Khảo sát tình hình điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân bệnh thận mạn chạy thận nhân tạo tại bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu

Nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020 B - Khoa học Dược 54 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN CHẠY THẬN NHÂN TẠO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẠC LIÊU Hồ Hải Đăng*, Nguyễn Như Hồ** TÓM TẮT Mở đầu: Bệnh thận mạn (BTM) là vấn đề sức khỏe quan trọng đặc biệt khi bệnh tiến triển đến giai đoạn cuối phải chạy thận nhân tạo do tăng nguy cơ bệnh tim mạch và tử vong. Tăng huyết áp không được kiểm soát được xem là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây suy giảm chức năng thận. Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hạ áp và xác định một số yếu tố liên quan đến kiếm soát huyết áp trên bệnh nhân BTM mới có chỉ định chạy thận nhân tạo. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, thực hiện trên hồ sơ bệnh án (HSBA) của bệnh nhân ngoại trú bị BTM mới có chỉ định chạy thận nhân tạo tại khoa Đơn nguyên thận nhân tạo - Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu trong khoảng thời gian từ 01/12/2018 đến 31/05/2019. Lựa chọn những bệnh nhân có bệnh kèm là tăng huyết áp và thu thập các thông tin liên quan đến việc điều trị. Kết quả: Trên 133 HSBA khảo sát có 70% BN đang sử dụng từ 3 nhóm thuốc hạ áp trở lên. 48,9% (65/133) BN có huyết áp < 140/90 mmHg. Nhóm thuốc được sử dụng phổ biến nhất là chẹn kênh calci (85,7%), kháng giao cảm (63,2%), lợi tiểu (60,9%) và chẹn thụ thể angiotensin (52,6%). Chưa phát hiện mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ kiểm soát huyết áp và các yếu tố gồm tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể, bệnh đái tháo đường, số nhóm thuốc hạ áp và một số nhóm thuốc cụ thể. Kết luận: Mặc dù tăng huyết áp là bệnh kèm thường gặp và có thể làm tăng nguy cơ tiến triển của BTM, ngay cả khi sử dụng nhiều nhóm thuốc hạ áp để điều trị, huyết áp khảo sát tại thời điểm bệnh nhân mới có chỉ định chạy thận nhân tạo chưa được kiểm soát hiệu quả. Từ khóa: thuốc trị tăng huyết áp, kiểm soát huyết áp, bệnh thận mạn, chạy thận nhân tạo ABSTRACT BLOOD PRESSURE CONTROL IN PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE REQUIRING HEMODIALYSIS AT BAC LIEU GENERAL HOSPITAL Ho Hai Dang, Nguyen Nhu Ho * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 24 - No. 3 - 2020: 54 - 62 Introduction: Chronic kidney disease (CKD) is an important health care issue, especially at advanced stage requiring hemodialysis because it can increase the risk of cardiovascular disease and mortality. Inadequate control of hypertension is considered a major risk factor for progression of CKD. Objective: To investigate the drug use pattern for hypertension treatment and to identify factors associated with hypertension control in CKD patients newly indicated for hemodialysis. Materials and methods: A descriptive cross-sectional study was performed on medical records of CKD outpatients newly indicated for hemodialysis at the Artifical Kidney Unit of Bac Lieu General Hospital from December 1st of 2018 to May 31st of 2019. We selected patients with hypertension as comorbidity and collected **Khoa Dược, Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu **Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Như Hồ ĐT: 0907381818 Email: nhnguyen@ump.edu.