Khảo sát sự khác biệt một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 cao tuổi có bệnh mạn tính

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 276 KHẢO SÁT SỰ KHÁC BIỆT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 CAO TUỔI CÓ BỆNH MẠN TÍNH Vũ Thị Thu Hương*, Lê Đình Thanh**Hoàng Trung Vinh*** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng (LS), cận lâm sàng (CLS) và mức độ kiểm soát glucose máu ở 54 bệnh nhân (BN) đái tháo đường (ĐTĐ) typ 2 trên 60 tuổi có bệnh thận mạn (BTM) giai đoạn 3 - 5. Phương pháp: nhóm nghiên cứu so sánh với 32 BN trên 60 tuổi BTM giai đoạn 3 - 5 do viêm thận - bể thận mạn tính thuộc nhóm chứng bệnh thứ nhất (CB1) và 48 BN ĐTĐ typ 2 trên 60 tuổi không có BTM thuộc nhóm chứng bệnh thứ 2 (CB2). Kết quả: Tỉ lệ tăng huyết áp (THA), thiếu máu, thiểu dưỡng, toan máu, kháng insulin, giảm HDL - c, giảm kích thước thận trên siêu âm, giảm độ nhạy insulin và chức năng tế bào β đều cao hơn so với các nhóm chứng. Kết luận: Kiểm soát glucose máu lúc đói, HbA1c ở mức tốt chiếm tỷ lệ cao hơn, mức kém thấp hơn. Từ khóa: Đái tháo đường typ 2, bệnh thận mạn, thận ở người cao tuổi, bệnh nhân cao tuổi ABSTRACT INVESTIGATE THE DIFFERENCE ABOUT SOME CLINICAL, PARACLINICAL CHARACTERISTICS AND DEGREE OF SERUM GLUCOSE CONTROL IN DIABETIC PATIENTS ABOVE 60 YEARS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE. Vu Thi Thu Huong, Le Đinh Thanh, Hoang Trung Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 3- 2014: 276-282 Background: A cross - sectional study about difference of clinical, paraclinical characteristics and degree of serum glucose control on 54 diabetic patients above 60 years with chronic kidney disease in 3 – 5. Method: Stage compared to 32 patients above 60 years with chronic kidney disease in 3 - 5 stage cause pyelonephritis and 48 diabetic patients above 60 years without chronic kidney disease. Results: The proportion of hypertention, anaemia, malnutrition, acidosis, insulin resistance, decreased HDL - c, decreased diameters of kidney on sonography, decreased insulin sensitivity and β cell function was higher. Conclusion: The proportion of patients with good controled fasting serum glucose and HbA1c was higher, poor degree was lower . Keywords: diabetic patient, chronic kidney disease, aging kidney, elderly patients. ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương thận hay còn gọi bệnh thận mạn (BTM) là một trong các biến chứng xuất hiện sớm, gặp với tỷ lệ cao và để lại hậu quả nặng nề ở bệnh nhân (BN) đái tháo đường (ĐTĐ) typ 2. Biểu hiện và tiến triển của ĐTĐ cũng như BTM liên quan đến thời gian mắc bệnh và tuổi của bệnh nhân. Do có nhiều yếu tố tác động cho nên ở BN cao tuổi thì cả ĐTĐ typ 2 và BTM đều có những biểu hiện khác biệt, đặc trưng. Nhận biết một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ kiểm soát glucose máu ở BN ĐTĐ typ 2 cao tuổi * Bệnh viện đa khoa Lào Cai ** Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh *** Học viện Quân Y Tác giả liên lạc: TS. Lê Đình Thanh ĐT: 0913634383 Email: thanhld.mc@vietsov.