Khảo sát tăng đông trên bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc mạch

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 507 KHẢO SÁT TĂNG ĐÔNG TRÊN BỆNH NHÂN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH VÀ THUYÊN TẮC MẠCH Huỳnh Thị Thanh Trang*, Lê Bạch Lan*, Phạm Thị Huỳnh Giao*, Trần Thị Kim Thanh*, Bùi Thị Thanh Hiền*, Nguyễn Văn Tiên*, Lê Quốc Việt*, Huỳnh Nghĩa** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát tăng đông trên bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc mạch. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc mạch nhập viện - Phương pháp cắt ngang phân tích. Kết quả: Qua nghiên cứu 130 bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc mạch với tỷ lệ nữ/nam = 1,55, tuổi trung bình 64,95 ± 14,81, chúng tôi ghi nhận yếu tố nguy cơ huyết khối gồm bất động (14,62%), hậu phẫu (2,31%), chấn thương (0,77%), Lupus (1,54%), ung thư (1,54%), hội chứng tăng sinh tủy (2,31%), đái tháo đường (46,92%), tăng huyết áp (60,97%), rối loạn chuyển hóa Lipid (60%.; Thuyên tắc mạch 82 trường hợp (63,08%), huyết khối tĩnh mạch 48 trường hợp (36,92%). Các dấu ấn tăng đông: Tăng Homocysteine 43,08%, tăng Fibrinogen 27,69%, tăng yếu tố VII 4,62%, tăng yếu tố VIII 50%, yếu tố VII trung bình nhóm thuyên tắc mạch cao hơn nhóm huyết khối tĩnh mạch. Trên nhóm huyết khối tĩnh mạch, tỷ lệ giảm Protein C 27,08%, giảm Protein S 29,17%, giảm Antithrombin III 52,08% giảm hơn nhóm không huyết khối. Giảm Protein S và giảm Antithrombin III là yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch. Kết luận: Thực hiện xét nghiệm tăng đông là cần thiết trên bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc mạch. Từ khóa: Tăng đông, huyết khối tĩnh mạch, thuyên tắc mạch. ABSTRACT ASSESSEMENT OF HYPERCOAGULATION IN PATIENTS DIAGNOSTED VENOUS THROMBOSIS AND THROMBOEMBOLISM Huynh Thi Thanh Trang, Le Bach Lan, Pham Thi Quynh Giao, Tran Thi Kim Thanh, Bui Thi Thanh Hien, Nguyen Van Tien, Le Quoc Viet, Huynh Nghia * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 507 - 514 Objective: Assessement of hypercoagulation in patients diagnosted venous thrombosis and thromboembolism. Methods: Patients with venous thrombosis and thromboembolism were hospitalized – Analytic Cross- sectional study. Resultst: After researching 130 patients with venous thrombosis and thromboembolism, we recorded: Women and man ratio 1.55, mean age: 64.95± 14.8. The percentages of thrombotic risk factors as following: Immobility 14.62%, post operation 2.31%, trauma 0.77%, Lupus 1.54%, cancer 1.54%, myeloproliferative syndrome 2.31%, diabetes 46.92%, hypertension 60.77%, dislipidemia 60%. Venous thrombosis: 36.92%, thromboembolism 63.08%. Markers of Hypercoagulable states including: Hyperhomocysteinemia 43.08%, * Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương Tp. Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Truyền Máu Huyết học Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS. Huỳnh Thị Thanh Trang ĐT: 0918 192 469 Email: thanhtrangbvtv@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 508 hyperfibrinemia 27.69%, increase of VII factor 4.62%, increase of VIII factor 50%. Deficencies of Protein C, Protein S, Antithrombin III with percentages in venous thrombotic group were respectively: 27.08%, 29.17%, 52.08%. The percentages of deficencies of Protein C and Antithrombin III was higher than