Khảo sát sự thay đổi độ cong mặt sau giác mạc sau mổ cận thị bằng phương pháp lasik

KHẢO SÁT SỰ THAY ĐỔI ĐỘ CONG MẶT SAU GIÁC MẠC SAU MỔ CẬN THỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP LASIK TÓM TẮT Mục tiêu: Sử dụng máy Orbscsan II để khảo sát sự thay đổi độ cong mặt sau giác mạc sau mổ cận thị bằng phương pháp Lasik và các yếu tố ảnh hưởng. Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu 127 mắt được phẫu thuật Lasik tại Bệnh viện Mắt TP.HCM từ tháng 6/2007 đến 5/2008. Kết quả: So với đo bằng siêu âm, máy Orbscan đánh giá độ dày giác mạc cao hơn trước mổ và ngược lại thấp hơn sau mổ. Sự khác biệt này thay đổi có tương quan với độ dày giác mạc. Giảm bán kính mặt cầu thích hợp nhất, tăng độ cao trung tâm giác mạc so với trước mổ. Độ chênh mặt sau giác mạc so với trước mổ trung bình 57,0µm, 45,25µm và 42,14µm sau mổ 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng. Hai yếu tố liên quan đến độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ là: Độ dày giác mạc sau mổ là yếu tố quan trọng nhất có tương quan nghịch và độ dày giác mạc trước mổ có tương quan thuận với với độ chênh. Kết luận: Sự thay đổi mặt sau giác mạc có tương quan với độ dày giác mạc trước và sau mổ. Tuy nhiên, độ dày giác mạc đo máy Orbscan có khác biệt với đo bằng siêu âm. Chúng tôi cho rằng sự thay đổi mặt sau giác mạc sau mổ là hiện tương giả tạo do máy Orbscan. ABSTRACT POSTERIOR CORNEAL CURVATURE CHANGES AFTER LASIK FOR TREAMENT MYOPIA Tran Mong Linh, Tran Anh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 97 - 105 Objective: Using Orbscan II to investigate posterior corneal curvature changes after myopic laser in situ keratomileusis. Method: Prospective study. Laser in situ keratomileusis was performed in 127 eyes of 65 patients at HCMC eye hospital from June 2007 to May 2008. Results: Orbscan II overestimated in corneal thickness before surgery and underestimated in corneal thickness after surgery in comparison with ultrasound pachymetry. These differences correlated with the corneal thickness. Best fit sphere radius decreased and posterior central corneal elevation increased after surgery. The average amount of posterior forward shift were 57.0µm, 45.25µm and 42.14µm at a week, a month and three months after surgery. There were two factors related to the amount of posterior corneal forward shift after LASIK. Posterior central corneal thickness was the most important factor (negative correlation) and anterior central corneal thickness was the second factor (positive correlation). The residual corneal bed thickness was not relevant to the forward shift of the cornea. Conclusion: The posterior corneal curvature changes after Myopic Laser In Situ Keratomileusis correlated with preoperative and postoperative corneal thickness. However, there was a difference in measurement of corneal thickness between Orbscan II and Ultrasound pachymeter. We suggest that the posterior corneal curvature changes after LASIK may be an artifact caused by error of Orbscan II pachymetry. ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, phẫu thuật điều chỉnh cận thị bằng phương pháp LASIK (Laser In Situ Keratomileusis) đã trở nên phổ biến vì tính hiệu quả và an toàn của nó. Tuy nhiên, cho đến nay người ta vẫn chưa biết rõ những thay đổi về mô học và hình thể của giác mạc cũng như sự ảnh hưởng của những thay đổi này lên kết quả sau phẫu thuật. Sử dụng máy Orbscan đánh giá mặt sau giác mạc, nhiều tác giả nhận thấy giảm bán kính độ cong mặt sau giác mạc so với trước mổ, đồng thời có sự dịch chuyển về phía trước (forward shift) của mặt sau giác mạc sau mổ(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Trong những năm gần đây, bằng các phương tiện khác như Pentacam, IOL Master, một số tác giả nhận thấy không có sự thay đổi của mặt sau giác mạc so với trước mổ và đưa ra nhiều giả thuyết để giải thích vấn đề này(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Nhằm góp phần làm sáng tỏ vấn đề trên, chúng tôi sử dụng máy Orbscan II để nghiên cứu sự thay đổi độ cong mặt sau giác mạc sau mổ cận thị bằng phương pháp Lasik và các yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi này. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Sử dụng máy Orbscsan II để khảo sát sự thay đổi độ cong mặt sau giác mạc sau mổ cận thị bằng phương pháp Lasik. Mục tiêu cụ thể - Khảo sát sự thay đổi độ dày giác mạc sau mổ và so sánh kết quả đo bề dày giác mạc bằng máy Orbscan với máy siêu âm. - Khảo sát sự thay đổi bán kính, độ cao và độ chênh của mặt sau giác mạc sau phẫu thuật. - Xác định các yếu tố có ảnh hưởng đến sự thay đổi mặt sau giác mạc sau mổ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là nghiên cứu phân tích, tiến cứu, cắt dọc. Mẫu nghiên cứu gồm 127 mắt của 65 bệnh nhân tuổi trung bình 24,54 ± 5,56. Độ cầu trung bình tương đương trước mổ -5,04 ± 2,57D, độ loạn trung bình trước mổ -0,80 ± 0,81, được phẫu thuật cận thị bằng phương pháp Lasik tại Bệnh viện Mắt TP.HCM từ tháng 6/2007 đến 5/2008. Các bước tiến hành - Đo thị lực không kính và có kính, đo độ khúc xạ chủ quan và khách quan, đo bề dày giác mạc máy siêu âm UP-1000 (Nidek), chụp bản đồ giác mạc bằng máy ORBSCAN II (Bausch & Lomb) trước mổ và tái khám sau 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng. - Sử dụng bản đồ độ chênh mặt sau (Difference Map) giữa trước mổ và sau mổ với chồng khít ở vùng 3mm ngoại vi để đánh giá sự thay đổi mặt sau giác mạc sau mổ. Phân tích số liệu Phân tích và xử lí số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS15.0 và MEDCALC- 2005. So sánh số liệu trước mổ và sau mổ bằng phép kiểm t bắt cặp (paired sample t-test). Sử dụng tương quan Pearson để đánh giá mối tương quan giữa hai biến định lượng. Chỉ số p< 0,05 được xem là có ý nghĩa. KẾT QUẢ Kết quả về sự thay đổi bề dày giác mạc: Bảng 1. Bề dày giác mạc trung tâm (µm). N Trung bình ± SD Lớn nhất Nhỏ nhất Trước mổ (siêu âm) 127 535,76 ± 32,40 638 473 Trước mổ (Orbscan) 127 552,41± 39,25 647 467 N Trung bình ± SD Lớn nhất Nhỏ nhất Sau mổ 1 tuần (Orbscan) 127 438,50 ± 56,79 579 332 Sau