Khảo sát tác nhân gây bệnh và kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 144 KHẢO SÁT TÁC NHÂN GÂY BỆNH VÀ KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM TRONG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN Trần Công Duy*, Trương Quang Bình* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là một bệnh lý tim mạch gây nhiều biến chứng và tử suất cao làm tiêu tốn nhiều chi phí y tế và xã hội dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị. Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về VNTMNK trong những thập niên gần đây. Mục tiêu nghiên cứu: khảo sát tác nhân gây bệnh và kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm của VNTMNK tại bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang mô tả, hồi cứu trên bệnh nhân VNTMNK nhập khoa Nội tim mạch, bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2000 đến 12/2009. Kết quả: Trong 10 năm (2000-2009), có 225 bệnh nhân VNTMNK nhập viện. Tỉ lệ cấy máu dương tính là 68,44%. Tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là Streptococcus (49,78%), tiếp theo là Staphylococcus aureus (7,11%). 91,11% bệnh nhân VNTMNK được điều trị theo kinh nghiệm ngay từ đầu. Kháng sinh được chọn lựa điều trị theo kinh nghiệm thường nhất là Penicillin + Gentamycine hoặc Ceftriaxone + Gentamycine. Kết luận: Streptococcus sp. và Staphylococcus aureus là các tác nhân gây bệnh VNTMNK phổ biến nhất. Hầu hết bệnh nhân được điều trị theo kinh nghiệm ngay từ đầu bằng kháng sinh. Từ khóa: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tiêu chuẩn Duke cải biên, tác nhân gây bệnh, kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm. ABSTRACT ETIOLOGIC AGENTS AND EMPIRIC THERAPEUTIC ANTIBIOTICS IN INFECTIVE ENDOCARDITIS Tran Cong Duy, Truong Quang Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 144 - 148 Background: Infective endocarditis (IE) is a cardiovascular disease that causes many complications, high mortality and expensive health care and social costs despite many advances in diagnosis and treatment. There have not been many studies of IE in Viet Nam for recent decades. Objectives: survey etiologic agents and empiric therapeutic antibiotics in IE at Cho Ray Hospital. Methods: a retrospective, cross-sectional and descriptive study on patients with IE who were admitted to Department of Cardiology, Cho Ray Hospital from 1/2000 to 12/2009. Results: In ten years (2000-2009), there were 225 hospitalized patients with IE. Blood cultures were positive in 68.44% of cases. The most frequent causative agents were Streptococcus sp.(49.78%), followed by Staphylococcus aureus (7.11%). 91.11% of patients were treated empirically with antibiotics before the blood culture results. The most common antibiotics used were Penicillin + Gentamycine and Ceftriaxone + Gentamycine. Conclusions: Streptococcus sp. and Staphylococcus aureus were the most common pathogens. Majority of patients were treated empirically with antibiotics before the blood culture results. * Bộ môn Nội - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tác giả liên lạc: BS. Trần Công Duy ĐT: 0987276297 Email: dr.trancongduy@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 145 Key words: infective endocarditis, the modified Duke criteria, etiologic agents, empiric therapeutic antibiotics. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là một bệnh lý tim mạch gây nhiều biến chứng và tử suất cao làm tiêu tốn nhiều chi phí y tế và giảm sức lao động xã hội dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị(6). VNTMNK có xu hướng tăng mà không giảm trong hai thập niên gần đây(6). Tần suất bệnh mới mắc thay đổi từ 1,6 - 6 trường hợp/100.000 người-năm tùy quốc gia(4). Tỉ lệ VNTMNK chiếm 4,3% tổng số bệnh tim ở Việt Nam(9). Có nhiều tác nhân gây bệnh VNTMNK với mức độ nặng, diễn tiến bệnh và tiên lượng khác nhau. Bệnh lý này cần được điều trị đặc hiệu bằng kháng sinh. Trước khi kháng sinh ra đời, tỉ lệ tử vong là 100%. Trong thực hành lâm sàng, thầy thuốc cần điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm sớm trước khi có kết quả cấy máu. Ở nước ta, chưa có nhiều nghiên cứu về các tác nhân gây bệnh và kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm của VNTMNK trong những thập niên gần đây. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát các tác nhân gây bệnh VNTMNK. Khảo sát các kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm trong bệnh VNTMNK. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Phương pháp cắt ngang mô tả, hồi cứu. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân nhập khoa Nội tim mạch, Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2000 đến 12/2009 được chẩn đoán xác định VNTMNK theo tiêu chuẩn Duke cải biên. Tiêu chuẩn chọn lựa Tất cả bệnh nhân thỏa điều kiện chẩn đoán xác định của tiêu chuẩn Duke cải biên(7): 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ hoặc 5 tiêu chuẩn phụ và có hồ sơ bệnh án đầy đủ. Tiêu chuẩn chính - Cấy máu dương tính + Vi khuẩn điển hình gây VNTMNK từ 2 mẫu cấy máu riêng biệt (Streptococcus viridans, Streptoccus bovis, vi khuẩn nhóm HACEK, Staphylococcus aureus, Enterococcus mắc phải ngoài cộng đồng) mà không có một ổ nhiễm trùng nguyên phát hoặc + Vi khuẩn có thể gây VNTMNK từ ≥ 2 mẫu cấy máu cách nhau trên 12 giờ hoặc từ cả 3 hay đa số trong ≥ 4 mẫu cấy máu mà lần đầu tiên và lần cuối cách nhau ít nhất 1 giờ hoặc + Một mẫu cấy máu dương tính với Coxiella Burnetti hoặc nồng độ kháng thể IgG kháng pha I trên 1/800. - Bằng chứng có tổn thương nội tâm mạc trên siêu âm tim + Khối di động trong tim, trên van hoặc cấu trúc nâng đỡ hoặc trên đường đi của dòng phụt ngược hoặc trên vật liệu ghép mà không thể giải thích đó là biến thể giải phẫu, hoặc + Áp xe hoặc + Sút một phần mới xuất hiện của van nhân tạo hoặc + Hở van tim mới xuất hiện Tiêu chuẩn phụ - Bệnh tim có nguy cơ hoặc người chích ma túy tĩnh mạch. - Sốt ≥ 380C. - Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc động mạch, nhồi máu phổi do sùi, phình mạch nhiễm trùng, xuất huyết não, xuất huyết kết mạc, sang thương Janeway. - Hiện tượng miễn dịch: Viêm cầu thận, nốt Osler, đốm Roth, yếu tố thấp. - Cấy máu dương tính nhưng không đủ để là tiêu chuẩn chính hoặc có bằng chứng huyết thanh học của nhiễm trùng đang diễn tiến bởi vi sinh vật có thể gây VNTMNK. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 146 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không thỏa tiêu chuẩn chọn lựa. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu Sử dụng phần mềm Microsoft Excel 2003 và SPSS 16.0. KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Trong 10 năm (2000 – 2009), có 225 bệnh nhân VNTMNK nhập khoa Nội tim mạch của bệnh viện Chợ Rẫy. Giới Có 125 bệnh nhân nam chiếm 56%, 100 bệnh nhân nữ chiếm 44%. Tỉ lệ nam/nữ là 1,25/1. Tuổi Tuổi nhỏ nhất: 13, tuổi lớn nhất: 88. Tuổi trung bình: 37,91 ± 15,37. Sử dụng kháng sinh trước nhập viện Bảng 1: Sử dụng kháng sinh trước nhập viện Sử dụng kháng sinh Không Có Tổng Uống Tiêm Số bệnh nhân 67 23 135 225 Tỉ lệ% 29,78 10,22 60 100 Kết quả cấy máu Tất cả các bệnh nhân nghi ngờ VNTMNK đều được cấy máu, kết quả như sau Bảng 2: Kết quả cấy máu Cấy máu Không Có Tổng (+) (-) Số BN 0 154 71 225 Tỉ lệ% 0 68,44 31,56 100 Tác nhân gây bệnh VNTMNK Bảng 3: Tác nhân gây bệnh Tác nhân gây bệnh Số bệnh nhân Tỉ lệ% Streptococcus sp. 112 49,78 Staphylococcus aureus 16 7,11 Staphylococcus coagulase (-) 12 5,33 Vi khuẩn Gram (-) 7 3,11 Vi nấm 1 0,44 Vi khuẩn khác 6 2,67 Cấy máu (-) 71 31,56 Tổng 225 100 Kháng sinh đồ Streptococcus Bảng 4: Kết quả kháng sinh đồ của Streptococcus Nhạy PNC Trung gian Kháng PNC Số bệnh nhân 91 5 16 Tỉ lệ% 81,25 4,46 14,29 Tỉ lệ Streptococcus nhạy với Penicillin còn khá cao (82,25%), trong khi đó có 14,29% trường hợp kháng Penicillin. Staphylococcus Bảng 5- Kết quả