Khảo sát tần suất tăng Glucose máu và ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh nhân tại khoa hồi sức cấp cứu, bệnh viện Nhi trung ương

tạp chí nhi khoa 2017, 10, 3 44 KHẢO SÁT TẦN SUẤT TĂNG GLUCOSE MÁU VÀ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU, BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Nguyễn Văn Thiện1, Phạm Văn Thắng2 1. Khoa HSCC,BV Bắc Giang; 2. Khoa HSCC, BV Nhi TƯ TÓM TẮT Nghiên cứu nhằm khảo sát tần suất và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị tăng glucose máu ở bệnh nhân tại khoa Hồi sức cấp cứu (HSCC) Bệnh viện Nhi Trung ương (BVNTW). Đối tượng gồm 202 bệnh nhân tăng glucose máu >7,0mmol/l điều trị tại khoa HSCC từ 1/6/2013 đến 31/5/2014. Kết quả cho thấy: tần suất bệnh nhân có tăng glucose máu khá cao 17,4%. Nhóm tuổi 1 tháng đến 12 tháng chiếm 78,0%. Nhóm bệnh hô hấp 63,9%, nhóm bệnh truyền nhiễm 15,7%, tiếp đến nhóm bệnh thần kinh 12,4%, nhóm bệnh nhân có sốc nhiễm khuẩn 79,7%. Ảnh hưởng của tăng glucose máu đến kết quả điều trị: thời gian nằm HSCC trung bình (TB) của nhóm tăng glucose máu (NTGM) và nhóm không tăng glucose máu (NKTGM) là 8,7 ± 7,1 ngày và 5,2 ± 3,3 (p<0,001), thời gian thở máy dài hơn 7,9 ± 6,8 ngày và 4,1 ± 2,9 ngày (p< 0.001), thời gian và phối hợp nhiều thuốc vận mạch hơn 3,8 ±1,9 và 2,3 ± 0,8 ngày(p< 0.001). Nguy cơ tử vong của NTGM cao hơn (49,5% và 9,9%, p < 0,001, OR: 8,92, 95% CI: 5,21- 15,28). Kết luận: Tăng glucose máu ở bệnh nhân tại HSCC gặp tỷ lệ khá cao, có ảnh hưởng tới kết quả điều trị và tiên lượng. Từ khóa: Tăng đường máu, hồi sức cấp cứu trẻ em. ASBTRACT THE RESEARCH ON THE RATE Of HyPERGLyCEMIA ANd THE fACTORS THAT INfLUENCE THE RESULTS Of THE TREATMENT Of THE PATIENTS IN THE PEdIATRIC INTENSIVE CARE UNIT Of THE NATIONAL HOSPITAL Of PEdIATRICS Nguyen Van Thien, Pham Van Thang The aim of the research is to identify the rate of hyperglycemia and the factors that contribute to the results of the treatment of the patients in the pediatric intensive care unit of the National Hospital of Pediatrics. The subjects consist of 202 patients whose glycaemia increased above 7 mmol/l and were treated in the intensive care unit of the National Hospital of Pediatrics from 06/01/2013 to 05/31/2014.The results showed that the rate of hyperglycaemia is at a high rate: 17.4%. The age group from 1 month to 12 month acounted for 78%, the disease group respiratory group acounted 63.9%. There are some factors that affected to results of the treatment, the patients hyperglycaemia has the time of resuscitation longer (8.7±7.1 day and 5.2±3.3 days, p <0.001), longer mechanical ventilation time (7.9 ± 6.8 days and 4.1 ± 2.9 days, p<0.001), time vasoactive drug use longer (3.8 ± 1.9 and 2,3 ± 0.8 days, p<0.001), the risk of mortality higher then normal glycocemia (49.5% and 9.9%, p<0.001, OR: 8.92; 95% CI: 5.21-15.28). The conclusion: hyperglycemia has high rate in PICU, effecting to results of treatment. Kyewords: Hyperglycemia, the pediatric intensive care. Nhận bài: 1-2017; Thẩm định: 10-6-2017 Người chịu trách nhiệm chính: Phạm Văn Thắng Địa chỉ: Bệnh viện Nhi TƯ Hà Nội 45 phần nghiên cứu 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng glucose máu là tình trạng glucose máu tăng trên 7mmol/l, tăng glucose máu ở trẻ bị bệnh là triệu chứng của nhiều bệnh, phần lớn không có triệu chứng, hoặc triệu chứng mơ hồ không đặc hiệu. Tăng glucose máu làm nặng thêm bệnh chính của trẻ, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, tăng thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong... việc phát hiện và xử trí đúng góp phần cải thiện khả năng cứu sống trẻ. Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về tăng glucose máu trẻ em [2], tuy nhiên chưa hệ thống, vì vậy nghiên cứu này nhằm mục tiêu: Khảo sát tần suất và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị tăng glucose máu ở bệnh nhân tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ương. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng: gồm các bệnh nhân điều trị tại khoa HSCC, BVNTW từ 01/05/2013 đến 31/06/2014. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: có tuổi từ trên một tháng đến dưới 15 tuổi, không tiêm hoặc truyền glucose tối thiểu 2 giờ trước khi lấy máu làm xét nghiệm glucose máu tại thời điểm vào viện, phương pháp định lượng glucose máu theo PP enzym màu trên máy sinh hóa tự động OLYMPUS AU640, có kết quả glucose máu trên 7mmol/l, theo Srinivasan [3]. 2.2. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả, hồi cứu, tiến cứu, phân tích và so sánh. 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Tần suất tăng glucose máu: có 202 bệnh nhân tăng glucose máu thỏa mãn điều kiện nghiên cứu trên 1158 BN vào khoa HSCC, chiếm tỷ lệ 17,4%. - Phân bố theo giới: nam chiếm 67,8% (137 BN), nữ chiếm 32,2% tổng số bệnh nhân (65 BN). - Tỷ lệ tăng glucose máu theo nhóm tuổi: tử 1 tháng đến 12 tháng (≤ 1 tuổi) chiếm 78,9% (159 BN), 1 tuổi đến 6 tuổi chiếm 17,3% (35 BN), 6 - 15 tuổi chiếm 4,0% (8 BN). - Tỷ lệ theo nhóm bệnh: hô hấp chiếm 63,9% (129 BN), bệnh truyền nhiễm chiếm 15,7% (32 BN), bệnh thần kinh chiếm 12,4% (25 BN), bệnh tim mạch chiếm 3,5% (7 BN), tai nạn hoặc ngộ độc chiếm 3,5% (7 BN) và bệnh tiêu hóa chiếm 1% (2 BN). - Tỷ lệ bệnh nhân tăng glucose máu có sốc nhiễm khuẩn chiếm 79,7% (16 BN), tỷ lệ bệnh nhân tăng glucose máu không sốc nhiễm khuẩn chiếm 20,3% (41 BN). 3.2. Ảnh hưởng của tăng glucose máu đến kết quả điều trị 3.2.1. Ảnh hưởng của tăng glucose máu đến thời gian nằm HSCC Nhóm bệnh nhân tăng glucose máu có thời gian nằm HSCC (TB 8,4 ± 7,1) dài hơn so với bệnh nhân không tăng glucose máu (TB: 5,2 ± 3,3) với (p < 0,001). 3.2.2. Thời gian thở máy giữa nhóm bệnh nhân tăng glucose máu và nhóm không tăng glucose máu (nhóm bệnh và nhóm chứng) Nhóm bệnh nhân tăng glucose máu có số ngày thở máy (TB 7,9 ± 6,8) dài hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân không tăng glucose máu (TB: 4,1 ± 2,9) với (p < 0,001). 3.2.3. Số thuốc vận mạch dùng Số thuốc vận mạch phải dùng cho nhóm bệnh nhân bị tăng glucose máu (153/202 BN, TB:1,83 ± 0,71) nhiều hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân không tăng glucose máu (142/203 BN, TB: 1,28 ± 0,48) với (p<0,001). 3.2.4. Thời gian sử dụng thuốc vận mạch Nhóm bệnh nhân tăng glucose máu có số ngày dùng thuốc vận mạch TB: 3,8 ± 1,9,153/202 BN) dài hơn có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân không tăng glucose máu (TB:2,3 ± 0,8,142/202 BN) với (p<0,001). 