mổ 1 tháng (Orbscan) 127 451,91 ± 53,26 606 363 Sau mổ 3 tháng (Orbscan) 127 457,92 ± 52,88 567 350 Độ dày giác mạc bị bào 127 92,56 ± 29,55 167 29 Độ dày giác mạc nền 127 323,20 ± 37,64 446 248 N Trung bình ± SD Lớn nhất Nhỏ nhất Độ dày ước đoán sau mổ 127 459,85 ± 42,42 570 371 Bề dày giác mạc sau mổ 1 tháng và 3 tháng dày hơn so với sau mổ 1 tuần trung bình là 13,40µm và 19,42µm (p< 0,001; paired sample t-test). So sánh bề dày giác mạc đo bằng hai phương pháp siêu âm và máy Orbscan II được trình bày ở biểu đồ Bland-Altman (Biểu đồ 1) Biểu đồ 1. Biểu đồ Bland-Altman so sánh kết quả bề dày giác mạc trước mổ đo bằng máy Orbscan II và siêu âm. Nhận xét: Máy Orbscan II có kết quả lớn hơn máy siêu âm trung bình 16,6 ± 14,64µm, có ý nghĩa thống kê (p< 0,001; paired sample t-test). Giữa hai máy có sự tương quan rất mạnh với hệ số tương quan là 0,934 (p< 0,001; tương quan Pearson). Phương trình hồi qui: y = 109,8 + 0,77x (y là bề dày giác mạc đo bằng siêu âm và x là bề dày giác mạc đo bằng máy Orbscan). Dựa vào biểu đồ nhận thấy sự khác biệt số đo giữa hai máy có tương quan thuận với bề dày giác mạc. Giác mạc càng dày thì sự khác biệt càng lớn. Hệ số tương quan là 0,614 (p< 0,001; tương quan Pearson). So sánh độ dày giác mạc sau mổ 1 tuần đo bằng máy Orbscan với giá trị độ dày giác mạc ước đoán sau mổ được trình bày ở biểu đồ Bland-Altman (Biểu đồ 2). Biểu đồ 2. Biểu đồ Bland-Altman so sánh kết quả bề dày giác mạc sau mổ 1 tuần và giá trị ước đoán sau mổ. Nhận xét: Sau mổ 1 tuần độ dày giác mạc nhỏ hơn độ dày ước đoán trung bình 21,3 ± 25,9µm có ý nghĩa thống kê (p< 0,001; paired sample t-test). Giữa hai giá trị có sự tương quan mạnh với hệ số tương quan là 0,904 (p < 0,001; tương quan Pearson). Phương trình hồi qui: y = 163,9 + 0,675x (y là bề dày giác mạc ước đoán và x là bề dày giác mạc sau mổ 1 tuần đo bằng máy Orbscan). Dựa vào biểu đồ nhận thấy sự khác biệt giữa 2 số đo có tương quan nghịch với bề dày giác mạc. Giác mạc càng mỏng thì sự khác biệt càng lớn. Hệ số tương quan là 0,712 (p< 0,001; tương quan Pearson). Kết quả về sự thay đổi mặt sau giác mạc Sự thay đổi mặt cầu thích hợp nhất (Posterior best-fit sphere) Bảng 2. Bán kính mặt cầu thích hợp nhất mặt sau giác mạc (mm). N Trung bình ± SD Lớn nhất Nhỏ nhất Trước mổ 127 6,36 ± 0,23 6,88 5,91 Sau mổ 1 tuần 127 6,27 ± 0,24 6,76 5,85 Sau mổ 1 tháng 127 6,30 ± 0,22 6,76 5,89 Sau mổ 3 tháng 127 6,31 ± 0,22 6,76 5,85 Giảm đáng kể bán kính mặt cầu thích hợp sau mổ 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng so với trước mổ (có ý nghĩa thống kê, p< 0,001; paired sample t-test). Sau mổ 1 tháng và 3 tháng bán kính này lớn hơn so với 1 tuần sau mổ (có ý nghĩa thống kê). Tuy nhiên, giữa 1 tháng và 3 tháng không có sự khác biệt (p> 0,05). Sự thay đổi độ cao mặt sau giác mạc Bảng 3. Độ cao mặt sau giác mạc(µm). N Trung bình ± SD Lớn nhất Nhỏ nhất Trước mổ 127 28,83 ± 9,100 51 7 Sau mổ 1 tuần 127 45,16 ± 15,125 92 11 Sau mổ 1 tháng 127 43,24 ± 14,996 92 11 Sau mổ 3 tháng 127 41,36 ± 15,405 80 11 Sau mổ 