Khảo sát tình trạng nhiễm nấm xâm lấn ở bệnh nhân người lớn hóa trị liệu đặc hiệu tại bệnh viện truyền máu huyết học thành phố Hồ Chí Minh từ 6/2010 đến 6/2011

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 188 KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG NHIỄM NẤM XÂM LẤN Ở BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN HÓA TRỊ LIỆU ĐẶC HIỆU TẠI BỆNH VIỆN TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC TP.HCM TỪ 6/2010 ĐẾN 6/2011 Huỳnh Đức Vĩnh Phú*, Nguyễn Bích Trân*, Trần Quốc Tuấn* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhiễm nấm xâm lấn luôn là một biến chứng nặng nề, gây tử vong cao ở những bệnh nhân bệnh lý máu ác tính, đặc biệt sau hóa trị liệu, giảm bạch cầu hạt kéo dài. Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả trường hợp bệnh tại Bệnh Viện Truyền Máu Huyết Học từ tháng 06/2010 đến tháng 06/2011 nhằm khảo sát tình trạng nhiễm nấm ở nhóm bệnh nhân đặc biệt này. Kết quả: Có 8 bệnh nhân nhiễm nấm xâm lấn được đánh giá (chiếm khoảng 12,9% số lượng bệnh nhân hóa trị). Thời điểm giảm bạch cầu hạt đến lúc chẩn đoán là 12,1  4 ngày, 75% có bạch cầu hạt < 500/L, 87,5% bệnh nhân có sốt cao liên tục mặc dù đã dùng kháng sinh phổ rộng. Tác nhân phân lập nhiều nhất là Candida tropicalis (37,5%) và Candida albicans (25%), đa số các tác nhân vẫn còn nhạy cảm với kháng nấm Amphotericine B. Các tổn thương kèm theo có thể gặp: hồng ban ở da (75%), tổn thương phổi (50%), tổn thương gan (25%). Thời gian điều trị kháng nấm trung bình 21,62  12,2 ngày, trong đó 50% bệnh nhân có hỗ trợ với G-CSF. Tỷ lệ hồi phục hoàn toàn là 75%, tử vong 25%. Tỷ lệ bệnh nhân có shock trong quá trình điều trị là 50%. Kết luận: Chúng ta cần phát triển thêm những phương pháp chẩn đoán nhiễm nấm mới nhanh chóng và chính xác hơn. Đồng thời có những chiến lược điều trị tích cực hơn. Từ khóa: Nhiễm nấm xâm lấn, sốt giảm bạch cầu hạt, Candida. ABSTRACT CHARACTERISTICS OF INVASIVE FUNGAL INFECTION IN PATIENTS WITH HEMATOLOGIC MALIGNANCIES DURING INTENSIVE CHEMOTHERAPY IN BLOOD TRANSFUSION AND HEMATOLOGY HOSPITAL Huynh Duc Vinh Phu, Nguyen Bich Tran, Tran Quoc Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 187 - 193 Background: Invasive Fungal Infections are severe complications accompined high mortality rates in neutropenia patients. The objective of our study is evaluating clinical and therapeutic characteristics of invasive fungal infection in patients with hematologic malignancies during intensive chemotherapy. Methods: Retrospective case series study from June, 2010 to June, 2011 in Blood Transfusion and Hematology Hospital, Ho Chi Minh City. Results: Eight patients with invasive fungal infection were analyzed. Time from neutropenia to diagnosis was 12.1  4. 