Khảo sát tỉ lệ nhiễm khuẩn và thời gian lưu kim luồn trên bệnh nhi tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Nhi đồng 2 năm 2011

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 22 3 KHẢO SÁT TỈ LỆ NHIỄM KHUẨN VÀ THỜI GIAN LƯU KIM LUỒN TRÊN BỆNH NHI TẠI KHOA NGOẠI THẦN KINH BV NHI ĐỒNG 2 NĂM 2011 Phạm Lâm Lạc Thư * TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát ảnh hưởng của thời gian lưu kim luồn với tỉ lệ nhiễm khuẩn tại chỗ ở bệnh nhân nhi. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu : Tiền cứu mô tả cắt ngang. Tất cả bệnh nhân nhập viện khoa ngoại Thần Kinh từ tháng 10 năm 2011 đến tháng 6 năm 2012 có chỉ định tiêm tĩnh mạch. Kết quả: Đối với bệnh nhi thời gian lưu kéo dài ở những vị trí bàn tay 103,78 giờ, ở đầu 112 giờ. Thời gian lưu trung bình 94,93 giờ, thấp nhất 24 giờ, dài nhất 248 giờ. Tỉ lệ nhiễm khuẩn da tại chổ 3 ca nhưng kết quả cấy đầu kim luồn âm tính. Thời gian lưu càng kéo dài vẫn không ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm khuẩn của bệnh nhân. Trong đó thời gian lưu trung bình ở bàn tay là 103,78 giờ, ở đầu là 112 giờ (kiểm định Fisher’s , p = 0,57 ). Kết luận: Thời gian lưu kim có thể kéo dài cho đến khi kim bị hư, nghẹt kim, nhiễm khuẩn ngoài da hoặc kết thúc điều trị bằng đường tiêm tĩnh mạch. Việc thay kim thường quy mỗi 72 giờ là không cần thiết đối với bệnh nhi. Từ khoá: Thời gian lưu kim, tỉ lệ nhiễm khuẩn ở kim luồn. ABSTRACT TO EVALUATE THE RELATION OF INTRAVENOUS CATHETER DURATION AND THE RISK OF INFECTION IN PEDIATRIC PATIENTS Pham Lam Lac Thu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 22 - 26 Objectives: To evaluate the relation of intravenous Catheter duration and the risk of infection in pediatric patients. Method: This was the prescriptive analyse. All patients with the intravenous Catheters in the Neurosurgery department, Children’s Hospital 2, from Octerber 2011 to June 2012. Results: The mean time of intravenous Catheter duration was 94.93 hours, min 24 hours, max 248 hours with the longest 103.78 hours on the hand and 112 hours on the head position. The duration of intravenous Catheter was not related to the risk of catheter infection (Fisher's exact test, p = 0.57). There were 3 cases with signs of infected Catheters but negative cultures for alls. Conclusions: The intravenous catheters can be maintained as long as possiple until stop the intravenous treatment or any problems of the Catheters. The routine withdrawal of Catheters only just after 72 hours is unnecessary especially in childrens. Key words: Intravenous Catheter duration, the ratio of Catheter infection. ĐẶT VẤN ĐỀ Theo tổ chức Y Tế Thế Giới, tiêm là thủ thuật phổ biến nhất. Trên toàn thế giới, trung bình một người nhận tới 1,5 mũi tiêm trong 1 năm. Tại các nước đang phát triển, hàng năm có 16 tỷ mũi tiêm, trong đó 95% mũi tiêm với mục đích điều trị. Còn 5% là các mục đích khác. Theo kết quả * Bệnh viện Nhi Đồng 2. Tác giả liên lạc: ĐD Phạm Lâm Lạc Thư, ĐT: 0946336890, Email: phamlamlacthu@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 23 nghiên cứu của Hội Điều Dưỡng Việt Nam năm 2005, số mũi tiêm tĩnh mạch chiếm 43,5%, tiêm bắp chiếm 43,1%. Thời gian lưu kim luồn tối ưu theo qui định của chống nhiễm khuẩn là 48 – 72 giờ (Sách điều dưỡng cơ bản – Bộ Y Tế). Tuy nhiên, đối với bệnh nhi việc tiêm tĩnh mạch rất khó khăn, nhất là đối với các trẻ béo phì, sơ sinh, những bệnh nhân nằm điều trị lâu ngày. Hơn nữa, tình trạng các bệnh viện thường xuyên quá tải, việc dùng thuốc qua đường tĩnh mạch chiếm tỉ lệ khá cao so với các đường khác. Do đó, việc lưu kim luồn ở bệnh nhân nhi thường được kéo dài càng lâu càng tốt, nhất là ở bệnh nhân cần được sử dụng thuốc tiêm truyền tĩnh mạch lâu ngày. Kim thường chỉ được rút bỏ hoặc thay thế khi có biến chứng tắc nghẽn, tụt kim, gập kim, phù nề và nhất là khi có nhiễm khuẩn do viêm tắc tĩnh mạch tại chỗ. Theo 1 nghiên cứu của bệnh viện Đại học Nhi của Chicago đã nghiên cứu thời gian lưu kim kéo dài trên bệnh nhi trung bình 3,7 ngày, ít nhất là 1 ngày và nhiều nhất là 13 ngày. Không có nghiên cứu mối tương quan giữa tỉ lệ nhiễm khuẩn và thời gian lưu kim Một nghiên cứu khác của bệnh viện Mulago ở Uganda nghiên cứu về tỉ lệ nhiễm khuẩn của Catheter theo lứa tuổi và nhiễm khuẩn loại vi khuẩn nào chiếm tỉ lệ bao nhiêu, giữa Catheter ngoại biên và trung tâm. Cho đến nay có rất ít nghiên cứu về mối tương quan giữa thời gian lưu kim luồn và tỉ lệ nhiễm khuẩn tại chỗ trên bệnh nhân nhi tại Việt Nam. Như vậy, câu hỏi “liệu thời gian lưu kim luồn ở bệnh nhân nhi tối đa có thể được là bao lâu ? ” vẫn còn bỏ ngỏ. Mục tiêu nghiên cư ́u Mục tiêu tổng quát Khảo sát ảnh hưởng của thời gian lưu kim luồn với tỉ lệ nhiễm khuẩn tại chỗ ở bệnh nhân nhi. Mục tiêu chuyên biệt Khảo sát tỉ lệ nhiễm khuẩn tại chỗ theo thời gian lưu kim. Khảo sát tỉ lệ tắc kim do khuyết khối tĩnh mạch theo thời gian lưu kim. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân có chỉ định tiêm tĩnh mạch được thực hiện tại khoa Ngoại Thần Kinh, từ tháng 10 năm 2011 đến tháng 07 năm 2012. Cỡ mẫu Lấy trọn. KẾT QUẢ Mối tương quan giữa lứa tuổi và thời gian lưu Bảng 1. Tỉ lệ giữa độ tuổi và thời gian lưu. Phân loại tuổi (tháng) Thời gian trung bình 1-12 87,72 giờ 13-60 111,41giờ 61-180 95,58 giờ * Nhận xét: Thời gian lưu trung bình 94,93 giờ, thấp nhất là 24 giờ, dài nhất là 248 giờ. Trong đó thời gian lưu trung bình nhiều nhất ở lứa tuổi từ 13 đến 60 tháng là 111,41 giờ. Tỉ lệ bệnh nhân nhập viện điều trị ở vào khoảng 13 – 60 tháng chiếm đa số, lứa tuổi sơ sinh và trên 60 tháng chiếm tỉ lệ ít hơn, do đó thời gian lưu trung bình ở lứa tuổi này nhiều. Vị trí tiêm và thời gian lưu trung bình Bảng 2. Thời gian lưu trung bình ở mỗi vị trí tiêm. Vị trí tiêm Số trường hợp Thời gian lưu trung bình Bàn tay 38 103,7895 Cánh, cẳng tay 7 79,5714 Chân 8 65,6250 Đầu 3 112,0000 Vị trí khác 2 72,0000 * Nhận xét: Thời gian lưu ở bàn tay chiếm 103,78 giờ, ở đầu 112 giờ, những vị trí khác thì thấp hơn, điều đó có ý nghĩa khi tiêm kim luồn cho bệnh nhân ta nên tiêm ở bàn tay và ở đầu sẽ giữ được lâu hơn. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 24 Mối tương quan giữa kết quả cấy với vị trí tiêm Bảng 3. Tỉ lệ giữa vị trí tiêm và kết quả cấy. Kết quả cấy + - Vị trí tiêm Số trường hợp % Số trường hợp % Bàn tay 0 0 38 65,5 Cánh, cẳng tay 0 0 7 12 Chân 2 3,4 6 10,3 Đầu 0 0 3 5,1 Vị trí khác 0 0 2 3,4 * Nhận xét: Với kết quả cấy đầu kim luồn có 2 trường hợp dương tính ở vị trí chân chiếm tỉ lệ 3,4%. Mối tương quan giữa vị trí tiêm và nhiễm khuẩn da tại chổ Bảng 4. Vị trí tiêm và nhiễm khuẩn da tại chổ. Da Bình thường Đỏ Vị trí Số trường hợp % Số trường hợp % Bàn tay 36 62 2 3,4 Cánh, cẳng