Khảo sát tình hình sử dụng và hiệu quả điều trị viêm gan siêu vi C mạn của thuốc kháng virus trực tiếp tại bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dƣợc 89 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C MẠN CỦA THUỐC KHÁNG VIRUS TRỰC TIẾP TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP.HCM Lý Thị Kim Dung*, Đặng Nguyễn Đoan Trang**,*** TÓM TẮT Mở đầu: Viêm gan siêu vi C mạn là một trong những nguyên nh}n h|ng đầu g}y xơ gan, ung thư gan. Trong v|i năm trở lại đ}y, sự ra đời của các thuốc kháng virus trực tiếp (DAA) đã tạo nên bước đột phá về hiệu quả điều trị HCV mạn. Tuy nhiên, các nghiên cứu về tình hình sử dụng, hiệu quả điều trị cũng như tính an to|n của DAA đối với bệnh nhân Việt Nam vẫn còn rất hạn chế. Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng, hiệu quả điều trị, tính an toàn của DAA và các yếu tố liên quan đến việc sử dụng hợp lý DAA. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang được tiến hành trên 282 bệnh nhân ngoại trú ≥ 18 tuổi) được chẩn đo{n nhiễm HCV mạn v| được điều trị với DAA từ th{ng 03/2016 đến tháng 03/2017 tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. Dữ liệu nghiên cứu được thu thập từ hồ sơ điều trị ngoại trú và phỏng vấn bệnh nhân về các thông tin cá nhân, chỉ số xét nghiệm, bệnh kèm, thuốc đang dùng và biến cố bất lợi gặp phải trong qu{ trình điều trị. Kết quả: Trong 282 bệnh nhân của toàn bộ mẫu nghiên cứu có 21,11% (42/241) bệnh nh}n xơ gan; 18,79% (53/282) bệnh nhân có tiền sử điều trị HCV trước đó. Tỷ lệ sử dụng các thuốc sofosbuvir, lediparsvir và daclatasvir lần lượt l| 100%, 69,15% v| 13,83%. Ph{c đồ sofosbuvir/ledipasvir + ribavirin trong 12 tuần l| ph{c đồ được chỉ định nhiều nhất (39,36%). Tỷ lệ đạt đ{p ứng virus bền vững của toàn bộ mẫu nghiên cứu l| 98,58%, dao động trong khoảng từ 85,71% đến 100%. Biến cố bất lợi (ADEs) thường gặp nhất là mệt mỏi (33,69%), nóng (31,21%) và thiếu m{u (19,15%). Trong đó thiếu máu là ADEs chỉ gặp ở ph{c đồ chứa RBV và nhiều hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm bệnh nhân nữ hay bệnh nh}n xơ gan. Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy các yếu tố liên quan đến sử dụng thuốc hợp lý là tiền sử điều trị HCV trước đó v| sự lựa chọn ph{c đồ điều trị. Kết luận: C{c ph{c đồ DAA cho hiệu quả điều trị cao và an toàn. Tuy nhiên, cần chú ý trình trạng xơ gan cũng như tiền sử điều trị HCV trước đó của bệnh nh}n để lựa chọn ph{c đồ phù hợp nhằm mang lại hiệu quả điều trị, hạn chế các biến cố bất lợi cũng như chi phí điều trị không cần thiết. Từ khóa: Virus viêm gan C (HCV), viêm gan siêu vi C mạn, thuốc kháng virus trực tiếp. ABSTRACT INVESTIGATION ON THE USE AND EFFECTIVENESS OF DIRECT ACTING ANTIVIRALS IN THE TREATMENT OF CHRONIC HEPATITIS C AT THE UNIVERSITY MEDICAL CENTER HCMC Ly Thi Kim Dung, Dang Nguyen Doan Trang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 89 - 95 Introduction: Chronic hepatitis C is one of the leading cause of cirrhosis, liver cancer and severe extrahepatic manifestations. The recent development of direct