Khảo sát tỉ lệ Clue Cells trong các thử nghiệm PAP

1 KHẢO SÁT TỈ LỆ CLUE CELLS TRONG CÁC THỬ NGHIỆM PAP Hà Mai Dung*, Nguyễn Thị Kim Hoa**, Bùi Ngọc Thu Hương* TÓM TẮT Đặt vấn ñề: Mặc dù là một bệnh lý nhiễm khuẩn ñường sinh dục dưới thường gặp nhất ở phụ nữ, tuy nhiên những nghiên cứu về nhiễm khuẩn âm ñạo (NKAĐ) không có nhiều ở Việt Nam, một phần vì những chi li trong các tiêu chuẩn chẩn ñoán cả Amsel lẫn Nugent. PAP là một thử nghiệm sàng lọc phổ biến ở phụ nữ, có thể sử dụng ñể chẩn ñoán NKAĐ. Mục tiêu nghiên cứu: Qua thử nghiệm Pap thử ñánh giá tỉ lệ Clue cells, là một tiêu chuẩn ñáng tin cậy trong chẩn ñoán NKAĐ. Phương pháp nghiên cứu: Các yếu tố tế bào biểu mô, Clue cells, bạch cầu ña nhân trung tính, hình dạng và mật ñộ vi khuẩn ñược ñánh giá trên 495 phiến phết PAP. Các kết quả ñược phân tích bằng phần mềm SPSS version 17. Kết quả: Đa số mẫu là ở khu vực phía Nam. Tỉ lệ Clue cells (+) là 19,6%. Tỉ lệ Clue cells dương tính tăng tương ứng với mật ñộ vi khuẩn (p<0,001). Dạng trực khuẩn nhỏ và trực cầu khuẩn xuất hiện nhiều rõ rệt trong các trường hợp Clue cells (+) (p<0,001). Kết luận: Do tính ñặc hiệu cao của tiêu chuẩn Clue cells và thử nghiệm Pap trong chẩn ñoán NKAĐ, khi Clue cells (+) trong thử nghiệm Pap nên xem xét ñến chẩn ñoán và ñiều trị NKAĐ. Từ khóa: Clue cells, nhiễm khuẩn âm ñạo, thử nghiệm PAP. ABSTRACT THE RATE OF CLUE CELLS POSITIVE AMONG THE SCREENING PAP TEST Ha Mai Dung, Nguyen Thi Kim Hoa, Bui Ngoc Thu Huong Background: Although being the most common infection of the female reproductive tract, bacterial vaginosis (BV) has not been studied well in Viet Nam; one reason is that so many complicated criteria are included in both Amsel and Nugent criteria. PAP is a common screening test in women, it may be used to diagnose BV. Aims: By using PAP smears, examine the rate of Clue cells positive. Clue cells has been considered as the most reliable criteria in diagnosing BV. Methods: The factors of epithelial cells, Clue cells, polynuclear neutrophiles, bacterial shapes and densities were evaluated in 495 PAP smears. All results were analyzed by SPSS version 17. *Trường Đại Học Quốc tế - Đại Học Quốc Gia TPHCM ** Phòng Tế Bào - Khoa Giải Phẫu Bệnh - Bệnh Viện Từ Dũ Địa chỉ liên hệ: TS BS Hà Mai Dung. Điện thoại: 0937957058 Email: hmdung@hcmiu.edu.vn, mdungha@yahoo.com.au 2 Results: Most of studied subjects reside in the South of Vietnam. The rate of Clue cells positive was 19.6%. This rate was increased significantly with the increase of bacterial densities (p<0.001). Small bacilli and coccobacilli were observed significantly more often in Clue cells positive smears (p<0.001). Conclusion: With high specificity of Clue cells criteria and PAP smear in diagnosing BV, one with Clue cells positive in PAP smear should be considered to have proper diagnostics and treatment for BV. Keywords: Clue cells, Bacterial vaginosis, PAP test. ĐẶT VẤN ĐỀ Lactobacillus sp. là vi khuẩn thường trú chủ yếu ở âm ñạo phụ nữ khỏe mạnh trong thời kỳ hoạt ñộng sinh dục. Các vi khuẩn này sử dụng glycogen trong âm ñạo sản sinh ra acit Lactic, duy trì pH của âm ñạo luôn trong khoảng từ 3,8 ñến 4,1; ñồng thời cũng sản sinh ra hydrogen peroxide và bacteriocins có tác dụng ức chế sự phát triển của các loại vi khuẩn khác. Vì một lý do nào ñó các vi khuẩn Lactobaccillus sp. này mất ñi, thay vào ñó là một sự tăng sinh quá mức của các vi khuẩn kỵ khí như Prevotella sp., Mobiluncus sp., và nhất là Gardnerella vaginalis; lúc này pH âm ñạo vượt quá ngưỡng 4,5 và bệnh nhân rơi vào tình trạng bệnh lý gọi là nhiễm khuẩn âm ñạo (Bacterial vaginosis) hay trước kia còn có tên là viêm âm ñạo không ñặc hiệu (nonspecific vaginitis) [4, 10, 11]. Nhiễm khuẩn âm ñạo (NKAĐ) ñược xem là bệnh lý nhiễm trùng thường gặp nhất trong các nhiễm trùng ñường sinh dục nữ [7]. Để chẩn ñoán bệnh lý này có thể dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng Amsel [1] hoặc tiêu chuẩn dựa trên kết quả xét nghiêm Nugent [9]. Tiêu chuẩn Amsel ñược tác giả Amsel và cộng sự thiết lập vào năm 1983; theo ñó bệnh nhân ñược xem là NKAĐ khi có 3 trong 4 biểu hiện sau: Khí hư loãng ñồng nhất màu trắng, pH âm ñạo > 4,5, Whiff test (+) (nhỏ dung dịch KOH 10% lên khí hư sẽ bốc mùi cá thối) và Clue cells (+). Clue cells là các tế bào biểu mô trưởng thành của âm ñạo ñược bao phủ bởi vô số các trực cầu khuẩn nhỏ làm bờ của các tế bào này trở nên không rõ ràng (hình 1). Tiêu chuẩn Clue cells ñược xem là dương tính khi số lượng tế bào clue cells nhiều hơn 20% tổng số tế bào biểu mô [3]. Tiêu chuẩn Nugent hay thang ñiểm Nugent ñược Nugent phát triển vào năm 1990, ñược dùng ñể chẩn ñoán NKAĐ dựa trên kết quả phết nhuộm gram của dịch âm ñạo. Theo tiêu chuẩn này, thang ñiểm tổng cộng từ 0 ñến 10 là kết quả tổng ñiểm của các yếu tố sau: Số lượng vi khuẩn dạng Lactobacillus sp (trực khuẩn gram (+) lớn), số lượng vi khuẩn dạng Gardnerella sp (trực cầu khuẩn và trực khuẩn nhỏ gram thay ñổi) và số lượng vi khuẩn dạng Mobiluncus sp (phẩy khuẩn); mỗi tiêu chuẩn này ñược cho ñiểm từ 0 ñến 4; ñiểm tổng cộng từ 7 trở lên ñược chẩn ñoán là NKAĐ [9]. Thử mghiệm PAP, viết tắt của chữ Papanicolaou ñược chuẩn hóa bởi hệ thống ñánh giá Bethesda lần ñầu vào năm 1988, ñược dùng như một thử nghiệm sàng lọc ñể phát hiện những bất thường về mặt tế bào của tử cung và âm ñạo ở các phụ nữ trong thời kỳ hoạt ñộng sinh dục [2]. Thử nghiệm này ñược ñề nghị làm ít nhất 1 lần trong mỗi ba năm nhằm phát hiện kịp thời những bất thường về mặt tế bào của cổ tử cung. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mặc dù là một bệnh phổ biến ở phụ nữ; tuy nhiên những số liệu về tần suất NKAĐ ở Việt Nam không nhiều lắm. Có lẽ do những tiêu chuẩn chi li trong chẩn ñoán dựa trên cả Amsel hay Nugent. Pap là một thử nghiệm sàng lọc phổ biến ở phụ 3 nữ. Chúng tôi thử dùng phiến phết Pap ñể xem xét tỉ lệ phát hiện Clue cells, từ dây gián tiếp ñánh giá tần suất NKAĐ ở phụ nữ. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Các phiến phết PAP ñược chúng tôi thu thập từ các phụ nữ có tiết dịch âm ñạo ñến khám phụ khoa ở phòng mạch tư và có chỉ ñịnh của Bác sĩ ñề nghị làm PAP trong thời gian từ tháng 11/2009 ñến tháng 02/2010. Các phiến phết có kết quả bất thường về tế bào (loạn sản hoặc ác tính) và các phiến phết có số lượng tế bào biểu mô dưới 10 ở ñộ phóng ñại 100 ñược loại ra. Kỹ thuật viên ñọc phiến phết ñược huấn luyện nhận dạng các dạng tế bào và vi khuẩn cơ bản trong phiến phết PAP, ñọc qua 500 phiến phết PAP ñể làm quen với kỹ thuật ñọc trước khi bắt ñầu ñọc chính thức và ghi nhận kết quả. Kết quả ñọc ñược ghi nhận các chỉ số sau: Tế bào biểu mô, Clue cells, bạch cầu ña nhân trung tính và vi khuẩn. Số lượng ghi nhận là kết quả trung bình của 30 vi trường ở ñộ phóng ñại 1000 (bảng 1). Phần trăm của Clue cells là phần trăm của tổng số Clue cells tìm ñược trên tổng số tế bào biểu mô. Phiến phết ñược xem là Clue cells dương tính khi số lượng Clue cells vượt quá 20% số lượng tế bào biểu mô ñược quan sát. Các kết quả ñược phân tích bằng phần mềm SPSS version 17. Bảng 1: Tiêu chuẩn ñánh giá phiến phết Mức ñộ Tế bào biểu mô Clue cells Bạch cầu ña nhân trung tính Số lượng vi khuẩn 1+ <5 20% - 39% < 30 <30 2+ 5 - 10 40% - 59% 30 - 50 30 – 50 3+ 10 - 20 60% - 76% 60 - 70 50 - 70 4+ > 20 80% - 100% > 70 > 70 4 KẾT QUẢ Đặc ñiểm mẫu nghiên cứu Tổng số mẫu nghiên cứu bao gồm 495 bệnh nhân nữ tuổi từ 18 ñến 62, tuổi trung bình là 35. Hầu hết các trường hợp là cư ngụ ở miền Nam (87,3%) bao gồm TP HCM (36,8%) và khu vực miền Tây Nam Bộ (50,5%). Miền Trung chiếm một lượng nhỏ (10,3%). Một số trường hợp bệnh nhân thường trú ở miền Bắc vì một lý do nào ñó vào miền Nam và ñi khám bệnh, số lượng bệnh nhân rơi vào trường hợp này rất ít không ñáng kể (2,4%) (bảng 2). Bảng 2: Đặc ñiểm nơi cư ngụ của mẫu Nơi cư ngụ Số lượng Phần trăm (%) TP HCM 182 36,8 Miền Tây Nam Bộ 250 50,5 Miền Trung 51 10,3 Miền Bắc 12 2,4 Tổng số 495 100,0 TP HCM bao gồm các quận và huyện của TP HCM Miền Tây Nam Bộ bao gồm các tỉnh từ Bạc Liêu ñến Tây Ninh Miền Trung bao gồm các tỉnh từ Bình Thuận ñến Hà Tỉnh Miền Bắc bao gồm các tỉnh từ Nghệ An ñến Hà Giang Tỉ lệ dương tính của clue cells Tỉ lệ dương tính chung là 19,6%, không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các khu vực cư ngụ (giá trị p=0,8). Quan sát tỉ lệ dương tính từng ñịa phương, TP HCM là 22,0%, miền Tây Nam Bộ 18,0%, miền Trung 19,6% và miền Bắc 16,7%. Tuy nhiên số liệu mẫu của miền Trung và miền Bắc quá nhỏ ñể có thể ñại diện cho khu vực (bảng 3). Bảng 3: Tỉ lệ clue cells dương tính Nơi cư ngụ Số lượng phiến phết dương tính Tỉ lệ phần trăm dương tính (%) Giá trị p (χ2 test) TP HCM 40 22,0 Miền Tây Nam Bộ 45 18,0 Miền Trung 10 19,6 Miền Bắc 2 16,7 Tổng số 97 19,6 0,8 Mối tương quan giữa clue cells và các yếu tố khác trong phiến phết Dựa vào tiêu chuẩn phiến phết ñược nêu trong bảng 1; mức ñộ dương tính của các yếu tố ñược quan sát nhiều nhất là 1+: 43,3% cho Clue cells; 30,5% cho tế bào biểu mô; 35,7 % cho bạch cầu ña nhân trung tính và 45,6% cho mật ñộ vi khuẩn (bảng 4). 