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020 Nghiên cứu B - Khoa học Dược 55 information related to hypertensive drug therapy. Results: Of 133 medical records, 70% were prescribed at least 3 blood pressure lowering agents. Only 48.9% (65/133) patients had blood pressures < 140/90 mmHg. The most commonly prescribed hypertensive drug classes were calcium channel blockers (85.7%), centrally acting antiadrenergics (63.2%), diuretics (60.9%) and angiotensin receptor blockers (52.6%). No statistically significant association was found between blood pressure control and patient characteristics including gender, age, body mass index, diabetes status; number of drugs used and particular drug class. Conclusions: Although hypertension is common and can lead to CKD progression, even with high number of antihypertensive drug classes for treatement, blood pressures measured in patients newly indicated for hemodialysis were not adequatedly controlled. Key words: antihypertensive therapy, blood pressure control, chronic kidney disease, hypertension, hemodialysis ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn (BTM) là vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu, là một trong những bệnh lý nội khoa có nhiều biến chứng trầm trọng, có tỷ lệ tử vong cao khi bệnh tiến triển đến giai đoạn cuối buộc phải điều trị bằng phương pháp chạy thận nhân tạo hoặc ghép thận với chi phí vô cùng tốn kém. Hiện nay trên thế giới có khoảng 1,5 triệu người bệnh thận giai đoạn cuối đang được điều trị và số lượng người này ước đoán sẽ tăng gấp đôi vào năm 2020(1). Tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ chính của tổn thương tim mạch và bệnh thận. Ngược lại, BTM là nguyên nhân thường gặp nhất gây THA thứ phát và là yếu tố nguy cơ độc lập đối với tình trạng bệnh lý và tử vong do nguyên nhân tim mạch. Trên bệnh nhân (BN) bệnh thận mạn có THA, thuốc điều trị THA đã được chứng minh có vai trò quan trọng trong việc kiểm soát huyết áp, làm chậm tiến triển bệnh thận và giảm các nguy cơ tim mạch(2,3). Việc lựa chọn các thuốc trị THA cũng như việc phối hợp các thuốc với nhau cần được quan tâm để đảm bảo tính an toàn, hiệu quả, góp phần cải thiện tình trạng bệnh, nâng cao chất lượng cuộc sống. Tuy nhiên, kết quả từ các nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ kiểm soát huyết áp thường kém trong đa số các trường hợp bệnh nhân BTM chạy thận nhân tạo bị THA(3,4). Trong nước, thông tin về tỷ lệ BN kiểm soát được huyết áp, loại phương pháp điều trị và việc kiểm soát huyết áp còn thiếu. Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành đề tài với mục tiêu: 1) Khảo sát đặc điểm sử dụng của các thuốc điều trị tăng huyết áp. 2) Xác định các yếu tố liên quan tới sự kiểm soát huyết áp của BN bệnh thận mạn mới có chỉ định chạy thận nhân tạo. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Hồ sơ bệnh án (HSBA) của bệnh nhân bị BTM mới có chỉ định chạy thận nhân tạo tại khoa Đơn nguyên thận nhân tạo - Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu trong khoảng thời gian từ 01/12/2018 đến 31/05/2019. Tiêu chuẩn chọn lựa: BN có chẩn đoán bệnh kèm là THA đang điều trị bằng thuốc hạ áp Tiêu chuẩn loại trừ: BN nhiễm HIV-AIDS, ung thư; BN đang điều trị nội trú vì đặc điểm sử dụng thuốc có thể khác với đối tượng nghiên cứu chung. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả. Thu thập thông tin từ HSBA của bệnh nhân gồm thông tin cá nhân như tuổi, giới, BMI, bệnh kèm, tần suất chạy thận, các xét nghiệm chức năng thận và điện giải, huyết áp và đặc điểm về thuốc hạ áp như loại thuốc, số lượng thuốc hạ áp trong một đơn, cách phối hợp thuốc. Phương pháp lấy mẫu và cỡ mẫu Phương pháp lấy mẫu thuận tiện, chọn toàn bộ HSBA thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu trong khoảng thời gian nghiên cứu. Nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020 B - Khoa học Dược 56 Phương pháp xử lý số liệu Tất cả các phép kiểm thống kê được thực hiện với phần mềm SPSS 20 và Excel 2010. Sử dụng thống kê mô tả để trình bày đặc điểm của mẫu nghiên cứu. Các biến liên tục được biểu diễn bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (TB ± SD). Các biến không liên tục được mô tả theo tỷ lệ phần trăm. Huyết áp kiểm soát được nếu < 140/90 theo khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam năm 2018(5). Phân tích hồi quy logistic đa biến được sử dụng để xác định mối liên quan giữa việc kiểm soát huyết áp và các biến độc lập. Các giá trị đươc coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu Có 133 bệnh nhân với HSBA thỏa điều kiện chọn mẫu. Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu được thể hiện trong Bảng 1. Mẫu nghiên cứu có tỷ lệ nam và nữ tương tự nhau. Tuổi trung bình là 49,7 ± 15,1. Đa số bệnh nhân được chỉ định chạy thận 3 lần/tuần. Toàn bộ mẫu nghiên cứu đều bị thiếu máu, đang điều trị với erythropoietin. Ngoài ra, tỷ lệ bệnh kèm thiếu máu cục bộ cơ tim cao (40,6%). Các chỉ số đánh giá chức năng thận gồm nồng độ creatinin và ure huyết đều ở mức cao đối với đa số BN (Bảng 1). Đặc điểm sử dụng thuốc hạ áp Các nhóm thuốc điều chỉnh huyết áp được sử dụng ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo được trình bày trong Bảng 2. Nhóm thuốc chẹn kênh calci (CCB) được sử dụng nhiều nhất (85,7%), các nhóm thuốc như kháng giao cảm (metyldopa), lợi tiểu (LT) quai, chẹn thụ thể angiotensin (ARB) đều được sử dụng trên hơn 50% số BN. Mặc dù isosorbid mononitrat (ISMN) có chỉ định được chấp thuận là dự phòng đau thắt ngực, do thuốc có cơ chế hạ áp nên chúng tôi vẫn trình bày dữ liệu bao gồm ISMN. Tỷ lệ hiện đang sử dụng ISMN là 36,8%. Số lượng các nhóm thuốc hạ áp phối hợp được biểu diễn trong Hình 1 với trung bình là 3 (± 1) thuốc trong một đơn. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng 1, 2, 3, 4, ≥5 thuốc (bao gồm nhóm nitrat) lần lượt là 4,5%, 25,6%, 30,1%, 24,8% và 15%. Trong trường hợp loại trừ những BN có sử dụng ISMN, tổng số BN là 84 người. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng 1, 2, 3, 4, 5 thuốc lần lượt là 7,1%, 33,3%, 36,9%, 17,8% và 4,9% (Hình 1). Các cách phối hợp nhóm thuốc trong một đơn giữa 6 nhóm thuốc được trình bày trong Bảng 3. ■ Số lượng BN có sử dụng ISMN trong đơn thuốc □ Số lượng BN không sử dụng ISMN trong đơn thuốc. Hình 1. Số lượngthuốc hạ áp sử dụng trong một đơn thuốc Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020 Nghiên cứu B - Khoa học Dược 57 Đặc điểm kiểm soát huyết áp Giá trị huyết áp tâm thu (SBP) trung bình là 145,8 ± 7,5 mmHg và huyết áp tâm trương (DBP) trung bình là 86,8 ± 5,0 mmHg. Tỷ lệ kiểm soát huyết áp theo ngưỡng < 140/90 mmHg là 48,9%. Kết quả phân tích từ mô hình hồi quy logistic đa biến chưa tìm thấy các mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa việc kiểm soát huyết áp và các biến độc lập (Bảng 4). Bảng 1. Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu (n=133) Thông số Số lượng Tỷ lệ % Giới tính Nam 63 47,4 Nữ 70 52,6 Tuổi (TB ± SD) 49,7 ± 15,1 Nhóm tuổi < 30 12 9,0 30-60 79 59,4 > 60 42 31,6 BMI (TB ± SD) (kg/m2) 21,07 ± 2,9 Nhóm BMI (kg/m2) < 20 53 39,8 20-25 64 48,1 > 25 16 12,0 Số lần chạy thận trong tuần 1 1 0,8 2 11 8,3 3 121 91,0 Bệnh kèm theo (tổng số không bằng 100%) Thiếu máu 133 100 Thiếu máu cục bộ cơ tim mạn 54 40,6 Viêm loét dạ dày - tá tràng 38 28,6 Đái tháo đường (ĐTĐ) 27 20,3 Rối loạn lipid máu 15 11,3 Suy