75% of patients had severe neutropenia (< 500/L), 87.5% of patients had remained febrile despite of broad spectrum antibiotic therapy. Candida tropicalis and Candida albicans were the leading causes in 37.5% and 25% of patients, respectively. Most of them were sensitive to the antifungal Amphotericin B. The lesions were recognized, including erythematous papules (75%), pulmonary lesions (50%), liver lesions (25%). Median * Bộ môn huyết học – Đại Học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS. Huỳnh Đức Vĩnh Phú ĐT: 0902987436 Email: huynhrich2002@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 189 treatment duration was 21.62  12.2 days. 75% of group studied had complete recovery and mortality rate was 25%. The frequency of sepsis shock from invasive fungal infection was 50%. Conclusions: The accurate and rapid diagnostic method and more effective treatment stragies to invasive fungal infection are very important. Key words: Invasive Fungal Infection, neutropenic fever, Candida. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm nấm xâm lấn (Invasive Fungal Infection) bao gồm nhiễm nấm huyết, nhiễm nấm tạng là một trong những tình trạng nhiễm khuẩn nặng, ít gặp(13). Tuy nhiên với đối tượng bệnh nhân bệnh lý máu ác tính và có một khoảng thời gian giảm bạch cầu hạt kéo dài như bạch cầu cấp, nhiễm nấm xâm lấn là một trong những biến chứng nặng và thường gặp với tỷ lệ là 4,6%. Trong đó, 60-70% bệnh nhân tử vong do nhiễm Aspergilus và do nhiễm Candida huyết là 30-40%(12). Tại Bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TPHCM, chúng tôi thường xuyên phải đối phó với tình trạng nhiễm khuẩn trên những bệnh nhân giảm bạch cầu hạt sau hóa trị liệu. Trong đó, nhiễm nấm xâm lấn là một biến chứng nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao và ảnh hưởng rất nhiều đến quá trình điều trị. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu khảo sát tình trạng nhiễm nấm xâm lấn trên bệnh nhân người lớn hóa trị liệu đặc hiệu trong khoảng thời gian 1 năm từ 06/2010 đến 06/2011, để khảo sát các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá điều trị nhiễm nấm xâm lấn của những nhóm bệnh nhân đặc biệt này. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu, mô tả các trường hợp bệnh. Địa điểm nghiên cứu Bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TP. HCM. Thời gian nghiên cứu 06/2010 đến 06/2011. Dân số nghiên cứu Tất cả bệnh nhân bạch cầu cấp được hóa trị liệu trong thời gian nghiên cứu thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu. - Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân người lớn > 16 tuổi. Nhiễm nấm huyết: cấy máu dương tính với nấm. - Phân tích thống kê bằng phần mềm Excel 2010. KẾT QUẢ Nghiên cứu đã đánh giá 8 bệnh nhân theo tiêu chuẩn như trên trong thời gian từ 6/2010 đến 6/2011 (chiếm khoảng 12,9% số lượng bệnh nhân hóa trị liệu đặc hiệu). Bảng 1: Đặc điểm của nhóm bệnh nhân được nghiên cứu Số bệnh nhân (n = 8) 3/8 bệnh nhân nam (37,5%) Giới tính 5/8 bệnh nhân nữ (62,5%) Độ tuổi 30 – 56 tuổi Bạch cầu cấp dòng tủy: 6/8 bệnh nhân (75%) Bệnh lý huyết học nền Bạch cầu cấp dòng lympho: 2/8 bệnh nhân (25%) Tấn công: 5/8 bệnh nhân (62,5%) Tấn công có sử dụng corticoid kéo dài: 1/8 bệnh nhân (12,5%) Phác đồ điều trị MitoFLAG: 2/8 bệnh nhân (25%) 1 bệnh nhân có tiền căn đái tháo đường Tiền căn 1 bệnh nhân có tiền căn viêm gan siêu vi B Có sonde tĩnh mạch trung ương 8/8 bệnh nhân (100%) Trung