5 Bảng 4: Đặc ñiểm chi tiết của phiến phết Số lượng (phần trăm) Yếu tố 1+ 2+ 3+ 4+ Tổng số Clue cells 42(43,3%) 22(22,7%) 19(19,6%) 14(14,4%) 97(100%) Tế bào biểu mô 151(30,5%) 135(27,3%) 125(25,3%) 84(17,0%) 495(100%) Bạch cầu ña nhân trung tính 177(35,7%) 117(23,6%) 98(19,8%) 103(20,8%) 495(100%) Vi khuẩn 226(45,6%) 69(13,9%) 83(16,8%) 117(23,6%) 495(100%) Phân tích mối tương quan giữa Clue cells dương tính và mức ñộ của tế bào biểu mô và bạch cầu ña nhân trung tính cho thấy không có mối liên hệ có ý nghĩa (p=0,3 và 0.2). Riêng mối liên hệ giữa tỉ lệ Clue cells dương và mức ñộ vi khuẩn cho thấy có sự tương quan có ý nghĩa. Khi mức ñộ vi khuẩn càng tăng, có sự tăng tương tứng của tỉ lệ Clue cells dương, rõ rệt nhất ở mức ñộ 2+ ñến 4+ với giá trị p<0,001 (bảng 5). Bảng 5: Mối tương quan giữa Clue cells dương tính và các ñặc tính khác của phiến phết 1+ 2+ 3+ 4+ Tổng số Giá trị p (χ2 test) Số lượng (Phần trăm%) Tế bào biểu mô 23(23,7) 27(27,8) 30(30,9) 17(17,5) 97(100) 0,3 Bạch cầu ña nhân trung tính 28(28,9) 30(30,9) 20(20,6) 19(19,6) 97(100) 0,2 Vi khuẩn Clue cells dương tính 17(15,5) 13(15,5) 24(24,7) 43(44,3) 97(100) <0,001 Phân tích mối tương quan giữa mật ñộ vi khuẩn và mật ñộ Clue cells thì không thấy có mối tương quan có ý nghĩa thống kê (p=0,4). Tuy nhiên có thể quan sát ở mật ñộ vi khuẩn cao 4+ có một sự tăng tương ứng rõ rệt với mật ñộ Clue cells, tỉ lệ Clue cells 3+ và 4+ ở ñây là 57,9% và 64,3%, cao hơn hẳn so với mật ñộ Clue cells 1+ (33,3%) và 2+ (40,9%) (bảng 6). Bảng 6: Mối tương quan giữa mật ñộ tế bào Clue cells và mật ñộ vi khuẩn Mật ñộ vi khuẩn 1+ 2+ 3+ 4+ Số lượng (phần trăm) Tổng số Giá trị p (χ2 test) 1+ 9(21,4) 9(21,4) 10(23,8) 14(33,3) 42(100) 2+ 3(13,6) 4(18,2) 6(27,3) 9(40,9) 22(100) 3+ 2(10,5) 2(10,5) 4(21,1) 11(57,9) 19(100) Mật ñộ Clue cells 4+ 1(7,1) 0(0,0) 4(28,6) 9(64,3) 14(100) Tổng số 15(15,5) 15(15,5) 24(24,7) 43(44,3) 97(100) 0,4 Có một sự khác biệt rõ rệt về các dạng vi khuẩn trong phiến phết giữa Clue cells dương tính và Clue cells âm tính với p<0,001. Đối với các phiến phết Clue cells âm tính, ña số vi khuẩn là trực khuẩn lớn (90,2%) nhiều hơn hẳn so với các phiến phết 6 với Clue cells dương (64,9%). Dạng trực khuẩn nhỏ và trực cầu khuẩn ñược quan sát nhiều hơn hẳn ở các phiến phết Clue cells dương (32,0%) so với các phiến phết Clue cells âm (6,6%). Tỉ lệ cầu khuẩn ñược quan sát thấp ở cả hai loại Clue cells dương và âm (3,1% và 3,3%). (bảng 7) Bảng 7: Mối tương quan giữa kết quả clue cells và hình dạng vi khuẩn trong phiến phết Clue cells: Số lượng (phần trăm) Hình dạng vi khuẩn Âm tính Dương tính Giá trị p (χ2 test) Trực khuẩn lớn 367(92,2%) 66(68,0%) Trực khuẩn nhỏ và trực cầu khuẩn 