Khảo sát tình hình ung thư trực tràng tại bệnh viện ung bướu từ 1/2006 – 12/2007

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 284 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU TỪ 1/2006 – 12/2007 Bùi Chí Viết*, Nguyễn Bá Trung*, Đinh Thanh Bình** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát một số ñặc ñiểm lâm sàng, các phương tiện chẩn ñoán và các phương pháp ñiều trị ung thư trực tràng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 170 bệnh nhân ung thư trực tràng có giải phẫu bệnh là carcinôm ñược bắt ñầu ñiều trị tại Bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh từ 1/2006 ñến 12/2007. Kết quả: Ung thư trực tràng gặp ở cả 2 giới với tỷ lệ nam/nữ = 1,12. Độ tuổi thường gặp 51 - 70. Tiêu ra máu là triệu chứng nổi bật và thường gặp nhất (79%). Khám trực tràng bằng ngón tay là chìa khóa của chẩn ñoán ung thư trực tràng, có thể phát hiện tới 85% các trường hợp. Nội soi trực tràng là phương tiện quan trọng nhất giúp chẩn ñoán xác ñịnh bệnh và cung cấp kết quả giải phẫu bệnh lý ñược thực hiện cho tất cả bệnh nhân. Phẫu trị giữ vai trò chủ ñạo trong ñiều trị ung thư trực tràng. Các phương pháp ñiều trị khác (xạ trị, hóa trị) có vai trò hỗ trợ làm tăng tỷ lệ trị khỏi, giảm tái phát tại chỗ. Kết luận: Ung thư trực tràng là 1 bệnh thường gặp, khám trực tràng bằng ngón tay kết hợp nội soi trực tràng là những phương pháp không thể thiếu cho chẩn ñoán ung thư trực tràng. Việc ñiều trị có sự kết hợp ña mô thức ñã mang lại kết quả tốt làm tăng tỷ lệ trị khỏi, giảm tái phát tại chỗ. Từ khóa: Ung thư trực tràng, lâm sàng, khám trực tràng, soi trực tràng. ABSTRACT INVESTIGATION OF RECTAL CANCER AT HOSPITAL OF ONCOLOGY, HO CHI MINH CITY FROM JANUARY 2006 TO DECEMBER 2007 Bui Chi Viet, Nguyen Ba Trung, Dinh Thanh Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 284 - 288 Purpose: Investigation of some clinical characteristics, diagnostic measures, and treatment methods of rectal cancer. Material and method: Retrospective study was carried out in 170 patients with rectal cancer (anatomo-pathology: carcinoma) who were treated initially at Hospital of Oncology, Ho Chi Minh City from January 2006 to December 2007. Result: Rectal cancer presents in both sexes with male/female ratio equal to 1.12. High-rated age: 51 - 70 year old. Rectorrhagia is outstanding and most common symptom (79%). Digital rectal examination (DRE) is the key of rectal diagnosis, which can reveal 85% of cases. Rectal endoscopy is the most important measure to get definitive diagnosis and provide anatomo-pathology result, which was performed in all patients. Surgery has an essential role in rectal cancer. Other specific treatments (such as radiotherapy, chemotherapy, etc.) have adjuvant role in increasing curable ratio and decreasing local recurrence. Conclusion: Rectal cancer is a common disease; DRE associates with rectal endoscopy are indispensable methods to diagnose rectal cancer. The specific treatment with multidisciplinary therapy brought a good result including increasing curable ratio and decreasing local recurrence. Key words: rectal cancer, clinical, digital rectal examination, rectal