Khảo sát tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 776 KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG BỆNH NHÂN UNG THƯ VÙNG ĐẦU CỔ Phạm Thanh Thúy*, Ngô Mộng Tuyền*, Đoàn Trung Phúc*, Đỗ Thị Thúy Thanh*, Trần Thị Tâm*, Đỗ Thị Hà Vân*, Phan Thị Trúc Uyên*, Nguyễn Thị Thanh Thắm*, Trương Thị Kim Tiền*, Hoàng Quốc Việt*, Trần Thị Anh Tường*, Trần Văn Thiệp* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ suy dinh dưỡng (SDD) và các yếu tố ảnh hưởng ñến tình trạng dinh dưỡng trên bệnh nhân ung thư vùng ñầu cổ. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu trên 101 bệnh nhân ung thư vùng ñầu cổ nhập viện tại khoa Ngoại III BVUB từ 1/7/2010 ñến 30/9/2010. Kết quả: Tỉ lệ SDD tính theo BMI, SGA, PGSGA và Albumin máu lần lượt là 16,8%, 14,6%, 8,9%, 5%. Tỉ lệ SDD cao hơn ở nhóm bệnh nhân có bệnh tiến xa tại chỗ không phẫu thuật tận gốc ñược (50%), bệnh nhân ung thư hốc miệng, và hạ hầu thanh quản (30,8%, 28,6%). BMI là phương pháp tầm soát SDD ñơn giản có thể thực hiện trên tất cả bệnh nhân, nhưng cần kết hợp ghi nhận thông tin về tình trạng sụt cân, những thay ñổi trong chế ñộ ăn, và các triệu chứng tiêu hóa kèm theo ñể có thể can thiệp sớm cho bệnh nhân. Kết luận: Tầm soát SDD nên thực hiện trên bệnh nhân ung thư vùng ñầu cổ. BMI ñược lựa chọn ñể tầm soát SDD vì ñơn giản, và ñiều dưỡng có thể thực hiện trên tất cả bệnh nhân. Từ khóa: Khảo sát tình trạng dinh dưỡng, ung thư vùng ñầu cổ. ABSTRACT SCREENING FOR MALNUTRITION IN HEAD AND NECK CANCER PATIENTS Pham Thanh Thuy, Ngo Mong Tuyen, Doan Trung Phuc, Do Thi Thuy Thanh, Tran Thi Tam, Do Thi Ha Van, Phan Thi Truc Uyen, Nguyen Thi Thanh Tham, Truong Thi Kim Tien, Hoang Quoc Viet, Tran Thi Anh Tuong, Tran Van Thiep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 776 - 780 Objectives: To investigate the prevalence and risk factors of malnutrition in head and neck cancer (HNC) patients Method: A prospective study of 101 patients admitted to Head and Neck Surgery Department in Ho Chi Minh city Oncology Hospital. Results: The prevalence of malnutrition according to BMI, SGA, PGSGA, serum Albumin is 16.8%, 14.6%, 8.9%, 5%, respectively. The prevalence of malnutrition was higher in advanced non-operable HNC patients (50%), and also higher in oral and pharyngo laryngeal cancer patients (30.8%, 28.6%). BMI was simple and can be applied for all patients. However, it should be combined some information including pattern and degree of weight loss, change of oral intake, presence of gastrointestinal symptoms. Conclusion: We should perform nutritional screening for all HNC patients. BMI was easy to use clinically for nurse, and can be applied for all patients. Key words: Screening for malnutrition, head and neck cancer. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 777 MỞ ĐẦU Ung thư vùng ñầu cổ khá phổ biến và chiếm khoảng 10% trong tổng số các loại bệnh ung thư. Bệnh nhân ung thư vùng ñầu cổ có nguy cơ SDD cao hơn so với ung thư cơ quan khác. Suy dinh dưỡng có thể xuất hiện trước trong và sau khi ñiều trị ñặc hiệu. Nguyên nhân có thể là do bệnh nhân ñau miệng khi nhai, rối loạn chức năng nuốt, rối loạn lo âu, sự phát triển bướu làm tăng nhu cầu năng lượng hàng ngày của cơ thể, và tác dụng phụ của các phương pháp ñiều trị. Bệnh nhân ung thư bị SDD không thể ñáp ứng tốt ñiều trị, kéo dài thời gian nằm viện và chi phí ñiều trị. Do vậy khả năng sống thấp hơn bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng tốt. Theo thống kê có ñến 20% bệnh nhân ung thư chết là do tình trạng SDD rất nặng hay những biến chứng do SDD gây ra. Vì vậy, can thiệp dinh dưỡng ñóng vai trò quan trọng cần ñược thực hiện song song với các phương pháp ñiều trị ñặc hiệu, ñặc biệt là với những bệnh nhân ung thư vùng ñầu cổ. Bước ñầu tiên của can thiệp dinh dưỡng chính là tầm soát suy dinh dưỡng, ñối tượng bệnh nhân cần can thiệp.Việc tầm soát nên ñược thực hiện ngay tại thời ñiểm nhập viện. Tại BVUB, chưa có công trình khảo sát tình trạng dinh dưỡng, ñó là lý do chúng tôi thực hiện nghiên cứu này. Thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu khảo sát tỉ lệ SDD trên bệnh nhân ung thư vùng ñầu cổ, khảo sát các yếu tố ảnh hưởng ñến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 101 bệnh nhân ung thư vùng ñầu cổ nhập khoa Ngoại III BVUB từ tháng 7 ñến tháng 9 năm 2010. Bệnh nhân ñược cân, ño, phỏng vấn các thông tin liên quan theo bảng câu hỏi và xét nghiệm thử albumin máu Phân loại dinh dưỡng theo BMI (Body Mass index) BMI= ][)( 22 m kg caochieu nangcan : Suy dinh dưỡng khi BMI < 18,5 trong ñó: BMI < 16: SDD nặng BMI 16 - 17: SDD trung bình BMI 17 - 18,5 SDD nhẹ Phân loại dinh dưỡng theo SGA( Subjective Global Assessment) Đánh giá theo bảng câu hỏi liên quan bệnh sử bệnh nhân ví dụ mức ñộ và kiểu sụt cân, thay ñổi khẩu phần ăn, các triệu chứng tiêu hóa ñi kèm (nôn, buồn nôn, tiêu chảy, chán ăn), các mức ñộ thay ñổi chức năng, khám thực thể( mất mô mỡ dưới da, teo cơ, phù hay báng bụng). Có 3 mức ñộ ñánh giá: A (nhẹ), B (trung bình), C (nặng). Nếu ≥ 5 ñặc ñiểm ñánh giá C, xếp SDD nặng, nếu ≥ 5 ñặc ñiểm xếp loại B, xếp SDD nhẹ, nếu tổng các ñặc ñiểm B+C < 5, xếp loại dinh dưỡng tốt. Phân loại dinh dưỡng theo PGSGA(Patient Generated Subjective Global Assessment) Các ñặc ñiểm ñánh giá của SGA ñược qui thành ñiểm, tính tổng số ñiểm ñể có hướng xử trí thích hợp. Bệnh nhân ≥ 9 ñiểm ñược xếp vào nhóm có nguy cơ SDD 0 - 1ñiểm: Không cần can thiệp lúc này. 2 - 3 ñiểm: Giáo dục kiến thức dinh dưỡng cho bệnh nhân và gia ñình, ñiều trị các triệu chứng nếu có. 4 - 8 ñiểm: Cần can thiệp bởi chuyên gia dinh dưỡng, ñiều trị triệu chứng nếu có. ≥ 9 ñiểm: Chỉ ñịnh can thiệp dinh dưỡng và ñiều trị triệu chứng ngay. Phân loại dinh dưỡng theo nồng ñộ Albumin Albumin < 3,5g/L: SDD nhẹ. Albumin 2,8 - 3,4 g/L: SDD trung bình. Albumin < 2,8: SDD nặng. * Bệnh viện Ung Bướu TPHCM Địa chỉ liên lạc: BS. Trần Thị Anh Tường. Email: anhtuongtran22@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 778 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Nghiên cứu gồm 101 bệnh nhân với 37 bệnh nhân nam (36.6%) và 64 bệnh nhân nữ (63.4%). Đa số bệnh nhân có hoàn cảnh kinh tế mức ñộ trung bình, 6% kinh tế khó khăn.Tỉ lệ SDD tính theo BMI tại thời ñiểm nhập viện là 16.8%. Theo các nghiên cứu tỉ lệ SDD thay ñổi từ 8 – 84% tùy theo phương pháp ñánh giá, bệnh lý, giai ñoạn bệnh. Những bệnh nhân nằm viện lâu hay