acting antiviral (DAAs) has dramatically improved tolerability *Khoa Dược, Đại học công nghệ Thành phố Hồ Chí Minh ** Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh ***Khoa Dược, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS Đặng Nguy n Đoan Trang ĐT: 0909907976 Email: dtrangpharm@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Dƣợc 90 and decreased adverse effects. However, data on the use and effectiveness of these medication on Vietnamese patients is still limited. Objectives: To investigate the use of DAAs, to assess effectiveness and safety of treatment with DAAs and to identify factors associated with HCV treatment appropriately. Materials and methods: A descriptive cross – sectional study was conducted on 282 outpatients aged 18 or over diagnosed with chronic hepatitis C and treated with DAAs at University Medical Center HCMC from March 2016 to March 2017. Data were collected from medical records and from a questionnaire on patient’s profile, medical history and adverse drug reaction (ADEs). Results: Of 282 patients in the study population, 21.11% (42/241) had cirrhosis, 18.79% had been previously treated for hepatitis C. The proportion of sofosbuvir, ledipasvir and daclatasvir indicated were 100%, 69.15% and 13.83%, respectively. The combination of sofosbuvir/ledipasvir and ribavirin for 12 weeks was the most common regimen observed (39.36%). The average subtain viral response (SVR) of the whole study population was 98.58%, ranging from 85.71% to 100%. The most common ADEs were fatigue (33.69%), hot flashes (31.21%) and anemia (19.15%). Anemia was observed only in regimens with RBV and the prevalence of anemia was significantly higher in women and patients with cirrhosis. Multivariable logistic regression analyses characterizing the relationships between HCV treatment history, HCV treatment regimens, diabetes and the appropriate HCV treatment administration were performed. Conclusion: Data from the study suggested high effectiveness and safety of regimens with DAAs. Cirrhosis and history of previous hepatitis C treatment should be taken into consideration in selecting appropriate regimens for the treatment of hepatitis C. Key words: Hepatitis C virus (HCV), chronic hepatitis C, direct-acting antivirals ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm gan siêu vi C (HCV) là một vấn đề y tế toàn cầu, l| nguyên nh}n h|ng đầu g}y xơ gan, ung thư gan v| c{c biến chứng nặng ngoài gan, có thể gây tử vong(5). Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), hiện nay trên thế giới có trên 185 triệu bệnh nhân nhi m HCV và khoảng 350.000 người chết mỗi năm do c{c nguyên nh}n liên quan đến viêm gan siêu vi C(12). Trong khi đó, vaccine phòng bệnh viêm gan siêu vi C hiện vẫn chưa có, do đó việc điều trị nhằm hạn chế các biến chứng của bệnh cũng như hạn chế lây nhi m là tối cần thiết. Các thuốc kháng HCV truyền thống đã đạt được hiệu quả nhất định trong việc điều trị viêm gan siêu vi C. Tuy nhiên, hiệu quả giới hạn và tác dụng phụ của thuốc là nguyên nhân làm