Khảo sát tình hình sử dụng máy Cell Saver trong phẫu thuật tại bệnh viện nhân dân gia định

231 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG MÁY CELL SAVER TRONG PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Đinh Hữu Hào*, Lương Hoàng Duy*, Hồ Minh Văn*, Nguyễn Thị Thanh** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Xác định lượng máu thu hồi, chế phẩm máu dùng thêm và xem xét chỉ định sử dụng máy Cell Saver 5+, đồng thời xem xét biến chứng xảy ra. Phương pháp nghiên cứu: Thu thập số liệu tiền cứu của những bệnh nhân phẫu thuật có sử dụng hệ thống máy Cell Saver 5+. Kết quả: Từ tháng 01 năm 2008 đến tháng 10 năm 2008, nghiên cứu có 26 bệnh nhân. Tỉ lệ nam/nữ là 14/12 với các bệnh lý thường gặp là: thai ngoài tử cung vỡ (30,7%), vỡ lách (26,9%), vết thương ngực (19,2%), vỡ mạc treo ruột non (11,5%), vỡ gan (7,7%), vỡ thận (3,8%). Mỗi bệnh nhân, lượng máu thu hồi trung bình: 1526,4 ± 515,6ml, và lượng máu hồi truyền lại cho bệnh nhân trung bình: 885,5 ± 300,4 ml so với tổng số máu mất là: 1970 ± 572.4 ml. Lượng máu hồi truyền cho bệnh nhân đạt 58% lượng máu thu hồi và 45% tổng lượng máu mất. Qua đó, chế phẩm máu dùng thêm có giảm đáng kể, chỉ 38,5% trường hợp (10 ca) phải sử dụng thêm chế phẩm máu, trong đó hồng cầu lắng và huyết tương đông lạnh được sử dụng nhiều nhất (35,2%), kế đến là máu toàn phần (18%), tiểu cầu và kết tủa lạnh sử dụng cho 01 trường hợp chiếm 5,8%. Sau truyền máu hoàn hồi, hầu hết các trường hợp có rối loạn đông máu nhẹ, thay đổi chính là tăng INR, trung bình là 2,38. Có 02 trường hợp tử vong là do lượng máu mất quá nhiều (hơn 5500ml) và chủ yếu mất trước khi nhập viện nên làm hạn chế lượng máu thu hồi và hồi truyền. Kết luận: Truyền máu hoàn hồi cho kết quả tốt và tiết kiệm việc truyền máu đồng loại, tránh được nhiều biến chứng xảy ra khi truyền máu đồng loại. Từ khóa: Sử dụng máy cell-saver trong phẫu thuật. ABSTRACT USE OF CELL-SAVER IN SURGERY IN GIA ĐINH HOSPITAL Dinh Hưu Hao, Lương Hoang Duy, Ho Minh Van, Nguyen Thi Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 – 2009: 231 - 235 Background: Cell saver5+ system, which allows withdrawing blood and autologous blood transfusion, is the most effective and modern method in surgery. Objective: Estimating the withdrawn blood volume, blood product transfusion rates, considering the Cell saver indications and carrying out complications. Method: Collecting data of surgery patients who were indicated Cell Saver. Result: 26 patients were enrolled in our study from Jan 2008 to October 2008. Male/Female ratio was 14/12 with common conditions: ruptured ectopic pregnancy (30,7%), spleenic rupture (26,9%), chest injury (19,2%), peritoneum trauma (11,5%), ruptured liver (7,7%), ruptured kidney (3,8%). Mean withdrawn blood volume was 1526,4 ± 515,6ml, and mean re-infused blood volume was 885,5±300,4ml compared with total loss blood volume 1970±572,4ml. The amount of re-infused blood archived 58% of withdrawn volume *Khoa Phẫu thuật Gây Mê Hồi Sức- Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định. **Bộ môn Gây Mê Hồi Sức - Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch. Địa chỉ liên lạc: BS Đinh Hữu Hào ĐT: 0913.714.038 Email: dinhhuuhao@gmail.com 