tim 3 2,3 Nồng độ ure huyết (mmol/L) (TB ± SD) 23,5 ± 7,6 Nhóm nồng độ ure huyết (mmol/L) Bình thường (2,5 - 7,5) 2 1,5 Cao (> 7,5) 131 98,5 Nồng độ creatinine huyết (µmol/L) (TB ± SD) 857,4 ± 748,2 Nhóm nồng độ creatinine huyết (µmol/L) Bình thường (nam: ≤ 120; nữ: ≤ 100) 3 2,3 Cao (nam > 120; nữ > 100) 130 97,7 Nồng độ natri huyết (mEq/L) (TB ± SD) 135,7 ± 3,4 Nhóm nồng độ natri huyết (mEq/L) Bình thường (135-145) 85 63,9 Cao (>145) 1 0,8 Thấp (<135) 47 35,3 Nồng độ kali huyết (mEq/L) (TB ± SD) 4,7 ± 0,9 Nhóm nồng độ kali huyết (mEq/L) Bình thường (3,5 -5) 79 59,4 Cao (>5) 43 32,3 Thấp (<3,5) 11 8,3 Nồng độ calci huyết (mEq/L) (TB ± SD) 1,3 ± 0,2 Nhóm nồng độ calcium huyết (mEq/L) Bình thường (1,17-1,29) 51 38,3 Cao (>1,29) 51 38,3 Thấp (<1,17) 31 23,3 Huyết áp (mmHg) (TB ± SD) Huyết áp tâm thu 145,8 ± 7,5 Huyết áp tâm trương 86,8 ± 5,0 Nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020 B - Khoa học Dược 58 Bảng 2. Thuốc hạ áp được sử dụng trong mẫu nghiên cứu (n = 133) Nhóm thuốc - hoạt chất Tần số Tỷ lệ % Chẹn kênh Calci (CCB) 114 85,7 Nifedipin (dạng phóng thích kéo dài) 107 80,5 Amlodipin 3 2,3 Cilnidipin 4 3,0 Kháng giao cảm 84 63,2 Methyldopa (MD) 84 63,2 Lợi tiểu 81 60,9 Furosemid 81 60,9 Chẹn thụ thể angiotensin (ARB) 70 52,6 Telmisartan 27 20,3 Irbesartan 33 24,8 Candesartan 10 7,5 Chẹn thụ thể beta (BB) 28 21,1 Bisoprolol 28 21,1 Ức chế men chuyển (ACEI) 4 3,0 Captopril 3 2,3 Enalapril 1 0,8 Nitrat 49 36,8 Isosorbid mononitrat 49 36,8 Bảng 3. Cách phối hợp thuốc hạ áp trong đơn (n = 133) Phối hợp Thuốc phối hợp Số trường hợp sử dụng 1 nhóm thuốc 6 CCB 3 LT 1 ARB 2 2 nhóm thuốc 34 CCB MD 4 BB 1 ARB 4 LT 12 ISMN 2 LT ARB 3 BB 1 MD 1 ISMN 3 ARB MD 2 ACEI ISMN 1 3 nhóm thuốc 40 CCB + MD ARB 9 LT 11 BB 5 ISMN 4 CCB + ARB LT 4 BB 1 CCB + BB ISMN 2 CCB + LT ISMN 1 ARB + BB LT 1 ISMN 2 4 nhóm thuốc 33 CCB + MD + LT ARB 11 BB 1 ISMN 5 CCB + ARB + MD BB 2 ISMN 8 CCB +ARB + LT BB 1 ISMN 2 CCB + LT + BB ISMN 1 ARB + LT+ BB ISMN 1 ACEI + LT + MD ISMN 1 5 nhóm thuốc 18 CCB + ARB + MD + LT BB 4 ISMN 9 CCB + ARB + MD + BB ISMN 2 CCB + ACEI + MD + LT ISMN 2 CCB + BB + MD + LT ISMN 1 6 nhóm thuốc (CCB + ARB + MD + BB + LT + ISMN) 2 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020 Nghiên cứu B - Khoa học Dược 59 ACEI: ức chế men chuyển, ARB: chẹn thụ thể angiotensin, BB: chẹn beta, CCB: chẹn kênh calci, MD: metyldopa, ISMN: isosorbid mononitrat, LT: lợi tiểu Bảng 4. Mối liên quan giữa việc kiểm soát huyết áp và các biến độc lập. OR 95% CI Giá trị P Giới tính (Nam) 1,2 0,6 2,5 0,66 Tuổi 1,0 0,99 1,1 0,07 BMI 1,0 0,99 1,001 0,94 ĐTĐ (Có) 0,6 0,3 1,6 0,35 ARB (Có sử dụng) 2,3 0,9 6,0 0,09 CCB (Có sử dụng) 1,6 0,5 5,7 0,45 Methyldopa (Có sử dụng) 0,9 0,3 2,5 0,79 Bisoprolol (Có sử dụng) 1,1 0,4 3,2 0,80 ISMN (Có sử dụng) 0,8 1,1 0,4 3,2 Số lượng thuốc trong đơn 0,7 0,4 1,5 0,4 BÀN LUẬN Đặc điểm chung của bệnh nhân Bệnh nhân có tuổi trung bình khoảng 50, hơi trẻ hơn so với dân số trong các nghiên cứu trên thế giới như nghiên cứu của Rahman (1999) với trung bình là 56 tuổi, nghiên cứu của Unni (2015) với trung bình là 72 tuổi, nghiên cứu CRIC (2010) với trung bình là 58 tuổi(3,4,6). Tuy nhiên độ tuổi của mẫu dân số tương đồng với nghiên cứu trong nước của Nguyễn Thị Anh Thi (2016) với 43,6% BN dưới 50 tuổi(7). Đặc điểm sử dụng thuốc hạ áp Để điều trị THA cho bệnh nhân BTM, số lượng thuốc trung bình trong một đơn khoảng 3 thuốc (2-4 thuốc) cho thấy tình trạng THA kháng trị khá phổ biến tại thời điểm được chẩn đoán cần phải chạy thận nhân tạo. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Anh Thi (2016) tại bệnh viện quận Bình Thạnh, TPHCM, tỷ lệ BN được điều trị với phác đồ đơn trị chiếm tỷ lệ cao hơn (23,6%), tuy nhiên phác đồ phối hợp 3 thuốc vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất (27,3%)(7). Các nghiên cứu khác cũng ghi nhận đa số BN dùng 2-4 thuốc như nghiên cứu CRIC (2010), với tỷ lệ tương ứng là 25, 26, 32%(3) hoặc nghiên cứu của Rahman 1999, Agarwal 2003 trên dân số Mỹ, số lượng thuốc trung bình là 2(6,8). Các kết quả vừa nêu cho thấy việc kiểm soát huyết áp có thể khó khăn, càng nhiều nhóm thuốc phối hợp thì các vấn đề bất lợi về tuân thủ điều trị, tác dụng phụ và tương tác giữa các nhóm thuốc dễ xảy ra hơn. Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trong điều trị BTM đặc biệt giai đoạn cuối bao gồm gần như tất cả các nhóm thuốc. Nhóm thuốc được kê đơn nhiều nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là CCB, các nhóm kháng giao cảm (methyldopa), LT quai, ARB đều được sử dụng với tỷ lệ trên 50%. Kết quả từ các nghiên cứu trước cũng cho thấy các nhóm thuốc được kê đơn nhiều nhất là CCB và thuốc tác động hệ renin-angiotensin-aldosteron. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Anh Thi (2016), nhóm thuốc ACEI được sử dụng nhiều nhất (82,72%), tiếp theo là nhóm CCB, nhóm thuốc ức chế adrenergic, nhóm LT, nhóm ARB và nhóm thuốc giãn mạch trực tiếp được sử dụng ít nhất(7). Nghiên cứu của Rahman (1999) khảo sát 2 nhóm BN, nhóm không kiểm soát được theo mức huyết áp mục tiêu, CCB được chỉ định lên đến 80%, ACEI 41%, ARB 2%, BB 19%, kháng giao cảm 24%. Ở nhóm kiểm soát được huyết áp, CCB chiếm 67%, ACEI 67%, BB 31%, kháng giao cảm 17%, ARB 0% (6). Đối với BN bị BTM, ACEI và ARB là các lựa chọn đầu tay trong nhiều hướng dẫn điều trị, đặc biệt khi protein niệu > 300 mg/ngày (JNC8 2014, ACC/AHA 2017)(9). ACEI và ARB làm giảm tiết aldosterone, giảm kháng lực mạch máu ngoại biên, giảm huyết áp hệ thống một cách hiệu quả. ACEI và ARB cũng gây giãn tiểu động mạch đến thận, làm giảm áp lực cầu thận và là cơ chế đề nghị trong việc bảo vệ chức năng thận. Trường hợp BTM không bị protein niệu, các dữ liệu chưa thống nhất. Một phân tích gộp 11 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên trên 1860 BN không tìm thấy lợi ích của ACEI cho người BTM có protein niệu < 500 mg/ngày(10). Tuy nhiên trong thực tế, BN thường được chẩn đoán BTM khi protein niệu hoặc creatinin huyết cao từ giai Nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020 B - Khoa học Dược 60 đoạn 3 trở lên nên cần phải phối hợp nhiều nhóm thuốc điều trị huyết áp trong đó có các thuốc tác động hệ renin angiotensin- aldosteron(2). Với nghiên cứu hiện tại, nhóm ARB có khuynh hướng được ưa chuộng hơn ACEI, chỉ có 4 BN được kê đơn ACEI. Ngoài ra, chúng tôi không ghi nhận sự phối hợp 2 nhóm ACEI và ARB. Trước đây có ý kiến đề nghị phối hợp thuốc để tăng tác dụng bảo vệ thận. Hiện nay việc phối hợp 2 nhóm vừa nêu không được khuyến cáo do tăng nguy cơ bị tăng kali máu và suy thận cấp trong khi hiệu quả phối hợp không đầy đủ(10). Kết quả cũng cho thấy CCB cấu trúc dihydropyridin (DHP) được chỉ định nhiều nhất, nhóm cấu trúc không DHP không được sử dụng. Điều này phù hợp vì các thuốc trong nhóm hiệu quả và dễ dung nạp thuốc, ít phải chỉnh liều khi chức năng thận thay đổi và giảm huyết áp tốt khi phối hợp với ACEI hoặc ARB. Nhóm CCB là một trong các thuốc điều trị đầu tay trong điều trị THA không biến chứng(10,11). Các thuốc chẹn beta tác động chủ yếu là chẹn thụ thể beta-1 adrenergic trên cơ tim, làm giảm nhịp tim và co bóp cơ tim giúp hạ huyết áp. Nhóm thuốc này không phải là khuyến