bình: 12,1  4 ngày Ngày giảm bạch cầu hạt trung bình đến lúc chẩn đoán Max: 15 ngày Min: 10 ngày Phòng ngừa kháng nấm uống trước đó 0/8 bệnh nhân (0%) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 190 Số bệnh nhân (n = 8) Có sốt liên tục >38oC mặc dù đã sử dụng kháng sinh phổ rộng 7/8 bệnh nhân (87,5%) Cấy máu dương tính với nấm 8/8 bệnh nhân (100%) Cấy máu dương tính cả ở tĩnh mạch trung ương và ngoại biên 6/8 bệnh nhân (75%) 75% 12% 13% BCH < 500/μL 500-1.000 /μL > 1000 /μL Hình 1: Biểu đồ phân bố BN theo số lượng bạch cầu hạt lúc chẩn đoán Nhận xét: Đa phần các bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm nấm xâm lấn đều ở giai đoạn giảm nặng bạch cầu hạt (< 500/ L). Bảng 2: Các tác nhân phân lập được (cấy máu) Tác nhân Số bệnh nhân Candida tropicalis 3/8 bệnh nhân (37,5%) Candida albicans 2/8 bệnh nhân (25%) Candida krusei 1/8 bệnh nhân (12,5%) Candida utilis 1/8 bệnh nhân (12,5%) Candida paralosis 1/8 bệnh nhân (12,5%) Nhận xét: tác nhân Candida tropicalis thường gặp nhất (37,5%) ở các bệnh nhân nhiễm nấm xâm lấn. Bảng 3: Đánh giá nhạy cảm với các thuốc kháng nấm của các tác nhân phân lập được Thuốc kháng nấm C.tropicalis C.albicans C.krusei C.utilis C.paralosis Amphotericine B Nhạy: 66,7% Kháng:33,3% Nhạy:100% Nhạy Nhạy Fluconazole Kháng:100% Nhạy 100% - Kháng Ketoconazole Nhạy: 100% - Nhạy Nhạy Cotrimoxazole Nhạy: 33,3% Kháng:66,7% - Trung gian Kháng Mycostatin Nhạy: 33,3% Kháng 66,7% - Nhạy Không được đánh giá kháng nấm đồ Nhạy Nhận xét: Các tác nhân khác nhau có độ nhạy cảm với các thuốc kháng nấm khác nhau. Có 1 trường hợp Candida tropicalis kháng với Amphotericin B. Tất cả các trường hợp Candida tropicalis đều kháng với Fluconazole. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Hồng ban trên da Tổn thương phổi Nhiễm nấm họng Nhiễm nấm tiêu hóa Tổn thương gan, lách 75 50 50 37.5 25 tỷ lệ % Hình 2: Biểu đồ phân bố các tổn thương trên BN nhiễm nấm xâm lấn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 191 Bảng 4: Các tổn thương phổi và gan ghi nhận được ở các BN nhiễm nấm xâm lấn trong nghiên cứu Thương tổn Số bệnh nhân Tỷ lệ Tại phổi (trên CTscan) 4/8 bệnh nhân 50% Tổn thương dạng nốt lan tỏa 2 phổi 3/8 bệnh nhân 37,5% Thương tổn thủy 1/8 bệnh nhân 12,5% Tràn dịch màng phổi 2/8 bệnh nhân 25% Trong 4 BN có tổn thương ở phổi chỉ có 1 BN phát hiện được trên xquang Tại gan lách 2/8 bệnh nhân 25% Tổn thương đa nốt trong gan lách 1/8 bệnh nhân 12,5% Gan to, tràn dịch màng bụng 1/8 bệnh nhân 12,5% Nhận xét: Tổn thương phổi thường gặp nhất là tổn thương dạng nốt lan tỏa 2 thùy, nhưng tổn thương gan đa nốt tương đối ít gặp hơn. Tất cả các bệnh nhân đều được khởi động với kháng nấm tĩnh mạch Amphotericine B. Bảng 5: Kết quả điều trị bệnh nhân nhiễm nấm xâm lấn trong nghiên cứu Số bệnh nhân được khởi động kháng nấm trước khi có kết quả soi và định danh 7/8 bệnh nhân (87,5%) Thời gian sử dụng Amphotericine B trung bình 21,62  12,2 ngày Số bệnh nhân phải rút sonde tĩnh mạch trung ương 4/8 bệnh nhân (50%) Số bệnh nhân được sử dụng G-CSF trong quá trình điều trị 4/8 bệnh nhân (50%) Thời gian sử