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng độ cao tăng 16,32µm, 14,41µm và 12,53µm so với trước mổ (có ý nghĩa thống kê; p< 0,01). Sau mổ sự thay đổi rất ít và chỉ có ý nghĩa thống kê khi so sánh giữa 1 tuần và 3 tháng. Sự thay đổi độ chênh mặt sau giác mạc Thống kê về độ chênh mặt sau giác mạc giữa sau mổ 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng so với trước mổ trên bản đồ độ chênh được trình bày ở bảng 6 và biểu đồ 3. Biểu đồ 3. Biểu đồ hình hộp của độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ. Bảng 4. Độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ (µm). N Trung bình ± SD Lớn nhất Nhỏ nhất Sau mổ 1 tuần 117 57,00 ± 32,26 149 1 Sau mổ 1 tháng 115 45,25 ± 29,04 117 0 Sau mổ 3 tháng 118 42,14 ± 28,62 109 0 Độ chênh mặt sau sau mổ 1 tháng và 3 tháng giảm so với sau mổ 1 tuần trung bình là 10,7µm và 14,2µm (có ý nghĩa thống kê, p< 0,001; paired sample t- test), Sự khác biệt giữa sau mổ 1 tháng và 3 tháng không có ý nghĩa thống kê (p= 0,102; paired sample t-test). Các yếu tố liên quan đến thay đổi mặt sau giác mạc Sử dụng phương pháp phân tích hồi qui đa biến từng bước với độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ 1 tuần làm biến phụ thuộc và các biến như độ dày giác mạc trước mổ và sau mổ, độ dày giác mạc bị bào, độ khúc xạ điều chỉnh, bán kính mặt trước và sau giác mạc trước và sau mổ, công suất mặt trước giác mạc trước và sau mổ, độ dày giác mạc nền (residual bed thickness) làm các yếu tố dự báo; nhận thấy chỉ có độ dày giác mạc trước mổ và sau mổ là những yếu tố dự báo tốt nhất của độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ (Bảng 7). Bảng 5. Phân tích hồi qui đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ 1 tuần. B٭ Beta٭٭ p Tolerance VIF Hằng số 66,69 0,026 Độ dày GM sau mổ 1 tuần - 0,516 -0,889 0,00 0,653 1,530 Độ dày GM trước mổ 0,390 0,471 0,00 0,653 1,530 *B: hệ số hồi qui chưa chuẩn hoá (Unstandardized Coefficients) ** Beta: hệ số hồi qui chuẩn hoá (Standardized Coefficients) Các yếu tố khác có chỉ số ý nghĩa lớn hơn 0,05 hoặc có tương quan hợp tuyến với 2 yếu tố trên. Phương trình hồi qui : Độ chênh sau mổ 1 tuần = 66,69 – 0,516x(độ dày giác mạc sau mổ 1 tuần) + 0.390x(độ dày giác mạc trước mổ). Hệ số tương quan R= 0,721. Phân tích tương tự đối với độ chênh giác mạc sau mổ 1 tháng và 3 tháng, chúng tôi cũng nhận thấy có 2 yếu tố dự báo tốt nhất là độ dày giác mạc sau mổ và trước mổ. Phương trình hồi qui: Độ chênh sau mổ 1 tháng = 77,98 – 0,503x(độ dày giác mạc sau mổ 1 tháng) + 0,352x(độ dày giác mạc trước mổ). (R= 0,725). Độ chênh sau mổ 3 tháng = 47,96 – 0,491x(độ dày giác mạc sau mổ 3 tháng) + 0,396x(độ dày giác mạc trước mổ). (R= 0,661). Như vậy độ chênh mặt sau giác mạc chủ yếu tương quan nghịch với độ dày giác mạc sau mổ và một phần tương quan thuận với độ dày giác mạc trước mổ. BÀN LUẬN Kết quả đo bề dày giác mạc Đo bề dày giác mạc là một bước kiểm tra rất cần thiết trước phẫu thuật nhằm xác định mức độ tật khúc xạ có thể điều chỉnh mà không gây biến chứng. Đo bề dày giác mạc bằng siêu