cáo đầu tay trong điều trị THA cho dân số chung. Tuy nhiên đối với người BTM, do tăng hoạt tính giao cảm là một nguyên nhân chính gây THA, đặc biệt rõ ở giai đoạn cuối, thuốc chẹn beta hiện được xem như một lựa chọn ưu thế hơn ACEI cho bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo(10). Nhóm dân số nghiên cứu của chúng tôi là bệnh nhân BTM mới bắt đầu có chỉ định chạy thận nhân tạo, tỷ lệ BN đang dùng BB chỉ chiếm khoảng 20%. Tuy nhiên, với các bằng chứng mới, BB có thể được cân nhắc sử dụng nhiều hơn khi BN phải lọc máu mạn. Lợi ích của nhóm lợi tiểu thiazide không rõ ràng cho BN suy thận. Hướng dẫn điều trị JNC7 khuyến cáo chuyển sang sử dụng lợi tiểu quai khi GFR dưới 30 ml/phút/1,73 m2 trong khi JNC8 và AHA/ACC 2016 không đề cập đến. Hướng dẫn KDIGO 2012 ít cứng nhắc hơn và cho rằng tác dụng hạ áp của thiazide vẫn còn ở mức GFR thấp(10). Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN không được chỉ định LT thiazide. Đối với BTM giai đoạn cuối, vai trò của thiazide không rõ ràng vì việc giảm thể tích dịch có thể đạt được thông qua lọc thận. Ngược lại, LT quai chiếm tỷ lệ 60,9% tổng số các chỉ định thuốc trong nghiên cứu hiện tại. Thuốc LT quai được sử dụng phổ biến vì có lợi cho BN bị quá tải dịch kháng trị trong các trường hợp như BTM tiến triển, suy tim sung huyết, suy gan giai đoạn cuối. Tuy nhiên, việc sử dụng nên giới hạn cho BTM giai đoạn cuối còn chức năng thận vì LT quai không hiệu quả ở người vô niệu đang chạy thận ngay cả ở liều cao trên 250 mg(10). Ngoài ra, nếu cân nhắc về tình trạng polypharmacy, có thể sử dụng thuốc LT khi mới bắt đầu lọc thận để giúp giảm quá tải dịch nhưng sau đó nên ngưng thuốc. Nhóm thuốc tác động chủ vận trên thụ thể alpha 2 (methyldopa) được chỉ định phổ biến 63,2%. Đây là nhóm thuốc chỉ định điều trị THA cho BTM và BTM giai đoạn cuối, nhưng thường được để dành phối hợp trong trường hợp kháng trị do các tác dụng phụ của thuốc cũng như ít hiệu quả bảo vệ ngừa biến cố tim mạch. Đặc điểm kiểm soát huyết áp Gần một nửa mẫu nghiên cứu có huyết áp không kiểm soát được theo mức mục tiêu là < 140/90 mmHg. Các nghiên cứu khác trong nước cũng cho kết quả tương tự. Tỷ lệ kiểm soát huyết áp < 130/80 trên bệnh nhân BTM khoảng 30% trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Anh Thi (2015)(7). Tỷ lệ kiểm soát huyết áp < 140/90 là 43,7% theo Nguyễn Ngọc Thanh Vân (2014)(12). Tương tự tỷ lệ là 30% theo Nguyễn Thị Ngọc Linh (2007)(13). Cho đến hiện tại, các bằng chứng không đủ để kết luận rõ về huyết áp mục tiêu tối ưu cho BN bị BTM và do đó không tương đồng giữa các hướng dẫn điều trị. ACC 2017 dựa trên kết quả nghiên cứu SPRINT và thiên về hướng điều trị tích cực với mức mục tiêu là huyết áp < 130/80 mmHg bất kể mức protein niệu. Tuy nhiên, ESC/ESH 2018 đề nghị SBP mục Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020 Nghiên cứu B - Khoa học Dược 61 tiêu < 140 mmHg không phụ thuộc protein niệu(14). Tác giả Pugh (2019) cho rằng hướng dẫn điều trị của Mỹ ưu tiên tác dụng bảo vệ tim mạch hơn trong khi hướng dẫn châu Âu theo hướng ưu tiên bảo vệ thận(2). Ngoài ra, huyết áp trong nghiên cứu SPRINT được đo trong điều kiện BN phải ở trong phòng yên tĩnh không bị xao nhãng ít nhất 5 phút nên giá trị đo được có thể thấp hơn thực tế phòng khám trong nghiên cứu của chúng tôi. Hướng dẫn điều trị THA cho người bệnh thận mạn của Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam 2018 khá sát với ESC/ESH 2018(5). Vì vậy chúng tôi lựa chọn ngưỡng 140/90 để đánh giá. Mặc dù phần lớn được điều trị với thuốc hạ áp, tỷ lệ BN kiểm soát huyết áp theo ngưỡng 140/90 