26(6,5%) 31(32,0%) Cầu khuẩn hổn hợp 5(1,3%) 0(0,0%) Tổng số 398(100%) 97(100%) <0,001 BÀN LUẬN Theo Thomason và ñồng nghiệp, các tác giả này ñã nghiên cứu trên 310 bệnh nhân nhằm tìm xem tiêu chuẩn nào ñáng tin cậy nhất trong chẩn ñoán bệnh lý NKAĐ, họ ñã ñi ñến kết luận là sự hiện diện của Clue cells là tiêu chuẩn ñáng tin cậy nhất trong chẩn ñoán NKAĐ với ñộ nhạy cảm là 98% và ñộ chuyên biệt là 94,3% (8). Việc sử dụng Pap test trong chẩn ñoán NKAĐ gần ñây cũng ñược nghiên cứu nhiều và cho ñộ chuyên biệt chung khoảng 95% và ñộ nhạy cảm chung khoảng 50% [5]. Từ ñây nếu làm vài phép tính ñơn giản, chúng ta có thể ñoán ñược tỉ lệ NKAĐ thật sự của mẫu là khoảng 35% và ñây là một tỉ lệ tương ñối cao trên thế giới. Tỉ lệ Clue cells dương tính 19,6% trong các phiến phết PAP của nghiên cứu này hay tỉ lệ NKAĐ ước ñoán 35% của mẫu có khác biệt so với các nghiên cứu khác ở Việt Nam. Theo nghiên cứu của tác giả Trần Thị Lợi trên 140 phụ nữ ñến khám phụ khoa tại bệnh viện Từ Dũ năm 2001, tỉ lệ NKAĐ theo tiêu chuẩn Amsel là 25,7% [12]. Tuy nhiên cũng với tiêu chuẩn Amsel, theo tác giả Lê Thị Phương tỉ lệ NKAĐ ở các phụ nữ ñến khám tại Viện Da Liễu Quốc Gia năm 2001-2002 là 2,23% [6]; theo Trần Thị Phương Mai tỉ lệ này ở phụ nữ nhiễm trùng ñường sinh dục dưới ñến khám taị bệnh viện Bà mẹ trẻ em năm 2001 là 3,8% [6]; cũng tại bệnh viện Bà mẹ và trẻ em năm 2001 nhưng trên ñối tượng là phụ nữ có thai thì tỉ lệ NKAĐ là 7,8% theo tác giả Nguyễn Thị Ngọc Khanh [13]. Điều này cho thấy tỉ lệ NKAĐ thay ñổi tuỳ theo ñối tượng nghiên cứu và khu vực nghiên cứu. Theo bảng 2 có thể nói ñối tượng của nghiên cứu này là các phụ nữ ở khu vực miền Nam. Nhìn chung có vẻ tỉ lệ NKAĐ ở miền Nam cao hơn hẳn so với miền Bắc. Khi xem xét ñặc ñiểm chi tiết của phiến phết, ña số các phiến phết có các yếu tố ở mức ñộ 1+. Khi nhìn lại tiêu chuẩn 1+ của bảng 1 với tế bào biểu mô <5, tỉ lệ Clue cells từ 15-39%, số lượng bạch cầu ña nhân <30 và số lượng vi khuẩn <30; tiêu chuẩn này phản ánh ña số các trường viêm nhiễm xảy ra là ở mức ñộ nhẹ và vừa phải, phù hợp với ña số tình trạng bệnh nhân ñến khám ở các phòng mạch tư. Phân tích mối tương quan giữa tỉ lệ Clue cells dương tính và các mức ñộ dương tính của tế bào biểu mô và bạch cầu ña nhân trung tính (bảng 5) cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa. Tuy nhiên có thể quan sát thấy ña số Clue cells dương tính xảy ra ở mức ñộ tế bào biểu mô vừa phải từ 1+ ñến 3+; và ở mức ñộ bạch cầu ña nhân vừa phải từ 1+ ñến 2+. Điều này phản ánh một phần bản chất của NKAĐ là xảy ra không cấp tính dữ dội như nhiễm lậu cầu. 7 Có thể thấy mối tương quan rõ rệt giữa tỉ lệ Clue cells dương tính và mức ñộ vi khuẩn của phiến phết với p<0,001 (bảng 5). Tỉ lệ Clue cells tăng tương ứng một cách ñáng kể với mức ñộ tăng của mật ñộ vi khuẩn từ 2+ ñến 4+. Điều này phản ánh bản chất là một bệnh nhiễm khuẩn của bệnh lý NKAĐ. Sự gia tăng có ý nghĩa thống kê (p<0,001) của dạng