Khảo sát tác nhân gây viêm màng não mủ ở người lớn tại bệnh viện bệnh nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 105 KHẢO SÁT TÁC NHÂN GÂY VIÊM MÀNG NÃO MỦ Ở NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TP HỒ CHÍ MINH Hồ Đặng Trung Nghĩa*, Trần Thị Hồng Châu**, Lê Thị Phương Tú***, Trần Vũ Thiếu Nga***, Nguyễn Hoan Phú**, Đinh Xuân Sinh**, Nguyễn Thị Hoàng Mai**, Lý Văn Chương**, Nguyễn Duy Phong****, Cao Quang Thái***, Lê Hồng Thái***, Tô Song Diệp**, Nguyễn Văn Vĩnh Châu**, Trần Tịnh Hiền**, Constance Schultsz***, Jeremy Farrar*** TÓM TẮT Đặt vấn ñề: Viêm màng não mủ là một bệnh lý nhiễm trùng cấp tính ở hệ thần kinh trung ương. Bệnh có tỷ lệ tử vong và di chứng cao. Tác nhân gây bệnh có thể thay ñổi theo thời gian và giữa các quốc gia. Chúng tôi tiến hành khảo sát các tác nhân gây viêm màng não mủ ở người lớn tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt ñới. Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành mô tả tiền cứu các trường hợp viêm màng não mủ nhập Bệnh viện Bệnh Nhiệt ñới từ tháng 05/2006 ñến 06/2009. Xác ñịnh tác nhân gây bệnh bằng phương pháp nuôi cấy vi trùng thường quy và kỹ thuật Real-time PCR. Kết quả: Trong hơn 3 năm, chúng tôi thu nhận ñược 248 trường hợp viêm màng não mủ. Tác nhân gây bệnh ñược xác ñịnh ở 75% các trường hợp với 3 tác nhân phổ biến nhất là Streptococcus suis (44,36%), Streptococcus pneumoniae (15,73%) và Neisseria meningitidis (4,44%). Bàn luận và kết luận: Streptococcus suis là tác nhân gây bệnh thường gặp nhất ở Việt Nam. Để dự phòng bệnh, chúng ta cần thực hiện thêm các nghiên cứu về dịch tễ ñể xác ñịnh các yếu tố nguy cơ của bệnh. Từ khóa: Viêm màng não mủ, tác nhân gây bệnh, Real-time PCR, Streptococcus suis. ABSTRACT ETIOLOGY OF ADULT BACTERIAL MENINGITIS AT HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES Ho Dang Trung Nghia, Tran Thi Hong Chau, Le Thi Phuong Tu, Tran Vu Thieu Nga, Nguyen Hoan Phu , Dinh Xuan Sinh , Nguyen Thi Hoang Mai, Ly Van Chuong, Nguyen Duy Phong, Cao Quang Thai, Le Hong Tha), To Song Diep, Nguyen Van Vinh Chau, Tran Tinh Hien , Constance Schultsz, Jeremy Farrar * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 105 – 110 Background: Bacterial meningitis, which is an acute central nervous infection, has high mortality rate and sequalae. Pathogens may be varied with periods of time and among countries. We conducted a study to identify etiology of adult bacterial meningitis at Hospital for Tropical diseases. Methods: We did a prospective hospital-based descriptive surveillance study from 05/2006 to 06/2009. The pathogens were identified by using standard culture and identification methods and real-time PCR. Results: In over 3 years, 248 cases of bacterial meningitis were included. The pathogens were identified in 75% of cases. The first three common etiologies were Streptococcus Suis (44.36%), Streptococcus pneumoniae (15.73%) and Neisseria meningitidis (4.44%). Discussions and conclusions: Streptococcus Suis is the commonest pathogen of adult bacterial meningitis in Vietnam. We should conduct some epidemiological studies to identify the risk factors of this infection. This will be helpful for prevention. Keywords: Bacterial meningitis, pathogens, real-time PCR, Streptococcus Suis. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm màng não mủ là một bệnh lý nhiễm trùng nghiêm trọng ở hệ thần kinh trung ương. Bệnh ñể lại nhiều di chứng và có tỷ lệ tử vong cao nếu không * Bộ môn Nhiễm, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch ** Bệnh viện Bệnh Nhiệt ñới. *** Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng Đại học Oxford. **** Bộ môn Nhiễm, ĐH Y Dược Tp Hồ Chí Minh. Địa chỉ liên hệ: ThS.BS. Hồ Đặng Trung Nghĩa. Email: nghiahdt@oucru.org Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 106 ñược nghĩ ñến, chẩn ñoán và ñiều trị kịp thời. Sự hiểu biết về các tác nhân gây bệnh thường gặp sẽ hỗ trợ cho công tác ñiều trị và xây dựng các chương trình phòng chống bệnh tật tại từng quốc gia. Hầu hết những dữ liệu về dịch tễ của viêm màng não mủ ở người lớn ñều xuất phát từ những quốc gia ñã phát triển, trong ñó 4 tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là: Streptococcus pneumoniae (30% - 60%), Neisseria meningitidis (13-37%), Listeria monocytogenes và Haemophilus influenzae(1,2,3). Tuy nhiên, tác nhân gây bệnh có thể thay ñổi tùy theo vùng ñịa lý và theo thời gian nên kết quả khảo sát của các quốc gia Âu Mỹ có thể sẽ không phù hợp với Việt Nam. Hơn nữa, việc nuôi cấy phân lập tác nhân gây bệnh tại Việt Nam thường gặp nhiều khó khăn liên quan ñến vấn ñề kỹ thuật vi sinh cũng như việc ñiều trị kháng sinh trước khi lấy bệnh phẩm. Chúng tôi sử dụng kỹ thuật nuôi cấy vi sinh thường quy và kỹ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction) ñể tiến hành khảo sát tiền cứu các tác nhân gây viêm màng não mủ tại BVBNĐ trong 3 năm 2006-2009. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiền cứu dựa trên bệnh viện. Dân số nghiên cứu Bệnh viện Bệnh Nhiệt ñới (BVBNĐ) là bệnh viện chuyên khoa ñầu ngành về các bệnh lý truyền nhiễm vùng nhiệt ñới tại miền Nam, Việt Nam. Hằng năm, bệnh viện tiếp nhận và ñiều trị nội trú khoảng 35000 trường hợp, trong ñó có khoảng từ 80-100 trường hợp viêm màng não mủ ñến từ thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh thành phía Nam. Khoa Nhiễm Việt-Anh là khoa hợp tác nghiên cứu giữa Bệnh viện Bệnh Nhiệt ñới và Đại học Oxford với ñối tượng nhận bệnh là sốt rét ác tính, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, suy thận cấp. Dân số nghiên cứu là tất cả bệnh nhân ñược chẩn ñoán là viêm màng não mủ tại khoa Nhiễm Việt- Anh, BVBNĐ từ 01/05/2006 ñến 30/06/2009. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tuổi ≥ 15. Thỏa ít nhất 1 trong các yếu tố: Nhuộm Gram dịch não tủy thấy vi khuẩn. Cấy dịch não tủy mọc vi khuẩn. PCR dịch não tủy dương tính với một trong 4 tác nhân sau: Streptococcus suis serotype 2, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis và Haemophilus influenzae type b. Cấy máu mọc vi khuẩn + Biểu hiện lâm sàng viêm màng não mủ. Tiêu chuẩn lâm sàng: có ít nhất 5 trong 6 biểu hiện dưới ñây. Bệnh sử ngắn ≤ 7 ngày. Bạch cầu/DNT ≥ 100/µl và tỷ lệ BCĐNTT > 50%. Đạm ≥ 0,7 g/l. Đường DNT/máu < 50%. Lactate DNT ≥ 4,0 mmol/l. Đáp ứng tốt với ñiều trị kháng sinh. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân hoặc thân nhân từ chối ký tên ñồng ý tham gia nghiên cứu hoặc từ chối chọc dò dịch não tủy. Các xét nghiệm vi sinh Nhuộm Gram và cấy dịch não tủy Mẫu dịch não tủy sau khi chọc dò sẽ ñược chuyển ngay xuống khoa Vi sinh, Bệnh viện Bệnh Nhiệt ñới ñể ñược nhuộm Gram và nuôi cấy. Xét nghiệm PCR dịch não tủy Khi chọc DNT, bác sĩ sẽ hứng trực tiếp từ bệnh nhân 1 ml dịch não tủy ñể làm xét nghiệm PCR (ngoài lượng DNT thường quy gởi làm xét nghiệm sinh hóa, tế bào và vi sinh). Bệnh phẩm này sẽ ñược lưu trữ trong tủ cấp ñông – 200C và sẽ ñược chuyển xuống phòng xét nghiệm chẩn ñoán sinh học phân tử của BVBNĐ ñể làm xét nghiệm PCR trong vòng 5-7 ngày. Xét nghiệm real-time PCR ñịnh tính có chứng nội ñã ñược phát triển và kiểm chứng trong việc chẩn ñoán viêm màng não mủ do Streptococcus suis serotype 2, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis và Haemophilus influenzae type B tại BVBNĐ. Cách thức tiến hành Tất cả bệnh nhân nhập khoa nhiễm Việt Anh có chẩn ñoán liên quan ñến nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương sẽ ñược giải thích và ký tên ñồng ý tham gia nghiên cứu. Sau ñó, bệnh nhân sẽ ñược thăm khám, ñiền bảng thu thập số liệu và lấy dịch não tủy và máu làm xét nghiệm (xem lưu ñồ bên dưới). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 107 KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian 37 tháng (5/2006 – 06/2009), chúng tôi thu nhận ñược 264 trường hợp viêm màng não mủ nhập viện. Tuy nhiên, chúng tôi loại trừ 16 trường hợp vì không thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh. Tất cả các trường hợp này ñều ñược sử dụng kháng sinh kéo dài ở tuyến trước nên không xác ñịnh ñược tác nhân gây bệnh và ñặc ñiểm lâm sàng của bệnh cũng bị biến ñổi không còn phù hợp với tiêu chuẩn lâm sàng. Do ñó, tổng cộng có 248 bệnh nhân ñược ñưa vào phân tích. Bảng 1 mô tả chi tiết một số ñặc ñiểm dịch tể của bệnh nhân viêm màng não mủ. Bệnh thường gặp ở nam giới, lứa tuổi trung niên. Do nơi cư trú của bệnh nhân rải ñều khắp các tỉnh thành phía Nam nên hơn 60% bệnh nhân ñã ñược ñiều trị kháng sinh ñường tĩnh mạch từ tuyến trước. Tuy vậy, nếu áp dụng cả 4 phương pháp: nhuộm Gram dịch não tủy, cấy dịch não tủy, cấy máu và làm xét nghiệm PCR dịch não tủy thì chúng tôi có ñược bằng chứng vi sinh ở 75% các trường hợp viêm màng não mủ (xem bảng 2). Tác nhân gây viêm màng não mủ ở người lớn ñứng hàng ñầu là Streptococcus suis (44%), kế ñến là Streptococcus pneumoniae (16%), Neisseria meningitidis (4%) (xem bảng 3). Tỷ lệ tử vong chung của bệnh là vào khoảng 10%. Tuy nhiên, tỷ lệ này cũng thay ñổi tùy theo tác nhân gây bệnh. Tỷ lệ tử vong cao nhất là ở nhóm bệnh nhân bị nhiễm trực trùng Gram âm (60%), kế ñến là Listeria spp (50%) và Streptococcus pneumoniae (15%). Bảng 1: Một số ñặc ñiểm dịch tễ của bệnh nhân viêm màng não mủ. Một số yếu tố dịch tể Giá trị/Tần số (%) Tuổi (năm) Số trung vị Tối thiểu - Tối ña 46,5 15 – 86 Nam 181/248 (72,98) Nghề nghiệp Nông dân Công nhân Công nhân viên 79 (31,85) 29 (11,69) 6 (2,42) Loại khỏi nghiên cứu: - Viêm não/viêm màng não siêu vi: 190 - Lao màng não: 49 - Viêm màng não nấm: 28 -Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan: 49 -Sốt rét ác tính: 25 - Không phải nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương: 25 - Không phù hợp tiêu chuẩn chọn bệnh: 16 Tham