nhập viện lại do bệnh tái phát, tiến triển thì tỉ lệ SDD cao hơn. Theo Gyung Ah Wie, tỉ lệ SDD bệnh nhân ung thư vú 9% trong khi bệnh nhân ung thư thực quản tỉ lệ này là 80%. Ung thư ñường tiêu hóa và vùng ñầu cổ là những vị trí thường gây ra SDD. Tỉ lệ SDD trong nghiên cứu này thấp có thể do 62.4% bệnh nhân là ung thư tuyến giáp, ung thư hốc miệng, hầu thanh quản chỉ chiếm 20/101 (19.85%) Suy dinh dưỡng Bệnh lý Số ca Tỉ lệ (%) Ung thư giáp 8/63 11 Ung thư da 2/15 13 Ung thư hốc miệng 4/13 30.8 Ung thư hạ hầu thanh quản 2/7 28.6 Sarcôm xương hàm dưới 1/2 50 Ung thư tuyến mang tai 0/1 0 Khi khảo sát giai ñoạn bệnh, chúng tôi nhận thấy bệnh lý tiến xa tại chỗ không mổ ñược là 18/101 ca (17.8%). Trong dó có ñến 9 ca SDD (50%) trong khi nhóm bệnh nhân giai ñoạn sớm có thể phẫu thuật ñược tỉ lệ SDD chỉ có 8/83 (9.6%). Theo như Gyung-Ah Wie, tỉ lệ SDD trong nhóm bệnh nhân ung thư giai ñoạn tiến xa là 64%. Một vài yếu tố khác ảnh hưởng ñến tình trạng dinh dưỡng trong nghiên cứu này là tuổi cao và nam giới. Nhưng trong nghiên cứu này sự khác biệt không thấy rõ(p>0,05) Nam Nữ Tổng cộng Suy dinh dưỡng 8 9 17 Không suy dinh dưỡng 29 55 84 Tổng cộng 37 64 101 > 65 tuổi < 65 tuổi Tổng cộng Suy dinh dưỡng 4 13 17 Không suy dinh dưỡng 17 67 84 Tổng cộng 21 80 101 BMI trung bình ở nữ giới là 21.7, cao hơn nam giới 20.6. Tỉ lệ SDD ở nhóm bệnh nhân gia cảnh khó khăn là 16.7%, trong khi ở gia cảnh trung bình là 17.8%. Như vậy, không thấy tình trạng kinh tế có ảnh hưởng ñến tình trạng SDD của bệnh nhân. Để tầm soát bệnh nhân SDD hay có nguy cơ SDD có nhiều phương pháp. Cho ñến nay chưa có phương pháp nào ñược xem là phương pháp tiêu chuẩn ñể ñánh giá. Mỗi phương pháp ñều có ưu ñiểm và nhược ñiểm riêng. Để có thể ñược lựa chọn, phương pháp ñánh giá phải ñơn giản, thuận tiện, tin cậy, khách quan và chính xác. Tham khảo y văn, các nghiên cứu dựa vào tình trạng sụt cân; các chỉ số nhân trắc: chiều cao, cân nặng, nếp gấp da mặt sau cánh tay; các chỉ số tính toán ñược: BMI (chỉ số khối cơ thể), NSRI (chỉ số nguy cơ suy dinh dưỡng phẫu thuật), NRI (chỉ số nguy cơ dinh dưỡng); bảng câu hỏi thu thập thông tin liên quan tình trạng bệnh lý, chế ñộ ăn, tình hình ăn uống, ñiều trị hiện có và kết hợp thăm khám lâm sàng như MNA (Mini Nutritronal Assessment), MUST (Malnutrition Universal Screening Tool), SGA (Subjective Global Assessment), PGSGA (Patient Generated Subjective Global Assessment). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 779 Quá trình chăm sóc dinh dưỡng bệnh nhân gồm 4 bước: Đánh giá, chẩn ñoán, can thiệp và theo dõi dinh dưỡng. Tuy nhiên không phải bệnh nhân nào cũng cần chế ñộ chăm sóc dinh dưỡng như vậy nhất trong tình trạng bệnh viện quá tải. Hơn nữa, các nghiên cứu trên chuột cho thấy nếu nuôi dưỡng quá mức không những không ñem lại kết quả tốt cho chuột ung thư mà còn thúc ñẩy quá trình tăng sinh của bướu. Do vậy việc tầm soát ñể tìm kiếm bệnh nhân cần chăm sóc dinh dưỡng rất quan trọng. Đây là bước ñầu tiên ñược thực hiện cho tất cả bệnh nhân trong 48 giờ ñầu nhập viện do ñiều dưỡng thực hiện. Đối với bệnh lý có thời gian nằm viện lâu dài, việc tầm soát nên ñược lập lại. Thường thì tầm soát cần ñược tiến hành nhanh chóng nên