Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi bệnh viện do Pseudomonas Aeruginosa tại bệnh viện nhân dân Gia Định

Nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020 B - Khoa học Dược 100 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN DO PSEUDOMONAS AERUGINOSA TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Bùi Quang Hiền*, Võ Thị Hà*, Phạm Hồng Thắm** TÓM TẮT Mở đầu: Pseudomonas aeruginosa là một trong những trực khuẩn Gram âm thường gặp trong các nhiễm khuẩn bệnh viện trong đó có viêm phổi bệnh viện (VPBV) với tỷ lệ đề kháng cao với các loại kháng sinh. Bệnh viện Nhân dân Gia Định (NDGĐ) đã xây dựng và ban hành Hướng dẫn sử dụng kháng sinh vào năm 2016. Việc áp dụng hướng dẫn vào thực tế điều trị cần được giám sát và đánh giá để đưa ra các biện pháp giúp cải thiện việc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, hiệu quả. Mục tiêu: Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của P. aeruginosa, khảo sát việc sử dụng kháng sinh, đánh giá tính hợp lý trong chỉ định và xác định các yếu tố có liên quan đến đáp ứng điều trị. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả được thực hiện trên 196 kết quả kháng sinh đồ tìm thấy tác nhân gây bệnh là P. aeruginosa, và trên 35 người bệnh được chẩn đoán VPBV do P. aeruginosa, trong thời gian từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2019 tại bệnh viện NDGĐ. Dữ liệu thu thập từ hồ sơ bệnh án của người bệnh bao gồm các đặc điểm dịch tễ học, kháng sinh chỉ định và kết quả điều trị. Tính hợp lý trong chỉ định kháng sinh được đánh giá qua các tiêu chí là loại kháng sinh, đường dùng và liều dùng theo các phác đồ điều trị chuẩn. Kết quả: P. aeruginosa gây chủ yếu các nhiễm khuẩn hô hấp (43,9%). Tỷ lệ nhạy cảm của P. aeruginos có sự khác biệt đối với các kháng sinh cụ thể như sau: 70,7% đối với piperacillin-tazobactam, 66,8% - ceftazidim, 67,3% - imipenem, 67,0% - meropenem, 77,7% - amikacin, 62% - ciprofloxacin, 60,5% - levofloxacin, 100% - colistin. Ở người bệnh VPBV, 63,6% được chỉ định phối hợp 2-3 kháng sinh với imipenem và colistin được chỉ định nhiều nhất (57,1% và 54,2%; tương ứng). Tỷ lệ chỉ định hợp lý khi điều trị theo kinh nghiệm là 54,8% và khi điều trị với kết quả kháng sinh đồ dương tính P. aeruginosa là 57,1%. Phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy sử dụng hợp lý kháng sinh kinh nghiệm ban đầu có liên quan đến việc giảm tỷ lệ điều trị thất bại (OR = 0,103; CI 95%: 0,011 - 0,975; p = 0,047). Kết luận: Các kết quả nghiên cứu cho thấy sự cần thiết phải tuân thủ phác đồ điều trị của bệnh viện trong điều trị VPBV. Từ khoá: kháng sinh, viêm phổi bệnh viện, Pseudomonas aeruginosa ABSTRACT INVESTIGATION ON ANTIBIOTICS USE IN TREATMENT OF NOSOCOMIAL PNEUMONIA CAUSED BY PSEUDOMONAS AERUGINOSA AT NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL Bui Quang Hien, Vo Thi Ha, Pham Hong Tham * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 24 - No. 3 - 2020: 100 - 106 Introduction: Pseudomonas aeruginosa is one of the most common agents causing nosocomial infection, nosocomial pneumonia (NP) with high antibiotic resistance rates. Antibiotic treatment guidelines were published by Nhan dan Gia Dinh hospital (NDGDH) in 2016. However, adherence to these guidelines needs to be evaluated *Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh **Khoa Dược, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: ThS. Phạm Hồng Thắm ĐT: 0919559085 Email: hongthamndgd@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020 Nghiên cứu B - Khoa học Dược 101 in order to determine the methods for safer, more appropriate and effective antibiotic use. Objectives: To investigate antibiotic resistance of P. aeruginosa, antibiotic use, to evaluate the appropriateness of antibiotic indication and factors associated with treatment outcome. Materials and methods: A descriptive cross-sectional study was conducted on 196 positive antibiograms with P. aeruginosa and 35 patients diagnosed with NP caused by P. aeruginosa from January to December 2019 at NDGDH. Medical records of patients were reviewed for data analysis including demographics, indicated antibiotics and treatment outcomes. Criteria for evaluating the rationality of antibiotic indication included kinds of antibiotics, route of administration and dosage based on standard treatment guidelines. Result: The most common infection type from which P. aeruginosa was respiratory infection (43.9%). Sensitive rate of P. aeruginosa was 70.5% with piperacillin-tazobactam, 66.8% with ceftazidime, 67.3% with imipenem, 67.0% with meropenem, 77.7% with amikacin, 62.0% with ciprofloxacin, 60.5% with levofloxacin, 100% with colistin. In the NP population, 63.6% of patients were indicated with 2-3 kinds of antibiotics. Imipenem and colistin were the 2 most common antibiotics indicated (57.1% and 54.2%; respectively). Rational use of antibiotics was observed in 54.8% of patients with empirical antibiotic therapy and in 57.1% of patients with positive antibiogram and treated with antibiotic therapy. Multivariate logistic regression analysis showed that rational emperical antibiotic indication significantly decreased treatment failure (OR = 0.103; 95%CI: 0.011 – 0.975; p = 0.047). Conclusion: Results from the study suggested the implementation of adherence to treatment guidelines of NP in clinical settings. Keywords: antibiotic, nosocomial pneumonia, Pseudomonas aeruginosa ĐẶT VẤN ĐỀ Pseudomonas aeruginosa là trực khuẩn Gram âm, tác nhân gây bệnh thường gặp trong các nhiễm khuẩn liên quan đến bệnh viện với tỷ lệ 13,8%(1). Mặt khác, P. aeruginosa có khả năng đề kháng với nhiều loại kháng sinh, trong đó có nhiều kháng sinh quan trọng. Viêm phổi bệnh viện (VPBV) chiếm tỷ lệ lớn trong nhiễm khuẩn bệnh viện (79,4%)(1), cũng là nhiễm khuẩn thường gặp nhất do P. aeruginosa với tỷ lệ 44,6%(2). VPBV làm gia tăng thời gian nằm viện 11,5-13,1 ngày, tỷ lệ tử vong được báo cáo trong các nghiên cứu từ 20-50% và tăng gánh nặng chi phí điều trị(3,4). Tỷ lệ tử vong của VPBV do P. aeruginosa trong nghiên cứu của Đoàn Ngọc Duy (2012) lên đến 53,7%(5). Việc phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị đã có nhiều cải thiện nhưng điều trị VPBV vẫn còn gặp nhiều khó khăn đặc biệt là sự gia tăng về tỷ lệ đề kháng với các kháng sinh. Bệnh viện Nhân dân Gia Định (NDGĐ) đã xây dựng và ban hành Hướng dẫn sử dụng kháng sinh vào năm 2016 nhằm góp phần giảm tỷ lệ đề kháng và nâng cao hiệu quả điều trị(6). Nghiên cứu được thực hiện nhằm cập nhật tình hình đề kháng và đánh giá thực tế việc sử dụng kháng sinh, tính hợp lý trong chỉ định và xác định các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị trong điều trị VPBV do P. aeruginosa tại Bệnh viện NDGĐ, từ đó đề xuất một số biện pháp giúp cải thiện việc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý và hiệu quả. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu Các kết quả kháng sinh đồ tìm thấy tác nhân gây bệnh là P. aeruginosa trong thời gian từ 01/2019 đến 12/2019. Người bệnh (NB) được chẩn đoán VPBV từ 01/2019 đến 12/2019 bao gồm viêm phổi bệnh viện (HAP), viêm phổi liên quan thở máy (VAP) (theo tiêu chuẩn IDSA/ATS 2016 và hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện NDGĐ 2016) ở một trong các mục chẩn đoán vào viện, chẩn đoán xuất viện, tổng kết xuất viện (tính cả tuyến Nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020 B - Khoa học Dược 102 trước nếu có); kết quả xét nghiệm vi sinh mẫu bệnh phẩm đường hô hấp (đàm, đàm hút) cho kết quả dương tính với P. aeruginosa. Tiêu chuẩn loại trừ NB được chẩn đoán viêm phổi trước 48 giờ sau khi nhập viện; có kết quả lao phổi AFB dương tính; NB dưới 18 tuổi, phụ nữ mang thai; NB có thời gian điều trị VPBV với kháng sinh dưới 3 ngày. Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả. Cỡ mẫu Lấy mẫu toàn bộ thoả tiêu chuẩn chọn mẫu và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ, trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2019 đến tháng 12/2019. Dữ liệu thu thập từ hồ sơ bệnh án của NB bao gồm các đặc điểm dịch tễ học, kháng sinh chỉ định và kết quả điều trị. Tiêu chí đánh giá tính phù hợp Tính phù hợp trong chỉ định kháng sinh điều trị VPBV dựa trên các tiêu chí: loại kháng sinh chỉ định, liều và đường dùng, hợp lý chung (khi 3 tiêu chí trên đều hợp lý). Cơ sở đánh giá tính hợp lý bao gồm: - Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bệnh viện Nhân Dân Gia Định năm 2016(6); - Hướng dẫn điều trị HAP và VAP của IDSA/ATS 2016(7); - Liều kháng sinh sử dụng được đánh giá dựa trên hai hướng dẫn trên và “Hướng dẫn liều và điều chỉnh liều theo chức năng thận” (theo “The Sanford guide to antimicrobial therapy 2018”)(8); - Đối với chỉ định kháng sinh khi có kháng sinh đồ: kháng sinh được xem là chỉ định hợp lý khi vi khuẩn còn nhạy cảm với kháng sinh đó dựa trên kết quả kháng sinh đồ. - Chỉ định không hợp lý khi không tuân theo cả hai phác đồ điều trị và các tiêu chí trên. Xử lý thống kê Tất cả các phép kiểm thống kê được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0. Thống kê mô tả được thực hiện để xác định các số trung bình, số trung vị và tỷ lệ phần trăm. Phân tích hồi quy logistic được sử dụng để đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố khảo sát và kết quả điều trị. Các kết quả được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ Đặc điểm vi sinh các chủng P. aeruginosa Bảng 1. Đặc điểm vi sinh của P. aeruginosa tại Bệnh viện NDGĐ (n = 196) Đặc điểm Phân bố n Tỷ lệ (%) Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn đa đề kháng Nhóm 1 (nhiễm khuẩn mắc phải ở cộng đồng) 26 13,3 Nhóm 2 (nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế) 100 51,0 Nhóm 3 (nhiễm khuẩn mắc phải ở bệnh viện) 70 35,7 Bệnh phẩm cấy Bệnh phẩm hô hấp (Đàm, đàm hút, dịch màng phổi, dịch rửa phế quản) 86 43,9 Bệnh phẩm da-mô mềm (dịch/mủ da mô mềm, mủ, dịch vết thương) 51 26,0 Nước tiểu 23 11,7 Bệnh phẩm ổ bụng (dịch mật, dịch ổ bụng, mủ ổ bụng) 22 16,8 Bệnh phẩm khác 11 5,6 Đặc điểm nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn hô hấp 86 43,9 Nhiễm khuẩn da-mô mềm 47 24,0 Nhiễm khuẩn ổ bụng 29 14,8 Nhiễm khuẩn tiết niệu 25 12,8 Nhiễm khuẩn huyết 9 4,6 Tỷ lệ chủng đa kháng MDR 25 12,8 XDR 52 26,5 Khoa điều trị Hồi sức tích cực – chống độc 32 16,3 Nội hô hấp 30 15,3 Ngoại tiêu hóa 23 11,7 Hồi sức ngoại 22 11,2 Lão 20 10,2 Nội tiết thận 18 9,2 Nội tim mạch 17 8,7 Các khoa khác 34 17,3 