý nghĩa thống kê như: tuổi càng nhỏ tỉ lệ sử dụng KS càng cao (p < 0,001) có lẽ trẻ < 3 tháng là một nguy cơ VTPQ nặng, điều này cũng phù hợp với nhận xét của Perlstein (12) , trẻ có tiền căn sanh non sử dụng KS cao gấp 14 lần so với trẻ đủ tháng (p < 0,01), trẻ SDD sử dụng KS cao gấp 11 lần so với trẻ không SDD (p < 0,01), trẻ thở nhanh theo tuổi sử dụng KS cao gấp 2 lần so với trẻ không thở nhanh (p < 0,001), trẻ có ran ẩm sử dụng KS cao gấp 2 lần so với trẻ không có ran ẩm (p < 0,01). KẾT LUẬN Qua khảo sát 559 trường hợp VTPQ tại khoa Hô Hấp BVNĐ2 từ 08/2005 – 06/2006 chúng tôi rút ra được một số kết luận sau: - Tỉ lệ sử dụng KS trong điều trị VTPQ: 63,9% nhiều gấp 2,2 lần tỉ lệ nhiễm trùng đi kèm và thứ phát sau VTPQ 28,8%. - Thời gian sử dụng KS trung bình trong nhóm có BCNT là 6,9 ± 3 ngày, loại KS thường dùng nhất theo thứ tụ là C3, C2, Amox + Cla. a. - Thời gian sử dụng KS trung bình trong nhóm không có BCNT là 5,6 ± 2,64 ngày, loại KS thường dùng nhất theo thứ tự là C3, Amox + Cla. a, C2. - Các yếu tố làm gia tăng sử dụng KS: tuổi < 3 tháng, trẻ sanh non, SDD, thở nhanh, ran ẩm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Berman S. (1996). Bronchiolitis. Pediatric Decision Making, third edition: 554-558. Mosby, Philadelphia. 2. Bourrillon A. (1998). Infection des voies respiratories basses. Maladies infectieuses de l’enfant: 163-167. Edition Predel, Paris. 3. Đặng Thị Kim Huyên (2004). Khảo sát tình hình viêm tiểu phế quản tại BV Nhi Đồng 2 Tp. Hồ Chí Minh năm 2004. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, Hội nghị Nhi Khoa BV Nhi Đồng 2 năm 2006, phụ bản số 2, tập 10: 128-135. 4. De Bilderling G, Bodart E. (2003). Bronchiolitis management by the Belgian pediatrician: discrepancies between evidence- based medicine and pratice. Acta Clin Belg, 58(2): 98-105. 5. Deschildre A et al. (2000). Bronchiolite a¿gue du Nourrisson. Arch Pediatric, 7 suppl: 21-26. 6. Fitzgerald DA, Kilham HA. (2004). Bronchiolitis: assessment and evidence-based management. Med J Aust. 180(8): 399- 404. 7. Kentigern T., (2006). High incidence of pulmonary bacterial co-infection in children with severe respiratory syncytial virus (RSV) bronchiolitis. Thorax online, doi: 10.1136 /th x. 2005.048397. 8. Lebel M.H. et al (1989). Respiratory failure and mechanical ventilation in severe bronchiolitis. Arch Dis Child, 64: 1431- 1437. 9. Louden M. (2006). Pediatrics, Bronchiolitis. eMedicine instant access to the minds of medicine. 10. Ngô Thị Kim Nhung (2004). Bệnh suy dinh dưỡng. Nhi khoa, Nhà xuất bản Y Học, 130-146. 11. Nguyễn Trọng Linh (1997). Diễn tiến cấp tính viêm tiểu phế quản do vi rút hợp bào hô hấp ở 27 trẻ từ 1-3 tháng tuổi. Thời sự Y Dược học, 6(2): 6-8. 12. Perlstein P.H. (1999). Evaluation of an Evidence-based Guideline for Bronchiolitis. J Pediatr: 1334-1341. 13. Phạm Thị Minh Hồng (2005). Tình hình nhiễm vi rút hợp bào hô hấp tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2 năm 2001-2002. Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, Hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 22, phụ bản số 1, tạp 9: 129-133. 14. Rakshi K., Couriel J.M. (1994). Management of acute brochiolitis. Arch Dis Child. 71: 463-469. 15. Vogel A.M. et al (2003). Variation in bronchiolitis management between five Newzealand hospitals: can we do better?. J Paediatr Child Health, 39(1): 40-45.