BMI, tình trạng sụt cân, suy giảm chế ñộ ăn uống ñược lựa chọn ñể sử dụng. Nếu bệnh nhân có nguy cơ SDD sẽ ñược chuyển ñến các nhà tiết chế, hay các chuyên gia dinh dưỡng ñể ñánh giá toàn diện và sâu sắc hơn nhằm xác ñịnh tình trạng dinh dưỡng hiện tại, ñộ nặng, loại suy dinh dưỡng, xác ñịnh nhu cầu bệnh nhân, nhu cầu hỗ trợ dinh dưỡng và cuối cùng lên kế hoạch ñiều trị. PGSGA vừa là phương pháp tầm soát vừa là phương pháp ñánh giá dinh dưỡng. Trong nghiên cứu chúng tôi có ñến 18% không ghi nhận ñược tình trạng sụt cân trong 6 tháng và 19.8% không ghi nhận ñược tình trạng sụt cân trong 1 tháng. Điều này cho thấy người dân Việt Nam chưa thực sự quan tâm ñến cân nặng của bản thân. Không có thông tin này không thể ñánh giá ñược theo phương pháp SGA và PGSGA. Những bệnh nhân còn lại ñược ñánh giá theo 2 phương pháp này cho thấy tỉ lệSDD nhẹ (B) và nặng (C) theo SGA là 14.6% (12/82 ca). Khi so sánh 2 phương pháp, chúng tôi thấy có 5/70 ca SGA-A nhưng BMI < 18,5 và 5/10 ca SGA-B có BMI > 18,5. SGA-A SGA- B SGA- C Tổng cộng BMI < 18,5 5 5 2 12 BMI > 18,5 65 5 0 70 Tổng cộng 70 10 2 82 Theo bảng ñiểm PGSGA: 0 - 1 ñiểm: 54/90 ca (60%). 2 - 3 ñiểm: 14/90 ca (15,6%). 4 - 8 ñiểm: 14/90 ca (15,6%). ≥ 9 ñiểm: 8/90 ca (8,9%). ⇒ những ca cần hướng dẫn và can thiệp là 36/90 (40%). Điểm hay của BMI là nhanh chóng và tiện lợi, tuy nhiên kết quả thiếu chính xác vì tiêu chuẩn lấy từ người bình thường giống nhau ở mọi tuổi tác, sắc tộc, quốc gia. Những bệnh lý gây mất nước hay dự trữ nước làm biến ñổi cân nặng ⇒ chỉ số BMI không chính xác. Trong trường hợp bướu ñặc lớn # 10% trọng lượng ở người lớn và 4 -5% ở trẻ em cũng làm BMI mất chính xác. Những thay ñổi lâu dài mới ảnh hưởng BMI(1). Điểm hay của PGSGA là ñánh giá toàn diện các yếu tố liên quan ñến dinh dưỡng và tính ra ñiểm cụ thể ñể can thiệp theo từng mức ñộ. Có 1 bệnh nhân theo BMI không SDD nhưng theo PGSGA là người có nguy cơ suy dinh dưỡng sau này nếu không can thiệp sớm. Trong khi có 7 bệnh nhân SDD theo BMI nhưng PGSGA < 9 ñiểm. Nguyên nhân bệnh nhân bị SDD từ trước, bệnh lý ung thư chưa thực sự ảnh hưởng nhiều ñến họ. SGA BMI Điểm PGSGA SGA- (B+C) SGA-A 18,5 ≥ 9 ñiểm 8 0 7 1 < 9 ñiểm 4 70 7 75 Đo nồng ñộ Albumin trong máu cũng là 1 cách ñánh giá tình trạng dinh dưỡng. Tỉ lệ bệnh nhân SDD dựa vào chỉ số albumin là: 5% thấp nhất trong các phương pháp ñánh giá. Khi so sánh các phương pháp ñánh giá dinh dưỡng, theo Wie và cộng sự năm 2005, nghiên cứu trên 4012 bệnh nhân ông thấy tỉ lệ SDD theo các ñánh giá khác nhau cụ thể như sau: Nghiên cứu của Wie Nghiên cứu của chúng tôi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 780 BMI 21.3% 16.8% SGA 38.8% 14.6% PGSGA x 8,9% Albumin 24.2% 5% Nếp gấp da 50.6% x Prealbumin 35.4% x Trong nghiên cứu của Wie, tác giả thấy rằng ñánh giá theo BMI cho tỉ lệ SDD nhất, thấp hơn albumin và SGA. Trong nghiên cứu của chúng tôi thì BMI cho tỉ lệ SDD cao nhất. Chúng tôi nhận thấy bước ñầu tiếp cận bệnh nhân, chúng ta nên dùng BMI làm phương pháp tầm soát vì có thể tính ñược trên tất cả bệnh nhân sau khi cân ño. Tuy chỉ có 16,8% bệnh nhân SDD, nhưng có ñến 40% bệnh nhân cần can thiệp dinh dưỡng theo ñiểm PGSGA. Do vậy, cần phải khảo sát thêm tình trạng