âm thường được sử dụng và được xem là tiêu chuẩn vàng trong xác định bề dày giác mạc. Tuy nhiên phương pháp này có một số nhược điểm. Đây là phương pháp đo có tiếp xúc trực tiếp giác mạc nên có nguy cơ lây nhiễm và tổn thương biểu mô. Kết quả tuỳ thuộc vào người đo (mức độ đè đầu dò vào giác mạc, đầu dò có thẳng góc không, bệnh nhân có định thị tốt hay không). Mỗi lần đo cho kết quả của 1 vị trí và không cho biết dữ liệu về toàn thể giác mạc. Đo bề dày giác mạc bằng máy Orbscan có thể khắc phục được các nhược điểm này; đây là phương pháp đo không tiếp xúc, không phụ thuộc vào người đo và cho kết quả độ dày toàn thể giác mạc được mã hoá bằng thang màu. Tuy nhiên kết quả của hai phương pháp vẫn còn nhiều điểm khác biệt. Nhiều tác giả đã so sánh kết qủa độ dày giác mạc của hai phương pháp đo trên bệnh nhân phẫu thuật Lasik và nhận thấy có sự khác biệt giữa hai phương pháp trước và sau phẫu thuật. Bề dày giác mạc đo bằng máy Orbscan dày hơn so với đo bằng máy siêu âm trước mổ và ngược lại mỏng hơn so với đo bằng máy siêu âm sau mổ(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ dày giác mạc trung bình đo bằng Orbscan trước mổ là 552,41 ± 39,25µm tương đương kết quả của Liua(Error! Reference source not found.) (560µm trên nhóm người bình thường) và của Iskander N.G(Error! Reference source not found.) (558µm trên nhóm người cận thị). Bệnh nhân có bề dày giác mạc mỏng nhất là 467µm Sau mổ 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng là 438,50 ± 56,79µm, 451,91 ± 53,26µm, và 457,92 ± 52,88µm giảm hơn so với trước mổ lần lượt là 113,9µm, 100,5µm và 94,5µm. So sánh bề dày giác mạc đo bằng máy Orbscan và máy siêu âm trước mổ, mặc dù kết quả giữa hai phương pháp đo có tương quan rất mạnh (R= 0,934; p< 0,001; tương quan Pearson) nhưng có sự khác biệt đáng kể. Bề dày giác mạc đo bằng máy Orbscan dày hơn so với máy siêu âm trung bình 16,6 ± 14,64µm (p< 0,001). Dựa vào biểu đồ Bland –Altman nhận thấy sự khác biệt số đo giữa hai máy càng lớn khi giác mạc càng dày, kết quả giữa hai phương pháp đo là tương đương nhau khi bề dày giác mạc khoảng 477µm. Sau mổ, bề dày giác mạc bị mỏng đi nhiều do tác dụng bào của tia Laser. Bề dày giác mạc ước đoán sau mổ bằng hiệu số của bề dày giác mạc trước mổ trừ đi bề dày giác mạc bị bào. Iskander N.G. nhận thấy không có sự khác biệt giữa bề dày giác mạc đo bằng siêu âm và bề dày giác mạc ước đoán sau mổ, trong khi đó bề dày giác mạc đo bằng Orbscan mỏng hơn so với bề dày giác mạc ước đoán sau mổ trung bình 37µm(Error! Reference source not found.). So sánh bề dày giác mạc đo bằng máy Orbscan và bề dày giác mạc ước đoán sau mổ chúng tôi có kết quả tương tự như của Iskander N.G với bề dày giác mạc đo bằng Orbscan mỏng hơn so với bề dày giác mạc ước đoán sau mổ trung bình 21,3µm. Dựa vào biểu đồ Bland –Altman nhận thấy sự khác biệt càng lớn khi giác mạc càng mỏng, kết quả giữa hai phương pháp đo là tương đương nhau khi bề dày giác mạc khoảng 504 µm. Như vậy, kết quả đánh giá bề dày giác mạc bằng máy Orbscan cao hơn (overestimate) khi giác