tay 7 12 0 0 Chân 7 12 1 1,7 Đầu 3 5,1 0 0 Vị trí khác 2 3,4 0 0 * Nhận xét: Vị trí tiêm có ảnh hưởng đến nhiễm khuẩn da hay không, khi ta thấy tỉ lệ tiêm ở bàn chân với da bị đỏ có 1 trường hợp chiếm tỉ lệ 1,7%, bàn tay là 2 trường hợp chiếm tỉ lệ 3,4%, còn những vị trí khác không có trường hợp nào. Mối tương quan giữa số lần tiêm và kết quả cấy Bảng 5. Số lần tiêm và kết quả cấy. Kết quả cấy + - Số lần tiêm Số trường hợp % Số trường hợp % 1 lần 0 0 3 5,1 2 lần 2 3,4 21 36,2 3 lần 0 0 24 41,3 4 lần 0 0 8 13,7 * Nhận xét: Khi tiêm thuốc nhiều lần trên bệnh nhân, người điều dưỡng cần phải thao tác nhiều thì nguy cơ nhiễm khuẩn sẽ cao hơn nhiều lần, nhưng với kết quả trên cấy dương tính ở số lần tiêm là 2 lần, những trường hợp tiêm 3 hoặc 4 lần không có kết quả dương tính nào cho thấy số lần tiêm không ảnh hưởng đến kết quả cấy. Mối tương quan giữa thời gian lưu và kết quả cấy Bảng 6. Thời gian lưu và kết quả cấy. Kết quả cấy Số trường hợp + % - % 0-72 giờ 20 1 1,7 19 32,8 Thời gian lưu 73-200 giờ 38 1 2,6 37 97,4 Tổng số ca 58 2 3,4 56 96,6 * Nhận xét: Kết quả cấy dưới 72 giờ dương tính 1 trường hợp, trên 72 giờ dương tính 1 trường hợp (Kiểm định Fisher’s, p= 0,57). Như vậy thời gian lưu kim luồn không liên quan đến tỉ lệ nhiễm khuẩn. Mối tương quan giữa thời gian lưu và nhiễm khuẩn da tại chổ Bảng 7. Thời gian lưu kim và triệu chứng da nơi tiêm. Da Thời gian Bình thường Đỏ Số trường hợp % Số trường hợp % 0-72 20 36,36 0 0 73-200 35 63,63 3 100 * Nhận xét: Thời gian lưu theo thường qui không có trường hợp nào bị nhiễm khuẩn da, thời gian lưu kéo dài có 3 trường hợp bị nhiễm khuẩn da (Kiểm định Fisher’s, p= 0,54 ) Điều đó cho thấy thời gian lưu không ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm khuẩn da. Kết quả cấy và triệu chứng da nơi tiêm Bảng 8. Nhiễm khuẩn da tại chổ và kết quả cấy. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 25 Kết quả cấy + - Số ca Bình thường 2 53 55 Da Đỏ 0 3 3 Số ca 2 56 58 * Nhận xét: Kết quả cấy âm tính trong đó có 3 trường hợp bị nhiễm khuẩn da, kết quả cấy dương tính thì nhiễm khuẩn da không có trường hợp nào. Kết quả kiểm định Fisher’, p= 0,89, điều đó chứng tỏ là da bị nhiễm khuẩn không liên quan đến kết quả cấy. Bạch cầu trung bình Bảng 10. Công thức bạch cầu. Công thức bạch cầu Trước khi lưu kim Sau khi lưu kim Trung bình 12,4 11,3 Thấp nhất 3,97 3,31 Cao nhất 20,4 27,9 * Nhận xét: Công thức bạch cầu trung bình trước khi lưu kim là 12,4, sau khi lưu kim là 11,3. Phép kiểm T , p= 0,053. Điều đó cho biết không có sự khác biệt nhiều về công thức bách cầu trước và sau khi lưu kim. BÀN LUẬN Vị trí tiêm và thời gian lưu trung bình Vị trí tiêm ở bàn tay chiếm tỉ lệ 65,5% cao nhất so với những vị trí khác, kết quả của Bệnh viện Đại học Chicago cũng 65,4% ở vị trí tiêm bàn tay và cánh tay. Thời gian lưu trung bình là ở bàn tay là 103,78 giờ, ở Bệnh viện Đại Học Nhi Chicago không ghi nhận. Tỉ lệ nhiễm khuẩn da tại chỗ và kết quả cấy Da bị đỏ có 3 trường hợp, chiếm tỉ lệ 5,1%, nhiễm khuẩn da không có trường hợp nào. Cũng tương tự như kết quả của Bệnh viện Đại học Chicago nhiễm khuẩn không có trường hợp nào, viêm tĩnh mạch có 4 trường hợp chiếm tỉ lệ 0,6%. Vị trí tiêm ở chân có 8 trường hợp, 2 trường hợp với kết quả cấy dương tính chiếm tỉ lệ 3,4% (Klebsiella, Pseudomonas Aeruginosa), nghiên cứu của Bệnh viện Mulago Uganda tỉ lệ nhiễm khuẩn Klebsiella, Pseudomonas Aeruginosa chiếm tỉ lệ 4,9%. Lứa tuổi và thời gian lưu Lứa tuổi dưới 5 tuổi chiếm 70%, và thời gian lưu trung bình nhiều nhất là 111,41 giờ. Theo kết quả của Bệnh viện Mulago Ugada lứa tuổi dưới 5 chiếm 81,6%. Điều này cũng phù hợp là bệnh nhân nhập viện ở lứa tuổi từ 13 – 60 tháng chiếm tỉ lệ nhiều nhất. Mối tương quan giữa thời gian lưu và tỉ lệ nhiễm khuẩn Đối với bệnh nhi việc tiêm tĩnh mạch rất khó khăn cho nên nghiên cứu này đã khảo sát thời gian lưu kim luồn tối đa có thể thực hiện được mà không ảnh hưởng đến bệnh nhân. Việc này có ý nghĩa giúp cho điều dưỡng giảm được việc tiêm lại cho bệnh nhân theo qui định phải rút kim định kỳ, đồng thời giúp bệnh nhân giảm tiêm nhiều lần, đỡ đau. Và khuyến cáo những vị trí có thể lưu kim lâu ít bị hư như ở bàn tay hay đầu. Tỉ lệ thời gian lưu kim trung bình là 94,93 giờ (3,95 ngày) ít nhất là 24 giờ (1 ngày), dài nhất là 248 giờ (10,33 ngày) so với nghiên cứu của Bệnh viện Đại Học Nhi Chicago thì thời gian trung bình có dài hơn 0,25 ngày, nhưng thời gian lưu lâu nhất của Bệnh viện Đại Học Nhi Chicago là 13 ngày. Tỉ lệ lưu kim không liên quan đến tỉ lệ nhiễm khuẩn ở bệnh nhân (Phép kiểm Fisher’s, p= 0,57, độ tin cậy 95%). Nghiên cứu này giúp cho điều dưỡng có thể lưu kim trên bệnh nhân tối đa khi có thể, giảm bớt công việc tiêm tĩnh mạch, bệnh nhân giảm đau, không phải tiêm nhiều lần, giảm chi phí điều trị. KẾT LUẬN Những vị trí có thể lưu được lâu như bàn tay, đầu. Thời gian lưu tối đa cho đến khi hư kim, kim bị nghẹt, nhiễm khuẩn da hoặc kết thúc điều trị Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 26 mà không cần phải rút sớm theo thường qui đối với bệnh nhi. KIẾN NGHỊ Qua khảo sát 58 trường hợp lưu kim luồn trên bệnh nhi với thời gian lưu kim tối đa thì tỉ lệ nhiễm khuẩn da là 5,1%, và cấy dương tính 2 trường hợp tỉ lệ 3,4%, phép kiểm Fisher’s, p= 0,57. Điều này có ý nghĩa thống kê thời gian lưu kim luồn không liên quan đến tỉ lệ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân. Như vậy việc điều dưỡng lưu kim luồn trên bệnh nhi được phép để đến khi bị hư kim, nghẹt, nhiễm khuẩn hay kết thúc điều trị bằng đường tiêm tĩnh mạch mà không cần phải theo dõi thời gian lưu bao lâu và rút kim theo thường qui. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Machado AF, Pedreira Mda L, Chaud MN (2008). “Adverse events related to the use of peripheral intravenous catheters in children according to dressing regimens”. Rev Lat Am Enfermagem, 16(3):362-7. 2. Mermel LA, Allon M, Bouza E, Craven DE, Flynn P, O'Grady NP, Raad II, Rijnders BJ, Sherertz RJ, Warren DK. (2009). “Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America”. Clin Infect Dis. 49(1):1- 45. 3. O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, Gerberding JL, Heard SO, Maki DG, Masur H, McCormick RD, Mermel LA, Pearson ML, Raad II, Randolph A, and Weinstein RA (2002). “Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections” 51(RR10);1-26. 4. Shimandle RB, Johnson D, Baker M, Stotland N, Karrison T, Arnow PM. (1999). “Safety Of Peripheral Intravenous Catheters In Children”. 20(11):736-40. 5. Nahirya P, Byarugaba J, Kiguli S, Kaddu-Mulindwa D. (2008) “Intravascular catheter related infections in children admitted on the paediatric wards of Mulago hospital, Uganda”. Afr Health Sci. Dec;8(4):206-16.