vi khuẩn trực khuẩn nhỏ và trực cầu khuẩn ở phiến phết Clue cells dương (32,0%) so với phiến phết clue cells âm (6,5%) phản ánh tác nhân vi khuẩn gây bệnh chính trong bệnh lý NKAĐ là nhóm vi khuẩn Gardnerella sp (trực cầu khuẩn và trực khuẩn nhỏ gram thay ñổi). Dạng trực khuẩn lớn giống nhóm vi khuẩn Lactobacillus sp chiếm ña số trong các trường hợp Clue cells âm tính (92,2%) cũng là ñiều dễ hiểu. Ở ñây tỉ lệ nhóm cầu khuẩn hổn hợp nhỏ không ñáng kể; 1,3% trong Clue cells âm và 0,0% trong Clue cells dương nói lên vai trò rất thứ yếu của cầu khuẩn trong viêm nhiễm ñường sinh dục dưới ở phụ nữ. KẾT LUẬN Tỉ lệ Clue cells trong các phiến phết Pap trong nghiên cứu này là 19,6%. Do tính ñặc hiệu cao của tiêu chuẩn Clue cells và thử nghiệm Pap trong chẩn ñoán NKAĐ, khi quan sát thấy sự hiện diện của Clue cells >20% trong thử nghiệm Pap nên xem xét ñến chẩn ñoán và ñiều trị NKAĐ. Việc ñiều trị, ngoài việc dùng các kháng sinh như metronidazol và clindamycin ñể tiêu diệt các loại vi khuẩn yếm khí, việc sử dụng các chế phẩm tại chổ chứa Lactobacillus sp. ñể cân bằng lại vi khuẩn thường trú của âm ñạo cũng nên ñược áp dụng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen KC, Eschenbach D, Holmes KK: Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. American Journal of Medicine 1983; 74:14–22 2. Bond S: New Guidelines for Pap Screening and Management of Results. Journal of Midwifery & Women’s Health 2004; 49(1):57-59 3. Forsum U, Hallen A, Larsson PG: Bacterial vaginosis – a laboratory and clinical diagnostics enigma. APMIS 2005; 113:153–1 4. Giacomini G CA, Moretti D, Cristofani R.: Accuracy of cervical/vaginal cytology in the diagnosis of bacterial vaginosis. Sexually Transmitted Disesses 1998; 25:24-27 5. Lê Thị Phương: Tình hình viêm âm ñạo do vi khuẩn tại Viên Da liễu năm 2001 - 2002 Viện Da Liễu Quốc Gia, 2002 6. Livengood CH: Bacterial Vaginosis: An Overview for 2009. Review in Obstetricts and Gynecology 2009; 2(1):28-37 7. McCathie R: Vaginal discharge: common causes and management. Current Obstetrics & Gynaecology 2006; 16:211–217 8. Nguyễn Thị Ngọc Khanh: Viêm âm ñạo do Bacteria vaginosis ở phụ nữ có thai. Tạp chí thông tin Y dược 2001; 7:35 9. Nugent RP KM, Hillier SL: Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. Journal of Clinical Microbiology 1991; 29:297–301 10. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Centers for Disease Control and Prevention 2002 11. Sweet RL.: Gynecologic conditions and bacterial vaginosis: implications for the non-pregnant patient. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology 2000; 8:184–190 12. Thomason JL GS, Anderson RJ, et al.: Statistical evaluation of diagnostic criteria for bacterial vaginosis. American Journal of Obstetrics & Gynecology 1990; 162:155-160 8 13. Trần Thị Lợi, Cao TPT: Nghiên cứu tỉ lệ nhiễm khuẩn âm ñạo và một số yếu tố liên quan. Y hoc Thành Phố Hồ Chí Minh 2003; 7(1):9-12