giảm cơ hội được chữa khỏi bệnh của bệnh nhân. Sự ra đời của các thuốc kháng virus trực tiếp (DAA) đã mở ra kỷ nguyên mới trong điều trị viêm gan siêu vi C mạn, nâng tỷ lệ điều trị khỏi bệnh lên đến hơn 90%, d dung nạp và d sử dụng hơn, rút ngắn thời gian điều trị, khắc phục được những trường hợp thất bại trong điều trị với c{c ph{c đồ cũ hoặc chống chỉ định với các thuốc truyền thống như interferon(1,6,7,9). Với hiệu quả được chứng minh trong các thử nghiệm lâm s|ng, DAA đã dần thay thế ph{c đồ cũ với interferon trong hầu hết c{c ph{c đồ điều trị, trở th|nh điều trị đầu tay trong điều trị viêm gan siêu vi C mạn ở người lớn hiện nay. Tại Việt Nam, DAA mới được đưa v|o sử dụng trong thời gian gần đ}y nhưng số lượng kê toa tăng đ{ng kể do hiệu quả nổi bật được ghi nhận trên lâm sàng của thuốc, đặc biệt ở các bệnh viện lớn. Tuy nhiên, ở các bệnh viện nhỏ - tuyến địa phương, việc sử dụng DAA trong điều trị viêm gan siêu vi C mạn vẫn còn hạn chế do các vấn đề liên quan đến chi phí cũng như chưa có nhiều thông tin và kinh nghiệm điều trị trên l}m s|ng. Đồng thời, số lượng báo cáo và nghiên cứu về việc sử dụng và hiệu quả điều trị viêm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dƣợc 91 gan siêu vi C của các thuốc kháng virus trực tiếp cũng rất ít. Do đó, đề tài nhằm cung cấp thêm thông tin cho b{c sĩ điều trị, trên cơ sở đó giúp xây dựng ph{c đồ điều trị của bệnh viện. ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên được chẩn đo{n nhi m HCV mạn v| được chỉ định điều trị bằng thuốc kháng virus trực tiếp tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 03/2016 đến tháng 03/2017. Phụ nữ có thai; bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận (eGFR< 30ml/ phút); không dùng đủ ph{c đồ; thay đổi ph{c đồ; không tái khám kiểm tra đ{p ứng virus bền vững (SVR) bị loại ra khỏi nghiên cứu. Phƣơng pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả Công thức ước lượng cỡ mẫu 2 2 )2/1( d )p1(pZ n    Z: hệ số tin cậy; Z = 1,96 với độ tin cậy là 95% p: tỷ lệ bệnh nhân nhi m HCV mạn điều trị với DAA đạt SVR. Tại thời điểm khảo sát, dựa vào nghiên cứu của Sulkowski(11), thử nghiệm LONESTAR(8), tỷ lệ đạt SVR12 hoặc SVR24 khoảng 90% với các phác đồ điều trị HCV được khuyến c{o, do đó gi{ trị p ước tính là 0,9. d: là sai số chuẩn, chọn sai số là 5%. Cỡ mẫu tối thiểu tính được là N=139. Số hồ sơ điều trị ngoại trú thu thập thực tế là 282. Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu ngẫu nhiên Phương pháp thu thập dữ liệu Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ điều trị ngoại trú và thông qua việc phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân. Đánh giá tính hợp lý và tính an toàn của các phác đồ điều trị viêm gan siêu vi C mạn C{c ph{c đồ điều trị viêm gan siêu vi C mạn được đ{nh gi{ l| hợp lý khi thỏa các tiêu chí về thành phần, liều, thời gian điều trị dựa trên các khuyến c{o điều trị HCV mạn của Bộ Y tế (2016)(2) và Hiệp hội gan châu Âu (2016)(3). Tính an toàn của c{c đồ điều trị viêm gan siêu vi C mạn được x{c định dựa trên tần suất các biến