Khảo sát tính nhạy cảm đối với Carbapenem của các vi khuẩn gram âm gây nhiễm khuẩn bệnh viện bằng nồng độ ức chế tối thiểu của Meropenem và Imipenem tại bệnh viện nhân dân Gia Định

Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009 301 KHẢO SÁT TÍNH NHẠY CẢM ĐỐI VỚI CARBAPENEM CỦA CÁC VI KHUẨN GRAM ÂM GÂY NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN BẰNG NỒNG ĐỘ ỨC CHẾ TỐI THIỂU CỦA MEROPENEM VÀ IMIPENEM TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Nguyễn Sử Minh Tuyết*, Nguyễn Thuỳ Trang*, Trần Thị Hồng Ngọc*, Nguyễn Thị Lệ* TÓM TẮT: Mở đầu: Vi khuẩn Gram âm là một trong những tác nhân quan trọng gây ra các nhiễm khuẩn bệnh viện. Mục tiêu: Khảo sát tính nhạy cảm của các vi khuẩn Gram âm gây nhiễm khuẩn bệnh viện bằng nồng độ ức chế tối thiểu của Meropenem và Imipenem. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang. 100 chủng vi khuẩn Gram âm thường được phân lập từ các trường hợp nhiễm khuẩn được xác định xuất hiện ít nhất là 48 giờ sau nhập viện. Thực hiện kỹ thuật đo MIC của Meropenem và Imipenem bằng Etest. Kết quả: Từ 02/2009 đến 09/2009, 102 chủng vi khuẩn Gram âm được khảo sát. MIC90 (nồng độ ức chế tối thiểu ức chế 90% các chủng vi khuẩn thử nghiệm) của Meropenem và Imipenem kháng lại E. coli (0,125 µg/ml và 0,38 µg/ml), Klebsiella spp. (0,125 µg/ml và 0,25 µg/ml), P. aeruginosa (3,0 µg/ml và >32 µg/ml), Acinetobacter spp. (>32 µg/ml cho cả hai kháng sinh). Kết luận: Meropenem có hoạt tính mạnh hơn Imipenem đối với các vi khuẩn Gram âm gây NKBV, ngoại trừ Acinetobacter spp. đa kháng kháng sinh. Từ khóa: Tràn khí màng phổi , bỏ sót chẩn đoán, X quang ngực thẳng, Siêu âm ngực. ABSTRACT OBSERVATION ON CARBAPENEM SUSCEPTIBILITY OF GRAM-NEGATIVE BACTERIA CAUSING NOSOCOMIAL INFECTIONS BY MINIMUM INHIBITORY CONCENTRATION OF MEROPENEM AND IMIPENEM IN THE NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL Nguyen Su Minh Tuyet, Nguyen Thuy Trang, Tran Thi Hong Ngoc, Nguyen Thi Le * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 - 2009: 301 -304 Background: Gram-negative bacteria have emerged as an important pathogen causing nosocomial infections. Objective: To determine Carbapenem susceptibility of Gram-negative bacteria causing nosocomial infections by minimum inhibitory concentration of Meropenem and Imipenem. Methods: About 100 clinical isolates of Gram-negative bacteria were obtained from patients suspected to have developed nosocomial infections after 48 hours of admission to hospital. Meropenem and Imipenem were tested for the MIC by Etest method. Results: From 2/2009 to 9/2009, 102 clinical isolates of Gram-negative bacteria were studied. MIC90 (90% of strains tested were inhibited at the MIC) of Meropenem and Imipenem against E. coli (0,125 µg/ml and 0,38 µg/ml), Klebsiella spp. (0,125 µg/ml and 0,25 µg/ml), P. aeruginosa (3,0 µg/ml and >32 µg/ml), Acinetobacter spp. (>32 µg/ml for both). *Khoa Vi Sinh Bệnh Viện Nhân Dân Gia định Địa chỉ liên lạc: ThS.BS Nguyễn Sử Minh Tuyết ĐT: 0908.835.467 Email: minhtuyetns@yahoo.com Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009 302 Conclusion: Meropenem was more active than Imipenem against Gram-negative bacteria, except pandrug resistant Acinetobacter spp. Key words: Pneumothorax syndrom, diagnostic omission, Chest X-rays, Chest Ultrasonography ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, nhiễm khuẩn bệnh viện là mối quan tâm hàng đầu không những ở nước ta mà còn ở các nước trên thế giới. Một trong những tác nhân quan trọng gây ra các nhiễm khuẩn bệnh viện là vi khuẩn Gram âm. Việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng như Cephalosporins thế hệ III và Carbapenems đã dẫn đến sự gia tăng các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc(5). Theo như kết quả khảo sát các tác nhân vi khuẩn gây NKBV tại BV Nhân Dân Gia Định năm 2007-2008(11), mặc dù tỉ lệ đề kháng với Meropenem và Imipenem khoảng 20%, chúng tôi cần xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC, minimum inhibitory concentration) của các kháng sinh này để có thể tiên lượng sự thất bại điều trị đối với kháng sinh nhóm Carbapenems trong tương lai. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát tính nhạy cảm của các vi khuẩn Gram âm gây NKBV bằng nồng độ ức chế tối thiểu của Meropenem và Imipenem tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Mục tiêu chuyên biệt Xác định giá trị MIC của Meropenem và Imipenem Khảo sát sự khác biệt Meropenem và Imipenem về hoạt tính trên vi khuẩn Gram âm gây NKBV ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang Đối tượng nghiên cứu 100 chủng vi khuẩn Gram âm thường được phân lập từ các trường hợp nhiễm khuẩn được xác định xuất hiện ít nhất là 48 giờ sau nhập viện. Phương pháp nghiên cứu Phân lập và định danh vi khuẩn theo thường qui của phòng xét nghiệm. Thực hiện kỹ thuật đo MIC bằng Etest với nồng độ chủng thử đã chuẩn hoá theo tiêu chuẩn CLSI 2007(2) và hướng dẫn của nhà sản xuất. Các chủng chứng chất lượng E. coli ATCC 25922 và P. aeruginosa ATCC 27853 được thử nghiệm song song với các chủng lâm sàng được khảo sát. MIC của Meropenem và Imipenem được trình bày: Khoảng dao động MIC, MIC50, MIC90. KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu, từ tháng 02/2009 đến tháng 09/2009, tổng số mẫu nghiên cứu là 102, trong đó nam (55,9%) chiếm tỉ lệ cao hơn nữ. Bảng 1 cho thấy bệnh nhân trên 60 tuổi thường bị NKBV hơn (53%). Bảng 2 cho thấy các chủng vi khuẩn Gram âm gây NKBV thường được phân lập từ các bệnh phẩm đàm và dịch rửa phế quản (56,9%). Kết quả nghiên cứu đã cho thấy tỉ lệ vi khuẩn Gram âm gây NKBV còn nhạy cảm với Meropenem và Imipenem rất cao (>97%). Đối với P. aeruginosa tỉ lệ nhạy cảm thấp hơn (khoảng 80%). Đáng chú ý là các chủng vi khuẩn Acinetobacter spp. có tỉ lệ nhạy cảm với hai kháng sinh này chỉ có 9,1% (bảng 3). Khi so sánh các giá trị MIC90 đã cho thấy Meropenem có hoạt tính mạnh hơn Imipenem; ngoại trừ các Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009 303 chủng Acinetobacter spp. với MIC90 >32 µg/ml cho thấy hầu hết chúng đề kháng với các kháng sinh họ Carbapenems. 100% các chủng E. coli nhạy cảm tại điểm gãy 0,19 µg/ml đối với Meropenem và 0,5 µg/ml đối với Imipenem. 100% các chủng thuộc nhóm các vi khuẩn khác (Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Providencia spp., Burkholderia cepacia) nhạy cảm tại điểm gãy 1,5 µg/ml đối với Meropenem và 4 µg/ml đối với Imipenem. Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi Tuổi n % 18 - 40 19 18,6 41 - 60 29 28,4 >60 54 53,0 Tổng số 102 100,0 Bảng 2: Phân bố các loại bệnh phẩm Bệnh phẩm n % Đàm, DRPQ 58 56,9 Nước tiểu 23 22,5 Mủ 12 11,8 Máu 6 5,9 Đầu CVP 3 2,9 Tổng số 102 100,0 Bảng 3: Hoạt tính của kháng sinh đối với các chủng vi khuẩn phân lập được. VI KHUẨN KHÁNG SINH Khoảng dao ñộng MIC (µg/ml) MIC50 (µg/ml) MIC90 (µg/ml) Tỉ lệ nhạy cảm (%) E. coli (n = 31) Meropenem Imipenem 0,032- 0,19 0,094-0,5 0,094 0,19 0,125 0,38 100 100 Klebsiella spp. (n = 32) Meropenem Imipenem 0,032-6,0 0,125-3,0 0,094 0,19 0,125 0,25 96,9 100 P. aeruginosa (n = 17) Meropenem Imipenem 0,125-32 0,75->32 0,75 1,0 3,0 >32 88,2 82,4 Acinetobacter spp. (n = 11) Meropenem Imipenem 2,0->32 0,38->32 >32 >32 >32 >32 9,1 9,1 GNB khác (n = 11) Meropenem Imipenem 0,094-1,5 0,25-4,0 0,125 0,75 0,75 4,0 100 100 GNB khác: Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Providencia spp., Burkholderia cepacia BÀN LUẬN Qua các kết quả nghiên cứu trên cho thấy các vi khuẩn Gram âm gây NKBV thường được phân lập là E. coli, Klebsiella spp., P. aeruginosa và Acinetobacter spp. Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với kết quả khảo sát vi khuẩn gây NKBV tại BV Nhân Dân Gia Định năm 2007-2008(11). Trong một nghiên cứu tổng quan so sánh hiệu quả Meropenem và các kháng sinh khác trên 30.254 chủng phân lập được của tác giả Pfaller(10) đã chứng minh Meropenem có hoạt tính trên Gram âm mạnh hơn Imipenem từ 4-64 lần bao gồm cả Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Haemophilus influenzae và Neisseria meningitidis. Còn theo nghiên cứu của Nishizawa K et al(9), MIC của Meropenem thấp hơn 2 đến 8 lần so với các kháng sinh Carbapenems khác; Meropenem sẽ là một trong những chọn lựa tốt nhất để điều trị các nhiễm khuẩn mủ xanh ở các bệnh nhân suy giảm miễn dịch do hiệu quả sau kháng sinh chống lại P. aeruginosa của nó. Theo như nghiên cứu của Gales Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009 304 AC et al(3), MIC90 của Meropenem đối với Enterobacteriaceae là 0,5µg/ml, ngoại trừ Citrobacter spp. 1µg/ml; Meropenem có hoạt tính mạnh hơn Imipenem chống lại các vi khuẩn Gram âm và phổ kháng khuẩn rộng hơn so với các thuốc khác; đối với P. aeruginosa, Meropenem (MIC50=0,38µg/ml) gấp 8 lần hoạt tính của Imipenem (MIC50=3µg/ml). Theo một nghiên cứu khác của Gales AC et al(4) Meropenem và Imipenem là những beta-lactam có hoạt tính mạnh nhất chống lại vi khuẩn Gram âm. Meropenem có hoạt tính chống lại vi khuẩn Gram âm mạnh hơn Imipenem; đối với P. aeruginosa, MIC50 của Meropenem là 1µg/ml, của Imipenem là 2µg/ml; đối với Acinetobacter baumannii, cả hai Meropenem và Imipenem có hoạt tính tương tự nhau với MIC50 là 1µg/ml. Khi so sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3) với các nghiên cứu trên, chúng tôi nhận thấy đối với các chủng vi khuẩn Gram âm gây NKBV tại BVNDGĐ, hoạt tính kháng khuẩn của Meropenem mạnh hơn so với Imipenem khi sử dụng điều trị các chủng vi khuẩn này. Ngoại trừ P. aeruginosa và Acinetobacter spp., các vi khuẩn Gram âm trong nghiên cứu của chúng tôi tỏ ra nhạy cảm khá tốt với hai kháng sinh này do MIC còn thấp. Riêng các chủng P. aeruginosa gây NKBV, Meropenem là một sự chọn lựa tốt hơn Imipenem trong điều trị các nhiễm khuẩn nghi do trực khuẩn mủ xanh. Đặc biệt là các chủng Acinetobacter spp. với MIC50 và MIC90 đều >32µg/ml, điều này chứng tỏ Carbapenems tỏ ra kém hiệu quả trong điều trị những nhiễm khuẩn do Acinetobacter spp. đa kháng. Hiện nay, đối với các chủng Acinetobacter spp. đa kháng tại BVNDGĐ, chúng tôi nhận thấy nên có một