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 277 có bệnh thận mạn làm cơ sở cho việc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh. Đề tài nghiên cứu nhằm mục tiêu: 1. Khảo sát sự khác biệt một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở BN ĐTĐ typ 2 cao tuổi có bệnh thận mạn giai đoạn 3-5. 2. So sánh mức độ kiểm soát glucose máu ở BN ĐTĐ typ 2 cao tuổi có bệnh thận mạn dựa theo Khuyến cáo của Hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng 134 BN được chia thành 3 nhóm bao gồm: 54 BN ĐTĐ typ 2 có BTM giai đoạn 3-5; tuổi trên 60 thuộc nhóm nghiên cứu, ký hiệu NC; 32 BN có BTM giai đoạn 3-5 (suy thận mạn tính) tuổi trên 60 do viêm thận bể thận mạn tính thuộc nhóm chứng bệnh thứ nhất, ký hiệu CB1; 48 BN ĐTĐ typ 2 không có BTM tuổi trên 60 thuộc nhóm chứng bệnh thứ 2, ký hiệu CB2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm nghiên cứu (NC) Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đã được chẩn đoán và điều trị trước đó. Tuổi của BN tại thời điểm NC > 60. Có biến chứng BTM từ giai đoạn 3 đến giai đoạn 5 theo phân loại của Hội Thận học thế giới (có suy thận mạn tính). Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm chứng bệnh CB1. Bệnh nhân BTM tính từ giai đoạn 3 đến giai đoạn 5. Nguyên nhân gây bệnh đều do viêm thận bể thận mạn tính. Tuổi của BN tại thời điểm nghiên cứu > 60. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân thuộc nhóm chứng bệnh CB2. Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đã được chẩn đoán và điều trị trước đó. Không có biểu hiện tổn thương thận. Tuổi của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu > 60. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu Bệnh nhân đã lọc máu chu kỳ hoặc kiềm hóa máu trước thời điểm nghiên cứu 1tuần. Đang có biến chứng cấp tính như: hôn mê do tăng glucose máu, suy hô hấp, nhồi máu cơ tim cấp, nhiễm khuẩn nặng. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng thuộc nhóm chứng bệnh CB1. Bệnh nhân đã lọc máu hoặc kiềm hóa máu trước thời điểm nghiên cứu 1 tuần. Có ĐTĐ kèm theo. Đang có các biến chứng nặng. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng thuộc nhóm chứng bệnh CB2. ĐTĐ typ 1 hoặc có nguyên nhân. Đang có biến chứng cấp tính nặng. Phương pháp Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, cắt ngang, mô tả, so sánh nhóm nghiên cứu với nhóm chứng bệnh. Địa điểm và thời gian nghiên cứu: Khoa Thận-Lọc máu Viện quân y 103, thời gian tháng 10/2013-3/2014. Nội dung nghiên cứu Đối với nhóm nghiên cứu. Hỏi bệnh sử, khám lâm sàng các cơ quan. Xét nghiệm: Công thức và hóa sinh máu thường quy, định lượng insulin, c-peptid huyết thanh, khí máu động mạch, siêu âm thận. Xác định các chỉ số kháng insulin, độ nhạy insulin và chức năng tế bào bêta dựa vào mô hình HOMA2 với cặp glucose - c-peptid lúc đói. Xác định mức lọc cầu thận (MLCT) dựa vào công thức MDRD: MLCT(ml/phút/1,73m2)=1,86.Pcr-1,154 x [tuổi (năm)]-0,203 Nếu BN nữ nhân kết quả với 0,742. Đối với nhóm chứng bệnh CB1. Hỏi bệnh sử, khám lâm sàng các cơ quan. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 278 Xét nghiệm công thức, hóa sinh máu thường quy, khí máu động mạch. Mức lọc cầu thận theo công thức MDRD. Siêu âm thận xác định kích thước thận. Đối với nhóm chứng bệnh CB2. Hỏi bệnh sử, khám lâm sàng các cơ quan. Xét nghiệm công thức và hóa sinh máu thường quy, định lượng insulin, c-peptid huyết thanh lúc đói để xác định các chỉ số kháng insulin, chức năng tế bào beeta, độ nhạy insulin dựa vào mô hình HOMA2 với cặp glucose - c-peptid. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu Bảng 1: Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn theo NKF -2007 Giai đoạn Đặc điểm MLCT (ml/p/1,73m 2) 0 Tăng nguy cơ ≥ 90 (với những yếu tố nguy cơ của BTM) 1 Tổn thương thận (vi đạm niệu) MLCT bình thường hay tăng ≥ 90 2 Tổn thương thận (albumin niệu) MLCT giảm nhẹ 60 - 89 3 MLCT giảm mức độ trung bình 30 - 59 4 MLCT giảm mức độ nặng 15 - 29 5 Suy thận < 15 (hoặc điều trị thay thế thận) Chẩn đoán THA theo JNC VI. Chẩn đoán thiếu máu theoTổ chức Y tế Thế giới. Bảng 2: Phân chia mức độ thiếu máu Mức độ thiếu máu Hb (g/l) Nhẹ 95 - 110 Vừa 80 - 94 Nặng 69 - 79 Rất nặng < 69 Bảng 3: Giá trị bình thường chỉ số kháng insulin ở người khỏe mạnh Chỉ số Giá trị bình thường Insulin (µmol/ml) 6,99 ± 3,3 C-peptid (nmol/l) 0,77±0,41 HOMA 2-IR 1,43±0,49 HOMA 2-%S 75,75±33,36 HOMA 2- %B 151,56±62,51 Giá trị bình thường chỉ số khí máu động mạch: HCO3- (mmol/l): 23-28; pH: 7,38-7,42. Xác định có toan máu khi HCO3-< 23 mmol/l và pH<7,38. Bảng 4: Đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu theo khuyến cáo của Hội Nội tiết ĐTĐ Việt Nam - 2009 Chỉ số Đơn vị Tốt Chấp nhận Kém Glucose lúc đói mmol/l 4,4 - 6,1 6,2 - 7 > 7 HbA1c % 7,5 Xử lý số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 để xác định và so sánh giá trị trung bình, tỷ lệ % bằng kiểm định t-student, χ2 hoặc ANOVA. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Bảng 5: So sánh tỷ lệ BN theo giai đoạn BTM, tuổi trung bình và một số chỉ số chức năng thận giữa nhóm BN nghiên cứu và nhóm chứng bệnh CB1 Giai đoạn tuổi, chỉ số NC (n=54) CB1 (n=32) p n % n % 3 16 29,6 9 28,1 > 0,05 4 21 38,9 12 37,5 > 0,05 5 17 31,5 11 34,4 > 0,05 Tuổi (năm) 68,7 ± 7,4 69,5 ± 8,2 > 0,05 Ure (mmol/l) 32,8± 11,4 36,6 ± 18,9 > 0,05 Creatinin (µmol/l) 864,7 ± 126,4 789,6 ± 141,5 > 0,05 Acid uric (µmol/l) 786,8 ± 98,7 672,6 ± 102,5 < 0,05 MLCT (ml/phút/1,73m2) 26,12 ± 11,46 27,68 ± 15,75 > 0,05 Tỷ lệ BN theo giai đoạn BTM, tuổi trung bình, GTTB ure, creatinin, MLCT giữa hai nhóm BN nghiên cứu và nhóm chứng bệnh CB1 tương đương nhau. Giá trị trung bình nồng độ acid uric máu ở nhóm BN nghiên cứu cao hơn so với nhóm chứng bệnh CB1. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 279 Bảng 6: So sánh tỷ lệ BN theo thời gian phát hiện ĐTĐ và tuổi trung bình giữa nhóm BN nghiên cứu và nhóm chứng bệnh CB2 Thời gian phát hiện bệnh, tuổi (năm) NC (n=54) CB2 (n=48) p n % n % 0,05 5 - 10 20 37,0 1218 37,5 > 0,05 > 10 16 29,7 14 29,2 > 0,05 Tuổi (năm) 68,7 ± 7,4 65,4±4,8 > 0,05 Tỷ lệ BN theo thời gian phát hiện bệnh, tuổi trung bình giữa BN nghiên cứu và nhóm chứng bệnh CB2 tương đương nhau. Bảng 7: So sánh huyết áp giữa BN nghiên cứu và nhóm chứng bệnh CB1 Huyết áp NC (n=54) CB1 (n=32) p HATT (mmHg) 178,6 ± 56,4 156,8 ± 58,6 < 0,05 HATTr (mmHg) 108,7 ± 28,6 98,9 ± 26,6 < 0,05 THA (n,%) 48 88,9 25 78,1 < 0,05 THA đơn độc tâm thu (n,%) 8 14,8 5 15,6 > 0,05 Giá trị trung bình HATT, HATTr, tỷ lệ THA nói chung ở BN nghiên cứu cao hơn so với nhóm chứng bệnh CB1. Tỷ lệ THA đơn độc tâm thu giữa 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa. Bảng 8: So sánh giá trị trung bình một số chỉ số cận lâm sàng giữa BN nghiên cứu và nhóm chứng bệnh CB1 STT Chỉ số Đơn vị NC (n = 54) CB1 (n=32) p 1 HC T/l 2,84 ± 0,81 3,68 ± 0,79 < 0,01 2 Hb g/l 80,8 ± 21,5 101,2 ± 23,6 < 0,01 3 Hct l/l 0,214 ± 0,018 0,316 ± 0,009 < 0,05 4 Protein g/l 56,7 ± 11,9 68,6 ± 12,1 < 0,01 5 Albumin g/l 32,6 ± 8,9 37,8 ± 9,2 < 0,01 6 Cholesterol mmol/l 5,82 ± 1,02 5,34 ± 0,78 > 0,05 7 Triglycerid mmol/l 3,54 ± 0,74 3,14 ± 0,58 > 0,05 8 HDL-c mmol/l 0,92 ± 0,14 1,08 ± 0,15 < 0,05 9 LDL-c mmol/l 3,67 ± 0,81 3,86 ± 0,68 > 0,05 10 Thận trái Chiều cao cm 6,84 ± 2,14 8,14 ± 2,22 < 0,05 Chiều ngang cm 3,68 ± 1,04 4,12 ± 1,14 < 0,05 11 Thận phải Chiều cao cm 7,04 ± 2,42 8,68 ± 2,56 < 0,05 Chiều ngang cm 3,78 ± 1,12 4,14 ± 109 < 0,05 12 HCO3 - mmol/l 26,3 ± 5,21 28,6 ± 5,82 < 0,05 13 pH 7,26 ± 0,38 7,42 ± 0,41 < 0,01 Giá trị trung bình các chỉ số HC, Hb, Hct, Protein, albumin, HDL-c, các chỉ số kích thước thận, HCO3-, pH ở BN nghiên cứu đều thấp hơn so với nhóm chứng CB1. Giá trị trung bình cholesterol, triglycerid, LDL-c giữa hai nhóm tương đương nhau. Bảng 9: So sánh tỷ lệ BN dựa vào một số biểu hiện giữa BN nghiên cứu và nhóm chứng bệnh CB1 STT Biểu hiện NC (n = 54) CB1 (n=32) p n % n % 1 Thiếu máu 52 96,3 28 87,5 < 0,05 Nhẹ 14 26,9 10 40,0 < 0,05 Vừa 21 40,5 8 32,0 < 0,05 Nặng 15 28,8 9 36,0 > 0,05 Rất nặng 2 3,8 1 4,0 > 0,05 2 Giảm protein (<60g/l) 38 70,4 17 53,1 < 0,01 3 Giảm albumin (<38g/l) 24 44,4 11 34,4 < 0,05 4 RLLP 49 90,7 22 68,8 < 0,01 5 Tăng cholesterol 38 70,4 18 56,3 > 0,05 6 Tăng triglycerid 18 33,3 11 34,4 > 0,05 7 Tăng LDL-c 36 66,7 16 50,0 < 0,05 8 Giảm HDL-c 14 25,9 5 15,6 < 0,01 9 Toan máu 25 46,3 10 31,3 < 0,05 Tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu nói chung, thiếu máu mức độ vừa, giảm protein, albumin, RLLP máu, tăng LDL-c, giảm HDL-c, toan máu ở BN nghiên cứu có tỷ lệ cao hơn so với nhóm chứng bệnh. Tỷ lệ BN thiếu máu mức độ nhẹ thấp hơn, mức độ nặng, rất nặng, tăng cholesterol, tăng triglycerid ở BN NC tương đương so với nhóm chứng bệnh. Bảng 10: So sánh giá trị trung bình một số chỉ số kháng insulin ở BN nghiên cứu với nhóm chứng bệnh CB2 Chỉ số Chỉ số tham chiếu NC (n=54) CB2 (n=48) p Insulin (µmol/l) 6,99 ± 3,31 15,8 ± 9,2 10,42 ± 6,13 < 0,01 c-peptid (nmol/l) 0,77 ± 0,41 1,44 ± 0,77 1,05 ± 0,61 < 0,01 HOMA 2-IR 