cố bất lợi (ADE) ghi nhận thông qua việc phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân trong quá trình điều trị. Phƣơng pháp xử lý thống kê Phương trình hồi quy logistic đa biến được áp dụng để đ{nh gi{ c{c yếu tố liên quan đến việc chỉ định thuốc hợp lý. Tất cả các phép kiểm thống kê được thực hiện với phần mềm SPSS 20 và Excel 2010, các giá trị được coi l| có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Dƣợc 92 KẾT QUẢ Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Tuổi (TB ± SD (khoảng)) 54,86 ± 11,32 (22 - 78) Giới tính (Tỷ lệ %) Nam 43,62% Nữ 56,38% Tiền sử (Tỷ lệ %) Gia đình có ngƣời nhiễm HCV 11,16% Sử dụng rƣợu/bia 41,13% Sử dụng ma túy 1,77% Điều trị HCV 18,79% BMI (kg/m 2 ) (TB ± SD (khoảng)) 22,64 ± 3,12 (14,61 - 37,46) Bệnh kèm* (Tỷ lệ %) Loại bệnh kèm Viêm dạ dày 17,73% Tăng huyết áp 14,18% Gan nhiễm mỡ 12,06% Đái tháo đƣờng typ 2 10,99% Số bệnh kèm 0 34,40% 1 34,75% 2 18,44% 3 8,51% 4 3,55% 6 0,35% Xơ gan (Tỷ lệ %) 21,11% Kiểu gen* (Tỷ lệ %) 1 51,77% 2 17,38% 6 26,6% Khác 4,26% Không rõ 0,35% Tải lƣợng HCV RNA (log 10UI/ml) (TB ± SD (khoảng)) 6,75 ± 7,09 (2,18 – 7,92) Tải lƣợng HCV RNA (Tỷ lệ %) > 10 6 UI/ml 56,03% < 10 6 UI/ml 43,97% Nồng độ ALT (U/l) (TB ± SD (khoảng)) 68,59 ± 62,42 (8 – 468) Nồng độ ALT (Tỷ lệ %) > ULN** 51,77% ≤ ULN** 48,23% * 1 bệnh nh}n đồng nhiễm kiểu gen 1 và 6, TB ± SD Trung bình ± độ lệch chuẩn, **ULN: Giới hạn bình thường trên (40 U/l) Tỷ lệ các thuốc kháng virus trực tiếp đƣợc chỉ định Trong các thuốc DAA được chỉ định, tỷ lệ sử dụng sofosbuvir (SOF), ledipasvir (LDV) và daclatasvir (DCV) lần lượt là 100%, 69,15% và 13,83%. Ph{c đồ được chỉ định nhiều nhất là SOF/LDV + RBV trong 12 tuần (39,36%) và SOF/LDV trong 12 tuần (21,63%). Hiệu quả của các phác đồ DAA Đáp ứng virus nhanh (RVR) Tỷ lệ đạt đ{p ứng virus nhanh (RVR) trên toàn bộ mẫu nghiên cứu là 98,88% (265/268) và không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ đạt RVR giữa các kiểu gen HCV cũng như giữa c{c ph{c đồ (p > 0,05). Đáp ứng virus bền vững (SVR) Trong 282 bệnh nhân khảo sát, có 278 bệnh nh}n đạt đ{p ứng virus bền vững (98,58%), 4 bệnh nhân (0,42%) bị thất bại điều trị, trong đó 3 bệnh nhân không đạt SVR và 1 bệnh nhân HCV RNA tăng trở lại khi định lượng ở tuần 24 của ph{c đồ, tất cả các bệnh nh}n n|y đều đạt RVR. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dƣợc 93 Hình 1: Hiệu quả điều trị trên từng kiểu gen của các ph{c đồ DAA. A: SOF+RBV x 12 tuần, B: SOF + RBV x 16-20 tuần, C: SOF + RBV x 24 tuần, D: SOF/LED x 12 tuần, G: SOF/LED + RBV x 12 tuần, H: SOF/LED + RBV x 16-20 tuần, I: SOF/LED + RBV x 24 tuần, J: SOF + DCV x 12 tuần, L: SOF + DCV + RBV x 12 tuần Tỷ lệ đạt SVR của kiểu gen 6 thấp nhất (97,33%), tiếp đến là kiểu gen 1 (98,63%) và các kiểu gen còn lại có tỷ lệ đạt SVR là 100%. Sự khác biệt về tỷ lệ đạt SVR giữa c{c ph{c đồ trong mỗi kiểu gen không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Tỷ lệ đạt SVR theo từng kiểu gen của các ph{c đồ được trình bày trong hình 1. Nồng độ ALT vào các lần tái khám Nồng độ ALT trung