3.2.5. Ảnh hưởng của tăng glucose máu đến tỷ lệ tử vong tạp chí nhi khoa 2017, 10, 3 46 Bảng 1. Tỷ lệ tử vong giữa nhóm bệnh nhân tăng glucose máu và nhóm bệnh nhân không tăng glucose máu Số lượng n % p OR (95% CI) Nhóm chứng Chết 20 9,9 0,001 8,92 (5,21-15,28) Sống 182 90,1 Nhóm bệnh Chết 100 49,5 Sống 102 50,5 Nhận xét: Nhóm bệnh nhân tăng glucose máu có nguy cơ tử vong cao gấp 8,92 lần so với bệnh nhân không tăng glucose máu (p <0,05). 4. BÀN LUẬN 4.1. Tần suất chung Với mức glucose từ trên 7,0 mmol/l (> 126 mg/dl) tần suất của chúng tôi là 17,44% tổng số bệnh nhân nhập khoa HSCC. Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của Faustino [7] (16,7% đến 75,0%), cao hơn của Trần Thế Vinh và Võ Công Đồng [5], nghiên cứu tại khoa HSCC BV Nhi Đồng II, TP H.C.Minh từ 1/10/2007 đến 30/7/2008, với mức glucose là lớn hơn hoặc bằng 200mg/ dl (lớn hơn hoặc bằng 11,1 mmol/l) được coi là tăng glucose máu tỷ lệ gặp là 3,7%, kết quả có thể do: tuổi bệnh nhân của chúng tôi cao hơn (từ 1 tháng đến 15 tuổi so với 15 ngày đến 15 tuổi); tiêu chuẩn loại trừ khác hơn của chúng tôi (trước đó dùng corticoids, thuốc chẹn beta, thuốc vận mạch, HbA1c > 6,4% ). Kết quả của Srinivasan và CS [6] tại BV Nhi Philadelphia, Hoa Kỳ: với mức glucose máu trên 126mg/dl (trên 7,0 mmol/l), trẻ từ 1 tháng đến 21 tuổi tỷ lệ tăng glucose máu là 86%, kết quả này cao hơn của chúng tôi có thể do: tuổi lấy vào nghiên cứu rộng hơn của chúng tôi (từ 1 tháng đến 21 tuổi); thời gian lấy máu xét nghiệm glucose máu kéo dài hơn của chúng tôi - Tần suất theo nhóm tuổi: với ba nhóm tuổi (tử 1 tháng đến 12 tháng; từ 1-6 tuổi và nhóm từ 6-15 tuôi), kết quả tần suất theo nhóm tuổi tương ứng của chúng tôi lần lượt là 78,7%; 17,3% và 4% tổng số bệnh nhân tăng glucose máu. Tần suất này tăng cao ở nhóm trẻ nhỏ hơn hoặc bằng 1 tuổi, đây cũng là nhóm bệnh nhân nhập khoa HSCC cao nhất. Kết quả của Ognibene và CS [9]: tỷ lệ tăng glucose máu ở trẻ < 1 tuổi là 47,5%, ở trẻ 13 – 18 tuổi là 58,9%, khác kết quả của chúng tôi có thể do: đối tượng nghiên cứu của Ognibene lớn hơn của chúng tôi và tác giả so sánh trong từng nhóm tuổi. Theo nhóm bệnh: đứng đầu là bệnh nhiễm khuẩn hô hấp 63,9%, tiếp theo là các bệnh về truyền nhiễm 15,7%, nhiễm khuẩn thần kinh 12,7%, bệnh tim mạch 3,5%, tai nạn hay ngộ độc 3,5% và cuối cùng là bệnh về tiêu hóa 2%. Nghiên cứu của Trần Thế Vinh và V.C. Đồng [5] tại khoa HSCC năm 2007: nhóm bệnh thường gặp là nhiễm trùng hô hấp (21,43%), nhiễm trùng thần kinh (21,43%), ngạt nước (17,9%). Nghiên cứu của Piyush Gupta [10] (Ấn Độ) năm 1997 phân bố tần suất theo nhóm bệnh tăng glucose máu: hô hấp cũng chiếm cao nhất (44,5%), đứng thứ hai là bệnh thần kinh (22,2%), tiếp theo là các bệnh ỉa chảy (13,9%); nhiễm khuẩn huyết và nhiễm trùng (16,7%). Sở dĩ có sự khác so với các tác giả có thể chỉ là do phân bố bệnh tật tại các thời điểm khác nhau, mức glucose máu chọn, lứa tuổi, số lượng bệnh nhân thu thập được và ở các địa phương khác nhau mà thôi. Nhóm bệnh về hô hấp cao hơn hẳn các tác giả khác có một yếu tố khách quan là năm 2014 ở miền Bắc - Việt Nam, đặc biệt là khu vực Hà Nội và các tỉnh lân cận bùng phát dịch sởi ở trẻ em. Khoa HSCC BV Nhi TƯ, yêu cầu ưu tiên nhận 47 phần nghiên cứu bệnh nhân sởi, để cấp cứu và điều trị, do đó làm cho tỷ lệ bệnh về hô hấp tăng cao lên. 4.2. Ảnh hưởng của tăng glucose máu đến kết cục bệnh của bệnh nhân điều trị tại khoa HSCC - Thời gian điều trị tại khoa HSCC: kết quả của chúng tôi thời gian nằm HSCC trung bình là: 8,4 ± 7,1 ngày và 5,2 ± 3,3 ngày, kết quả này cho thấy thời gian nằm HSCC ở nhóm bệnh nhân tăng glucose máu dài hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân không tăng glucose máu (p < 0,001). Kết quả của chúng tôi phù hợp với Srinivasan và CS [6], nghiên cứu tại Mỹ năm 2005, nhóm bệnh nhân tăng glucose máu có thời gian nằm HSCC dài hơn nhóm bệnh nhân không tăng glucose máu (71% ± 14% of PICU ngày và 37%±5% of PICU ngày; p <0,001). Nghiên cứu của Mikos B và CS[14] năm 2007: thời gian nằm HSCC của nhóm bệnh nhân glucose máu ≥ 6,1 mmol/l có phần trăm ngày điều trị thấp hơn một cách đáng kể giữa bệnh nhân được cứu sống và bệnh nhân tử vong (42,68% và 74,07%; p <0,01). Kết quả của chúng tôi nhóm bệnh nhân tăng đường huyết được cứu sống có thời gian nằm HSCC thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân tăng glucose máu tử vong. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với Wintergerts và CS [17] tại Mỹ năm 2006. - Ảnh hưởng của tăng glucose máu đến thời gian thở máy; nhóm bệnh thời gian thở máy trung bình kéo dài hơn thời gian thở máy trung bình của nhóm chứng (7,9±6,8 ngày và 4,1±2,9 ngày, p<0,001). Tăng glucose máu dẫn đến tăng hoạt động của các protein vận chuyển xuyên màng không phụ thuộc insulin, làm cho nồng độ glucose trong tế bào tăng lên, tăng thủy phân glucose trong tế bào, làm sản sinh ra nhiều các gốc tự do, gây rối loạn chức năng ty lạp thể tế bào làm tổn thường tế bào. Sự phối hợp của cùng lúc nhiều yếu tố trên đã làm cho thời gian thông khí cơ học của bệnh nhân tăng lên. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với Ognibene và CS [9]. - Ảnh hưởng của tăng glucose máu đến việc sử dụng thuốc vận mạch; tăng glucose máu gây rối loạn chuyển hóa, rối loạn chức năng ty lạp thể của tế bào, rối loạn hoạt động tế bào, làm giảm khả năng đáp ứng của tế bào với các hormone cũng như các catecholamine, tổn thương và giảm đáp ứng của tế bào với catecholamine do vậy để duy trì tuần hoàn đòi hỏi phải sử dụng nhiều thuốc vận mạch hơn. Số thuốc vận mạch trung bình ở nhóm bệnh nhân tăng glucose máu là 1,83 ± 0,71 thuốc, số thuốc vận mạch trung bình dùng ở nhóm bệnh nhân không tăng glucose máu là 1,28 ± 0,48 thuốc (p < 0,001). Thời gian sử dụng thuốc vận mạch trung bình của nhóm bệnh nhân tăng glucose máu và nhóm bệnh nhân không tăng glucose máu tương ứng là 3,8 ± 1,9 ngày và 2,3 ± 0,8 ngày, p < 0,001. - Ảnh hưởng của tăng glucose máu lên kết quả điều trị: tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm lần lượt là: 49,5% và 9,9% (p<0,001; OR: 8,92; 95% CI: 5,21-15,28). Như vậy bệnh nhân tăng glucose máu có nguy cơ tử vong cao gấp 8,92 lần bệnh nhân không tăng glucose máu. Nghiên cứu của Srinivasan [6] cho thấy nguy cơ vong ở bệnh nhân tăng glucose máu cao gấp 3,4 lần bệnh nhân không tăng glucose máu (OR= 3,3; 95%CI: 1,4-8,6). Faustino và CS [7], kết quả bệnh nhân tăng glucose máu có tỷ lệ tử vong cao gấp 2,5 lần bệnh nhân không tăng glucose máu (RR= 2,5; 95%CI: 1,3-4,9). Hishberg và CS [8], thì bệnh nhân tăng glucose máu có nguy cơ tử vong cao gấp 11,1 lần bệnh nhân không tăng glucose máu (OR= 11,1; 95%CI: 1,5-85,6). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn của Hishberg, nhưng cao Srinivasan (cùng dùng chỉ số OR). Sự khác nhau này theo chúng tôi có thể do: mức glucose định nghĩa tăng glucose máu khác nhau; cỡ mẫu khác nhau, đối tượng nghiên cứu khác nhau; cách thức xét nghiệm glucose máu khác nhau; tiêu chuẩn chọn bệnh nhân khác nhau, các tác giả đều có chung nhận xét: Bệnh nhân tăng glucose máu có nguy có tử vong cao hơn có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân không tăng glucose máu. tạp chí nhi khoa 2017, 10, 3 48 5. KẾT LUẬN Tần suất bệnh nhân vào khoa HSCC có tăng glucose máu khá cao chiếm tỷ lệ là 17,4%. Nhóm tuổi có tần suất mắc cao nhất là từ 1 tháng đến 12 tháng tuổi, nhóm bệnh có tần suất mức cao nhất là hô hấp, tiếp đến là truyền nhiễm và nhóm bệnh về thần kinh. Tăng glucose máu có ảnh hưởng rõ đến kết cục của bệnh: tăng thời gian nằm HSCC, thời gian thở máy, thời gian và số lượng thuốc vận mạch dùng. Nguy cơ tử vong của nhóm bệnh nhân tăng glucose máu cao hơn nhiều lần nhóm bệnh nhân không tăng glucose máu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. ducan Macrae, John Pappachan, Richard Greve at al (2010). “Control of hyperglycemia in paediatric intensive care (CHiP): study protocol”, BMC pediatr, 10:5. 2. Trần thế Vinh, Võ công Đồng (2009). “Đặc điểm các trường hợp bệnh năng có tăng đường huyết tại khoa Cấp cứu và hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng II” Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Tạp chí số 13, tr8-12 . 3. Srinivasan V, Spinella PC, drott HR et al (2005). “Association of timing, duration and intensity of hyperglycemia with intensive care unit mortality in critically ill children “Pediatr crit care med. 2005 jan;6 (1): 94;author reply 94-5 . 4. faustino EV, Apkon M (2005). “Persistent hyperglycemia in critically ill children”J Pediatr. 2005 Jan;146(1):30-4. 5. Hirshberg E,Larsen G, Van duker H (2008). “Alteration in glucose homeostasis in the pediatric intensive care unit: Hyperglycemia and glucose variability are associated with increased mortality and morbidity”Pediatr Crit Care Med.2008Jul; 94 (4):361-6. 6. Ognibene KL,Vawdrey dK, Biagas KV (2011). “The association of age, illness seveity and glycemic status in a pediatric intensive care unit “Pediatr Crit Care Med. 2011 Nov;12(6): 386-90 7. Piyush Gupta, Girija Natarajan and K.N.Agarwal (1997). “Transient hyperglycemia in acut childhood illnesses: To attend or ignore “Indian J pediatr 1997;64:205-210 8. yung M, Wilkins B, Norton L, et al (2008) “Glucose control, organ failure and mortality in pediatric intensive care “Pediatr Crit Care Med, 2008 Mar; 9 (20 ): 147- 52. 9. Milkos B,Barkai L (2007). “Hyperglycemia and Mortality in critically ill childen “Orv Hetil. 2007 Apr 15; 148 (15):638- 8. 10. Branco RG,Garcia PC, Piva JP, et al (2005). “Glucose level and risk of mortality in pediatric septic shock “Pediatr Crit Care Med; 6 (4): 498-9. 11. Wintergerst KA, Buckingham B, Gandrud L, et al (2006). “Association of hypoglycemia, hyperglycemia and glucose variability with morbidity and death in pediatric intensive care unit “Pediatrcs. 2006 Jul; 118 (1):173-9.