MDR (Multidrug-resistant) Đa kháng; XDR (Extensively drug-resistant:) Kháng mở rộng Kết quả cho thấy 100% hồ sơ bệnh án được phân tầng sử dụng kháng sinh theo quy định, trong đó tỷ lệ BN được phân tầng vào nhóm 2 (nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế) chiếm tỷ lệ cao (51%). Nhiễm khuẩn hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất trong các trường hợp nhiễm P. aeruginosa (43,9%). Đặc điểm về tỷ lệ nhạy cảm với các kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ được trình bày trong Hình 1. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020 Nghiên cứu B - Khoa học Dược 103 Hình 1. Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh theo kháng sinh đồ của các chủng P. aeruginosa Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Nghiên cứu tập trung phân tích sử dụng kháng sinh trong điều trị VPBV với cỡ mẫu đạt tiêu chuẩn là 35 hồ sơ, kết quả được trình bày tại Bảng 2. Đặc điểm vi sinh của mẫu nghiên cứu Các loại bệnh phẩm được ghi nhận trong các NB viêm phổi bao gồm: đàm, đàm hút, dịch rửa phế quản và máu. Trong số 35 chủng ghi nhận ở các NB viêm phổi có 6 (17,1%) chủng đa đề kháng và 11 (31,4%) chủng kháng mở rộng, chưa ghi nhận chủng toàn kháng. Đặc điểm về tỷ lệ nhạy cảm với các kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ của các chủng P. aeruginosa ở các NB VPBV được trình bày ở Hình 1. Một số kháng sinh còn nhạy cảm tốt (>70%) như piperacillin-tazobactam, amikacin. Không tìm thấy chủng đề kháng với colistin. Đặc điểm sử dụng kháng sinh và tính hợp lý trong chỉ định kháng sinh Trong 35 hồ sơ bệnh án, có 31 NB được điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, và có 35 NB được điều trị khi có kết quả kháng sinh đồ. Kháng sinh được chỉ định nhiều nhất trong điều trị là imipenem (57,1%) và colistin (54,2%). Hầu hết các NB được chỉ định sử dụng 2-3 loại kháng sinh trong quá trình điều trị VPBV (63,6%). Đặc điểm sử dụng kháng sinh và tính hợp lý trong chỉ định kháng sinh được trình bày tại Bảng 3. Nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020 B - Khoa học Dược 104 Bảng 2. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu (n=35) Đặc điểm Phân bố n(%) Tuổi < 60 13 (37,1) 60 – 75 11 (31,4) > 75 11 (31,4) Trung vị (IQR) 64 (51 – 82) Giới Nam 18 (51,4) Nữ 17 (48,6) Thời gian nằm viện (ngày) Trung vị (IQR) 25 (15 – 38) Thời gian nằm viện trước HAP, VAP (ngày) 10 (4 – 19,5) Khoa điều trị Hồi sức tích cực 14 (40,0) Nội hô hấp 7 (20,0) Hồi sức ngoại 7 (20,0) Lão 2 (5,7) Ngoại thần kinh 2 (5,7) Khác 3 (8,6) Chức năng thận eGFR Trung vị (IQR) (mL/phút/1,73 m2) 73,13 (48,02 – 90,15) Bệnh kèm Đái tháo đường 11 (31,4) Bệnh lý não 11 (31,4) Tăng huyết áp 9 (25,7) COPD 7 (20,0) Bệnh thận mạn 7 (20,0) Chấn thương 5 (14,3) Suy kiệt 4 (11,4) ≥ 2 bệnh kèm 10 (28,6) Phân loại VPBV HAP 12 (34,3) VAP 23 (65,7) Đặc điểm VPBV Viêm phổi nặng 11 (31,4) Có yếu tố nguy cơ tăng tỷ lệ tử vonga 6 (17,1) Khởi phát sớm 9 (25,7) Khởi phát muộn 26 (74,3) IQR: khoảng tứ phân vị; VPBV: viêm phổi bệnh viện; HAP: viêm phổi bệnh viện; VAP: viêm phổi liên quan thở máy; eGFR: độ lọc cầu thận ước tính; COPD: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; YTNC: yếu tố nguy cơ. a Yếu tố nguy cơ tăng tỷ lệ tử vong: cần thở máy, sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm chẩn đoán viêm phổi Có 15 NB không được chỉ định thay đổi kháng sinh khi có kết quả kháng sinh đồ, trong đó 11 NB có kháng sinh đang điều trị đã phù hợp với kết quả kháng sinh