that in group without thrombosis. Deficencies of Protein C and Antithrombin III were risk factors of Venous Thromboembolism. Conclusions: Hypercoagulation states should be assessed in patients diagnosted venous thrombosis and thromboembolism. Key words: Hypercoagulation, venous thrombosis, thromboembolism. ĐẶT VẤN ĐỀ Tình trạng tăng đông xảy ra khi mất cân bằng giữa hệ thống hoạt hóa và ức chế đông máu do hệ thống đông máu bị kích hoạt, tăng các yếu tố đông máu hoặc do giảm ức chế đông máu, tiêu sợi huyết dẫn đến cục máu đông lan rộng quá mức cần thiết gây tắc mạch(1,24,25). Vài thập kỷ gần đây, cùng với những tiến bộ trong các lãnh vực sinh học phân tử, miễn dịch học, những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh cũng như các xét nghiệm chẩn đoán tăng đông huyết khối đã có những bước tiến rõ rệt. Sự hiểu biết về hệ thống cầm máu và sự phân biệt những yếu tố gây huyết khối đã được đưa vào sinh lý bệnh và điều trị. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do huyết khối vẫn còn chiếm tỷ lệ cao. Trong khi bệnh huyết khối tĩnh mạch trong dân số chiếm tỷ lệ thấp, tỷ lệ mới mắc huyết khối tĩnh mạch sâu mỗi năm trên thế giới là 0,5/1000 – 2/1000, tại Mỹ, huyết khối tĩnh mạch chiếm 200,000 trường hợp mỗi năm, thuyên tắc huyết khối chiếm tỷ lệ tử vong 12%(7) – thì tai biến mạch máu động mạch, đặc biệt trong lĩnh vực tim mạch và não càng ngày càng phổ biến gây tử vong cao và hậu quả trầm trọng cho xã hội. Vấn đề tăng đông và huyết khối tĩnh mạch – động mạch là một lãnh vực lâm sàng phức tạp, liên hệ đến vấn đề bảo vệ sức khỏe của trên 1/5 nhân loại(25). Tại Việt Nam, các ứng dụng chẩn đoán và nghiên cứu mới tập trung nhiều vào lĩnh vực giảm đông, xuất huyết, còn lĩnh vực tăng đông, huyết khối chưa được quan tâm đúng mức. Đặc biệt, các nghiên cứu về tăng đông còn rất hạn chế. Nhận thấy khảo sát tăng đông là một việc cần thiết nên chúng tôi làm đề tài này nhằm phát hiện và chẩn đoán tình trạng tăng đông. Từ đó có hướng điều trị sử dụng thuốc kháng đông thích hợp nhằm phòng ngừa nguy cơ huyết khối tắc mạch. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát: Khảo sát tăng đông trên bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch và tắc mạch. Mục tiêu chuyên biệt: - Khảo sát tần suất các yếu tố nguy cơ. - Khảo sát tần suất tăng Homocysteine máu, các yếu tố VII, VIII, Fibrinogen. - Khảo sát Proteine C, Proteine S, Antithrombin III trên huyết khối tĩnh mạch. - Khảo sát mối liên quan giữa các yếu tố tăng đông và huyết khối. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân huyết khối nhập viện từ 04/2007  07/2010. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Huyết khối tĩnh mạch. - Thuyên tắc phổi. - Nhồi máu cơ tim. - Nhồi máu não. - Nhồi máu mạc treo. Tiêu chuẩn loại trừ - Nhiễm trùng đi kèm. - Suy gan, suy thận nặng. - Bệnh nhân đang bị xuất huyết. - Bệnh nhân đang dùng kháng đông: Heparin, kháng Vitamin K. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 509 - Bạch cầu cấp. Bệnh nhân đang dùng thuốc L- Asparaginase, Methotrexate, chống động kinh (Phenyltoin, Carbamazepine), Isoniazide, nhóm Fibrates, thuốc có hợp chất gốc Sulfhydryl (Acetylcysteine), Methionine, Acid Folic, Vitamin B6, B12. Tiêu chuẩn chọn nhóm không huyết khối - Xét nghiệm D-Dimer âm tính. - Không bệnh huyết khối, không có yếu tố nguy cơ huyết khối. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang phân tích. Kỹ thuật thu thập số liệu: - Phương pháp tiến hành. * Các bệnh nhân được chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch hay động mạch qua lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh (Siêu âm Doppler mạch máu, CT, MRI) được chọn vào lô nghiên cứu. Khám lâm sàng ghi nhận: Tuổi, giới, tiền căn HK (gia đình, bản thân), chiều cao, cân nặng, huyết áp. Ghi nhận các yếu tố nguy cơ: Bất động kéo dài, hậu phẫu, chấn thương, có thai, sử dụng Estrogen, Lupus, ung thư, hội chứng tăng sinh tủy (đa hồng cầu, tăng tiểu cầu nguyên phát), hội chứng thận hư, đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn Lipid máu. Xét nghiệm thường qui: Huyết đồ, Creatinin, đường máu, SGOT, SGPT. Xét nghiệm sinh hóa: Cholesterol, Trigycerid, HDL-C, LDL-C, Homocysteine máu. Xét nghiệm đông máu: TP, TCA, Fibrinogen, yếu tố VII, VIII, D- Dimer. Đối với nhóm bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch làm thêm xét nghiệm tăng đông tiên phát: AT III, Proteine C, Proteine S. * Đối với nhóm không huyết khối: Xét nghiệm D-Dimer. Xét nghiệm tăng đông tiên phát: AT III, Proteine C, Proteine S. Vật liệu nghiên cứu Các xét nghiệm được thực hiện tại khoa Xét nghiệm và khoa Chẩn đoán hình ảnh BV Cấp cứu Trưng Vương. Xét nghiệm đông máu được thực hiện bằng máy đông máu tự động ST 4 (hãng Stago), dùng dung dịch plasma chuẩn Unicalibrator và thuốc thử được cung cấp bởi công ty Stago. XN D- Dimer được tính bằng phản ứng ngưng kết hạt Latex. Một số tiêu chuẩn chẩn đoán trong nghiên cứu - Xét nghiệm chẩn đoán tăng đông(1,4,17,19,24,22): Tăng đông tiên phát: AT III giảm < 80%. Protein C giảm < 70%. Protein S giảm < 65%. Tăng đông thứ phát: Yếu tố VII tăng > 150%. Yếu tố VIII tăng > 150%. Fibrinogen tăng > 4g/l. - Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng Homocysteine(17,27,24). Homocysteine > 15 mol/L. Xử lý và phân tích số liệu Sử dụng phần mềm STATA 8.0. KẾT QUẢ Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Từ tháng 5/2007 đến tháng 7/2010, chúng tôi thực hiện được 130 bệnh nhân. Giới: Nam 51 (39,23%), nữ 79 (60,77%). Tuổi trung bình 64,95 ± 14,81. Thấp nhất 23, cao nhất 93. Bảng 1: Nhóm tuổi Nhóm tuổi Số trường hợp Tỷ lệ% < 60 43 33,08 ≥ 60 87 66,92 Tổng cộng 130 100,00 BMI trung bình: 22,91 ± 6,21. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 510 Thừa cân: 27 trường hợp (16,92%); Béo phì: 8 trường hợp (6,15%). Hút thuốc lá/nam: 9/51 (17,65%). Khảo sát huyết khối Yếu tố nguy cơ Bảng 2: Yếu tố nguy cơ Yếu tố nguy cơ Số trường hợp Tỷ lệ% Bất động 19 14,62 Hậu phẫu 3 2,31 Chấn thương 1 0,77 Lupus 2 1,54 Ung thư 2 1,54 Hội chứng tăng sinh tủy 3 2,31 Đái tháo đường 61 46,92 Tăng huyết áp 79 60,77 Rối loạn chuyển hóa Lipid 78 60 Huyết khối tĩnh mạch: 48 (36,92%) Bảng 3. Vị trí huyết khối Vị trí Số trường hợp Tỷ lệ% Tĩnh mạch chậu (P) 2 4,17 Tĩnh mạch chậu (T) 1 2,08 Tĩnh mạch chậu ngoài 1 2,08 Tĩnh mạch chậu đùi (P) 1 2,08 Tĩnh mạch chậu đùi (T) 6 12,48 Tĩnh mạch đùi (P) 6 12,48 Tĩnh mạch đùi (T) 10 20,8 Tĩnh mạch đùi 2 bên 1 2,08 Tĩnh mạch khoeo (P) 3 6,25 Tĩnh mạch khoeo (T) 5 10,42 Tĩnh mạch 2 chi dưới 8 16,67 Tĩnh mạch cửa 1 2,08 Tĩnh mạch mạc treo 2 4,17 Tĩnh mạch mạc treo + cửa 1 2,08 Tổng cộng 48 100 Thuyên tắc mạch: 82 (63,08%) Nhồi máu cơ tim: 24 (29,27%). Nhồi máu não: 55 (67,07%). Nhồi máu mạc treo: 3 (3,66%). Khảo sát xét nghiệm tăng đông Homocysteine (Hcy) Trị số Homocysteine trung bình: 15,77 ± 