232 and 45% loss volume. Therefore, rate of blood product transfusion markedly decreased, only 38,5% (10 cases) had to use blood product, in which packed RBC and FFP were mainly indicated (35,2%), whole blood (18%), platelet and cryoprecipitate (5,8%). After autologous blood transfusion, most of cases had mild coagulation disorder, mainly elevated INR, mean 2,38. There were 2 fatal cases caused by massive blood loss before hospitalization. Conclusion: Autologous blood transfusion have good result, reduce allogenic blood transfusion and avoid blood transfusion complications. Key words: cell-saver, auto tranfusion blood, autologous. ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, trước những nguy cơ của truyền máu đồng nhóm như nhiễm khuẩn, đặt biệt là nhiễm siêu vi, cùng những biến chứng về miễn dịch, do đó truyền máu đồng nhóm ngày càng giảm và truyền máu tự thân được thay thế và phát triển nhiều hơn. Hơn nữa, ngân hàng máu của bệnh viện có những đợt cung cấp máu không đều do máu thiếu trên toàn thành phố, cùng với giá máu ngày càng cao, và ý thức của bệnh nhân được nâng lên, không muốn truyền máu của người khác Trong những trường hợp mổ cấp cứu khẩn cấp, những chấn thương nặng, mất máu nhiều như: vỡ lách, vỡ gan thì nhu cầu truyền máu rất cao và phải nhanh chóng. Theo phương pháp cũ như hiện nay, chúng ta phải mất hơn 45 phút (tính từ lúc lấy mẫu xét nghiệm, gửi mẫu làm phản ứng hòa hợp nhanh, đợi kết quả, lấy máu về ngâm nóng và truyền), thời gian như vậy là quá dài cho những trường hợp khẩn cấp. Đặt biệt, những quy định mới trong Quy chế truyền máu mới ban hành của Bộ y tế thì càng không thể rút ngắn khoảng thời gian này xuống ngắn hơn. Vì thế, trước nhu cầu truyền máu tự thân, tránh những biến chứng nguy hiểm của truyền máu đồng nhóm, và rút ngắn thời gian bồi hoàn lượng máu mất trong trường hợp mổ khẩn cấp cần truyền máu, khoa Phẫu Thuật Gây Mê Hồi Sức (PTGMHS) Bệnh viện Nhân Dân Gia Định bắt đầu áp dụng phương pháp truyền máu hoàn hồi bằng máy CELL SAVER 5+ từ tháng 01 năm 2008 đến nay. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát và đánh giá hiệu quả cũng như tính an toàn của của phương pháp truyền máu hoàn hồi trong mổ bằng hệ thống Cell-Saver 5+ được thực hiện tại khoa PTGMHS Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 01 năm 2008 đến tháng 10 năm 2008. Mục tiêu chuyên biệt Xác định số lượng máu truyền lại cho bệnh nhân sau khi thu hồi bằng hệ thống máy cell saver 5+ được thực hiện tại khoa PTGMHS Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 01 năm 2008 đến tháng 10 năm 2008. Xác định số lượng chế phẩm máu phải sử dụng thêm sau khi sử dụng hệ thống truyền máu hoàn hồi bằng máy Cell Saver 5+ được thực hiện tại khoa PTGMHS Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 01 năm 2008 đến tháng 10 năm 2008. Xác định các loại phẫu thuật cần phải hồi truyền máu bằng hệ thống Cell Saver5+. Xác định biến chứng khi thực hiện hồi truyền máu trong mổ bằng hệ thống máy Cell Saver 5+ được thực hiện tại khoa PTGMHS Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 01 năm 2008 đến tháng 10 năm 2008. 