đồ và 4 NB có đáp ứng với kháng sinh đang điều trị. Khi có kết quả kháng sinh đồ, vẫn có những NB được chỉ định kháng sinh không theo kháng sinh đồ (n = 13), cụ thể kháng sinh được chỉ định đã đề kháng trên kháng sinh đồ (n = 10), trong đó chủ yếu là nhóm carbapenem (n = 7). Các kháng sinh không hợp lý về liều dùng đều có liên quan đến chức năng thận với liều dùng cao hơn liều khuyến cáo (n = 3), trong đó chủ yếu liên quan đến piperacillin-tazobactam (n = 3). Bảng 3. Đặc điểm sử dụng kháng sinh Tiêu chí Kháng sinh theo kinh nghiệm (n = 31) Kháng sinh sau khi có kháng sinh đồ (n = 35) Đơn trị Phối hợp 2 kháng sinh Phối hợp 3 kháng sinh 11 (35,5) 17 (54,8) 3 (9,7) 13 (37,1) 18 (51,4) 4 (11,4) Kháng sinh được sử dụng nhiều Piperacillin- tazobactam Imipenem Meropenem Levofloxacin Colistin 7 (22,6) 12 (38,7) 2 (6,5) 11 (35,5) 4 (12,9) 7 (20,0) 8 (22,9) 9 (25,7) 7 (20,0) 15 (42,9) Phối hợp kháng sinh được sử dụng nhiều nhất Imipenem + levofloxacin 7 (22,6) Meropenem + colistin 7 (20,0) Tính hợp lý Lựa chọn kháng sinh Đường dùng Liều dùng Hợp lý chung 20 (64,5) 29 (93,5) 28 (90,3) 17 (54,8) 22 (62,9) 35 (100,0) 32 (91,4) 20 (57,1) Đáp ứng điều trị và các yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị Đáp ứng điều trị được phân thành 2 nhóm dựa trên kết quả điều trị được ghi nhận tại hồ sơ bệnh án, bao gồm: thành công (NB khỏi, giảm) và thất bại (tình trạng bệnh không đổi hoặc nặng hơn). Kết thúc quá trình điều trị có 15 (42,9%) NB điều trị thành công, 20 (57,1%) NB điều trị thất bại. Đặc điểm viêm phổi có liên quan đến đến tỷ lệ điều trị thất bại. VAP có tỷ lệ thất bại cao hơn so với HAP (OR = 18,000; CI 95%: 2,938 – 110,307; p = 0,002). Viêm phổi khởi phát muộn cũng cho thấy tỷ lệ thất bại điều trị cao hơn so với viêm phổi khởi phát sớm (OR = 28,719; CI 95%: 2,278 – 362,129; p = 0,009). Sử dụng hợp lý kháng sinh kinh nghiệm ban đầu có liên quan đến việc giảm tỷ lệ điều trị thất Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020 Nghiên cứu B - Khoa học Dược 105 bại (OR = 0,103; CI 95%: 0,011 - 0,975; p = 0,047) (Bảng 4). Bảng 4. Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến về mối liên quan giữa các yếu tố khảo sát đến thất bại trong điều trị Các yếu tố khảo sát p OR CI 95% Tuổi < 60 tuổi 60 – 75 tuổi > 75 tuổi 0,411 0,846 0,462 1,233 0,416 0,150 – 10,139 0,040 – 4,320 Giới tính Nam/nữ 0,346 0,435 0,077 – 2,460 Bệnh mắc kèm COPD Đái tháo đường Bệnh lý não ≥ 2 bệnh kèm 0,132 0,507 0,529 0,796 9,119 0,515 2,000 1,240 0,515 – 161,618 0,072 – 3,658 0,231 – 17,338 0,242 – 6,370 Đặc điểm viêm phổi VAP/HAP Khởi phát muộn/sớm Có suy hô hấp 0,002 0,009 0.200 18,000 28,719 3,070 2,938 – 110,307 2,278 – 362,129 0,553 – 17,038 Kháng sinh kinh nghiệm hợp lý 0,047 0,103 0,011 – 0,975 BÀN LUẬN Nhiễm khuẩn phổ biến gây bởi P. aeruginosa là nhiễm khuẩn hô hấp (43,9%), kết quả này có sự phù hợp với kết quả của nghiên cứu của Shortridge D(2). Tuy nhiên tỷ lệ các chủng đa kháng và kháng mở rộng có sự khác biệt khi các chủng kháng mở rộng tại bệnh viện NDGĐ chiếm tỷ lệ cao hơn so với các chủng đa kháng (26,5% so với 12,8%), khi so với nghiên cứu của Shortridge D (17,6% và 24,9%)(2). Mức độ nhạy cảm với các kháng sinh của các chủng P. aeruginosa tại bệnh viện NDGĐ có phần thấp hơn khi so sánh với các chủng trong nghiên cứu của Shortridge D(2). Về tỷ lệ đề kháng của P. aeruginosa trong các nhiễm khuẩn hô hấp nói chung và viêm phổi bệnh viện nói riêng có nhiều thay đổi theo thời gian. So với kết quả từ nghiên cứu của Huỳnh Văn Bình (2009), kết quả ghi nhận trong nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhạy cảm của các kháng sinh như piperacillin-tazobactam, ceftazidim, cefepim cao hơn (71,4% so với 55,6%; 62,9% so với 11,1%; 62,9% so với 4,4%); tuy nhiên tỷ lệ nhạy cảm với imipenem và meropenem đã thấp hơn (54,3% so với 77,8%; 54,3% so với 77,8%)(9). Khi so sánh với kết quả từ nghiên cứu đa trung tâm của Biedenbach DJ (2016) mà bệnh viện NDGĐ có tham gia thì tỷ lệ nhạy cảm của hầu hết các kháng sinh trong nghiên cứu cao hơn, riêng meropenem và amikacin đã có sự giảm tỷ lệ nhạy cảm (54,3% so với 56,5%; 71,4% so với 81,7%)(10). Trong nghiên cứu, các kháng sinh được lựa chọn nhiều nhất là imipenem và colistin, kế đến là levofloxacin; điều này có sự khác biệt so với các kháng sinh được lựa chọn nhiều nhất trong các nghiên cứu của các tác giả khác như nghiên cứu của Trần Minh Giang (2014) (cefoperazol- sulbatam và fluoroquinolon), của Đỗ Đình Vinh (2019) (meropenem và levofloxacin); có thể do đặc điểm đề kháng của các chủng tại mỗi bệnh viện có sự khác biệt và nghiên cứu này tập trung chủ yếu trên P. aeruginosa(11,12). Tỷ lệ NB đơn trị với kháng sinh kinh nghiệm cao hơn khi so với nghiên cứu của tác giả Trần Minh Giang (35,4% so với 28,7%)(12). Đây là vấn đề của chỉ định kháng sinh kinh nghiệm không hợp lý khi khuyến cáo của IDSA/ATS 2016 và hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện đều khuyến cáo sử dụng phối hợp từ 2 kháng sinh trong điều trị VPBV(6,7). Sử dụng kháng sinh phối hợp trong điều trị P. aeruginosa nhằm gia tăng hiệu quả hiệp đồng cũng như là khả năng giảm nguy cơ kháng thuốc. Tuy nhiên, không có bằng chứng cho thấy cải thiện được kết quả trong điều trị P. aeruginosa. Cơ sở hợp lý cho việc kết hợp này là tạo nên phổ tác dụng rộng hơn khi có nguy cơ nhiễm P. aeruginosa đa kháng thuốc. Trong nghiên cứu, tỷ lệ NB được chỉ định từ 2-3 kháng sinh khi điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm là 67,7% và 62,8% khi điều trị với kết quả kháng sinh đồ. Tỷ lệ này thấp hơn nghiên cứu của Trần Minh Giang (69,1%) và của Đỗ Đình Vinh (73,4%)(11,12). Tỷ lệ sử dụng hợp lý kháng sinh trong nghiên cứu ghi nhận có cao hơn so với nghiên cứu của Đỗ Đình Vinh (54,8% so với 37,0% ở điều trị theo kinh nghiệm và 57,1% so với 10,5% Nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020 B - Khoa học Dược 106 khi điều trị với kết quả kháng sinh đồ)(11). Mặc dù có sự khác biệt về cỡ mẫu, tuy nhiên về tiêu chí đánh giá tính hợp lý của nghiên cứu chúng tôi tương đồng với nghiên cứu trên. Mặc khác, có thể do nghiên cứu chúng tôi đánh giá cụ thể trên một loại vi khuẩn, có phát đồ điều trị cụ thể nên tỷ lệ hợp lý chung cao hơn so với các nghiên cứu khác. Nghiên cứu chưa tìm thấy nhiều yếu tố có liên quan đến đáp ứng điều trị. Yếu tố khởi phát trễ ở NB làm gia tăng tỷ lệ thất bại trong điều trị, khi mà các NB có thời gian nằm viện lâu thường ở các trường hợp nặng, có thể mắc nhiều bệnh, dẫn tới đáp ứng điều trị kém. Hiệu quả điều trị nhiễm P. aeruginosa thường theo kinh nghiệm đến khi vi khuẩn được phân lập và có được kháng sinh đồ. Kết quả nghiên cứu cho thấy sử dụng hợp lý kháng sinh kinh nghiệm ban đầu có liên quan đến việc giảm tỷ lệ điều trị thất bại (OR = 0,103; CI 95%: 0,011 - 0,975; p = 0,047), điều này cho thấy hiệu quả của việc tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong thực hành lâm sàng. Kết quả này phù hợp với kết quả từ nghiên cứu của các tác giả