endoscopy. ĐẶT VẤN ĐỀ Mặc dù ñã có những chương trình tầm soát và chiến lược phòng ngừa, ung thư trực tràng là một trong những bệnh lý ác tính thường gặp trên thế giới. Theo kết quả ghi nhận ung thư quần thể tại TP Hồ Chí Minh năm 2003 - 2006 ung thư ñại - trực tràng ñứng thứ ba ở nam, thứ tư ở nữ và ñứng thứ năm ở cả 2 giới. Xuất ñộ tăng nhanh sau tuổi 40, xuất ñộ chuẩn theo tuổi là 54 ở nam và 37 ở nữ. Bệnh tiến triển tương ñối chậm, di căn muộn, dễ chẩn ñoán sớm qua thăm khám trực tràng. Nếu phát hiện sớm, ñiều trị triệt ñể tỷ lệ sống 5 năm ñạt 60 - 80%, nhưng vào thời ñiểm ñược chẩn ñoán ñã có 20% trường hợp có di căn xa. * Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM, ** Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai Địa chỉ liên lạc: BS. Đinh Thanh Bình. ĐT: 0903603983. Email: bsdinhthanhbinh@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 285 Hiện nay, với sự phát triển của các phương tiện cận lâm sàng như nội soi trực tràng, CT Scan, MRI, CEA, nhiều bệnh nhân ñã ñược phát hiện bệnh ở giai ñoạn sớm; và với sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi, dụng cụ khâu nối trực tràng cho phép rút ngắn thời gian phẫu thuật, giúp nhiều bệnh nhân ñược bảo tồn cơ vòng hậu môn. Đồng thời phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng (TME: Total Mesorectal Excision) và bảo tồn thần kinh tự ñộng vùng chậu, giúp cải thiện chất lượng sống cho người bệnh mà không ảnh hưởng ñến thời gian sống còn. Do trực tràng ñược dẫn lưu bạch huyết ñến vùng chậu, mà phẫu thuật ở vùng này khó có thể lấy hết ñược bướu và dễ gây tai biến phẫu thuật, bên cạnh ñó ñoạn 2/3 trực tràng dưới không có thanh mạc che phủ nên bướu ở ñoạn này dễ ăn lan sang các cơ quan cạnh trực tràng. Hơn nữa do sự hạn hẹp của khung chậu làm cho phẫu thuật khó lấy ñược diện cắt bên ñến lằn mức an toàn, vì vậy tái phát tại chỗ tại vùng vẫn thường gặp và là một trong những thất bại của phẫu trị ung thư trực tràng. Do ñó ngoài phẫu thuật là vũ khí ñiều trị ñược xem là có khả năng trị khỏi ung thư trực tràng, nhất là ở giai ñoạn sớm, cần phải kết hợp xạ trị và hóa trị làm tăng tỷ lệ trị khỏi, giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ. Hiện nay, nhiều bệnh viện ña khoa hay chuyên khoa ngoại tổng quát tại Việt Nam thực hiện ñiều trị bệnh lý ung thư trực tràng với vũ khí chủ yếu vẫn là phẫu thuật do không ñủ phương tiện ñiều trị ña mô thức (xạ trị, hóa trị). Bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh là một trong những cơ sở y tế hàng ñầu cả nước ñiều trị ung thư, trong ñó có ung thư trực tràng. Công tác ñiều trị ở ñây có nhiều thuận lợi trong việc phối hợp các mô thức ñiều trị vì có ñủ 3 vũ khí chính: Phẫu trị, xạ trị, hóa trị. Chúng tôi thực hiện ñề tài này nhằm các mục tiêu sau: + Khảo sát một số ñặc ñiểm lâm sàng của ung thư trực tràng. + Khảo sát các phương tiện chẩn ñoán ung thư trực tràng. + Khảo sát các phương pháp ñiều trị ung thư trực tràng. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi cứu 170 bệnh nhân ung thư trực tràng có giải phẫu bệnh là carcinôm ñược ñiều trị tại Bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh từ 1/2006 ñến 12/2007. Tiêu chuẩn loại trừ gồm những bệnh nhân tái phát, không có giải phẫu bệnh hoặc giải phẫu bệnh không phải carcinôm, những bệnh nhân ñã ñược ñiều trị trước ở cơ sở y tế khác. Hồi cứu, mô tả cắt ngang. Theo dõi bệnh nhân dựa vào hồ sơ bệnh án, bệnh nhân tái khám tại phòng khám. Số liệu ñược ghi nhận vào bảng thu thập số liệu. Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm Exel. KẾT QUẢ Đặc ñiểm bệnh nhân Giới tính Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Nam 90 53 Nữ 80 47 Tổng cộng 170 100 Tuổi Khoảng tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 15 - 30 10 6 31 - 50 41 24 51 - 70 87 51 71 - 88 32 19 Tổng cộng 170 100 Lý do nhập viện Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 286 Lý do nhập viện Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Tiêu máu 135 79 Đau bụng chậu 12 7 Mót rặn 22 13 Tắc ruột 1 1 Tổng cộng 170 100 Thăm khám trực tràng bằng ngón tay Vị trí bướu Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Sờ chạm cực dưới bướu 144 85 Sờ không chạm cực dưới bướu 26 15 Tổng cộng 170 100 Nội soi trực tràng Bướu cách hậu môn Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Trực tràng trên (>11 cm) 20 12 Trực tràng giữa (7-11 cm) 52 30 Trực tràng dưới (< 7 cm) 98 58 Tổng cộng 170 100 Siêu âm bụng Tổn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Không bất thường 87/170 51 Bướu 75/170 44 Hạch 17/170 10 Di căn 21/170 16 CT Scan bụng chậu Tổn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Không bất thường 5/137 4 Bướu 115/137 83 Hạch 14/137 10 Di căn 12/137 8 CEA (Carcino Embrionic Antigen) CEA (ng/ml) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) ≤ 5 92 54 > 5 78 46 Tổng cộng 170 100 Xếp loại theo Dukes Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 287 Giai ñoạn Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) A 0 0 B1 13 8 B2 39 23 C1 11 6 C2 76 45 D 31 18 Tổng cộng 170 100 Phẫu trị Loại phẫu thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Miles 44 26 Hartmann 32 19 Cắt trước 38 22 Đoạn chậu 2 1 Hậu môn nhân tạo 54 32 Tổng cộng 170 100 Xạ trị Giai ñoạn Dukes Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) B2 22 30 C1 8 11 C2 43 58 D 1 1 Tổng cộng 74 100 Phác ñồ xạ trị Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Hóa xạ trị ñồng thời (5FU) 60 81 Xạ trị ñơn thuần 14 19 Tổng cộng 74 100 Hóa trị Giai ñoạn Dukes Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) B2 2 5 C1 2 5 C2 14 40 D 18 50 Tổng cộng 36 100 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 288 BÀN LUẬN Trong khảo sát này tỷ lệ ung thư trực tràng nam/nữ: 1,12, nhỏ nhất 15 tuổi, lớn nhất 88 tuổi, ñộ tuổi mắc bệnh nhiều nhất 51 - 70 tuổi. Triệu chứng tiêu máu là lý do nhập viện nổi bật và gặp nhiều nhất (79%), nhưng triệu chứng tiêu máu có thể gặp ở các bệnh lý khác như: Kiết lỵ, viêm ñại tràng nên bệnh nhân thường ñược chẩn ñoán trễ vì mất một khoảng thời gian ñiều trị nội khoa như trĩ, kiết lỵ. Do ñó ñứng trước một trường hợp tiêu máu, khám trực tràng bằng ngón tay là thủ thuật ñơn giản nhưng rất quan trọng góp phần chẩn ñoán sớm ung thư trực tràng. Tất cả bệnh nhân ñều ñược khám trực tràng bằng ngón tay, chỉ có 26 bệnh nhân không sờ ñược