233 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiền cứu (case series). Phương pháp nghiên cứu Tiêu chuẩn nhận bệnh Tất cả các trường hợp hồi truyền máu trong mổ bằng Cell Saver 5+ thực hiện tại khoa PTGMHS Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 01 năm 2008 đến tháng 10 năm 2008. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không đồng ý. Tình trạng xuất huyết nội lâu (lớn hơn 8 giờ). Xuất huyết nội kèm vấy nhiễm các dị nguyên khác như: nhiễm trùng, nước ối, dịch tiêu hóa Phương pháp thu thập số liệu Các biến số thu thập từ tường trình phẫu thuật của phẫu thuật viên. Các kết quả thu được ghi nhận từ xét nghiệm thực hiện trước, trong và sau mổ. Số liệu lượng máu mất thu thập từ bảng số liệu của máy sau mỗi trường hợp sử dụng máy. Tất cả các số liệu cần thu thập sẽ được ghi nhận vào một bảng thu thập soạn sẳn, mỗi trường hợp một phiếu. Phương pháp xử lý số liệu Chương trình văn bản Word, Exel. KẾT QUẢ Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân: Giới Độ tuổi Số lượng Tỉ lệ Trung bình Cực ñại Cực tiểu Nam 14 53,8% Nữ 12 46,2% N 26 100% 30 ± 11,5 42 18 234 Bảng 2: Lượng máu mất, thu hồi và hồi truyền: Trung bình (ml) Cực tiểu (ml) Cực ñại (ml) Máu mất 1970 ± 572,4 614 4569 Thu hồi 1526 ± 515,6 514 3869 Hồi truyền 885,5 ±300,4 400 1875 Trường hợp dùng thêm chế phẩm máu sau truyền hoàn hồi:tỷ lệ % 38.5 61.5 0 10 20 30 40 50 60 70 Söû duïng theâm CPM Khoâng söû duïng theâm CPM Bieåu ñ oà 1 0: T yû leä söû d u ï ng t heâm ch eá p haå m maùu Bảng 3: Loại chế phẩm máu dùng thêm: Số ca Tỷ lệ % Số ñơn vị dùng HCL 6 35,2 24,5 HTĐL 6 35,2 39 MTP 3 18 8 TC 1 5,8 4 KTL 1 5,8 10 Không sử dụng 16 61,5 Thay đổi nồng độ trung bình Hb:g/dl 8.8 10.3 9.8 0 4 8 12 Tröôùc moå Sau moå Xuaát vieän Bieå u ñ oà 4: t hay ñ oå i H b khi xu aá t vieä n Bảng 4: Thay đổi các yếu tố đông máu: Trước mổ Sau TMHH Xuất viện INR 1,99 2,38* 1,35** TCK 32,9” 36” 31” Tiểu cầu 240,7 140,8 150,7 *P > 0.01, **P < 0.005 Có sự rối loạn đông máu trước khi nhập viện và hệ thống máy Cell Saver 5+ không làm tăng thêm, tuy nhiên, khi xuất viện đã ổn định. 235 Kết quả xuất viện – tử vong Bieå u ñ oà 5: tyû l eä töû vong vaø xu aá t vieä n 7.6 % 92.4 % Töû vong Xuaát vieän Có hai trường hợp tử vong, chiếm tỷ lệ 7,6%. Nguyên nhân tử vong là cả hai trường hợp bệnh nhân bị vết thương nặng (thủng tĩnh mạch trên gan, đứt rốn thận) làm máu mất rất nhiều. Lượng máu mất trước nhập viện lớn hơn 2000ml, lượng máu cục và thấm trong gạc nhiều, làm lượng máu thu hồi bằng máy thu được không đáng kể. BÀN LUẬN Qua nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy những điều như sau: Sự khác biệt về giới tính không nhiều (nữ 46,2%), ở nữ chủ yếu là các phẫu thuật thai ngoài tử cung vỡ (30,8%), và các tổ thương khác thường ở nam giới nhiều hơn. Trong nghiên cứu này chúng tôi thực hiện truyền máu hoàn hồi chủ yếu trong các phẫu thuật cấp cứu (100%) và khoa chúng tôi đang triển khai áp dụng các phẫu thuật chương trình có nguy cơ chảy máu cao như: phình động mạch chủ, nang gan phải cắt thùy gan, gãy cổ xương đùi thay khớp háng Một lý do chúng tôi chưa thực hiện ca nào ở phẫu thuật chương trình là tần suất những ca mổ có chỉ định sử dụng máy Cell Saver thấp. Qua đó, chúng tôi nhận thấy các chỉ định sử dụng máy Cell Saver trong các trường hợp mổ cấp cứu mất máu nhiều