khác trên NB VPBV. Nghiên cứu của Đoàn Ngọc Duy trên NB VPBV do P. aeruginosa cho thấy tỷ lệ tử vong ở bệnh của nhóm sử dụng kháng sinh theo khuyến cáo thấp hơn so với nhóm còn lại (39,62% so với 67,27%; p = 0,04)(5). Nghiên cứu trên các NB VPBV của Đỗ Đình Vinh, cho thấy việc điều trị hợp lý kháng sinh ban đầu có liên quan đến việc giảm tỷ lệ điều trị thất bại (OR = 0,162; CI 95%: 0,028 - 0,937; p = 0,042)(11). Với việc P. aeruginosa là một trực khuẩn có khả năng đề kháng nhiều kháng sinh thì việc sử dụng hợp lý kháng sinh ngay từ đầu có thể giúp cải thiện được hiệu quả điều trị. KẾT LUẬN Kết quả nghiên cứu đã cung cấp nhận định về tình hình đề kháng của P. aeruginosa, tình hình sử dụng kháng sinh, tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh và xác định bước đầu các yếu tố có liên quan đến đáp ứng điều trị. Sử dụng hợp lý kháng sinh kinh nghiệm ban đầu góp phần giảm tỷ lệ thất bại trong điều trị. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Phu VD, Wertheim HF, Larsson M, et al (2016). Burden of hospital acquired infections and antimicrobial use in vietnamese adult intensive care units. PLoS One, 11(1):e0147544. 2. Shortridge D, Gales AC, Streit JM, et al (2019). Geographic and temporal patterns of antimicrobial resistance in Pseudomonas aeruginosa over 20 years from the SENTRY antimicrobial surveillance program, 1997-2016. Open Forum Infect Dis, 6(S1):S63-S68. 3. Kollef MH, Hamilton CW, Ernst FR (2012). Economic impact of ventilator-associated pneumonia in a large matched cohort. Infect Control Hosp Epidemiol, 33(3):250-256. 4. Melsen WG, Rovers MM, Groenwold RH, et al (2013). Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of individual patient data from randomised prevention studies. Lancet Infect Dis, 13(8):665-671. 5. Đoàn Ngọc Duy, Trần Văn Ngọc (2012). Đặc điểm viêm phổi bệnh viện do Pseudomonas aeruginosa tại bệnh viện Chợ Rẫy 6/2009-6/2010. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 16(1):87-93. 6. Bệnh viện Nhân dân Gia Định (2016). Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, 2nd ed, pp.16 - 17, 56 - 61. Nhà Xuất Bản Y học , TP. Hồ Chí Minh. 7. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al (2016). Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases, 63(5):e61-e111. 8. Gilbert DN, Chamber HF, Eliopoulos GM, et al (2018). The Sanford guide to antimicrobial therapy 48th ed. Antimicrobial Therapy, USA. 9. Huỳnh Văn Bình, Lại Hồng Thái, Hồ Minh Văn, et al (2009). Khảo sát tình hình viêm phổi bệnh nhân sau mổ có thở máy tại khoa Phẫu thuật, Gây mê Hồi sức - Bệnh viện Nhân dân Gia Định. Hội nghị khoa học kỹ thuật bệnh viện Nhân Dân Gia Định 10. Biedenbach DJ, Giao PT, Hung Van P, et al (2016). Antimicrobial-resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii from patients with hospital-acquired or ventilator-associated pneumonia in Vietnam. Clin Ther, 38(9):2098-2105. 11. Đỗ Đình Vinh, Trần Ngọc Phương Minh, Hà Nguyễn Y Khuê, et al (2019). Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi bệnh viện tại bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 23(2):185-190. 12. Trần Minh Giang, Trần Văn Ngọc (2014). Khảo sát đặc điểm lâm sàng và vi sinh trên bệnh nhân viêm phổi thở máy tại khoa săn sóc đặc biệt Bệnh viện Nhân dân Gia Định. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 18(1):284-289. Ngày nhận bài báo: 15/05/2020 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/06/2020 Ngày bài báo được đăng: 20/07/2020