6,79 mol/L. Thấp nhất: 5,6 mol/L. Cao nhất: 60 mol/L. Tăng Homocysteine: 56 (43,08%). Xét nghiệm D- Dimer dương tính: 41 (31,54%). Xét nghiệm tăng đông thứ phát (Tăng đông động mạch) Yếu tố VII trung bình: 67,89 ± 38,65%. Yếu tố VIII trung bình: 146,91 ± 54,07%. Fibrinogen trung bình: 325,43 ± 153,03 mg/dl. Bảng 4: Xét nghiệm tăng đông thứ phát Xét nghiệm Số trường hợp Tỷ lệ% Fibrinogen tăng 36/130 27,69 Yếu tố VII tăng 6/130 4,62 Yếu tố VIII tăng 65/130 50 Nhận xét: Tăng yếu tố VIII chiếm tỷ lệ cao nhất. Xét nghiệm tăng đông tiên phát: (Tăng động tĩnh mạch) Nhóm không huyết khối: 30 trường hợp. (Tuổi trung bình 34,37 ± 8,33; BMI trung bình: 21,74 ± 2,6). Proteine C trung bình: 172,88 ± 40,38%. Proteine S trung bình : 121,76 ± 47,5%. Antithrombin III trung bình: 101,23 ± 17,98%. Bảng 5: Xét nghiệm tăng đông tiên phát trên bệnh nhân không huyết khối Xét nghiệm Số trường hợp Tỷ lệ% Proteine C giảm 0/30 0 Proteine S giảm 3/30 10 Antithrombin III giảm 3/30 10 Nhóm bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch: Proteine C trung bình: 121,28 ± 65,74%. Proteine S trung bình: 118,79 ± 64,87%. Antithrombin III trung bình: 80,56 ± 22,3%. Bảng 6: Xét nghiệm tăng đông tiên phát trên bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch Xét nghiệm Số trường hợp Tỷ lệ% Proteine C giảm 13/48 27,08 Proteine S giảm 14/48 29,17 Antithrombin III giảm 25/48 52,08 Nhận xét: Giảm Antithrombin III chiếm tỷ lệ cao nhất 52,08%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 511 Khảo sát mối liên quan giữa huyết khối và xét nghiệm tăng đông. Mối liên quan giữa huyết khối và Homocysteine Bảng 7: So sánh Homocysteine trung bình giữa 2 nhóm thuyên tắc mạch và huyết khối tĩnh mạch. Loại huyết khối Hcy trung bình (mol/L) Tổng cộng p Thuyên tắc mạch 15,98 ± 6,93 82 Huyết khối tĩnh mạch 15,57 ± 6,61 48 Chung 15,83 ± 6,79 130 0,74 Nhận xét: Không có sự khác biệt về trị số Homocysteine trung bình giữa 2 nhóm thuyên tắc mạch và huyết khối tĩnh mạch. Mối liên quan giữa huyết khối và tăng đông thứ phát (Tăng đông động mạch). Bảng 8: So sánh trị số trung bình yếu tố tăng đông thứ phát giữa 2 nhóm thuyên tắc mạch và huyết khối tĩnh mạch. Yếu tố tăng đông thứ phát Thuyên tắc mạch (N1 = 82) Huyết khối tĩnh mạch (N2 = 48) p Yếu tố VII trung bình (%) 76,15 ± 40,98 52,97 ± 29,37 0,011 Yếu tố VIII trung bình (%) 149,54 ± 51,44 142,43 ± 58,56 0,47 Fibrinogen trung bình (mg/dl) 324,14 ± 160,96 330,34 ± 140,01 0,82 Nhận xét: Yếu tố VII trung bình nhóm thuyên tắc mạch cao hơn nhóm huyết khối tĩnh mạch (T, p = 0,011). Không có sự khác biệt về yếu tố VIII, Fibrinogen trung bình giữa 2 nhóm thuyên tắc mạch và huyết khối tĩnh mạch. Bảng 9: So sánh tỷ lệ tăng yếu tố tăng đông thứ phát giữa 2 nhóm thuyên tắc mạch và huyết khối tĩnh mạch. Yếu tố tăng đông thứ phát Thuyên tắc mạch (N1 = 82) Huyết khối tĩnh mạch (N2 = 48) p Yếu tố VII bình thường 76 (92,68%) 48 (100%) Yếu tố VII tăng 6 (7,32%) 0 (0%) 0,06 Yếu tố VIII bình thường 42 (52,22%) 23 (47,92%) Yếu tố VIII tăng 40 (48,78%) 25 (52,08%) 0,72 Fibrinogen bình thường 61 (74,39%) 33 (68,75%) Fibrinogen tăng 21 (25,61%) 15 (31,25%) 0,49 Nhận xét: Không có sự khác biệt về tỷ lệ tăng yếu tố VII, VIII, Fibrinogen giữa 2 nhóm thuyên tắc mạch và huyết khối tĩnh mạch. Mối liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch và tăng đông tiên phát (Tăng đông tĩnh mạch) Bảng 10: So sánh trị số trung bình yếu tố tăng