trong chấn thương, xuất huyết nội không lây nhiễm các yếu tố dị nguyên nguy hiểm (vi trùng, nước ối). Chúng tôi chỉ định nhiều nhất trong các trường hợp thai ngoài tử cung vỡ (30,7%), kế đến là vỡ lách (26,9%), vết thương ngực (19,2%). Máy Cell Saver họat động quay ly tâm để thu hồi lượng hồng cầu trong máu đã và đang chảy tại phẫu trường của phẫu thuật viên, nên phụ thuộc rất nhiều và khối lượng máu thu thập được chứ không phụ thuộc vào tổng lượng máu mất của bệnh nhân. Trung bình tổng lượng máu mất của bệnh nhân là 1970 ± 572,4ml, chúng tôi thu hồi được 1526,4 ± 515,6ml và qua máy sử lý chung tôi sẽ truyền lại cho bệnh nhân 885,5 ± 300,4ml máu có nồng độ Hb cao (17,5mg/dl). Như vậy theo nguyên tắc hồi sức bồi hoàn lượng máu mất, một phần ba lượng máu mất là máu và hai phần ba là các dịch khác, chúng tôi đã đạt được, chúng tôi bồi hoàn đến 45% so với yêu cầu 33,3%. Lượng máu thu hồi cao nhất chúng tôi thực hiện đạt 1875ml và hồi truyền lại cho bệnh nhân. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nồng độ Hb máu sau hồi truyền có cải thiện so với trước mổ (10,3 so với 8,8mg/dl). Và nồng độ này được duy trì tương đối ổn định cho đến khi xuất viện (đạt 9,8mg/dl). Tuy nhiên, các yếu tố đông máu của bệnh nhân vẫn rối lọan sau truyền hoàn hồi (INR sau mổ: 2,38). Nguyên nhân là máy Cell Saver quay ly tâm chỉ giữ lại hồng cầu nguyên vẹn, loại bỏ các hồng cầu vỡ và huyết tương nên rối loạn đông máu không 236 được điều chỉnh bởi truyền máu hoàn hồi. Việc thay đổi này chủ yếu xẩy ra do yếu tố ngoại sinh làm tăng TQ (20,35” sau mổ) và ít ảnh hưởng TCK (36” sau mổ). Do đó giải thích được lý do chúng tôi sử dụng thêm huyết tương đông lạnh với số lượng lớn trong nghiên cứu (39 đơn vị). Ngoài ra chúng tôi cũng sử dụng nhiều chế phẩm máu khác, và hồng cầu lắng là chủ yếu (4,5 đơn vị sử dụng cho sáu trường hợp, đạt tỷ lệ 35,2%). Nhưng chúng tôi sử dụng thêm chế phẩm máu rất hạn chế, chỉ 38,5% trường hợp phải dùng thêm. Và 61,5% trường hợp không dùng thêm chế phẩm máu là yếu tố đáng quan tâm. Đặt biệt, chúng tôi đã hạn chế rất lớn việc dùng chế phẩm máu cho các trường hợp thai ngoài tử cung vỡ, là phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, tránh nguy cơ truyền máu về sau. Trong các thời điểm ngân hàng máu khan hiếm trên diện rộng thì máy Cell Saver đặt biệt hữu ích vì có thể hoàn hồi đủ lượng Hb cần thiết cho cơ thể, hạn chế tối đa nhu cầu truyền máu, làm giảm áp lực thiếu máu cho bệnh viện nói chung và thành phố nói riêng. Bên cạnh đó, thời gian chúng tôi có được túi máu để truyền lại cho bệnh nhân trong những trường hợp sốc mất máu lượng lớn được rút ngắn đáng kể, khoảng 15 phút từ lúc khởi động máy và vừa truyền hoàn hồi máy vừa họat động, so với cách truyền máu cổ điển cần nhiều thời gian để xét nghiệm, nhân viên tốn thời gian đi lấy máu Đồng thời, góp phần tiết kiệm ngân sách nhà nứơc khi không cần trợ cấp tiền xét nghiệm tốn kém mà vẫn không loại bỏ hết các yếu tố nguy cơ. Một lợi ích lớn của phương pháp truyền máu hoàn hồi là máu của bệnh nhân truyền trả lại cho bệnh nhân, không xảy ra các biến chứng truyền máu nguy hiểm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp nào có biến chứng truyền máu, và hai trường hợp tử vong là