sụt cân, các triệu chứng lâm sàng cùng với các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng ñến việc ăn uống theo nội dung của phương pháp PGSGA. Những bệnh nhân nào có các vấn ñề này sẽ ñược can thiệp cho dù BMI > 18,5. Thực hiện bảng chấm ñiểm PGSGA phức tạp, không phù hợp tình hình bệnh ñông như hiện nay. Do bệnh nhân ung thư tuyến giáp hay ung thư da cũng bị suy dinh dưỡng, do vậy nên tầm soát cho tất cả những bệnh nhân nhập viện chứ không tập trung riêng vào ñối tượng bệnh lý nào. Riêng bệnh lý ung thư hốc miệng, hạ hầu, thanh quản có tỉ lệ suy dinh dưỡng cao, việc tầm soát và ñánh giá cần tỉ mỉ hơn. Điều trị bệnh lý ung thư là ñiều trị ña mô thức nên việc ñánh giá và can thiệp dinh dưỡng phải là 1 quá trình liên tục có phối hợp giữa các khoa phẫu, hóa, và xạ trị. KẾT LUẬN Tỉ lệ SDD bệnh nhân ung thư vùng ñầu cổ 16.8% tính theo BMI, trong ñó nhóm bệnh nhân ung thư hốc miệng và hạ hầu thanh quản tỉ lệ SDD lên ñến 30%, nhóm bệnh nhân giai ñoạn tiến xa là 50%. Đánh giá theo BMI có tỉ lệ SDD cao nhất, có thể thực hiện trên tất cả bệnh nhân, ñơn giản, thuận tiện nên ñược chọn là phương pháp tầm soát dinh dưỡng tại khoa, tuy nhiên cần kết hợp thăm hỏi thêm về tình trạng sụt cân, các triệu chứng và nguy cơ ảnh hưởng ñến ăn uống của bệnh nhân theo nội dung của phương pháp PGSGA. Điều dưỡng ñóng vai trò chủ chốt trong việc tầm soát dinh dưỡng cho bệnh nhân. Đánh giá và can thiệp dinh dưỡng sẽ ñược thực hiện dựa vào sự phối hợp giữa chuyên gia dinh dưỡng, bác sĩ và ñiều dưỡng. Bệnh nhân ung thư ñầu cổ ở tất cả giai ñoạn, vị trí ñều có nguy cơ SDD, do ñó nên cần tầm soát SDD trên tất cả bệnh nhân ung thư ñầu cổg TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bauer J. (2002), “Use of the scored Patient- Generated Subjective Global Assessment (PGSGA) as a nutrition assessment tool in patients with cancer”, European Journal of Clinical Nutrition 56, 779-785. 2. Beiwen Wu, (2010), “Validation of the Chinese version of the Subjective Global Assessment scale of nutritional status in a sample of patients with gastrointestinal cancer”, International Journal of Nursing Studies 47, 323-331. 3. Gyung Ah Wie et al, (2010),” Prevalence and risk factors of malnutrition among cancer patients according to tumor location and stage in the National Cancer Center in Korea”, Nutrition 26, 263-268. 4. Harriet Jager Wittenaar, (2007) ,”Critical weigh loss in head and neck cancer , prevalence and risk factors at diagnosis: an explorative study”, Support Care Cancer 15,1045-1050. 5. Hayward M. C., ( 2009) , “Nutritional Nedds of Patients with Malignantcies of the Head and Neck”, Seminars in Oncology Nursing25, 203-211. 6. Huhmann M. B. (2008), “Review of American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Clinical Guidelines for nutrion support in Cancer Patients: Nutrition Screening and Assessment”, Nutrition Clinical Practice 23, 182-188. 7. Michelle Davie(2005), “Nutritional screening and assessment in cancer associated malnutrition”, European Journal of Clinical Nutrition 9, S64-S73. 8. Pham N.V. , (2006), “Application of SGA as a screening tool for malnutrition in surgical patients in Vietnam”, Clinical Nutrition25, 102-108.