Khảo sát tần suất các biến thể tế bào sàng trên phim chụp cắt lớp điện toán ở người trưởng thành

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 490 KHẢO SÁT TẦN SUẤT CÁC BIẾN THỂ TẾ BÀO SÀNG   TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH  Phạm Thy Thiên*, Lê Minh Tâm*, Phạm Ngọc Hoa**   TÓM TẮT  Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát tần suất các biến thể tế bào sàng.  Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu sự hiện diện các biến thể tế bào sàng trên 306 bệnh nhân chụp cắt lớp  điện toán tại bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ 01/06/2011 đến 04/09/2011.  Kết quả: Tần suất của tế bào sàng bướm chiếm 28,4% trong dân số. Với nhóm bệnh nhân có tế bào sàng  bướm thì 26,4% có mức độ khí hóa ống thị giác > 50% và 12,6% thần kinh thị giác bị bộc lộ. Nghiên cứu cho  thấy mức độ khí hóa càng nhiều thì tần suất thần kinh thị giác bị bộc lộ càng cao. Tần suất tế bào sàng hàm chiếm  24,8%. Tần suất tế bào sàng trán 37,6%, trong đó nhóm I chiếm ưu thế 44%.  Kết luận: Việc xác định và ghi nhận sự hiện diện của khí bào sàng bướm trước mổ là quan trọng, tránh biến  chứng tổn thương thần kinh thị giác.  Từ khóa: tần suất, biến thể tế bào sàng, chụp cắt lớp điện toán  ABSTRACT  THE PREVALENCE OF ETHMOID SINUS VARIATION ON COMPUTED TOMOGRAPHY IN  ALDULT  Pham Thy Thien, Le Minh Tam, Pham Ngoc Hoa  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 490 ‐ 494  Objective: To analyze the prevalence of ethmoid sinus variation.  Methods: Prospective study in 306 random patients in Cho Ray hospital from 01/06/2011 to 04/09/2011.  Results: The prevalence  of  infraorbital  ethmoid  cell  is 24.2%  and 37.6%  of patients have  frontal  recess cell. 28.4% of patients have sphenoethmoid cell.  In  this group, 26.4% of patients have onodi cell with  pneumatization pattern over 50% circumference optic canal. Bone dehiscence over the optic nerve was found in  12.6%.  Conclusion:  Detecting  the  ethmoid  sinus  variations  before  performing  sinus  endoscope  is  important,  especially sphenoethmoid cell to decreased the risk of optic nerve injury.  Keywords: Pprevalence, ethmoid sinus variation, computed tomography.  MỞ ĐẦU  Hiện nay, số người mắc bệnh mũi xoang ngày  một tăng. Với những trường hợp không đáp ứng  điều  trị nội khoa  thì việc giải quyết bằng phẫu  thuật  là  cần  thiết nhằm  tái  lập  sự  thông khí và  dẫn  lưu xoang. Ngày nay,  ở phần  lớn các nước  trên thế giới việc ứng dụng phẫu thuật nội soi để  điều trị bệnh vùng mũi xoang đã phát triển rộng  rãi với tỷ lệ tai biến giảm so với trước đây, trong  đó, phẫu thuật xoang sàng là kỹ thuật khó đối với  phẫu  thuật  viên  Tai  Mũi  Họng  vì  niêm  mạc  xoang sàng mỏng,  lỗ  thông xoang nhỏ hẹp, cấu  trúc xoang sàng  là cấu  trúc phức  tạp nhất  trong  hệ thống các xoang cạnh mũi, khó nhìn rõ bằng  mắt thường, chảy máu trong phẫu thuật thường  nhiều và khó giải quyết,  các  cơ quan  lân  cận  là  những  cơ  quan  rất  quan  trọng  của  cơ  thể  như  * ĐH Y Dược Tp. Hồ Chí Minh, ** Đại học Y Phạm Ngọc Thạch Tp.HCM  Tác giả liên lạc: Bs. Phạm Thy Thiên  ĐT: 0918094463  Email: thythien@yahoo.