vấn + Ký tên đồng ý Xét nghiệm dịch não tủy + máu Điền hồ sơ nghiên cứu Viêm màng não mủ: 248 KHOA NHIỄM VIỆT-ANH 630 bệnh nhân nghi ngờ Viêm não/viêm màng não Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 108 Học sinh, sinh viên Buôn bán Nghề nghiệp liên quan ñến heo: Bán thịt heo Mổ heo Nuôi heo Nội trợ Khác (1) Không nghề nghiệp 4 (1,61) 22 (8,87) 7 (2,82) 6 (2,42) 4 (1,61) 14 (5,65) 32 (12,90) 45 (18,15) Nơi cư trú Tp Hồ Chí Minh Các tỉnh ñồng bằng sông Cửu Long (2) Các tỉnh miền Đông Nam bộ (3) Các tỉnh miền Trung (4) Các tỉnh Tây Nguyên (5) Campuchia 83 (33,47) 93 (37,50) 46 (18,55) 13 (5,24) 12 (4,84) 1 (0,40) Cơ ñịa/Yếu tố thuận lợi Tiểu ñường Nghiện rượu Viêm tai giữa Cắt lách Chấn thương ñầu Bệnh tim mạch (6) Tiếp xúc heo/thịt heo(7) Nhiễm HIV/AIDS 19 (7,66) 18 (7,26) 6 (2,42) 2 (0,81) 26 (10,48) 17 (6,85) 51 (20,56) 4 (1,61) Điều trị kháng sinh (tĩnh mạch) trước nhập viện 157 (63,31) Tỷ lệ tử vong Cầu trùng Gram dương Streptococcus suis Streptococcus pneumoniae Cầu trùng Gram âm (N.meningitidis) Trực trùng Gram âm Klebsiella pneumoniae E.coli Trực trùng Gram dương (Listeria sp) Không có bằng chứng về vi sinh 23 (9,27) 8/158 (5,06) 0/108 (0) 6/39 (15.38) 1/11 (9,09) 6/10 (60) 4/4 (100) 1/3 (33.33) 2/4 (50) 6/65 (9,23) (1) Thợ hồ, chạy Honda ôm, bảo vệ, tài xế, bác sĩ, kỹ sư, tu sĩ (2) Long An, Tiền Giang, Bến Tre, Vĩnh Long, Trà Vinh, An Giang, Đồng Tháp, Kiên Giang, Cần Thơ, Hậu Giang, Sóc Trăng, Bạc Liêu, Cà Mau. (3) Tây Ninh, Đồng Nai, Bình Dương, Bình Phước, Bà Rịa-Vũng Tàu. (4) Bình Thuận, Ninh Thuận, Khánh Hòa, Phú Yên, Bình Định, Quảng Ngãi. (5) Lâm Đồng, ĐakLak, Gia Lai. (6) Bất thường về cấu trúc tim (bệnh lý van tim), rung nhĩ. (7) Nghề nghiệp liên quan ñến heo, giết mổ heo, ăn lòng heo/tiết canh heo Bảng 2: Kết quả xét nghiệm vi sinh. Xét nghiệm vi sinh Tần số (%) Nhuộm Gram thấy vi khuẩn Cấy dịch não tủy Cấy máu PCR dịch não tủy Nhuộm Gram + Cấy dịch não tủy Nhuộm Gram + Cấy dịch não tủy + Cấy máu Nhuộm Gram + Cấy dịch não tủy + Cấy máu + PCR 76 (30,65) 103 (41,53) 57 (22,98) 152 (63,07) 111 (44,76) 119 (47,98) 186 (75) Bảng 3: Tác nhân gây viêm màng não mủ. Tác nhân gây bệnh Tần số (%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 109 Tác nhân gây bệnh Tần số (%) Streptococcus suis serotype 2 107 (43,15) Streptococcus suis serotype 14 2 (0,81) Streptococcus suis không ñịnh ñược serotype 1 (0,40) Streptococcus pneumoniae 39 (15,73) Các liên cầu khuẩn khác(1) 5 (2,02) Staphylococcus aureus 3 (1,21) Cầu trùng Gram dương Enterococcus avium 1 (0,40) Cầu trùng Gram âm Neisseria meningitidis 11 (4,44) Klebsiella pneumoniae 4 (1,61) Trực trùng Gram âm Escherichia coli 3 (1,21) Acinetobacter spp. 1 (0,40) Haemophilus influenzae Salmonella spp. 1 (0,40) Trực trùng Gram dương Listeria spp. 4 (1,61) (1) Streptococcus agalactiae, Streptococcus bovis, liên cầu tiêu huyết beta và liên cầu không tiêu huyết. BÀN LUẬN Tác nhân Streptococcus suis gây viêm màng não mủ ñã ñược ghi nhận ở Bệnh viện Bệnh Nhiệt ñới (BVBNĐ) từ năm 1996(4,5). Trong vòng 10 năm trở lại ñây, tác nhân này luôn là tác nhân hàng ñầu gây viêm màng não mủ, chiếm tỷ lệ xấp xỉ 40% các trường hợp viêm màng não mủ ở người lớn. Tại BVBNĐ, khoảng hơn 30% bệnh nhân viêm màng não