kháng sinh đồ của Staphylococcus PNC Oxacillin Vancomycin Nhạy Kháng Nhạy Kháng Nhạy Kháng Số BN 9 19 16 12 28 0 Tỉ lệ% 32,14 67,86 57,14 42,86 100 0 Khoảng 2/3 trường hợp Staphylococcus kháng Penicillin, gần 1/2 trường hợp kháng Oxacilline, 100% trường hợp nhạy với Vancomycine. Kháng sinh điều trị Điều trị dựa theo kinh nghiệm ngay từ đầu: 205 bệnh nhân, chiếm 91,11%. Điều trị theo kháng sinh đồ ngay từ đầu: 20 bệnh nhân, chiếm 8,89%. Kháng sinh được sử dụng nhiều nhất để điều trị theo kinh nghiệm là Penicillin G phối hợp với Gentamycin (58,54%), Ceftriaxone phối hợp với Gentamycine (10,24%). Bảng 6: Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm Kháng sinh Số bệnh nhân Tỉ lệ% Penicillin G + Gentamycin 120 58,54 Ceftriaxone + Gentamycin 21 10,24 Khác 84 31,22 Tổng 225 100 BÀN LUẬN Tuổi Qua các nghiên cứu(13,15) chúng tôi nhận thấy: ở phương Tây, tuổi mắc bệnh VNTMNK ngày càng cao vì tỉ lệ bệnh van tim do bệnh mạch vành và xơ hóa van tuổi già ngày càng tăng trong quần thể bệnh tim mạch. Khác với các nước phương Tây, trong các nghiên cứu tại Việt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 147 Nam(2,11,12), bệnh van tim hậu thấp là nhóm bệnh chủ yếu bị mắc bệnh VNTMNK, do đó độ tuổi mắc bệnh trẻ hơn nhiều so với nhóm bệnh nhân của các nước phương Tây. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy có sự gia tăng về tuổi bệnh nhân mắc bệnh VNTMNK từ năm 1978 đến nay (1978 – 1982: 29,3 tuổi(4); 1986 - 1989: 32 tuổi(13); 1994– 1998: 36,5 tuổi(12); 2000 – 2009: 37,91). Mặc dù sự gia tăng này chưa nhiều nhưng cũng thể hiện xu hướng theo qui luật: tuổi trung bình mắc bệnh VNTMNK ngày càng tăng như ở các nước phương Tây. Giới Tỉ lệ nam/nữ mắc bệnh trong nghiên cứu này là 1,25/1 (56% /44%). Tỉ lệ mắc bệnh nam/nữ gần bằng nhau phù hợp với các nghiên cứu khác: Đặng Thị Bảo Toàn (54%/46%)(1), Đặng Vạn Phước (49%/51%)(2), Trương Quang Bình (47%/53%)(12). Tỉ lệ cấy máu dương tính Trong các trong các nghiên cứu phương Tây(5,7,8,10), tỉ lệ cấy máu dương tính cao hơn nhiều so với Việt Nam, dao động từ 86% đến 98%. Tuy nhiên, ở Việt Nam, tỉ lệ cấy máu dương tính tăng lên trong những năm gần đây. Nghiên cứu này có 68,44% bệnh nhân cấy máu dương tính, gấp đôi kết quả cấy máu theo nghiên cứu của Trương Quang Bình tại bệnh viện Chợ Rẫy vào thập niên 80, 90(11,12). Các nguyên nhân chủ yếu làm cho cấy máu âm tính ở bệnh nhân VNTMNK bao gồm việc sử dụng kháng sinh bừa bãi trước khi nhập viện và kỹ thuật cấy máu không đạt yêu cầu. Nguyên nhân của sự gia tăng tỉ lệ cấy máu dương tính tại bệnh viện Chợ Rẫy so với các thập niên trước đây là mặc dù tỉ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước nhập viện vẫn cao nhưng kỹ thuật cấy máu được cải thiện hơn. Tác nhân gây bệnh Trong các trường hợp cấy máu dương tính, Streptococcus sp. và Staphylococcus aureus chiếm tỉ lệ nhiều nhất, lần lượt là 49,78% và 7,11%. So sánh với các nghiên cứu trong và ngoài nước(2,6,12,14), chúng tôi nhận thấy: Streptococcus sp. và Staphylococcus aureus là 2 tác nhân gây bệnh VNTMNK ưu thế nhất ở các nước. Tuy nhiên, ở các nước phương Tây, tỉ lệ Streptococcus ngày càng giảm và Staphylococcus aureus ngày càng tăng lên và vượt qua Streptococcus. Còn ở Việt Nam, xu hướng này chưa xảy ra. Tỉ lệ Streptococcus vẫn cao nhất, Staphylococcus aureus đứng hàng thứ 2, phù hợp với các nghiên cứu khác của Đặng Vạn Phước(2), Trương Quang Bình(12). Sở dĩ tỉ lệ Staphylococcus aureus tăng lên là do số người nghiện thuốc chích đường tĩnh mạch ngày càng cao. Trong các nghiên cứu ở Việt Nam, số lượng người nghiện thuốc chích đường tĩnh mạch rất ít. Các tác giả phương Tây nhận thấy nếu loại trừ bệnh nhân nghiện thuốc chích đường tĩnh mạch ra khỏi nghiên cứu thì tỉ lệ Staphylococcus aureus và Streptococcus gần bằng nhau(6). Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân (91,11%) được điều trị theo kinh nghiệm ngay từ đầu sau khi được cấy máu, chỉ một tỉ lệ ít (8,89%) bệnh nhân được điều trị theo kết quả cấy máu và kháng sinh đồ từ đầu. Kháng sinh được các bác sĩ chọn lựa điều trị theo kinh nghiệm nhiều nhất là Penicillin phối hợp với Gentamycine (58,54%) hoặc Ceftriaxone phối hợp với Gentamycine (10,24%). Lý do của việc điều trị theo kinh nghiệm ngay từ đầu không phải bằng Penicillin là do bệnh nhân đã được điều trị ở tuyến trước bằng thuốc này nhưng không khỏi và được chuyển lên bệnh viện Chợ Rẫy. Theo Trương Quang Bình(12), 100% trường hợp được điều trị kinh nghiệm ngay từ đầu, 75% bệnh nhân được điều trị bằng Penicillin và Gentamycine, số còn lại được điều trị theo kinh nghiệm bằng Cefotaxime hoặc Ceftriaxone phối hợp với Gentamycine. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 148 KẾT LUẬN Qua khảo sát 225 bệnh nhân VNTMNK tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 10 năm (2000 – 2009), chúng tôi rút ra một số kết luận sau - Tỉ lệ cấy máu dương tính là 68,44%, trong đó tác nhân gây bệnh VNTMNK thường gặp nhất là Streptococcus sp.(49,78%), tiếp theo là Staphylococcus aureus (7,11%). - 91,11% bệnh nhân được điều trị theo kinh nghiệm ngay từ đầu. Kháng sinh được chọn lựa điều trị theo kinh nghiệm thường nhất là Penicillin + Gentamycine và Ceftriaxone + Gentamycine. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đặng Thị Bảo Toàn (1983). Một số nhận định về viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do vi trùng qua 50 trường hợp tại bệnh viện Chợ Rẫy. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú. Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 1983. 2. Đặng Vạn Phước (1996). Viêm nội tâm mạc do vi khuẩn (41 trường hợp tại Bệnh viện Chợ Rẫy). Tài liệu lâm sàng chọn lọc Bệnh viện Chợ Rẫy 1996, số 16: 57-60. 3. Đỗ Doãn Lợi, Nguyễn Lân Việt, Trương Thị Thu Hương, Hồ Huỳnh Quang Trí (2008). Chẩn đoán và xử trí viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam 2008: 52-71. 4. Durack DT (1998). Infective endocarditis. Hurst’s the heart, arteries and veins, 9th edition. Mac Graw-Hill, New York 1998: 2205-2239 5. Ferreiros E, Nacinovich F, Casabe JH, Modenseni IC, et al (2006). Epidemiological, clinical and microbiologic profile on infective endocarditis in Argentina. Am Heart J 2006, 152(2): 545-52. 6. Heiro M, et al (2004). Infective endocarditis in a Finnish teaching hospital: a study on 326 episodes treated during 1980-2004. Heart 2006; 92: 1457-1462. 7. Karchmer A.W (2005). Infective endocarditis. Braunwald’s heart disease, 7th edition. Elsevier Saunnders 2005: 1633-58. 8. Mouly S, Ruimy R, Launay O, Arnoult F, Brochet E, Trochet JL, et al (2004). The changing clinical aspects of infective endocarditis: descriptive review of 90 episodes in a French teaching hospital and risk factors for death. J Infect 2002; 45(4): 246-56. 9. Nguyễn Thị Trúc (2004). Viêm màng trong tim. Bách khoa toàn thư bệnh học tập 2. Trung tâm biên soạn từ điển bách khoa Việt Nam 1994: 458-464. 10. Tornos P, Lung B, Permanyer-Miralda G, et al (2005). Infective endocarditis in Europe: lessons from the Euro heart survey. Heart 2005; 91(5): 571-75. 11. Trương Quang Bình (1989). Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị của siêu âm tim 2 chiều trong chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú 1989. Bộ môn Nội, Đại học Y dược TP.Hồ Chí Minh. 12. Trương Quang Bình (1999). Điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 năm (1993-1999). Tạp chí Tim mạch học 2000; 21: 1314-1319. 13. Vlessiss AA, Hovoguinian H, et al (1996). Infective endocarditis. Ten-year review of medical and surgical therapy. Ann Thorac Surg 1996; 61: 1217-22. 14. Von Reyn CF, et al (1981). Infective endocarditis: an analysis based on strict case definitions. Ann Intern Med 1981; 94: 505- 518. 15. Weinstein L (1988). Infective endocarditis. Heart disease, a textbook of cardiovascular medicine. E. Braunwald (ed), Philadelphia Saunders 1988: 1093-1134.