1,43 ± 0,49 3,76 ± 2,08 2,83 ± 1,81 < 0,01 HOMA 2 - %S 75,78 ± 33,36 49,26 ± 38,03 48,78 ± 30,13 1-2 < 0,01 1-3 < 0,01 2-3 > 0,05 HOMA 2 - %B 151,56 ± 62,51 80,32 ± 48,69 78,91 ± 47,54 1-2 < 0,01 1-3 < 0,01 2-3 > 0,05 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 280 Giá trị trung bình nồng độ insulin, c-peptid, chỉ số kháng insulin ở BN nghiên cứu đều cao hơn so với chỉ số tham chiếu và nhóm chứng bệnh. Giá trị trung bình độ nhạy insulin và chức năng tế bào bêta ở BN nghiên cứu giảm so với chỉ số tham chiếu song tương đương so với nhóm chứng bệnh. Bảng 11: So sánh tỷ lệ BN dựa vào mức độ biến đổi của các chỉ số giữa BN nghiên cứu và nhóm chứng bệnh CB2 Chỉ số NC (n=54) CB2 (n=48) p n % n % Tăng Insulin (> 10,29 µmol/l) 48 88,0 41 85,0 > 0,05 c-peptid ( > 1,18 nmol/l) 42 77,0 36 62,0 < 0,05 HOMA 2-IR (> 1,92) 50 92,0 31 64,0 < 0,01 Giảm HOMA 2 - %S (< 45,5) 38 70,0 28 58,0 < 0,05 HOMA 2 - %B (< 89,1) 44 81,0 32 66,0 < 0,05 Tỷ lệ BN tăng nồng độ c-peptid, kháng insulin; giảm độ nhạy insulin và giảm chức năng tế bào bêta ở BN nghiên cứu cao hơn so với nhóm chứng bệnh CB2. Tỷ lệ BN tăng nồng độ insulin giữa hai nhóm tương đương nhau. Mức độ kiểm soát glucose máu ở BN nghiên cứu Bảng 12: So sánh giá trị trung bình glucose máu lúc đói và HbA1c ở BN nghiên cứu so với nhóm chứng bệnh CB2 Chỉ số NC (n=54) CB2 (n=48) p Glucose (mmol/l) 7,84 ± 3,24 10,62 ± 3,68 < 0,01 HbA1c (%) 6,72 ± 1,54 7,58 ± 2,56 > 0,05 Giá trị trung bình nồng độ glucose máu lúc đói ở BN nghiên cứu thấp hơn so với nhóm chứng bệnh CB2. Giá trị trung bình HbA1c giữa hai nhóm tương đương nhau. Tỷ lệ BN kiểm soát glucose, HbA1c đạt mức tốt ở BN nghiên cứu cao hơn so với nhóm chứng bệnh. Tỷ lệ BN nghiên cứu kiểm soát glucose ở mức chấp nhận tương đương, kiểm soát HbA1c ở mức chấp nhận thấp hơn so với nhóm chứng bệnh. Bảng 13: So sánh tỷ lệ BN dựa vào mức độ kiểm soát glucose ở BN nghiên cứu so với nhóm chứng bệnh CB2 Chỉ số NC (n=54) CB2 (n=48) p n % n % Glucose máu lúc đói Tốt 21 38,9 13 27,1 < 0,05 Chấp nhận 25 46,3 21 43,8 > 0,05 Kém 8 14,8 14 29,2 < 0,05 HbA1c Tốt 24 44,4 10 20,8 < 0,05 Chấp nhận 20 37,0 23 47,9 < 0,05 Kém 10 18,6 15 31,3 < 0,05 Tỷ lệ BN nghiên cứu kiểm soát glucose, HbA1c đạt mức kém thấp hơn so với nhóm chứng bệnh. BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở BN ĐTĐ typ 2 tuổi > 60 có bệnh thận mạn gd 3-5 Đái tháo đường typ 2 là một bệnh xuất hiện nhiều biến chứng các cơ quan đích trong đó đáng kể là bệnh thận mạn. Biểu hiện tổn thương thận do ĐTĐ bao gồm sự xuất hiện vi đạm niệu, albumin niệu hoặc STMT các giai đoạn. Theo phân loại BTM của NKF thì tổn thương thận được chia thành các giai đoạn từ 0-5 trong đó giai đoạn 0 khi mà có tổn thương thận nhưng chức năng thận tăng cường để bù trừ nên mức lọc cầu thận ≥ 90ml/phút/1,73m2. Nếu MLCT giảm từ mức trung bình, tương ứng với 30-59 ml/phút/1,73m2 được xác định là có suy thận mạn tính. Những bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu điều trị nội trú tại bệnh viện đều bao gồm giai đoạn 3-5 song chưa áp dụng lọc máu chu kỳ hoặc kiềm hóa máu. Tuổi cao trở thành yếu tố nguy cơ cho tiến triển của bệnh ĐTĐ cũng như bệnh thận mạn, đồng thời trở thành yếu tố ảnh hưởng đến biểu hiện của BN nói chung(6). Chính sự phối hợp đái tháo đường typ 2, bệnh thận mạn và tuổi cao đã tạo ra những đặc điểm về biểu hiện tiến triển và đáp ứng điều trị ở BN(12,14). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 281 Kết quả nghiên cứu cho thấy mặc dù có sự tương đồng về giai đoạn BTM, tuổi của bệnh nhân song giữa hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu và nhóm chứng bệnh CB1 có nhiều sự khác biệt thể hiện mức độ nặng của bệnh trong đó dễ nhận biết nhất là huyết áp. Giá trị trung bình HATT, HATTr và tỷ lệ THA ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu đều cao hơn có ý nghĩa. Sự khác biệt trên đây có thể giải thích là ở BN ĐTĐ typ 2 thì THA là bệnh rất hay phối hợp và khi xuất hiện BTM thì chỉ số cũng như tỷ lệ THA càng cao hơn, khó kiểm soát hơn. Đây cũng là một trong đặc điểm lâm sàng làm cho tiến triển của BN ĐTĐ typ 2 có BTM theo chiều hướng không thuận lợi, dễ gây tỷ lệ cao THA kháng trị(4,6). Thiếu máu và thiểu dưỡng cũng là những biểu hiện rõ nét hơn ở BN nghiên cứu. Do BN ĐTĐ có STMT cần áp dụng chế độ ăn uống tiết chế nhiều hơn song việc bồi phụ sự thiếu hụt không phải khi nào cũng phù hợp, do đó ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng. Ở BN ĐTĐ typ 2 ngay cả khi chưa có BTM nói chung cũng đã có biểu hiện thiếu máu liên quan đến dinh dưỡng(4). Trong 4 chỉ số lipid máu được quan sát nhận thấy GTTB HDL-c ở BN nghiên cứu thấp hơn và tỷ lệ BN có giảm HDL-c cao hơn. Đây cũng là chỉ số lipid máu bị rối loạn có nguy cơ cao gây vữa xơ động mạch ở BN ĐTĐ typ 2(6). Dựa vào kết quả siêu âm cho thấy ở BN ĐTĐ typ 2 khi đã có STMT thì kích thước thận trung bình cả hai bên đều nhỏ hơn so với ở BN STMT cùng giai đoạn nhưng do viêm thận - bể thận mạn tính. Sự khác biệt trên có thể do ở BN ĐTĐ typ 2 thì tổn thương mô bệnh học ở thận là do xơ hóa các cầu thận xuất hiện sớm và lan rộng, tương tự như ở BN bệnh cầu thận mạn tính tiên phát(4). Suy thận mạn tính thường có xu hướng dẫn đến rối loạn cân bằng kiềm - toan theo hướng tăng toan. Bên cạnh đó do tăng glucose máu mạn tính cũng có thể đóng góp vào quá trình rối loạn trên. Kết quả nghiên cứu cho thấy ở BN ĐTĐ typ 2 có BTM biểu hiện tăng toan rõ hơn khi dựa vào hai chỉ số là HCO3- và pH khí máu động mạch. Đây cũng là biểu hiện cần được quan tâm trong điều trị và tiên lượng bệnh(6). Kháng insulin là cơ chế bệnh sinh quan trọng của ĐTĐ tuy 2 song khi có biến chứng STMT thì mức độ và tỷ lệ kháng insulin lại càng gia tăng(9). Thật vậy khi so sánh giữa 2 nhóm bệnh nhân cùng tuổi, cùng ĐTĐ typ 2 song ở BN nghiên cứu thì biểu hiện rất rõ tình trạng kháng insulin, giảm độ nhạy cảm và chức năng tế bào beta. Kết quả trên đây cũng đã được nhiều tác giả nhận thấy trong các nghiên cứu của mình(1,2). Như vậy kết quả quan sát cho thấy ở lứa tuổi > 60 thì sự xuất hiện BTM