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 491 não, ổ mắt(9,10,11,12). Do đó, việc nhận biết và đánh  giá các biến  thể xoang sàng  trước phẫu  thuật  rất  quan trọng. Chụp cắt lớp điện toán (CT) là phương  tiện chẩn đoán hình ảnh cung cấp nhiều thông tin  có giá trị hình ảnh các xoang cạnh mũi giúp đánh  giá các biến thể vùng mũi xoang(1,14).  Đề tài thực hiện với mong muốn góp phần  tìm  tần suất các biến  thể  tế bào sàng  ở người  Việt Nam.  PHƯƠNG PHÁP ‐ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU  Phương pháp nghiên cứu  Thực  hiện  nghiên  cứu mô  tả  cắt  ngang  từ  01/06/2011  đến  04/09/02011  tại  bệnh  viện  Chợ  Rẫy‐TPCHM  trên  máy  CT  64  lát  cắt  của  Siemens. Đặt hình ảnh mặt cắt trục thu được vào  phần mềm 3D. Độ dày lát cắt 0,6mm, không có  khoảng cách giữa các lát cắt.  Tiêu chuẩn xác định các biến thể tế bào sàng  Xác định bệnh nhân có  tế bào  sàng bướm  theo  tiêu  chuẩn:  là  tế bào  sàng  sau nhất phát  triển về phía trên ngoài xoang bướm, nằm gần  hay  tiếp  xúc  với  thần  kinh  thị  giác. Dựa  vào  mặt cắt trán, xác định hình ảnh của tế bào nằm  phía  trên xoang bướm, xác  định  lại  trên hình  mặt cắt trục.  Xác định vị  trí  tương quan của  tế bào sàng  bướm và thần kinh thị giác.  Xác định mối  liên hệ với thần kinh thị giác.  Trên phim mặt cắt trán, xác định hình ảnh mất  vách  xương  của  thần  kinh  thị  giác  ngay  vị  trí  tiếp xúc với tế bào sàng bướm.  Xác định tế bào sàng hàm theo tiêu chuẩn là  tế bào  sàng nằm dưới bóng  sàng và phát  triển  nằm dưới sàn ổ mắt.  Xác  định  tế  bào  sàng  trán  là  tế  bào  sàng  trước phát triển ở ngách trán chia thành 4 nhóm  dựa theo phân loại Kuhn.  Nhóm 1: Một  tế bào sàng nằm phía  trên  tế  bào Agger nasi.  Nhóm 2: Một dãy tế bào sàng nằm phía trên  tế bào Ager nasi.  Nhóm  3: Tế bào  sàng phát  triển  vào  trong  xoang  trán  nhưng  không  vượt  quá  50%  chiều  cao xoang trán.  Nhóm  4: Tế bào  sàng phát  triển  vào  trong  xoang trán vượt quá 50% chiều cao xoang.  Đối tượng nghiên cứu  Các bệnh nhân đến chụp CT xoang  tại bệnh  viện  Chợ  Rẫy  trong  khoảng  thời  gian  từ  01/06/2011  đến  04/09/2011.  Các  bệnh  nhân  chủ  yếu được chẩn đoán đau đầu. Nhằm tránh thay  đổi các cấu  trúc giải phẫu, cần  loại những bệnh  nhân.  Tiền sử chấn thương vùng mặt  Bệnh nhân đã phẫu thuật xoang.  U, polyp vùng xoang.  Dị dạng sọ mặt.  