mạc dày hơn khoảng 480 - 500µm và thấp hơn (underestimate) khi giác mạc mỏng hơn khoảng 480 - 500µm. Điều này có ảnh hưởng đến độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ sẽ được bàn luận ở phần sau. Theo dõi sự thay đổi độ dày giác mạc sau mổ, chúng tôi nhận thấy bề dày giác mạc sau mổ 1 tháng và 3 tháng dày hơn so với 1 tuần sau mổ trung bình là 13,40µm và 19,42µm (p< 0,001; paired sample t-test). Điều này được Fakhry M.A giải thích là do sự thay đổi tính trong suốt của giác mạc sau mổ làm thay đổi chỉ số khúc xạ của giác mạc, ảnh hưởng đến kết quả đo(Error! Reference source not found.). Như vậy, kết quả đo bề dày giác mạc bằng máy Orbscan có một số hạn chế. Đó là độ chính xác không cao khi so sánh với đo bằng phương pháp siêu âm, đặc biệt là trong trường hợp sau mổ khúc xạ và kết quả thay đổi phụ thuộc vào độ trong suốt của giác mạc. Điều này được một số tác giả khẳng định khi so sánh với các phương tiện đo độ dày giác mạc khác như Pentacam, OCT(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Vì vậy khi sử dụng máy Orbscan để phân tích bề dày giác mạc trước mổ, các phẩu thuật viên cần lưu ý vấn đề này. Sự thay đổi mặt sau giác mạc Sự thay đổi mặt sau giác mạc là một vấn đề gây nhiều tranh cãi. Hình ảnh bản đồ mặt sau giác mạc trên máy Orbscan cho thấy có sự gia tăng độ cao ở trung tâm giác mạc sau mổ Lasik (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) và ngay cả sau mổ cận thị bằng phương pháp PRK(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Hầu hết các trường hợp sau mổ bản đồ độ cao mặt sau đều có dạng ốc đảo chứng tỏ có một sự gia tăng độ cong ở trung tâm. Nhiều giả thuyết khác nhau được đưa ra để giải thích hiện tương này. Một số tác giả cho rằng 40% phía trước của giác mạc có khả năng chịu lực tốt hơn phần sau. Ngoài ra, phần vạt giác mạc có tham gia rất ít vào sức bền của giác mạc sau mổ do mặt sau vạt không tạo sẹo bền vững với phần nhu mô phía sau(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Vì vậy sau mổ khúc xạ, giác mạc bị yếu đi do mất cấu trúc đồng thời phần nhu mô phía sau yếu hơn trở thành vùng chịu lực chủ yếu. Do đo, giác mạc dễ bị giãn phình dưới tác dụng của nhãn áp tạo nên sự dịch chuyển về phía trước (forward shift) của giác mạc sau mổ. Đây được cho là nguyên nhân của biến chứng giãn phình giác mạc sau mổ Lasik(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Hình 1. Hình ảnh bản đồ độ cao mặt sau sau mổ 1 tháng (A), trước mổ (B) và bản đồ độ chênh (A-B). Hình 2. Các mô hình thay đổi mặt sau giác mạc sau mổ. Mô hình A: Giãn phình ở trung tâm GM; Mô hình B: Di chuyển về phía trước 1 vùng rộng; Mô hình C: Di chuyển vùng chu biên về phía sau. Nguồn: Grzybowski D.M(Error! Reference source not found.). Grzybowski D.M(11) đưa ra 3 mô hình của sự gia tăng độ cao mặt sau giác mạc sau mổ (Hình 2). Nghiên cứu hình ảnh độ cao mặt sau giác mạc trên 2380 mắt (1255 bệnh nhân) sau mổ Lasik, tác giả nhận thấy hấu hết các trường hợp đều thích hợp với mô hình C; có nghĩa là do sự di chuyển về phía sau của vùng chu