cực dưới bướu (> 8 cm). Phần lớn (85%) ung thư trực tràng có thể phát hiện khi thăm khám trực tràng do bướu gặp nhiều ở 2/3 dưới trực tràng. Nội soi trực tràng là phương pháp rất có giá trị trong chẩn ñoán ung thư trực tràng vì khả năng quan sát trực tiếp toàn bộ khung ñại tràng, có thể phát hiện các tổn thương ở 2/3 trên do quá khả năng phát hiện khi thăm khám trực tràng bằng ngón tay (0 – 8 cm). Qua ñó có thể sinh thiết hoặc thực hiện ngay kỹ thuật cắt pôlýp ñiều trị. Nội soi còn có thể phát hiện các tổn thương còn nhỏ hoặc các tổn thương kèm theo, theo dõi sau ñiều trị phát hiện tái phát miệng nối Tất cả bệnh nhân ñều ñược làm siêu âm bụng, 51% trường hợp không phát hiện tổn thương, nên ñây không phải là phương tiện ñể chẩn ñoán sớm ung thư trực tràng. Tuy nhiên siêu âm giúp ñánh giá tình trạng ổ bụng và góp phần ñánh giá giai ñoạn bệnh qua việc xác ñịnh các thương tổn như di căn, hạch, tràn dịch màng bụng, phổi Có 137 bệnh nhân ñược làm CT Scan bụng - chậu và khả năng phát hiện thương tổn rất cao, chỉ có 4% không phát hiện bất thường. CT Scan bụng - chậu cần ñược làm thường quy nhằm mục ñích khảo sát tình trạng tại chỗ và di căn xa, ngoài ra CT Scan còn giúp phát hiện tái phát, di căn khi CEA tăng cao trong quá trình theo dõi sau ñiều trị. Tất cả bệnh nhân ñều có xét nghiệm CEA trước mổ, tuy nó không có giá trị trong chẩn ñoán xác ñịnh ung thư trực tràng nhưng giúp ñánh giá tiên lượng bệnh, dự ñoán kích thước bướu, giúp theo dõi sau ñiều trị, phát hiện tái phát sớm nên luôn ñược làm thường quy trước mổ. Khảo sát này kết quả CEA từ 0,4 - > 1000 ng/ml. Trong khảo sát này tất cả bệnh nhân ñều ñược phẫu thuật, vị trí bướu là yếu tố quyết ñịnh việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật. Phẫu thuật Miles ñược lựa chọn cho bướu ở 1/3 dưới trực tràng, phẫu thuật Hartmann và phẫu thuật cắt trước cho bướu ở 1/3 giữa và trên. Việc chọn lựa phương pháp phẫu thuật ít phụ thuộc vào giới, tuổi, kích thước, mức ñộ xâm lấn của bướu, vi thể. Giai ñoạn lâm sàng cũng ít ảnh hưởng ñến lựa chọn phẫu thuật, ngay cả khi bệnh nhân ñã có di căn xa, nếu bệnh ñã tiến xa (Dukes D) mà tại chỗ còn thuận lợi thì nên tiến hành phẫu thuật cho bệnh nhân. Phẫu thuật trong trường hợp này không mang ý nghĩa ñiều trị tận gốc, nhưng nó nhằm giảm thiểu triệu chứng tại chỗ như tiêu máu, ñau vùng chậu, mót rặn thường xuyên, qua ñó cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân. Phẫu thuật nội soi trong ung thư trực tràng có nhiều thuận lợi so với mổ hở, ñặc biệt cắt toàn bộ mạc treo trực tràng trong nội soi tỏ ra có hiệu quả hơn, bảo tồn ñược thần kinh hạ vị, việc phát triển dụng cụ khâu nối ruột ñã làm thay ñổi những chỉ ñịnh phẫu thuật, phẫu thuật Miles và phẫu thuật Hartmann ngày càng ít ñi, phẫu thuật cắt trước ngày càng nhiều do việc sử dụng dụng cụ khâu nối ruột trong phẫu thuật cắt trước và cắt trước thấp. Xạ trị ñóng vai trò quan trọng trong ñiều trị ung thư trực tràng, cơ sở của việc xạ trị bổ túc dựa trên quan ñiểm cho rằng thất bại của ñiều trị tại chỗ, tại vùng là do sự hiện diện của căn bệnh còn sót lại ở mức vi thể sau phẫu thuật, các thất bại này phải ñược phòng ngừa bằng xạ trị trước hoặc