Loại trừ những bệnh nhân < 18 tuổi để tránh  sự phát triển chưa hoàn chỉnh của xoang sàng.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Đặc điểm mẫu nghiên cứu  Bệnh nhân trong mẫu lựa chọn có tuổi thấp  nhất là 18 và cao nhất là 85. Nam giới gồm 188  người,  chiếm  61,4%,  nữ  giới  gồm  118  người,  chiếm 38,6%.  Kết quả nghiên cứu  Tế bào sàng bướm  Vậy tần suất khí bào trong 306 bệnh nhân là  28,4%, chiếm hơn ¼ mẫu nghiên cứu.  Trong  đó,  trong  số  những  bệnh  nhân  có  tế  bào sàng bướm thì tỷ lệ hiện diện bên trái (12,7%)  gần gấp đôi bên phải (8,2%) và hai bên (7,5%).  Phần lớn tế bào sàng bướm nằm kế cận thần  kinh thị giác (43,7%). Tế bào này chiếm ưu thế ở  bên trái có lẽ vì vậy mà tỷ lệ tế bào nằm kế cận  thần kinh thị giác bên trái cũng cao hơn (23%) so  với bên phải và hai bên (10,3% và 10,3%).  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 492 Tương  quan  giữa  thần  kinh  thị  giác  và  tế  bào sàng bướm  Bảng 1: Mức độ khí hóa của tế bào sàng bướm và tỷ  lệ phần trăm  Số bệnh nhân Tần suất Nằm cạnh thần kinh 38 43,7% Khí hóa < 50% 26 29,9% Khí hóa > 50% 23 26,4% Tổng 87 100% Bảng 2: Phân bố mức độ khí hóa của tế bào sàng  bướm và vị trí   Vị trí Mức khí hóa Bên trái Bên phải Hai bên Nằm cạnh thần kinh 20(23%) 9(10,3%) 9(10,3%) Khí hóa < 50% 11(12,6%) 8(9,2%) 7(8%) Khí hóa > 50% 8(9,2%) 8(9,2%) 7(8%) Tần suất bộc lộ thần kinh thị giác: Có 11  trường hợp bộc lộ thần kinh. Tần suất bộc lộ  thần kinh trong nhóm có tế bào sàng bướm  là 12,6%.  Liên  quan  giữa mức  độ  khí  hóa  của  tế  bào  sàng bướm với thần kinh thị giác và sự bọc  lộ thần kinh thị giác  Bảng 3: Phân bố của mức độ khí hóa tế bào sàng  bướm và thần kinh thị giác   Không bộc lộ Bộc lộ thần kinh Nằm kế can 38 0 Khí hóa <50% 26 0 Khí hóa >50% 12 11 Tổng 76 11 Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa sự bộc  lộ thần kinh thị giác với mức độ khí hóa tế bào  sàng  bướm  (phép  kiểm  chi  bình  phương,  p<0,05). Mức độ khí hóa  tế bào sàng bướm với  thần kinh thị giác nhiều thì tần suất bộc lộ thần  kinh thị giác cao hơn.  Liên  quan  giữa mức  độ  khí hóa  tế  bào  sàng  bướm và giới tính  Bảng 4: Phân bố của mức độ khí hóa của tế bào sàng  bướm theo giới tính  Mức độ khí hóa tế bào sàng bướm Tổng Không có Nằm kế can Khí hóa < 50% Khí hóa > 50% Giới Nữ 82 25 6 5 118 Mức độ khí hóa tế bào sàng bướm Tổng Không có Nằm kế can Khí hóa < 50% Khí hóa > 50% tính Nam 137 13 20 18 188 Tổng 219 38 26 23 306 Nhận xét: Mối  liên hệ giữa mức độ khí  hóa  tế  bào  sàng  bướm  và  giới  tính  có  ý  nghĩa (phép kiểm chi bình phương, p<0,05).  Trên  kết  quả  trên  cho  thấy  tỷ  lệ  khí  hóa  >50% gặp ở nam nhiều hơn nữ.  