bình trước điều trị, sau khi điều trị 4 tuần, 8 tuần, 12 tuần và sau khi ngưng dùng thuốc 12 tuần lần lượt là 68,58 ± 62,41 UI/L; 22,09 ± 12,40 UI/L; 22,29 ± 12,72 UI/L; 22,97 ± 14,12 UI/L và 23,14 ± 16,40 UI/L. Nồng độ ALT ở các lần tái khám giảm có ý nghĩa thống kê so với trước khi bắt đầu điều trị (p < 0,001) nhưng kh{c nhau không có ý nghĩa giữa các lần tái khám (p > 0,05) và vẫn nằm trong khoảng giá trị bình thường. Tính an toàn của các phác đồ DAA Trong thời gian nghiên cứu, không có bệnh nh}n n|o ngưng ph{c đồ do tác dụng không mong muốn, không có biến cố bất lợi nặng khiến bệnh nhân nhập viện hay tử vong. Đa số các biến cố ở mức độ nhẹ, một bệnh nhân gặp ADE mức độ 3 với Hb < 8 g/dl; không có bệnh nhân gặp ADE mức độ 4. Các biến cố bất lợi thường xuất hiện ở thời gian đầu của liệu trình và hết khi ngưng thuốc.Các ADE được ghi nhận trong quá trình sử dụng thuốc trong toàn bộ mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 2. Bảng 2: Biến cố bất lợi ghi nhận trong toàn bộ mẫu nghiên cứu Stt Biến cố bất lợi Toàn bộ mẫu nghiên cứu (N=282) Phác đồ chứa RBV (n=184) Nữ (n=159) Nam (n=123) Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ % 1 Mệt mỏi 61 38,36 34 27,64 70 38,04 2 Nóng 49 30,82 39 31,71 61 33,15 3 Thiếu máu 42 26,42 12 9,76 54 29,35 4 Lở miệng 23 14,47 14 11,38 26 14,13 5 Đau đầu 22 13,84 12 9,76 26 14,13 6 Kém ăn 25 15,72 8 6,50 29 15,76 7 Khó ngủ 23 14,47 10 8,13 28 15,22 8 Chóng mặt 21 13,21 10 8,13 25 13,59 9 Nhức mỏi cơ 20 12,58 7 5,69 19 10,33 10 Ngứa 14 8,81 10 8,13 19 10,33 Tổng 133 83,65 97 78,86 162 88,04 Tính hợp lý của các phác đồ DAA trong điều trị viêm gan siêu vi C mạn Tỷ lệ chỉ định hợp lý của các phác đồ DAA trong điều trị viêm gan siêu vi C mạn Trên toàn bộ mẫu khảo sát, có 91 bệnh nhân được chỉ định thuốc không hợp lý bao gồm các trường hợp điều trị lần đầu, không xơ gan hoặc không rõ tình trạng xơ gan được chỉ định phác Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Dƣợc 94 đồ 2 thuốc kết hợp RBV hoặc kéo d|i hơn 12 tuần v| c{c trường hợp điều trị lần đầu, xơ gan, được chỉ định ph{c đồ chứa RBV với liều thấp hơn liều khuyến cáo. Bảng 3: Tỷ lệ chỉ định hợp lý c{c ph{c đồ DAA trong mẫu nghiên cứu Phác đồ Hợp lý Thành phần Liều dùng Thời gian điều trị Hợp lý chung Thuốc Thời gian (tuần) Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ % SOF + RBV 12 (n=27) 25 92,59 15 55,56 27 100,00 13 48,15 16-20 (n=11) 11 100,00 4 36,36 5 45,45 1 9,09 24 (n=10) 2 20,00 4 40,00 0 0,00 0 0,00 SOF/LDV 12 (n=61) 60 198,36 61 100,00 60 98,36 59 96,72 16-20 (n=2) 2 100,00 2 100,00 0 0,00 0 0,00 24 (n=4) 4 100,00 4 100,00 3 75,00 3 75,00 SOF/LDV + RBV 12 (n=111) 47 42,34 55 49,55 111 100,00 20 18,02 16-20 (n=10) 4 40,00 2 20,00 0 0,00 0 0,00 24 (n=7) 6 85,71 5 71,43 0 0,00 0 0,00 SOF + DCV 12 (n=30) 30 100,00 30 100,00 29 96,67 29 96,67 24 (n=1) 1 100,00 1 100,00 1 100,00 1 100,00 SOF + DCV + RBV 12 (n=8) 2 25,00 3 37,50 8 100,00 1 12,50 Tổng cộng (N=282) 194 68,79 186 65,96 244 86,52 127 45,04 Tỷ lệ chỉ định hợp lý của c{c ph{c đồ DAA trong nghiên cứu