chưa tối ưu. Tăng huyết áp, đặc biệt là huyết áp tâm thu khá phổ biến ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo với tỷ lệ khoảng 60-90% tuỳ thuộc vào giai đoạn của bệnh thận mạn và nguyên nhân(8,9). THA là yếu tố nguy cơ quan trọng liên quan đến biến cố tim mạch và tử vong do bệnh tim mạch đối với dân số chung và cũng là nguyên nhân chính gây tử vong ở người chạy thận mạn tính. Tuy nhiên, việc kiểm soát ở người bị BTM có thể khó khăn hơn so với dân số THA chung, ngay cả khi BN có nhận thức tốt về việc điều trị(2,3). Các yếu tố liên quan với việc kiểm soát được huyết áp theo mục tiêu Nghiên cứu của chúng tôi chưa tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa đặc điểm của bệnh nhân và việc sử dụng thuốc với tỷ lệ kiểm soát huyết áp. So với nghiên cứu trước, các yếu tố như tuổi, giới, thể trạng không có mối liên quan với việc kiểm soát huyết áp(3,4,6). Có thể do trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, số lượng bệnh nhân dưới 50 tuổi chiếm khoảng 50% nên chưa thấy được ảnh hưởng của tuổi. Về mối liên quan giữa số lượng thuốc với tỷ lệ BN kiểm soát được huyết áp, các dữ liệu thu được từ các nghiên cứu trước không thống nhất. Một số nghiên cứu kết luận khả năng kiểm soát huyết áp cải thiện theo số lượng thuốc theo thời gian(13). Nghiên cứu khác như của Unni (2015), số lượng thuốc chỉ được ghi nhận có liên quan có ý nghĩa thống kê ở BN BTM giai đoạn 2 và 3, nhưng không liên quan ở giai đoạn muộn của BTM ngay cả khi áp dụng các mức mục tiêu khác nhau như KDOQI, NICE, KDIGO 2012(4). Trong nghiên cứu, việc sử dụng nhóm ARB có liên quan đến việc kiểm soát huyết áp tốt hơn, bằng khoảng 2 lần so với nhóm không dùng ARB nhưng chưa tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,09). Nghiên cứu của Rahman (1999) cũng nhận thấy BN kiểm soát huyết áp tốt hơn với ACEI hoặc BB so với CCB(6). Tuy nhiên nghiên cứu khác không thấy có sự khác biệt(3,4). Với nghiên cứu quan sát như của chúng tôi, có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc kê đơn một nhóm thuốc cụ thể, các bác sĩ lại có khuynh hướng chọn thuốc theo kinh nghiệm, do đó khó có thể cho kết luận chính xác về hiệu quả tương đối giữa các nhóm thuốc. Do đề tài tiến hành khảo sát hồi cứu trên HSBA, thông tin chưa được ghi nhận đầy đủ, chúng tôi chưa phân tích được mối liên quan giữa việc kiểm soát huyết áp và một số yếu tố khác như tuân thủ dùng thuốc, tiền sử bệnh. Tuân thủ dùng thuốc đóng vai trò quan trọng trong nâng cao hiệu quả dùng thuốc, nhất là đối với các bệnh mạn tính. Mặc dù BN có thể đến tái khám định kì nhưng không chắc chắn BN dùng thuốc đúng theo chỉ định ví dụ như số lần dùng, cách dùng. Trong nghiên cứu, hơn 50% BN được chỉ định từ 3 thuốc trở lên. Nguy cơ không dung nạp với tác dụng phụ của nhiều thuốc sẽ cao hơn hoặc các rào cản về chi phí có thể dẫn đến không tuân thủ và làm cho việc kiểm soát huyết áp chưa được tối ưu. Ngoài ra, chúng tôi không có thông tin về thời gian mắc bệnh THA và bệnh thận. Nếu suy thận mạn nặng hơn do THA lâu năm, huyết áp có thể sẽ cao và khó đạt mục tiêu hơn. Việc điều trị với erythropoietin cũng có thể là yếu tố liên quan với khả năng kiểm soát huyết áp nhưng chưa được hiệu chỉnh vì tất cả bệnh nhân đều thiếu máu và đang dùng erythropoietin. Erythropoietin và các thuốc kích thích tạo erythropoietin có thể gây co mạch cấp Nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020 B - Khoa học Dược 62 tính, ngay cả trước khi tình trạng thiếu máu được cải thiện và làm THA(15). Mặc dù vậy, kết quả thu được đã cung cấp những dữ liệu thực tế về tình hình sử dụng