mủ cư ngụ ở TpHCM, còn lại gần 70% là ñến từ các tỉnh thành phía Nam (xem bảng 1). Do ñó, có khả năng ñây cũng là tác nhân gây viêm màng não mủ chính ở người lớn tại miền Nam. Tại miền Bắc, theo báo cáo của Viện Truyền nhiễm và Bệnh Nhiệt ñới quốc gia, trong năm 2007 có 50 trường hợp nhiễm Streptococcus suis nhập viện, trong ñó có 43 trường hợp là viêm màng não mủ. Trong khi ñó, viêm màng não mủ do Streptococcus pneumoniae chỉ ghi nhận có 3 trường hợp(6). Qua những dữ liệu trên có thể khẳng ñịnh Streptococcus Suis là tác nhân gây bệnh thường gặp nhất ở Việt Nam. Do một số khó khăn trong việc phân lập và ñịnh danh tác nhân này trong dịch não tủy nên con số thực về số lượng bệnh nhân bị viêm màng não mủ do tác nhân này ở Việt Nam có thể còn cao hơn nhiều. Trong khi ñó tác nhân này thường rất hiếm gặp ở các quốc gia Âu, Mỹ(7). Chúng ta cần tiến hành một số khảo sát về dịch tể giúp xác ñịnh các yếu tố nguy cơ ñể hỗ trợ cho các chương trình can thiệp và phòng bệnh cho cộng ñồng. Tuy là tác nhân gây bệnh thường gặp nhất nhưng tỷ lệ tử vong trong viêm màng não mủ do Streptococcus suis khá thấp, khoảng dưới 3% trong báo cáo của tác giả Nguyễn Thị Hoàng Mai(4) và không có trường hợp tử vong trong báo cáo này. Tỷ lệ tử vong cao nhất là ở nhóm viêm màng não do trực trùng Gram âm. Lý do có thể là tác nhân này thường gây bệnh ở những bệnh nhân có bệnh nền như tiểu ñường, suy giảm miễn dịch và cũng có thể do các tác nhân này ñề kháng với Ceftriaxone (là thuốc thường sử dụng ban ñầu trong ñiều trị viêm màng não mủ). Qua nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy rằng việc sử dụng kháng sinh có thể làm ảnh hưởng ñến việc xác ñịnh tác nhân gây bệnh. Nhưng nếu phối hợp nhuộm Gram dịch não tủy, cấy dịch não tủy và cấy máu, chúng ta có thể tìm thấy bằng chứng vi sinh ở khoảng 50% bệnh nhân. Và nếu có khả năng sử dụng thêm kỹ thuật PCR thì khả năng này lên ñến 75% các trường hợp viêm màng não mủ. KẾT LUẬN Tác nhân gây viêm màng não mủ ở người lớn thường gặp ở Việt Nam là Streptococcus Suis, Streptococcus pneumoniae và Neisseria meningitidis. Nhiễm Streptococcus Suis có thể là một vấn ñề sức khỏe cộng ñồng thật sự. Chúng ta cần có thêm các ñiều tra dịch tể nhằm xây dựng các chương trình can thiệp và phòng bệnh. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 110 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Durand, M.L., et al., Acute bacterial meningitis in adults. A review of 493 episodes. N Engl J Med, 1993. 328(1): p. 21-8. 2 Mai, N.T., et al., Streptococcus Suis Meningitis in Adults in Vietnam. Clin Infect Dis, 2008. 3 Nguyen, T.H., et al., Dexamethasone in Vietnamese adolescents and adults with bacterial meningitis. N Engl J Med, 2007. 357(24): p. 2431-40. 4 Tang, L.M., et al., Acute bacterial meningitis in adults: a hospital-based epidemiological study. Qjm, 1999. 92(12): p. 719-25. 5 Van de Beek, D., et al., Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med, 2004. 351(18): p. 1849-59. 6 Wertheim, H.F., et al., Streptococcus Suis, an important cause of adult bacterial meningitis in northern Vietnam. PLoS One, 2009. 4(6): p. e5973. 7 Wertheim, H.F., et al., Streptococcus Suis: an emerging human pathogen. Clin Infect Dis, 2009. 48(5): p. 617-25.