Mối liên hệ giữa bộc lộ thần kinh thị giác và  giới tính  Bảng 5: Số trường hợp bộc lộ thần kinh thị giác theo  giới tính  Không bộc lộ thần kinh Bộc lộ thần kinh Nữ 115 3 Nam 180 8 Tổng 295 11 Nhận xét: Giới  tính và  sự bộc  lộ  thần kinh  không có mối liên hệ có ý nghĩa (p>0,05).  Bảng 6: Số trường hợp có tế bào sàng hàm và tỷ lệ  phần trăm  Sự hiện diện tế bào sàng hàm Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ Không có 232 75,8% Có 74 24,2% Tổng số 306 100% Nhận  xét:  Tần  suất  hiện  diện  tế  bào  sàng  hàm  trong  306  bệnh  nhân  là  24,2%,  chiếm  khoảng ¼ mẫu nghiên cứu.  Bảng 8: Phân bố tế bào sàng hàm theo giới tính và vị  trí  Giới tính Nữ Nam Vị trí Trái 14 (18,9%) 14 (18,9%) Phải 9(12,2%) 15(20,3%) Hai bên 9(12,2%) 13(17,6%) Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa  giữa vị trí tế bào sàng hàm theo giới tính (p>0,1).  Bảng 9: Phân bố tế bào sàng trán theo giới tính  Sự hiện diện tế bào sàng trán Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ Không có 191 62,4% Có 115 37.6% Tổng số 306 100% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 493 Nhận  xét:  Tần  suất  hiện  diện  tế  bào  sàng  trán là 37,6%, chiếm hơn 1/3 mẫu nghiên cứu.  Bảng 10: Phân loại tế bào sàng trán  Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Nhóm 4 Tổng cộng Bên Trái 38 22 30 4 94 Bên Phải 33 20 11 3 67 Tổng cộng 71 (44%) 42(26%) 41(25,5%) 7(4,3%) 161(100%) Nhận  xét:  Tần  suất  hiện  diện  tế  bào  sàng  trán nhóm 1 chiếm ưu thế trong 306 bệnh nhân  nghiên cứu.  BÀN LUẬN  Tế bào sàng bướm  So  sánh  với  kết  quả  nghiên  cứu  chúng  tôi  thực hiện  cho  thấy  tần  suất  tế bào  sàng bướm  trên CT  là 28,4%  cao hơn một  số kết quả  thực  hiện  trên CT  trước đây của các nước Châu Âu,  Châu Mỹ nhưng gần  tương  đương  với những  kết quả  thực hiện gần  đây  ở Châu Á. Sự khác  biệt  trong kết quả do việc  sử dụng những  tiêu  chuẩn định nghĩa khác nhau  trong xác định sự  hiện diện của tế bào sàng bướm, chủng tộc khác  nhau,  các mặt  cắt  ngang  và  trục  ngang  và  độ  dày lát cắt(4,5,6).  Tỷ lệ tế bào sàng bướm nằm cạnh thần kinh  thị giác chiếm ưu thế (43,7%). Trong tương ứng  với kết quả nghiên cứu của Pete S.Batra(3) với tỷ  lệ  tế bào nằm kế cận  thần kinh  thị giác  là 83%.  Tần suất bộc lộ thần kinh thị giác là 12,6% trong  nhóm bệnh nhân có sự hiện diện của tế bào sàng  bướm. Một  số nghiên  cứu  cho  thấy  tỷ  lệ  thần  kinh  thị  giác  bộc  lộ  trong  các  xoang  bướm  và  xoang sàng sau là 22,8% (Siriki tiến hành CT trên  92  trường  hợp)  hay  12,5%  (Pete  S.Batra(3)  thực  hiện CT trên 64 trường hợp). Trong nghiên cứu  của  Delano(13)  thực  hiện  trên  150  CT  mặt  cắt  coronal, độ dày  lát cắt 4mm cho kết quả bộc  lộ  thần kinh thị giác lên đến 24%. Việc xác định tần  suất bộc  lộ  thần kinh  thị giác phụ  thuộc nhiều  vào kỹ thuật thực hiện với độ dày lát cắt mỏng,  tái  tạo  hình  ảnh  cho phép  