do ĐTĐ typ 2 đã dẫn đến nhiều sự biến đổi có thể gây ảnh hưởng không thuận lợi cho tiến triển, tiên lượng và điều trị ở BN(5,11). Mức độ kiểm soát glucose máu ở BN ĐTĐ typ 2 cao tuổi có bệnh thận mạn Tuy ở BN ĐTĐ typ 2 có BTM giai đoạn 3 - 5 biểu hiện gia tăng của tình trạng kháng insulin, giảm độ nhạy và chức năng tiết insulin của tế bào beta song hiệu quả kiểm soát glucose máu lại có kết quả khả quan hơn. Quan sát trong nghiên cứu cho thấy: Giá trị trung bình glucose máu lúc đói thấp hơn so với nhóm chứng bệnh CB2, còm HbA1c thì cũng thấp hơn song sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ BN kiểm soát glucose dựa vào glucose máu lúc đói và HbA1c ở mức tốt đều cao hơn và mức kém đều thấp hơn có ý nghĩa. Có thể giải thích hiện tượng này như sau: Khi STMT thì tuy khả năng tiết insulin của tế bào beta giảm nhiều hơn song chỉ với nồng độ insulin nội sung thấp cũng đã góp phần quan trọng vào quá trình chuyển hóa glucose nhất là khi có sự cộng hướng của insulin từ ngoài đưa vào khi điều trị và quan trọng hơn cả là ở BN STMT thì thời gian bán hủy của insulin kéo dài 2-5 lần so với đối tượng không có STMT(12). Bên cạnh đó khi STMT thì BN cần áp dụng tiết chế ăn uống cho cả hai nội dung là ĐTĐ và STMT và trên thực tế thì việc cung cấp năng lượng cho BN thường ở mức thấp hơn so với nhu cầu thực Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 282 tế(12).Chính vì vậy ở BN ĐTĐ typ 2 có biến chứng STMT thường chỉ cần sử dụng insulin với liều lượng thấp hơn đã đủ để kiểm soát glucose máu ở mức tốt hoặc chấp nhận được.Ở đối tượng trên cũng hay gặp biểu hiện hạ đường huyết tuy rằng liều insulin sử dụng có thể thấp hơn so với BN ĐTĐ typ 2 chưa có BTM(7,5,10). KẾT LUẬN Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ kiểm soát glucose máu ở 54 BN ĐTĐ typ 2 trên 60 tuổi có BTM giai đoạn 3 - 5 so sánh với hai nhóm chứng bệnh có kết luận sau: 1. Sự khác biệt về một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở BN ĐTĐ typ 2 trên 60 tuổi có BTM giai đoạn 3 - 5 so với BNtrên 60 tuổi BTM giai đoạn 3 - 5 do viêm thận bể thận mạn tính. Giá trị trung bình HATT, HATTr, tỉ lệ THA cao hơn. Biểu hiện thiếu máu và thiểu dưỡng nặng hơn. Gia trị trung bình HDL - c giảm, tỉ lệ giảm HDL - c, tăng LDL - c cao hơn. Kích thước thận nhỏ hơn. Biểu hiện toan chuyển hóa cao hơn. Biểu hiện kháng insulin cao hơn, độ nhạy insulin và chức năng tiết insulin của tế bào β giảm nhiều hơn. 2. Mức độ kiểm soát glucose máu ở BN trên 60 tuổi ĐTĐ typ 2 có BTM giai đoạn 3 - 5 so với BN trên 60 tuổi ĐTĐ typ 2 không có BTM. Giá trị trung bình glucose máu lúc đói cao hơn, HbA1c khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ kiểm soát glucose máu lúc đói và HbA1c đạt mức tốt cao hơn, mức kém thấp hơn. Tỉ lệ kiểm soát glucose máu lúc đói đạt mức chấp nhận tương đương, kiểm soát HbA1c ở mức chấp nhận thấp hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Banu S, Jabir NR, Manjunath CN, Shakil S, Kamal MA (2011). "C - peptide and its correlation to parameters of insulin resistance in the metabolic syndrome". CNS Neurol Disord Drug Targets, 10 (8), pp. 921 - 927 2. Basturk T, Unsal A (2011). "Is Insulin Resistance a Risk Factor for the Progression of Chronic Kidney disease?". Kidney Blood Press Res, 34 (2), pp. 111 - 115. 