chính sách sử dụng kháng sinh đặc biệt cho những chủng vi khuẩn đa kháng này. KẾT LUẬN Điều trị thích hợp với kháng sinh phổ rộng có thể bao phủ được các tác nhân gây nhiễm khuẩn sẽ giúp làm giảm tỉ lệ tử vong, giảm thời gian nằm viện(6,7). Vì vậy, nhằm mục đích cải thiện kết cục lâm sàng cho bệnh nhân bị nhiễm khuẩn và ngăn ngừa đề kháng thứ phát kháng sinh, tác giả Kollef đã đưa một phương pháp quản lý bệnh nhiễm khuẩn mới vào năm 2003 đó là “chọn kháng sinh đúng ngay từ đầu” và xuống thang điều trị tuỳ thuộc vào kết quả vi sinh(8). Trong số các kháng sinh sẳn có hiện nay, Carbapenems (Meropenem và Imipenem) có phổ hoạt tính rộng nhất, được xem là kháng sinh thích hợp cho phương cách “chọn kháng sinh đúng ngay từ đầu”(1). Meropenem, một kháng sinh mới được giới thiệu ở thị trường Việt Nam, qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy nó có hoạt tính kháng khuẩn mạnh hơn Imipenem đối với các vi khuẩn Gram âm. Điều này sẽ đóng góp thêm vào danh sách kháng sinh được chọn lựa điều trị theo kinh nghiệm đối với các trường hợp nghi ngờ NKBV do vi khuẩn Gram âm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Carbapenem: a potent class. Expert Opin. Pharmacother. (2008); 9(I); 23-27. 2. Clinical and Laboratory Standards Institute (2007), Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing: Seventeenth Information Supplement, 27(1). 3. Gales AC, Sader HS, Dainesi SM, Mimica II, Sampaio J, Zoccoli C, Oplustil C, Mendes C (1997), “Comparative in vitro activity of Meropenem versus other extended-spectrum antimicrobial agents against 2,085 clinical isolates tested in 13 Brazilian centers”, Braz. j. infect. dis, 1(6), pp. 294-305. 4. Gales AC, Mendes RE, Rodrigues J, Sader HS (2002), “Comparative antimicrobial activity between Meropenem and Imipenem/Cilastatina: does the clinical laboratory need to test both Imipenem and Meropenem routinely?”, Rio de Janeiro, v.38, n.1, pp. 13- 20. 5. Greenwood D (1995), “Antimicrobial treatment. Sixty years on: antimicrobial drug resistance comes of age”, Lancet, 346(Suppl): s1. 6. Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ (1999), “Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients”, Chest, 115(2), pp. 462-474. 7. Kollef MH (2000), “Inadequate antimicrobial treatment: an important determinant of outcome for hospitalized patients”, Clin Infect Dis, 31 Suppl 4, pp. S131-S138. 8. Kollef MH (2003), “Appropriate empirical antibacterial therapy for nosocomial infections: getting it right the first time”, Drugs, 63, pp. 2157-2168. Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009 305 9. Nishizawa K, Hirano M, Kimura A, Mochizuki T, Yamamoto Y, Yamamura S, and Momose Y (1998), “Evaluation of the antimicrobial activity of Carbapenem and Cephem antibiotics against Pseudomonas aeruginosa isolated from hospitalized patients”, J Infect Chemother, 4, pp. 174-176. 10. Pfaller MA, Jones RN (1997), “A Review of the In Vitro Activity of Meropenem and Comparative Antimicrobial Agents Tested against 30,254 Aerobic and Anaerobic Pathogens Isolated World Wide”, Diagnostic Microbiology and Infectious Disease, 28(4), pp. 157-163. 11. Tuyết Nguyễn Sử Minh , Hải Vũ Thị Châu, Dũng Trương Anh, (2007-2008), ”Khảo sát vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định”. Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009 306