được trình bày trong bảng 3. Các yếu tố liên quan đến chỉ định thuốc DAA hợp lý Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến với các biến độc lập bao gồm giới tính, tuổi, cân nặng, xơ gan, tiền sử điều trị HC, bệnh kèm (viêm dạ d|y, đ{i th{o đường typ 2, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, viêm gan siêu vi B, bệnh lý tuyến giáp, thiếu máu), kiểu gen HCV và phác đồ điều trị cho thấy tiền sử điều trị HCV (OR* = 20,33; 95% CI* 6,36 – 65,0; p < 0,001) và các phác đồ điều trị (SOF + RBV trong 16-20 tuần (OR = 0,09; 95% CI 0,01 – 0,97; p = 0,048), SOF/ LDV trong 12 tuần (OR = 45,06; 95% CI 3,91 – 636,16; p = 0,005), SOF/LDV + RBV trong 12 tuần (OR = 0,06; 95% CI 0,01 – 0,67; p = 0,022) và SOF + DCV trong 12 tuần (OR = 31,02; 95% CI 1,96 – 49,59; p = 0,015) (so với ph{c đồ SOF + RBV trong 12 tuần)) có liên quan đến tính hợp lý chung trong chỉ định c{c ph{c đồ điều trị HCV chứa DAA. *OR: odds ratio (tỷ số chênh), CI; confidence interval (khoảng tin cậy) BÀN LUẬN Trong quá trình khảo s{t, SOF được ghi nhận là thuốc DAA được sử dụng nhiều nhất vì là thuốc ức chế NS5B duy nhất có mặt tại bệnh viện. LDV được bào chế ở dạng kết hợp với SOF trong cùng 1 viên nên d sử dụng và tuân thủ hơn DCV khi dùng kết hợp với SOF trong các ph{c đồ điều trị. Kết quả về tỷ lệ đạt SVR trong nghiên cứu n|y kh{ tương đồng với các nghiên cứu kh{c đã được báo cáo(1,6,8,11,10). Biến cố bất lợi gặp nhiều hơn ở ph{c đồ chứa RBV so với c{c ph{c đồ không chứa RBV (OR= 3,25), đặc biệt với ADE liên quan đến RBV đã biết như thiếu máu (100%; 54/54). Tỷ lệ xuất hiện ADE thiếu m{u kh{c nhau có ý nghĩa thống kê giữa bệnh nh}n xơ gan v| không xơ gan với tỷ lệ % lần lượt là 40,5% (17/42) và 16,1% (32/199) (p = 0,001). Điều này có thể giải thích bởi nguy cơ xuất huyết tiêu hóa do giảm tiểu cầu và giảm tổng hợp các yếu tố đông m{u của tế bào gan hoặc tăng hoạt động phá hủy tế bào hồng cầu trong trường hợp cường l{ch hay phì đại lách ở bệnh nh}n xơ gan(4). So với ph{c đồ “SOF + RBV trong 12 tuần” c{c ph{c đồ “SOF + RBV trong 16 – 20 tuần” v| “SOF/LDV + RBV trong 12 tuần” được chỉ định kém hợp lý hơn với OR lần lượt là 0,09 v| 0,06. Đ}y l| những ph{c đồ dành cho bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dƣợc 95 nh}n xơ gan hoặc t{i điều trị, tuy nhiên đa số bệnh nhân lại được điều trị lần đầu, hoặc điều trị với liều RBV thấp hơn liều khuyến cáo. Tương tự, ph{c đồ “SOF/LDV trong 12 tuần” v| ph{c đồ “SOF + DCV trong 12 tuần” được sử dụng hợp lý hơn ph{c đồ “SOF + RBV trong 12 tuần” với OR lần lượt là 45,06 và 31,02 do tỷ lệ lớn bệnh nh}n được sử dụng RBV với liều thấp hơn liều khuyến cáo trong ph{c đồ “SOF + RBV trong 12 tuần”. Việc sử dụng không hợp lý ph{c đồ điều trị trên bệnh nhân lần đầu điều trị, không xơ gan hoặc không rõ tình trạng xơ gan có thể giải thích bởi tâm lý muốn đảm bảo đạt SVR của b{c sĩ nên sử dụng ph{c đồ kéo d|i hơn so với khuyến cáo. C{c trường hợp chỉ định thuốc không hợp lý còn bao gồm c{c trường hợp chỉ định RBV thấp hơn liều khuyến cáo do tâm lý e ngại gặp tác dụng không mong