3. Berhane AM, Weil EJ, Knowler WC, Nelson RG, Hanson RL (2011). "Albuminuria and estimated glomerular filtration rate as predictors of diabetic end - stage renal disease anh death", Clin J Am Soc Nephrol; 6 (10), pp. 2444 - 2451. 4. Cao Y, Li W , Yang G, Liu Y, Li X (2012). "Diabetes and hypertension have become leading cause of CKD in Chinese elderly patients: a comparison between 1990 - 1991 and 2009 - 2010", Int Urol Nephrol, 44 (4), pp. 1269 - 1276. 5. Caravaca F, Cerezo I, Macias R, García de Vinuesa E, Martínez del Viejo C, Villa J, Martínez Gallardo R, Ferreira F, Hernández-Gallego R (2010). "Insulin resistance in chronic kidney disease: its clinical charasteristics and prognostic significance". Nephrologia 30 (6), pp. 661 - 668. 6. Cheng HT, Huang JW, Chiang CK, Yen CJ, Hung KY, Wu KD (2012). "Metabolic syndrome and insulin resistance as risk factors for development of chronic kidney disease and rapid decline in renal function in elderly". Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 97 (4), pp: 1268 - 1276. 7. Claire E, Hills, Nigel J, Brunskill, Paul E. Squires (2010). "C - peptide as a Therapeutic Tool in Diabetic Nephropathy", Am J Nephrol, 31, pp. 389 - 397. 8. Hari Kumar KVS, Modi KD, Ratan Jha (2007). "Glycemic control in patients of chronic kidney disease", Int J Diab Ctries, 27. pp. 99 - 102. 9. Kim BY, Jung CH, Mok JO, Kang SK, Kim CH (2011). "Association between serum C - peptide levels and chronic microvascular complicatipm in Korean type 2 diabetic patients". Acta Diabetol, 49, pp. 9 - 15. 10. Kirkman M, Briscoe VJ, Clark N, et al (2012). "Diabetes in older adults". Diabetes Care, 35, pp: 2650 - 2664. 11. Peralta CA, Shlipak MG, Judd S, Cushman M, McClellan W, Zakai NA, Safford MM, Zhang X, Muntner P, Warnock D (2011). "Detection of Chronic kidney Disease with creatinine, Cystatin C, and Urine Albumin to Creatinine Ratio and Association with Progression to End Stage Renal Disease and Mortality", JAMA, 305 (15), pp 1545 - 1551. 12. Trần Quang Nam (2012), "Điều trị đái tháo đường typ 2 ở người lớn tuổi", Tạp chí nội tiết - đái tháo đường, Số 7/2012, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học hội nghị nội tiết - ĐTĐ toàn quốc lần VI, tr. 59 - 61. 13. Trần Thị Bích Hương (2010). "Thay đổi chức năng thận trên bệnh nhân đái tháo đường lớn tuổi", Y học Tp Hồ Chí Minh - Số đặc biệt chuyên đề Nội tiết, 8 (1), tr. 8 - 13. 14. Trần Thị Ngọc Thư, Nguyễn Hải Thủy (2012). "Nghiên cứu microalbumin niệu và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2". Kỷ yếu Hội nghị Nội tiết - Đái tháo đường toàn quốc lần VI, tr. 143 - 148. Ngày nhận bài báo: 11-04-2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20-04-2014 Ngày bài báo được đăng: 20-05-2014