đánh  giá  chính  xác  mối liên hệ giữa thần kinh thị giác với các xoang  cạnh mũi. Ngoài  bộc  lộ  trong  xoang  bướm  và  xoang sàng sau, việc khí hóa mấu giường trước  cũng  khiến  cho  tần  suất  thần  kinh  bị  bộc  lộ  nhiều hơn. Cùng  ý nghĩa  đó, mức  độ  khí  hóa  của  tế bào sàng bướm và việc bộc  lộ  thần kinh  thị giác có mối  liên hệ có ý nghĩa, kết quả cho  thấy  trong  11  trường hợp bộc  lộ  thần kinh  thị  giác thì tất cả đều có mức độ khí hóa của tế bào  sàng bướm với thần kinh thị giác là >50%. Trong  khi đó, không phát hiện trường hợp nào bộc  lộ  thần kinh  thị giác khi khí bào sàng bướm nằm  bên cạnh hay khí hóa <50% chu vi thần kinh thị  giác.  Tế bào sàng hàm  Với  tiêu  chuẩn  xác  định  tế  bào  sàng  hàm  như trên kết quả của chúng tôi là 24,2%. Sự khác  biệt  trong  kết  quả  có  thể do  việc  sử dụng  các  định nghĩa khác nhau  để xác  định  tế bào  sàng  hàm. Với Bolger(3), xác định tế bào sàng hàm với  bất kỳ tế bào sàng nằm phía dưới bóng sàng cho  kết  quả  cao  nhất  45,1%.  Bằng  tiêu  chuẩn  xác  định tế bào sàng hàm khi nằm dưới bóng sàng  và ở sàn ỗ mắt tại vùng lỗ đổ xoang hàm thì kết  quả của Kenedy và Zinreich(3) chỉ cho kết quả là  10% và Kainz(3) cho kết quả 8,14%. Ngoài ra việc  nghiên cứu  trên các cỡ mẫu khác nhau cho kết  quả thay đổi, Basic(2) với 212 trường hợp cho kết  quả  21,2%,  Pinas(13)  với  110  bệnh  nhân  thì  tần  suất  là  20%  và Mamatha(8)  với  40  trường  hợp  chụp CLĐT cho kết quả chỉ 17,5%.  Với kỹ thuật chụp CLĐT với độ dày lát cắt  mỏng, việc xác  định  các biến  thể  tế bào  sàng  trở nên dễ dàng và  tránh bỏ  sót(7). Độ dày  lát  cắt khác nhau của các kỹ  thuật  thực hiện cho  kết quả nghiên cứu khác nhau. Pinas(13) với độ  dày lát cắt 3mm cho kết quả (20%) cao hơn so  với Mamatha(8) (17,5%) với độ dày lát cắt 5mm.  Với  độ dày  lát  cắt  0,6mm, nghiên  cứu  chúng  tôi cho kết quả 24,2%.  Tế bào sàng trán  So sánh với kết quả nghiên cứu của các  tác  giả khác ở các quốc gia khác nhau cho thấy kết  quả của chúng tôi không có sự khác biệt đáng kể  (37,6%). Việc đánh giá tần suất tế bào sàng trán  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 494 với độ dày  lát cắt 0,6mm trong nghiên cứu của  chúng  tôi  cho kết quả  cao hơn  các nghiên  cứu  của Del Gaudio  (độ  dày  lát  cắt  1mm), Walter  Tlee (độ dày lát cắt 1mm) và Leunig (độ dày lát  cắt  1,25mm)(13).  Đồng  thời  việc  sử  dụng  cả  ba  mặt phẳng, mặt  cắt  trục, mặt  các  trán, mặt  cắt  dọc, kết quả nghiên cứu của chúng  tôi cho kết  quả cao hơn của Meyer (20,4%) khi chỉ sử dụng  mặt cắt trán(13).  Đồng thời, trong tất cả các nghiên cứu cũng  cho thấy tế bào sàng trán chiếm ưu thế ở nhóm  1, tương tự như kết quả của chúng tôi, nhóm 1  với 44% và nhóm 4 chiếm tỷ lệ thấp nhất 4,3%.  