biên giác mạc. Điều này được giải thích là do giác mạc có cấu trúc không đồng nhất, tính ái nước ở chu biên và trung tâm khác nhau, nên vùng chu biên dễ bị phù nề hơn. Yoshiaki Nawa(Error! Reference source not found.) cho rằng sự di chuyển của mặt sau giác mạc sau mổ là hình ảnh giả tạo (artifact). Sau mổ Lasik, mặt trước giác mạc mất đi một kính cầu dương, đồng nghĩa với đặt thêm vào một kính cầu âm. Vì vậy, hình ảnh mặt sau giác mạc thu được bị giảm độ phóng đại nên có vẻ cong hơn về phía trước so với trước mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bán kính mặt cầu thích hợp nhất mặt sau giác mạc trước mổ là 6,36 ± 0,23mm, sau mổ 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng là 6,27 ± 0,24mm, 6,30 ± 0,22mm và 6,31 ± 0,22mm giảm hơn so với trước mổ là 0,88mm, 0,57mm và 0,54mm (có ý nghĩa thống kê p< 0,001) ; tương đương với sự thay đổi -0,08D, -0,06D và -0,05D. Như vậy sự thay đổi ở mặt sau giác mạc có ảnh hưởng rất ít đến sự thay đổi công suất của toàn bộ giác mạc. So sánh sự thay đổi kính mặt cầu thích hợp nhất mặt sau giác mạc sau mổ chúng tôi nhận thấy sau mổ 1 tháng và 3 tháng có tăng hơn so với sau mổ 1 tuần là 0,031, và 0,034mm (có ý nghĩa thống kê); Tuy nhiên giữa 1 tháng và 3 tháng sự thay đổi không đáng kể; chứng tỏ có sự ổn định sau mổ 1 tháng. Cùng với sự thay đổi bán kính mặt sau là sự thay đổi độ cao ở trung tâm giác mạc, độ cao tăng lên sau mổ 16,32µm, 14,41 µm và 12,53µm so với trước mổ (có ý nghĩa thống kê), có sự thay đổi giữa 1 tháng và 3 tháng so với 1 tuần sau mổ nhưng ổn định sau 1 tháng. Sử dụng bản đồ độ chênh (difference map) so sánh mặt sau giác mạc trước và sau mổ (chồng khít ở 3mm chu biên với giả định vùng chu biên không thay đổi do không chịu tác dụng của tia laser), chúng tôi nhận thấy độ chênh sau mổ trung bình là 57,00 ± 32,26µm sau mổ 1 tuần và sau đó giảm dần còn 45,25 ± 29,04 và 42,14 ± 28,62µm sau mổ 1 tháng và 3 tháng. Nhiều nghiên cứu khác nhau đều nhận thấy có độ chênh tương tự với mức độ khác nhau và độ chênh này có liên quan với các yếu tố khác nhau thay đổi theo từng tác giả(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Hầu hết các tác giả cho rằng độ dày giác mạc nền (Residual bed thickness: là độ dày giác mạc còn lại sau khi trừ vạt giác mạc và phần giác mạc bị bào) là yếu tố quan trọng nhất có liên quan đến độ chênh. Độ dày giác mạc nền càng nhỏ thì giác mạc càng dễ giãn phình và nếu nhỏ hơn 250µm là có nguy cơ gây biến chứng sau mổ nên thường chống chỉ định phẫu thuật. Phân tích hồi qui tuyến tính đa biến từng bước chúng tôi nhận thấy có hai yếu tố dự báo có ảnh hưởng nhiều nhất đến độ chênh giác mạc sau mổ là độ dày giác mạc trước và sau mổ với phương trình hồi qui: Độ chênh sau mổ 1 tuần = 66,68 – 0,511 x (độ dày giác mạc sau mổ 1 tuần) + 0,375 x (độ dày giác mạc trước mổ). Trong đó độ dày giác mạc sau mổ có ảnh hưởng mạnh nhất, tương quan nghịch với độ chênh. Độ dày giác mạc trước mổ có ảnh hưởng yếu hơn và tương quan thuận với độ chênh. Trong phân tích, chúng tôi đưa độ dày giác mạc nền