muốn của thuốc trên bệnh nhân, đặc biệt trên các bệnh nhân cao tuổi. Tuy kết quả khảo sát cho thấy hiệu quả điều trị không khác biệt giữa c{c ph{c đồ, việc sử dụng RBV thấp hơn liều khuyến cáo có thể l|m tăng nguy cơ không đạt hiệu quả điều trị của ph{c đồ hay nguy cơ đề kháng thuốc. KẾT LUẬN Qua khảo sát trên 282 bệnh nhân, nghiên cứu đã góp phần cho thấy tình hình sử dụng thuốc, hiệu quả điều trị và tính an toàn của các thuốc DAA cũng như c{c yếu tố ảnh hưởng đến sự sử dụng hợp lý c{c ph{c đồ điều trị viêm gan siêu vi C mạn. Kết quả khảo sát gợi ý cần phải cân nhắc tiền sử điều trị, tình trạng xơ gan, thuốc dùng kèm, nồng độ Hb, cân nặng của bệnh nhân để lựa chọn ph{c đồ điều trị phù hợp nhằm mang lại hiệu quả điều trị tốt nhất cho bệnh nhân, tránh các biến cố bất lợi cũng như chi phí điều trị không cần thiết. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ahn SH et al. (2016). A phase 3b study of sofosbuvir plus ribavirin in treatment – naive and treatment – experienced Korean patients chronically infected with genotype 2 hepatitis C virus. Journal Of Viral Hepatitis, 23 (5):359-364. 2. Bộ Y tế (2016), Hướng dẫn chẩn đo{n v| điều trị viêm gan siêu vi C. 3. European Association for the Study of the Liver (2016), “EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016”, Journal of Hepatology, 66 (1); pp. 153-189. 4. Gonzalez-Casas R et al. (2007). Spectrum of anemia associated with chronic liver disease. World Journal of Gastroenterology, 15(37):4653-4657 5. Hoofnagle JH (1997). Hepatitis C: The Clinical Spectrum of Disease. Hepatology, 15S-20S. 6. Jacobson IM et al. (2013). Sofosbuvir for Hepatitis C Genotype 2 or 3 in Patients without Treatment Options. The New England Journal of Medicine, 368 (20):1867-77. 7. Kowdley et al. (2014). Ledipasvir and Sofosbuvir for 8 or 12 Weeks for Chronic HCV without Cirrhosis. The New England Journal Of Medicine, 370 (20): 1880-1887. 8. Lawitz E et al. (2014). Sofosbuvir and ledipasvir fixed-dose combination with and without ribavirin in treatment-naive and previously treated patients with genotype 1 hepatitis C virus infection (LONESTAR): an open-label, randomised, phase 2 trial. The Lancet, 383 (9916): 515-523. 9. Mizokami M et al (2015). Ledipasvir and sofosbuvir fixed-dose combination with and without ribavirin for 12 weeks in treatment-naive and previously treated Japanese patients with genotype 1 hepatitis C: an open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Infectious Diseases, 15(6):1-7. 10. Nezam A et al (2014). Ledipasvir and Sofosbuvir for previously treated HCV genotype 1 infection. The New England Journal Of Medicine, 370 (16):1483-1491. 11. Sulkowski MS et al. (2014). Daclatasvir plus Sofosbuvir for previously treated or untreated chronic HCV infection. The New England Journal of Medicine, 370 (3): 211-220. 12. World Health Organization (2014), Guidelines for the Screening, Care and Treatment of Persons with Hepatitis C Infection, 1-122. Ngày nhận bài báo: 18/10/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018