đông nguyên phát giữa 2 nhóm không huyết khối và huyết khối tĩnh mạch. Yếu tố tăng đông nguyên phát Không huyết khối (n = 30) Huyết khối tĩnh mạch (N2 = 48) p Protein C trung bình (%) 172,88 ± 40,38 121,28 ± 65,74 0,0002 Protein S trung bình (%) 121,76 ± 47,5 118,78 ± 64,88 0,61 ATIII trung bình (%) 101,23 ± 17,97 79,1 ± 23,78 <0,0001 Nhận xét: Protein C, Antithrombin III trung bình nhóm huyết khối tĩnh mạch giảm hơn nhóm không huyết khối. Bảng 11: So sánh tỷ lệ giảm yếu tố tăng đông nguyên phát giữa 2 nhóm không huyết khối và huyết khối tĩnh mạch. Yếu tố tăng đông nguyên phát Không huyết khối (n = 30) Huyết khối tĩnh mạch (N2 = 48) p OR Protein C bình thường 30 (100%) 35 (72,92%) Protein C giảm 0 (0%) 13 (27,08%) 0,002 Protein S bình thường 27(90%) 34 (70,53%) Protein S giảm 3 (10%) 14 (29,47%) 0,046 3,706 ATIII bình thường 27 (90%) 23 (47,92) ATIII giảm 3 (10%) 25 (52,08) <0,0001 9,78 Nhận xét: Tỷ lệ giảm Protein C, Protein S, Antithrombin III nhóm huyết khối tĩnh mạch nhiều hơn nhóm không huyết khối. Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch tăng gấp 3,706 trên bệnh nhân giảm Protein S và tăng gấp 9,78 trên bệnh nhân giảm Antithrombin III. BÀN LUẬN Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Qua nghiên cứu 130 bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc mạch, chúng tôi ghi nhận: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 512 - Số bệnh nhân nữ gấp 1,55 lần so với nam. - Tuổi trung bình: 64,95 ± 14,81, đa số thuộc nhóm tuổi ≥ 60, phù hợp với yếu tố nguy cơ huyết khối là tuổi trên 60, hơn nữa, nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân huyết khối động mạch chiếm đa số. - BMI trung bình: 22,91 ± 6,21, thừa cân 16,92%, béo phì 6,15%, tỷ lệ thừa cân và béo phì trong nghiên cứu chúng tôi còn thấp có thể do ngẫu nhiên, trong khi béo phì là yếu tố nguy cơ huyết khối động - tĩnh mạch. Huyết khối - Yếu tố nguy cơ huyết khối trong nghiên cứu chúng tôi bao gồm: Bất động (14,62%), hậu phẫu (2,31%), chấn thương (0,77%), Lupus (1,54%), ung thư (1,54%), hội chứng tăng sinh tủy (2,31%), đái tháo đường (46,92%), tăng huyết áp (60,77%), rối loạn chuyển hóa Lipid (60%). - Huyết khối tĩnh mạch: 48 trường hợp (36,92%) ở các vị trí: Tĩnh mạch chậu đùi, tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch 2 chi dưới, tĩnh mạch mạc treo, tĩnh mạch cửa, trong đó tĩnh mạch đùi chiếm đa số, phù hợp với y văn là huyết khối tĩnh mạch sâu thường gặp ở chi dưới. - Thuyên tắc mạch: 82 trường hợp (63,08%) gồm nhồi máu cơ tim 29,27%, nhồi máu não 67,07%, thuyên tắc động mạch mạc treo 3,66%. Xét nghiệm tăng đông - Nguyên nhân huyết khối tĩnh mach là tình trạng tăng đông gồm có: Tăng nồng độ hay rối loạn chức năng của các Protein trợ đông lưu hành (yếu tố II, VII, IX, XI, XII, VIII, V, Fibrinogen), rối loạn chức năng tiểu cầu, thiếu các yếu tố chống đông tự nhiên (Protein C, S, Antithrombin III), bất thường hệ tiêu sợi huyết. Tăng đông trong huyết khối tĩnh mạch chủ yếu là tăng đông di truyền(25,17,19). - Tăng đông trong tình trạng xơ vữa động mạch, huyết khối động mạch chủ yếu là hiện tượng tăng đông thứ phát và kèm theo nhiều nguyên do: gia tăng nồng độ Lipd máu trợ đông, giảm nồng độ các lipid chống đông, gia tăng nồng độ mốt số yếu tố đông máu như: Fibrinogen, VII, Von Willebrand, VIII, kháng nguyên t-pA, CRP. - Homocysteine là một yếu tố tăng đông. Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đã chứng minh tăng Homocysteine là yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch dẫn đến huyết khối động mạch. Trong nghiên cứu của chúng tôi, Homocysteine trung bình: 15,77 ± 6,79 mol/L, tăng Homocysteine có 56 trường hợp, chiếm tỷ lệ 43,08% tương đương với tỷ lệ trong bệnh mạch vành, nhồi máu não, xơ vữa động mạch(5,27). - Xét nghiệm tăng đông thứ phát (tăng đông động mạch): Theo nhiều nghiên cứu yếu tố VII, VIII, Von Willebrand, Fibrinogen là các dấu ấn tăng đông thứ phát. Tăng yếu tố VII, VIII, Von Willebrand, Fibrinogen là yếu tố nguy cơ huyết khối động mạch. Yếu tố VII đã được chứng minh là dấu ấn tổn thương tế bào nội mạc. Khi tế bào nội mạc bị tổn thương thì yếu tố VII được kích hoạt tiết ra. Tăng yếu tố VII còn có ý nghĩa tăng đông vì kết hợp với yếu tố VIII và Fibrinogen nói lên khả năng tạo huyết khối(21). Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận: tỷ lệ tăng yếu tố VII là 4,62%. tăng Fibrinogen là 27,69%. - Yếu tố VIII còn được chứng minh là dấu ấn của huyết khối tĩnh mạch(21). Tăng yếu tố VIII di truyền hay mắc phải, có thể là yếu tố góp phần dẫn đến huyết khối tĩnh mạch, nghiên cứu của chúng tôi tăng yếu tố VIII chiếm tỷ lệ cao (50%)(17,19). - Xét nghiệm tăng đông tiên phát (tăng đông di truyền)(3,5,7,17,26,23). Bảng 12: Xét nghiệm tăng đông tiên phát ở người không huyết khối Xét nghiệm Proteine C giảm (%) Proteine S giảm (%) Antithrombin III giảm (%) Châu Âu 0,2 – 0,5 0,2 – 0,50 0,01 – 0,03 Châu Á 0,3 0,30 0,02 H T T Trang 0,0 10 10 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 513 Bảng 13: Xét nghiệm tăng đông tiên phát trên bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch Xét nghiệm Proteine C giảm (%) Proteine S giảm (%) Antithrombin III giảm (%) Berruyer. M 3,00 3,00 1,5 Boneu. B 2,70 1,20 1,1 Ming Ching Shen 17,20 33,60 5,2 Trần Thanh Tùng 38,3 27,7 53,2 Huỳnh T T Trang 27,08 29,17 52,08 - Trên nhóm huyết khối tĩnh mạch, tỷ lệ giảm Protein C là 27,08%, giảm Protein S là 29,17%, giảm Antithrombin III 52,08% cao hơn so với nhóm người không huyết khối có tỷ lệ lần lượt là 0%, 10%, 10%. Các tỷ lệ này tương đương với tác giả Trần Thanh Tùng, và tác giả Châu Á nhưng cao hơn các tác giả Mỹ và Châu Âu. Khảo sát mối liên quan giữa huyết khối và xét nghiệm tăng đông - Tăng Homocysteine chiếm tỷ lệ cao 43,08%, tuy nhiên không có sự khác biệt về trị số Homocysteine trung bình giữa 2 nhóm thuyên tắc mạch và huyết khối tĩnh mạch, cho thấy gia tăng Homocysteine là yếu tố nguy cơ huyết khối động mạch và cả của huyết khối tĩnh mạch phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước(5,17,18,25). - Yếu tố VII trung bình nhóm thuyên tắc mạch cao hơn nhóm huyết khối tĩnh mạch (T, p = 0,011), phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước, yếu tố VII là yếu tố tăng đông động mạch. Tuy nhiên, tỷ lệ tăng yếu tố VII nhóm thuyên tắc mạch không khác biệt so với nhóm huyết khối tĩnh mạch. - Tăng yếu tố VIII nhóm thuyên tắc mạch không khác biệt so với nhóm huyết khối tĩnh mạch dù trong nghiên cứu chúng tôi tăng yếu tố VIII chiếm tỷ lệ cao > 50%, phù hợp nhiều nghiên cứu tăng yếu tố là yếu tố nguy cơ huyết khối động mạch lẫn tĩnh mạch(17,19,25). - Tỷ lệ giảm Protein C, Protein S, Antithrombin III nhóm huyết khối tĩnh mạch nhiều hơn nhóm không huyết khối. Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch tăng gấp 3,706 trên bệnh nhân giảm Protein S và tăng gấp 9,78 trên bệnh nhân giảm Antithrombin III. So sánh với nghiên cứu của tác giả Boneu.B, Trần Thanh Tùng, nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch khi giảm Protein S lá 1,72, giảm Antithrombin III là 11,36 lần thì nghiên cứu chúng tôi tương đối phù hợp. KẾT LUẬN Qua khảo sát 130 bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch và tắc mạch, chúng tôi ghi nhận: - Nữ/Nam = 1,55. Tuổi trung bình 64,95 ± 14,81, đa số thuộc nhóm tuổi ≥ 60. - Yếu tố nguy cơ huyết khối gồm: Bất động (14,62%), hậu phẫu (2,31%), chấn thương (0,77%), Lupus (1,54%), ung thư (1,54%), hội chứng tăng sinh tủy (2,31%), đái tháo đường (46,92%), tăng huyết áp (60,77%), rối loạn chuyển hóa Lipid (60%). - Huyết khối tĩnh mạch: 36,92%, huyết khối tĩnh mạch đùi chiếm đa số. - Tắt mạch 63,08% gồm nhồi máu cơ tim 29,27%, nhồi máu mạc treo 3,66%, nhồi máu não 67,07%. - Các dấu ấn tăng đông: Tăng Homocysteine 43,08%; tăng Fibrinogen 27,69%, tăng yếu tố VII 4,62%, tăng yếu tố VIII 50%, yếu tố VII trung bình nhóm thuyên tắc mạch cao hơn nhóm huyết khối tĩnh mạch; Trên nhóm huyết khối tĩnh mạch, tỷ lệ giảm Protein C 27,08%, giảm Protein S 29,17%, giảm Antithrombin III 52,08% tăng hơn nhóm không huyết khối; Giảm Protein S có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch 3,7 lần, giảm Antithrombin III nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch 9,78 lần. Thực hiện các xét nghiệm tăng đông: yếu tố VII, VIII, Fibrinogen trên bệnh nhân huyết khối và nguy cơ huyết khối, đặc biệt thực hiện các xét nghiệm tăng đông tiên phát (Protein C, Protein S, Antithrombin III) trên bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch nhằm phát hiện tăng đông để có kế hoạch sử dụng thuốc kháng đông thích hợp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bauer KA (2000). “Hypercoagulable states. Hematology”. Basic priniples and practice, 2009-2033 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 514 2. Bai C et al (2002). ”A Study on the deficiency of anticoagulant proteins in Chinese patients with deep venous thrombosis”. PubMed - indexed for MEDLINE. 11(1), 69-74. 3. Berruyer M (2000). ”Anomalies constitutionnelles de l’hémostase impliquées dans la thromboveineuse”. Revue Francaise de laboratoire.. N0 099. 45-61 4. Boneu B (1997). “Diagnostic Bologique des thromboseset des états préthrombotiques ». Introduction à l’étude de l’hémostase et de la thrombose, 191-228 5. Cao Phi Phong (2005). ”Mối tương quan giữa tăng nồng độ Homocysteine và nhồi máu não do huyết khối động mạch lớn và nhỏ”. Thời sự Y Dược học, bộ 10, số 3. 147 6. Durand P, Prost M, Blache D (1998). ‘Altérations du métabolisme de l’ Homocysteine et maladies cardiovasculaires’. Revue Francaisedes laboratories N0. 307, 33-43. 7. Geno J. (2005). ”Prophylaxis of Venous Thrombo Embolis”. The American Journal of medicine. 8. Guillin MC et al (1987). ”Protéine C, protéine S”. Diagnostica Stago: No 4899. Presse Med.184-190 9. Hainaut VJ et al (2002). ”Hyperhomocysteinemia and venous thromboembolism: a risk factor more prevalent in the elderly and in idiopathic cases”. Homocysteine and thrombosis. Presse Med, 22 -27. 10. Howard VJ et al (2002). ”Changes in Plasma homocyst(e)ine in the acute phase after stroke”. Homocysteine and thrombosis. Presse Med. 21-22 11. Huỳnh Thị Thanh Trang và CS (2008). ”Tìm hiểu mối liên quan giữa Homocysteine và xơ vữa động mạch”. Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học chuyên nghành huyết học truyền máu. Tạp chí Y học Việt nam. Tập 344, 180-189 12. Kamphuisen PW et al. (1999) ”Increased levels of Factor VIII and fibrinogen in patients with venous thrombosis are not caused by acute phase reactions”. Thrombosis and haemostasis, vol. 81, no5, 680-683. 13. Khaleghi.M et al (2009). ”Haemostatic markers are associated with measures of vascular disease in adults with hypertension”. Division of Cardiovascular Diseases. Aug; 23(8), 530-537. 14. Keijzer MB et al (2002). ”Interaction between hyperhomocysteinemia, methylenetetrahydrofolate- reductase (MTHFR) and inherited thrombophilic factors in recurrent venous thrombosis”. Homocysteine and thrombosis. Presse Med, 11. 15. Lê Thị Thủy Tùng, Đặng Vạn Phước (2005) ”Sự liên quan giữa Homocysteine máu với độ nặng bệnh mạch vành”. Kỷ yếu báo cáo khoa học- Hội nghị khoa học Tim mạch học khu vực phía Nam lần thứ 7, 105. 16. Mustafa.A.N et al. (2004) ”Significance of Antithrombin III, Protein C and Protein S in Acute Mesenteric Ischemia Patients”. Acta chir belg, 104, p. 184-186. 17. Nguyễn Ngọc Minh & CS (2003). ”Tổng quan về nghiên cứu những bất thường dẫn đến huyết khối”. Các bài thuyết trình khoa học. Hội thảo lần thứ 5. Huyết học truyền máu. 18. Nguyễn Hữu Khoa Nguyên - Đặng Vạn Phước (2004). ”Khảo sát Homocysteine máu ở bệnh nhân động mạch vành”. Tóm tắt các công trình nghiên cứu Đại hội Tim mạch học Quốc gia Việt nam lần thứ X. Tạp chí Tim mạch học số 37, 58 19. Nguyễn Thị Nữ (2006). “Tăng đông- Huyết khối”. Một số chuyên đề Huyết học- Ttruyền máu, Tập 2, 158-169 20. Peter F et al. Pulmonary Thromboembolism. ”Disorder of the pulmonary circulation”. Presse Med: Section L, 1425-1458 21. Reitsma PH (2004). “Is hypercoagulability an issue in arterial thrombosis? No”. Journal of thrombosis and haemostasis. Volum 2, 692 22. Samama MM (1999). “Clinical aspects and laboratry”. Problems in hereditary thrmbophilia. Haemostasis, 29, 76-99 23. Shen MC (2000). “Protein C and Protein S Deficiencies are the most important risk factors associated with thrombosis in Chinese venous thrombophilic patients in Taiwan”. Thrombosis research, 447 - 452. 24. Trần Văn Bé & CS (2003). “Tăng đông và huyết khối”. Thực hành huyết học và truyền máu. Nhà xuất bản Y học. 112-126 25. Trần Văn Bình (2009). “Tăng đông và huyết khối trong thực hành lâm sàng”. Tạp chí Y học Việt Nam. Tập 355, 13-22. 26. Trần Văn Bình (2008). ”Bước đầu nhận xét tỷ lệ các yếu tố tăng đông trên bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu tại Bv Chợ Rẫy”. Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học chuyên ngành huyết học truyền máu. Tạp chí Y học Việt Nam. Tập 344, 112-118. 27. Trần Thanh Tùng (2009). “Tỷ lệ tăng đông trên bệnh nhân huyết khối tỉnh mạch sâu tại bệnh viện Chợ Rẫy”. Tạp chí Y học Việt Nam. Tập 355, 77-84. 28. Trương Thị Kim Dung, Nguyễn Phước Bích Hạnh (2001). ”Một vài ghi nhận về kết quả khảo sát đông máu trong bệnh xơ vữa động mạch”. Tạp chí Y học Việt nam, Chuyên đề Truyền máu Huyết học số 3, 40-43. 29. Welche G (1998). ”Loscalzo J: Homocysteine and atherothrombosis”. The new England Journal of Medicine, 1042- 1049. 30. William R et al (1997). “Visceral Ischemic Syndroms: Obstruction of The Superior Mensenteric Artery, Celiac axis, And Inferior Mensenteric Artery”. Sabiston Text book of Surgery 16th Edition, Volume 2, 1750 - 1752.