KẾT LUẬN  Tần  suất  tế  bào  sàng  hàm  chiếm  24,2%,  tế  bào  sàng  trán  chiếm  37,6%  mẫu  nghiên  cứu,  trong đó nhóm I chiếm ưu  thế. Tần suất của  tế  bào sàng bướm chiếm tần suất 28,4% trong dân  số. Nghiên cứu cho  thấy mức  độ khí hóa càng  nhiều  thì  tần  suất  thần  kinh  thị  giác  bị  bộc  lộ  càng cao. Do đó, việc xác  định và ghi nhận  sự  hiện diện các biến thể của tế bào sàng trước mổ  là quan trọng, đặc biệt tế bào sàng bướm nhằm  tránh biến chứng tổn thương thần kinh thị giác.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Allmond L (2002), Clinical problem solving: radiology quiz case 1.  Arch Otolaryngol Head Neck Surg.128(5):596, 598‐9.  2. Bašic N, Bašic V et al  (1999), Computed tomographic imaging to  determine the frequency of anatomical variations  in pneumatization  of the ethmoid bone. Eur Arch Otorhinolaryngol. 256: p. 69–71.  3. Batra PS et al  (2004), Software‐enabled CT analysis of optic nerve  position and paranasal sinus pneumatization patterns. Otolaryngol  Head Neck Surg.vol. 131 no. 6 940‐945  4. Dhingra (2009), ʺAnatomical Analysis of the frontal recess cell  in  endoscopic  sinus  surgery‐an  indian  perspectiveʺ,  Clinical  Rhinology Journal, pp. 1‐12.  5. Driben JS et al (1998), The reliability of computerized tomographic  detection of  the Onodi  (Sphenoethmoid) cell. Am  J Rhinol.  12: p.  105‐11.  6. Fujiyoshi  tatsuya  (2000),  Incidence  of  the  onodi  (sphenoethmoid)  cell and  its clinical  significance.  Japanese  Journal of Rhinology.  39: p. pp 313‐318.  7. Huang  BY  et  al  (2009),  ʺFlailed  Endoscopic  Sinus  Surgery:  Spectrum of CT  findings  in  the  frontal  recessʺ, Radiographics,  pp. 23‐27.  8. Mamatha  (2010),  ʺVariations  of  ostiomeatal  complex  and  its  applied anatomy: a CT scan studyʺ, Indian Journal of Science and  Technology, pp.43‐46.  9. Nguyễn Hữu Khôi, Phạm Kiên Hữu (2005), Phẫu thuật nội soi  mũi xoang. Nhà xuất bản Đại Học Quốc Gia, TPHCM, tr 3‐40  10. Nguyễn Thị Quỳnh Lan  (2004), Đặc điểm giải phẫu xoang sàng  ứng dụng vào phẫu thuật nội soi mũi xoang Y hoc TPHCM. tập 8:  p. tr.46‐49.  11. Nguyễn Thị Quỳnh Lan  (2005), Nghiên cứu các  điểm mốc giải  phẫu xoang sàng ở người Việt Nam, ứng dụng trong phẫu thuật nội  soi mũi xoang. Luận văn tiến sỹ y học, Trường đại học y Dược,  TPHCM.  12. Sapçi T, et al. (2004), The relationship between the sphenoid and the  posterior ethmoid sinuses and  the optic nerves  in Turkish patients.  Rhinology. Mar;42(1). p. 30‐4  13. Thanaviratananich S et al (2002), The prevalence of an Onodi cell  in  adult  Thai  cadavers.  Ear,  Nose  &  Throat  Journal,  Vol.41,No.4.p.335‐340  14. Unal B et al (2006), Risky anatomic variations of sphenoid sinus for  surgery. Surgery and radiologic anatomy Journal, p. 195‐201.