do sốc mất máu quá nhiều (hơn 4500ml), và lượng máu mất trước khi vào viện lớn (hơn 2000ml), làm chúng tôi thu hồi không đủ lượng máu cần. Và phần lớn chế phẩm máu sử dụng thêm chúng tôi dùng vào việc hồi sức hai trường hợp nặng này. KẾT LUẬN Truyền máu hoàn hồi cho kết quả tốt, thu hồi 45% máu mất trên một bệnh nhân và tiết kiệm được việc truyền máu đồng loại, chỉ 38,5% trường hợp phải sử dụng thêm chế phẩm máu. Áp dụng hệ thống Cell saver cho tất cả các bệnh lý ngoại khoa và sản khoa có xuất huyết nội lượng trung bình đến lượng nhiều. Không ghi nhận biến chứng nào xảy ra trong nghiên cứu. Trong nghiên cứu chúng tôi đã tiết kiệm được 92,04 đơn vị máu cần truyền cho bệnh nhân, tương đương 59826000 đồng cho bệnh viện. Đề xuất: Khoa PTGMHS tiếp tục thực hiện đề tài cho năm tới và triển khai đa dạng hơn nữa loại phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tham khảo tiếng Anh: 1. Why Mothers Die. Confidential Enquiry into Maternal and Child Health 2000-2002. london: RCOG; 2004. 2. Waterstone M, Bewley S, Wolfe C. incidence and predictors of severe obstetric morbidity: case control study. BMJ 2001; 322: 1089-93. 3. Calting S. Blood conservation techniques in obstetrics: a UK perspective. Int J Obstet Anesth 2007; 16: 241-9. 4. Klapholz H L. Blood transfusion in contemporary obstetric practice. Obster Gynecol 1990; 75: 940-3. 237 5. Chief Medical Officer. Health Service Circular. Better Blood Transfusion. Appropriate use of Blood. Department of Health, July 2002. 6. Sloan N L, Jordan E, Winikoff B. Effects of iran supplementation on maternal hematologic status in pregnancy. Am J Public Health 2002; 92: 288-93. 7. Pena-Rosas J P, Viteri F E. Effects of routine oral iron supplementation with or without folic acid for women during prenancy. Cochrane database Syst Rev 2006; 3: CD004736. 8. Vamvakas E C. Transfusion-associated cancer recurrence and postoperative infection: Meta-analysis of randomised, controlled clinical trials. Transfusion 1996; 36: 175-86. 9. MacClelland D B L. Handbook of Transfision Medicine. United Kingdom Blood Services. London : TSO; 2007: 59-62. 10. Sloand E M, Pitt E, Klein H G. Safety of blod supply. JAMA 1995; 247: 1368-73. 11. George Djaiani1, Ludwik Fedorko2, Michael Borger, et al. 44543 - continuous cell saver reduces cognitive decline after cabg surgery. Monday June 25; 1000 – 1130. 12. Nasr Hegazy1, Ludwik Fedorko2, Michael Borger3, Robin Green4, et al. 44571 - cell saver use during cpb and transfusion rates after cabg surgery. Monday June 25; 1230 – 1400. 13. S.K Boey M M B C, S.S Dhara M F. Preoperative plateletpheresis does not reduce blood loss during cardiac surgery. CAN J Anaesth 1993; 40: 844-50. Tài liệu tiếng Việt 14. Bộ y tế. Truyền máu. Chương 9; 52-57. 15. Bùi Quốc Công, Phạm Thanh, Lê Việt Trung, nguyễn Thị Hồng Thanh, Nguyễn Lê Thanh Huyền, Lê Thị Thu Hà. Nhận xét đặc điểm lâm sàng 57 ca được truyền máu hoàn hồi tại bệnh viện E Hà Nội. Y học thực hành; 2006: 11: 25-27. 16. Trần Quyết Tiến. Truyền máu hoàn hồi trong vết thương ngực – một việc cần duy trì. Y học Việt nam 2007/ 2: 28-31. 17. Trương Công Trung, Lê tấn Phát. Phương pháp truyền máu hoàn hồi. Y học 1983 – 39tr: 39cm. KHPL: 616, TR561C.