thuốc cũng như mức độ quản lý bệnh THA ở những BN bệnh thận mạn mới có chỉ định chạy thận nhân tạo. Đây là cơ sở để đơn vị điều trị cân nhắc các cách tiếp cận phù hợp nhằm ngăn ngừa biến chứng trên thận ở giai đoạn sớm hơn. KẾT LUẬN Tăng huyết áp là bệnh kèm thường gặp và có thể làm tăng nguy cơ tiến triển bệnh thận dẫn đến chạy thận nhân tạo. Việc kiểm soát tốt huyết áp có thể mang lại lợi ích cho người BTM. Tuy nhiên vẫn còn khoảng phân nửa bệnh nhân chưa kiểm soát được huyết áp dưới ngưỡng <140/90 mmHg. Cần có các nghiên cứu tiến cứu, có đối chứng làm rõ các nguyên nhân và các yếu tố ảnh hưởng cũng như các biện pháp giúp kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân BTM tốt hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận - tiết niệu. Ban hành kèm theo Quyết định số 3931/QĐ- BYT ngày 21/9/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế, pp.129-145, Hà Nội. URL: https://kcb.vn/vanban/huong-dan-chan-doan-va-dieu- tri-cac-benh-than-tiet-nieu (access on 10/4/2020). 2. Pugh D, Gallacher PJ, Dhaun N (2019). Management of Hypertension in Chronic Kidney Disease. Drugs, 79(4):365-379. 3. Munter P, Anderson A, Charleston J, et al (2010). Hypertension awareness, treatment, and control in adults with CKD: Results from the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) study. Am J Kidney Dis, 55(3):441-451. 4. Unni S, White K, Goodman M, et al (2015). Hypertension control and antihypertensive therapy in patients with CKD. Am J Hyper, 28(6):814-822. 5. Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam (2018). Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA. URL: THA-2018.pdf (access on 24/4/ 2020). 6. Rahman M, Dixit A, Donley V, Gupta S, Hanslik T, Lacson E, Ogundipe A, Weigel K, Smith MC (1999). Factors associated with inadequate blood pressure control in hypertensive hemodialysis patients. Am J Kidney Dis, 33(3):498-506. 7. Nguyễn Thị Anh Thi, Nguyễn Văn Tập (2016). Tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp kèm suy thận mạn tại khoa Nội thận- lọc máu bệnh viện quận Bình Thạnh TP. Hồ Chí Minh năm 2014. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 20(S5):525-531 8. Agarwal R, Nissenson AR, Batlle D, Coyne DW, Trout JR, Warnock DG (2003). Prevalence, treatment and control of hypertension in chronic hemodialysis patients in the United States. Am J Med, 115(4):291-297. 9. Ku E, Lee BJ, Wei J, Weir MR (2019). Hypertension in CKD: core curriculum 2019. Am J Kidney Dis, 74(1):120-131. 10. Sinha AD, Agarwal R (2019). Clinical pharmacology of antihypertensive therapy for the treatment of hypertension in CKD. Clin J Am Soc Nephrol, 14(5):757-764. 11. Agarwai A, Henrich WL (2019). Hypertension in dialysis patients. URL: https://www.uptodate.com/contents/hypertension- in-dialysis-patients (access on 6/4/2020). 12. Nguyễn Ngọc Thanh Vân, Châu Ngọc Hoa (2014). Khảo sát tình hình thực hiện các xét nghiện cận lâm sàng và tần suất kiểm soát huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 18(1):145-149. 13. Văn Công Chỉnh (2016). Khảo sát tần suất bệnh thận mạn ở bệnh nhân tăng huyết áp. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 20(1):117-121. 14. Agarwal R, Lewis RR (2001). Prediction of hypertension in chronic hemodialysis patients. Kidney Int, 60:1982–1989. 15. Mazzuchi N, Carbonell E, Fernández-Cean J. (2000). Importance of blood pressure control in hemodialysis patient survival. Kidney International, 58(5):2147-2154. Ngày nhận bài báo: 17/04/2020 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/04/2020 Ngày bài báo được đăng: 20/07/2020