sau mổ, hỗ trợ cho ung thư trực tràng giai ñoạn II và giai ñoạn III (pT3,4 và/hoặc pN1,2). Hóa trị ñược thực hiện từ B2 trở lên, giai ñoạn hóa trị nhiều nhất là Dukes C2 và D, phác ñồ 5FU/LV ñược sử dụng trong 91% trường hợp. KẾT LUẬN Ung thư trực tràng gặp ở cả 2 giới với tỷ lệ nam/nữ: 1,12, ñộ tuổi thường gặp 51 - 70. Tiêu máu là triệu chứng lâm sàng nổi bật và thường gặp nhất (79%). Khám trực tràng bằng ngón tay là chìa khóa của chẩn ñoán ung thư trực tràng, có thể phát hiện tới 85% các trường hợp ung thư trực tràng ở 1/3 giữa và 1/3 dưới. Nội soi trực tràng là phương tiện quan trọng nhất giúp chẩn ñoán xác ñịnh bệnh và cung cấp kết quả giải phẫu bệnh lý ñược thực hiện cho tất cả bệnh nhân. CT Scan bụng chậu góp phần rất lớn cho việc chẩn ñoán và ñánh giá giai ñoạn của ung thư trực tràng. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 289 Phẫu trị giữ vai trò chủ ñạo trong ñiều trị ung thư trực tràng, việc chỉ ñịnh ñiều trị hỗ trợ cho thấy nổi bật là phác ñồ hóa - xạ trị, kết hợp 5 - FU với mục ñích tăng nhạy xạ. ĐỀ XUẤT Cần triển khai siêu âm qua ngã trực tràng thành một xét nghiệm thường quy giúp phẫu thuật viên quyết ñịnh thực hiện phẫu thuật cắt rộng tại chỗ, bảo tồn cơ thắt hậu môn. Cần sớm triển khai hóa - xạ trị tiền phẫu nhằm làm giảm tái phát, hạ thấp giai ñoạn, hướng tới việc bảo tồn cơ thắt hậu môn trong phẫu thuật, góp phần làm tăng thêm chất lượng sống cho bệnh nhân.g TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arnaud, JP,Koehl,C,Adloff,M. Carcinoembryonic antigen (CEA) in diagnosis and prognosis of colorectal carcinoma.Dis Colon Rectum 1980; 23:141. 2. Bùi Đức Tùng, Quách Thanh Khánh, Nguyễn Hải Nam (2010). Báo cáo ghi nhận ung thư quần thể tại TP HCM từ 2003-2006. Tạp chí Ung Thư Học Việt Nam; tr 81. 3. Kievit, J, van de Velde, CJ. Utility and cost of carcinoembryonic antigen monitoring in colon cancer follow-up evaluation: A Markov analysis. Cancer 1990; 65:2580. 4. Mai Đức Hùng, Võ Tấn Long (2006). Tai biến và biến chứng của phẫu thuật Miles trong ñiều trị ung thư trực tràng – hậu môn. Tạp chí Y học. Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh. Tập 10. Số 3; tr 1. 5. McAfee, MK, Allen, MS, Trastek, VF, et al. Colorectal lung metastases: results of surgical excision. Ann Thorac Surg 1992; 53:780. 6. Nguyễn Chấn Hùng (1986), Ung thư học lâm sàng. Trường Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh. Tập 2;tr 172 7. Nguyễn Duy Sinh (2003). Xạ trị sau mổ ung thư trực tràng. Luận văn tốt nghiệp Nội trú chuyên khoa Ung thư học. Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh. 8. Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung (2003). Nối máy trong ung thư trực tràng thấp. Tạp chí Y học. Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh. Tập 7. Phụ bản số 1; tr 155-156 9. Phạm Hùng Cường, Bùi Chí Viết, Diệp Bảo Tuấn (2003). Các yếu tố nguy cơ di căn hạch của carcinôm trực tràng. Tạp chí Y học. Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh. Tập 7. Phụ bản số 1; tr 227. 10. Võ Tấn Long, Nguyễn văn Hiếu. Nhận xét kết quả ñiều trị phẫu thuật ung thư trực tràng tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1986-1983.