vào phương trình hồi qui nhưng vì nó có tương quan hiệp tuyến (collinearity) với độ dày giác mạc sau mổ nên trở thành không có ý nghĩa. Điều này tương đồng với phân tích của Maloney cho rằng chỉ có độ dày giác mạc sau mổ là yếu tố dự báo có ý nghĩa đối với độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ(Error! Reference source not found.). Dựa vào nguyên lí hoạt động của máy Orbscan, hình ảnh mặt sau giác mạc được tái tạo dựa vào hình ảnh mặt trước giác mạc và độ dày giác mạc đo được theo từng vị trí khác nhau. Trong khi hình ảnh mặt trước được tái tạo có độ chính xác tương đối cao thì bề dày giác mạc đo bằng máy Orbscan được chứng tỏ chưa chính xác. Vì vậy, hình ảnh mặt sau giác mạc cũng bị ảnh hưởng vì sai lạc này. Như đã phân tích ở trên khi so sánh độ dày giác mạc đo bằng phương pháp siêu âm và máy Orbscan, chúng tôi nhận thấy máy Orbscan đánh giá độ dày giác mạc quá mức trước mổ và dưới mức sau mổ. Giả sử mặt sau giác mạc không thay đổi, thì sự chênh lệch do sự đánh giá trước và sau mổ cũng đã tạo một độ chênh đáng kể. Vì vậy chúng tôi cho rằng độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ là hiện tượng giả tạo (artifact) gây ra do sự sai lạc trong đánh giá độ dày giác mạc trước và sau mổ của máy Orbscan.(Hình 3) A: Mặt sau GM trước mổ tái tạo bởi máy Orbscan nằm sau do bề dày GM lớn hơn B: Mặt sau GM sau mổ tái tạo bởi máy Orbscan nằm trước do bề dày GM mỏng hơn C: Độ chênh tạo bởi sự khác biệt trước và sau mổ Hình 3: Độ chênh mặt sau được tạo nên do sự sai lạc trong đánh giá độ dày giác mạc Cùng với sự phát triển của các thế hệ máy đo bản đồ giác mạc mới, các nghiên cứu gần đây nhận thấy mặt sau giác mạc không thay đổi đồng thời có độ ổn định cao sau mổ Lasik(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Giãn phình giác mạc đã từng được xem là biến chứng sau mổ Lasik. Một số yếu tố được xem là có nguy cơ là: bề dày giác mạc trước mổ mỏng (< 500µm), độ dày giác mạc nền thấp (< 250µm), tuổi trẻ (< 25tuổi), có những bất thường trên hình ảnh bản đồ giác mạc trước mổ (forme fruste keratoconus). Tuy nhiên, chưa có tài liệu nào chứng minh các yếu tố trên là nguyên nhân gây giãn phình giác mạc sau mổ. Giãn phình có thể xuất hiện ở những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ. Vì vậy, các yếu tố nguy cơ không phải là chống chỉ định phẫu thuật(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). KIẾN NGHỊ Vì thời gian theo dõi còn ngắn nên chúng tôi đề nghị cần có nghiên cứu với thời gian theo dõi dài hơn để đánh giá tính ổn định về độ khúc xạ, độ cong mặt trước và sau giác mạc sau mổ. Cần có những nghiên cứu so sánh độ dày và độ cong của mặt sau giác mạc trên những phương tiện khác để đánh giá độ chính xác của các thộng số của máy Orbscan. Theo chúng tôi, độ cong mặt sau có độ ổn định sau mổ Lasik và không liên quan đến độ dày giác mạc nền. Vì vậy cần xem lại tiêu chuẩn độ dày giác mạc nền trong chỉ định phẫu thuật Lasik và nguyên nhân của giãn phình giác mạc sau mổ như đề nghị của Nishimura R.(Error! Reference source not found.).