Khảo sát tình hình sử dụng máu trong phẫu thuật tim bệnh viện chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 229 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG MÁU TRONG PHẪU THUẬT TIM BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Bùi Quốc Thắng*, Lâm Việt Triều*, Đỗ Trung Dũng*, Trần Mạnh Trí*, Phạm Thọ Tuấn Anh* TÓM TẮT Tổng quan: Sử dụng máu trong phẫu thuật tim là một vấn đề quan trọng tại các trung tâm tim mạch. Việc chỉ định, điều trị hợp lý mang lại kết quả điều trị tốt. Mục tiêu: Khảo sát việc sử dụng các chế phẩm của máu và các yếu tố liên quan. Phương pháp nghiên cứu: Tổng hợp số liệu từ các bệnh nhân được phẫu thuật tim có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thề. Kết quả: 91% bệnh nhân có truyền máu (tổng cộng sử dụng 454 đơn vị hồng cầu lắng), phân tích nhóm gồm 14 bệnh nhân truyền máu nhiều đã sử dụng hết 212 đơn vị hồng cầu lắng, thấy thời gian chạy máy trung bình 165 phút; có tới 41,76% bệnh nhân chỉ cần truyền <= 2 đơn vị máu. Bàn luận: Cần cải tiến kỹ thuật mổ, sử dụng các máy móc hiện đại: máy truyền máu hoàn hồi, cân nhắc cẩn thận khi chỉ định truyền máu. Từ khóa: truyền máu, phẫu thuật tim. ABSTRACT SURVEY OF USING BLOOD PRODUCT IN CARDIAC SURGERY AT CHO RAY HOSPITAL Bui Quoc Thang, Do Trung Dung, Tran Manh Tri, Pham Tho Tuan Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 229-233 Introduction: Blood transfusion in perioperation in cardiac surgery is important problem at many heart center. Reasonable indication, therapy method will have a good result in treatment. Purpose: Survey of using blood product and relative factors. Method: Collect all data base in patients, who are operated with cardiopulmonary bypass system (CPB). Result: 91% patient were transfused the blood product (454 unit of red cell), in group 14 pateints used 212 unit red cell, the CPB time was 165 minutes; 41.76% of patients were need transfused <=2 unit red cell. Comment: Need to innovation the technique in cardiac surgery, use moderm system: cell saver for autologous, careful consider when indicate blood product transfusion. Keywords: blood infusion, cardiac surgery. TỔNG QUAN Trong phẫu thuật tim, vấn đề truyền máu và các chế phẩm của máu rất quan trọng, nó ảnh hưởng trực tiếp đến thành công trong điều trị phẫu thuật và hồi sức bệnh nhân. Máu và các chế phẩm máu giúp bồi hoàn kịp thời tế bào hồng cầu mất đi trong mổ, phục hồi khối lượng tuần hoàn và chức năng vận chuyển oxy của máu; tiểu cầu, các yếu tố đông máu giúp kiểm soát chức năng đông máu sau mổ(2). Tuy nhiên, truyền máu chỉ là một phần của điều trị, việc truyền máu và chế phẩm của máu kèm theo các nguy cơ và tác dụng không mong muốn, hơn nữa tình hình máu ngày càng khan hiếm, cho nên chỉ truyền hồng cầu lắng trong trường hợp thật cần thiết, cần chú trọng các phương pháp điều trị dự phòng, hỗ trợ khác: phát * Khoa Hồi Sức Phẫu Thuật Tim, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BSCKI. Bùi Quốc Thắng, ĐT: 0918224623, Email: buiquocthang.vn@gmail.com. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 230 hiện sớm nguyên nhân thiếu máu trước mổ và điều chỉnh trước phẫu thuật, cải tiến kỹ thuật mổ, truyền máu hoàn hồi, ngưng các thuốc chống đông, ức chế ngưng tập tiểu cầu trước mổ, dùng các thuốc kích thích sản xuất hồng cầu Do đó, trước khi truyền máu cần đánh giá các vấn đề: các phương pháp điều trị tối ưu trước khi quyết định truyền máu (oxy, bù dịch ), nguyên nhân mất máu (nội khoa hay ngoại khoa), dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng cận lâm sàng nào để quyết định truyền máu, (1) Thiếu máu trong phẫu thuật tim có thể xem như thiếu máu cấp, trừ những trường hợp có nguyên nhân gây thiếu máu mãn tính. Có 3 mức độ mất máu cấp: -Mất máu nhẹ: <500ml (phần trăm thể tích máu mất <15%), bệnh nhân tỉnh, mạch huyết áp trong giới hạn bình thường. -Mất máu trung bình: 500-1000ml (phần trăm thể tích máu mất 15-30%), bệnh nhân lơ mơ, huyết áp >90 mmHg, mạch 100 - 120 l/p, nước tiểu giảm -Mất máu mức độ nặng: >1000ml (phần trăm thể tích máu mất >30%), bệnh nhân choáng, mạch >120 l/p, huyết áp <80 mmHg, thiểu niệu hoặc vô niệu. Nếu bệnh nhân mất máu mực độ nặng, hoặc mất máu mức độ trung bình nhưng vẫn còn tình trạng chảy máu hoặc tán huyết thì có chỉ định truyền máu. Chỉ định truyền máu hiện nay, ngoài việc đánh giá trên lâm sàng, thường dựa vào chỉ số cận lâm sàng (Hct <30% hoặc Hb <10mg/dl). MỤC TIÊU – PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN Khảo sát tình hình sử dụng máu và các chế phẩm của máu trong các phẫu thuật tim có sử dụng máy tim phổi nhân tạo tại khoa Hồi sức Phẫu thuật tim bệnh viện Chợ Rẫy nhằm: -Đánh giá việc sử dụng hồng cầu lắng, huyết tương đông lạnh, tiểu cầu -Đánh giá các yếu tố liên quan Phương pháp: nghiên cứu hồi cứu cắt ngang mô tả các bệnh nhân phẫu thuật tại khoa có sử dụng máy tuần hoàn ngoài cơ thể. Công thức tính % thay đổi của Hct và Hb = (Hct (Hb) bệnh nhân ban đầu – Hct (Hb) lúc sau)/Hct (Hb) ban đầu. KẾT QUẢ Thu thập số liệu ngẫu nhiên 100 trường hợp phẫu thuật (trong giai đoạn từ 12/2011 đến 4/2012), trong đó có 61 nữ, 89 trường hợp có EF > 50% và 4 trường hợp phải phẫu thuật kiểm tra cầm máu sau mổ (4%). Đa số là bệnh lý van tim (63%), tim bẩm sinh (13%), mạch vành (15%), một số trường hợp bệnh lý kết hợp giữa van tim và mạch vành, động mạch chủ ngực (bảng 1). Bảng 1: Tỉ lệ các loại bệnh lý trong nghiên cứu Bệnh lý Số lượng Tim bẩm sinh 13 Van tim 63 Động mạch chủ 2 Mạch vành 15 Van tim + Mạch vành 4 Van + Động mạch chủ 1 Khác 2 Tổng số 100 Trước mổ có 2 trường hợp cần truyền máu, trong mổ có 20 trường hợp, trong giai đoạn hậu phẫu có 86 trường hợp, tuy nhiên tính toàn bộ thời gian điều trị thì có tới 91% bệnh nhân phải truyền hồng cầu lắng. Tổng số đơn vị hồng cầu lắng sử dụng cho 100 bệnh nhân là 454 đơn vị (trường hợp nhiều nhất dùng tới 24 đơn vị hồng cầu lắng) trung bình mỗi bệnh nhân mổ tim cần 4.54 đơn vị, có tới 84,36% (383 đơn vị) hồng cầu lắng được truyền trong giai đoạn hậu phẫu (98% xét nghiệm đông máu sau mổ bất thường). Tuy nhiên, trong giai đoạn hậu phẫu, có tới 41,86% số trường hợp được truyền máu có kết quả xét nghiệm Hct>30% và Hb>10mg/dl (trường hợp truyền nhiều nhất là 14 đơn vị hồng cầu lắng); 89,28% các trường hợp có chỉ định truyền máu được truyền hồng cầu lắng (bảng 2). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 231 Bảng 2: Kết quả khảo sát truyền hồng cầu lắng Trước mổ Trong mổ Sau mổ Tổng cộng Số ca 2 20 86 91 Số lượng 8 63 383 454 Nhiều nhất 6 9 24 24 Trung bình 0.08 0.63 3.83 4.54 Có chỉ định 8 57 56 Rối loạn đông máu 77 98 Truyền hồng cầu lắng khi Hct >=30% & Hb>=10mg/dl Số ca 1 2 36 Số lượng 6 7 103 Nhiều nhất 6 4 14 Có 38 trường hợp (41,76% các trường hợp truyền máu) có tổng lượng hồng cầu lắng cần truyền <=2 đơn vị (biều đồ 1), 29 trường hợp (31,87% các trường hợp truyền máu) truyền >=5 đơn vị hồng cầu lắng, đặc biệt (biểu đồ 2) chỉ có 14 trường hợp (15,38% các trường hợp truyền máu) truyền >= 10 đơn vị hồng cầu lắng nhưng đã sử dụng hết 212 đơn vị (46,5%) trong tổng lượng máu sử dụng cho 100 trường hợp, trung bình mỗi bệnh nhân trong nhóm này dung tới 15,14 đơn vị hồng cầu lắng (bảng 3). Phân tích các yếu tố liên quan thì nhận thấy 35,7% là bệnh lý van tim, 35,7 % là bệnh lý mạch vành; tất cả các trường hợp phẫu thuật bệnh lý động mạch chủ trong nghiên cứu đề có lượng hồng cầu lắng cần truyền >=10 đơn vị; thời gian sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình 165 phút (trong khi nhóm truyền <=2 đơn vị là 99 phút); tỉ lệ % thay đổ Hct trước và sau mổ là -32,1% (nhóm truyền <=2 đơn vị là 22,7%). Tỉ lệ phần trăm thay đổi Hct trước và sau mổ ở bệnh nhân mổ tim trung bình > 23% (Hb là > 22 %). Bảng 3: Khảo sát các yếu tố liên quan trong các trường hợp có truyền máu ≤ 2 đơn vị ≥ 5 đơn vị ≥ 10 đơn vị Số ca 38 29 14 Tổng số 68 302 212 Tuổi 47.1 55.75 61.78 Nữ 25 16 8 Bẩm sinh 7 1 0 Van 26 14 5 Động mạch chủ 0 2 2 ≤ 2 đơn vị ≥ 5 đơn vị ≥ 10 đơn vị Mạch vành 4 7 4 Khác 1 1 1 van + vành 0 3 2 van + động mạch chủ 0 1 0 Hồng cầu lắng 1.8 10.4 15.14 Huyết tương 0.2 5.5 8.85 Tiểu cầu 0.06 2.2 3.57 Thời gian mổ 3:51 5:18 5:55 Chạy máy 1:39 2:26 2:45 Ngưng tim 1:36 1:50 2:04 Hct trước-sau mổ -0.227 -0.256 -0.321 Hct sau mổ - ICU 0.105 0.062 0.125 Hct trước mổ - ICU -0.159 -0.225 -0.247 Hb trước-sau mổ -0.216 -0.235 -0.303 Hb sau mổ - ICU 0.054 0.034 0.098 Hb trước mổ - ICU -0.191 -0.226 -0.248 Mổ lại 0 4 2 Phân tích và so sánh 2 nhóm bệnh nhân có và không có truyền hồng cầu lắng (bảng 4) nhận thấy, ở những bệnh nhân không truyền máu có thời gian sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình 74 phút (ngưng tuần hoàn 52 phút), trong khi ở nhóm truyền máu thời gian lần lượt là 119 phút và 91 phút; tỉ lệ phần trăm thay đổi Hct và Hb ở 2 nhóm là tương đương nhau. Các trường hợp không truyền máu bao gồm bệnh bẩm sinh và bệnh van tim. Bảng 4: Đánh giá các yếu tố liên quan Yếu tố liên quan Trong quá trình điều trị Có truyền máu Không có truyền máu Số ca Trung bình Số ca Trung bình Tuổi 91 49.9 9 38.77 Nữ 57 62.64% 4 44.44% Nam 34 37.36% 5 55.56% Bẩm sinh 10 10.99% 3 33.33% Van 57 62.64% 6 66.67% Động mạch chủ 2 2.20% 0 0 Mạch vành 15 16.47% 0 0 Khác 2 2.20% 0 0 Van + vành 4 4.40% 0 0 Van + động mạch chủ 1 1.10% 0 0 Hồng cầu lắng 4.99 0 Huyết tương 2.27 0.44 Tiểu cầu 0.81 0.22 Thời gian mổ 4:25 3:12 Chạy máy 1:59 1:14 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 232 Yếu tố liên quan Trong quá trình điều trị Có truyền máu Không có truyền máu Số ca Trung bình Số ca Trung bình Ngưng tim 1:31 0:52 Hct trước-sau mổ -0.239 -0.211 Hct sau mổ - ICU 0.071 0.071 Hct trước mổ - ICU -0.197 -0.16 Hb trước-sau mổ -0.232 -0.226 Hb sau mổ - ICU 0.127 0.054 Hb trước mổ - ICU -0.21 -0.189 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Biểu đồ 1: Phân bổ số lượng hồng cầu truyền cho bệnh nhân 38 68 29 302 14 212 0 50 100 150 200 250 300 350 =5 đơn vị >=10 đơn vị số ca tổng số Biểu đồ 2: Số lượng hồng cầu lắng truyền cho bệnh nhân BÀN LUẬN Hiện nay tại Khoa Phẫu thuật tim bệnh viện Chợ Rẫy có tới 91% các trường hợp phẫu thuật tim cần sử dụng hồng cầu lắng (trung bình 4,54 đơn vị/bệnh nhân), điều đó cho thấy việc chuẩn bị máu trong phẫu thuật tim là một vấn đề lớn đối với trung tâm mổ tim. Đa số máu được truyền trong giai đoạn hậu phẫu, tuy nhiên, có tới 41,86% số trường hợp được truyền máu có kết quả xét nghiệm Hct>30% và Hb>10mg/dl (trường hợp truyền nhiều nhất là 14 đơn vị hồng cầu lắng), bên cạnh đó ta thấy 41,76% các truyền hợp chỉ cần truyền <= 2 đơn vị hồng cầu lắng, do đó cần cân nhắc và đánh giá lại chỉ định truyền hồng cầu lắng trong mổ tim nhất là trong giai đoạn hậu phẫu, xem xét các phương pháp điều trị tối ưu trước khi quyết định truyền máu. Tỉ lệ phần trăm thay đổi Hct trước và sau mổ ở bệnh nhân mổ tim trung bình > 23% ( Hb là > 22 %) do nhiều nguyên nhân: pha loãng máu, mất máu trong khi mổ, mất máu hậu phẫu cần nghiên cứu và sử dụng tất cả các biện pháp, cải tiến kỹ thuật, trang thiết bị: lọc máu, truyền máu hoàn hồi nhằm hạn chế mất máu khi tiến hành phẫu thuật,. Có tới 46,5% lượng hồng cầu lắng được dùng cho 15% bệnh nhân có truyền máu >=10 đơn vị, các bệnh nhân này có thời gian chạy máy trung bình 165 phút, Hct sau mổ thay đổi rất nhiều so với trước mổ, và tất cả các bệnh lý động mạch chủ đề cần truyền máu nhiều, cho nên đối với các trường hợp chạy máy kéo dài, bệnh lý động mạch chủ cần chủ động chuẩn bị máu truyền cho bệnh nhân nhằm hồi sức tốt hơn. Những trường hợp không có truyền máu có thời gian sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể ngắn, bệnh lý đơn giản, tuy nhiên tỉ lệ thay đổi nồng độ Hct và Hb cũng tương đương với nhóm có truyền máu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Brevig J, McDonald J, Zelinka ES, Gallagher T, Jin R, Grunkemeier GL. (2009) Blood Transfusion Reduction in Cardiac Surgery: Multidisciplinary Approach at a Community Hospital. Ann Thorac Surg;87:532-539 2. Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force, Ferraris VA, Ferraris SP, Saha SP, Hessel EA 2nd, Haan CK, Royston BD, Bridges CR, Higgins RS, Despotis G, Brown JR; Society of Cardiovascular Anesthesiologists Special Task Force on Blood Transfusion, Spiess BD, Shore-Lesserson L, Stafford-Smith M, Mazer CD, Bennett-Guerrero E, Hill SE, Body S. (2007). Perioperative Blood Transfusion and Blood Conservation in Cardiac Surgery: The Society of Thoracic Surgeons and The Society of Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 233 Cardiovascular Anesthesiologists Clinical Practice Guideline. Ann Thorac Surg 83:S27–86 Ngày nhận bài: 16/03/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 27/08/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014