dụng G-CSF trung bình 8,5  5,1 ngày Thời gian hết sốt hẳn tính từ lúc khởi động amphotericine B 9,1 ngày Thời gian trung bình cấy máu âm tính sau khi khởi động Amphotericine B 5,2 ngày Thời gian trung bình hồi phục hồng ban ở da 24,2 ngày Bạch cầu hạt trung bình ở thởi điểm hết sốt 2,48 K/L (10,15 - 0,34 K/L) Số lượng bệnh nhân có sử dụng kháng nấm dự phòng uống Itraconazole sau đó 4/8 bệnh nhân (50%) Bảng 6: Đánh giá kết quả điều trị cuối cùng ở những bệnh nhân nhiễm nấm xâm lấn trong nghiên cứu Số bệnh nhân Tỷ lệ% Hồi phục hoàn toàn 6/8 bệnh nhân 75% Shock do nhiễm nấm huyết 4/8 bệnh nhân 50% Tử vong 2/8 bệnh nhân 25% BÀN LUẬN Mặc dù tỷ lệ nhiễm nấm thực sự trong nghiên cứu của chúng tôi tương đối ít (12,9%) so với tổng số bệnh nhân được hóa trị liệu đặc hiệu tại bệnh viện Truyền Máu – Huyết Học. Nhưng việc khảo sát tình hình nhiễm nấm ở đối tượng bệnh nhân này không kém phần quan trọng, bởi vì nhiều lý do. Trước tiên, khả năng cấy nấm dương trong các bệnh phẩm tương đối thấp, đặc biệt là bệnh phẩm máu(3), vì thế việc xác định chính xác tác nhân gây bệnh không phải dễ dàng. Do có sự tương quan với thời gian nằm viện dài, tử suất cao, việc điều trị kháng nấm phải có một chiến lược tích cực và hiệu quả. Từ những điều đó, nghiên cứu chúng tôi nhằm đánh giá lại những tác nhân nấm phân lập được tại bệnh viện và hiệu quả điều trị nấm trong thời gian vừa qua. Trong các trường hợp nghiên cứu, các bệnh nhân đều nằm trong giai đoạn tấn công của phác đồ điều trị (75%) và 25% bệnh nhân điều trị phác đồ MitoFlag. Tất cả giai đoạn này đều tương đối nặng nề do số lượng tế bào ác tính khởi đầu còn tương đối lớn, bệnh nhân có khả năng nhiễm khuẩn nhiễm nấm ngay từ đầu thời điểm điều trị do giảm bạch cầu hạt kéo dài. Một khía cạnh quan trọng khác, đó là thời gian từ lúc giảm bạch cầu hạt đến lúc chẩn đoán nhiễm nấm hệ thống trong nghiên cứu của chúng tôi là 12,1  4 ngày, khoảng thời gian này là lúc bạch cầu hạt giảm thấp nhất và kéo dài, tương ứng với 75% bệnh nhân có bạch cầu hạt dưới 500/L. 87,5% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có sốt trên 38oC kéo dài mặc dù đã được điều trị với kháng sinh phổ rộng. Đây là một chú ý lâm sàng quan trọng, bất cứ bệnh nhân bị bệnh lý huyết học ác tính giảm bạch cầu hạt nặng (< 500/L), không giảm sốt với kháng sinh phổ rộng thì việc đánh giá nhiễm nấm là hoàn toàn cần thiết. Điều này đã được đề cập ở hướng dẫn của một số phác đồ điều trị kháng nấm kinh nghiệm trong lĩnh vực ung thư(6,8). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 192 Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ tập trung đánh giá những trường hợp có bằng chứng vi sinh xác định, cụ thể 8/8 bệnh nhân có kết quả cấy máu dương với nấm. Tuy nhiên, do biến chứng nặng nề, nên nhóm bệnh nhân được điều trị kháng nấm sớm theo kinh nghiệm đông hơn so với số lượng nghiên cứu của chúng tôi. Do đó cần có thêm những nghiên cứu rộng hơn để đánh giá hiệu quả điều trị kháng nấm ở nhóm bệnh nhân không có bằng chứng vi sinh này. Trong các tác nhân phân lập được, chúng tôi ghi nhận tần suất gây bệnh cao nhất là nhóm Candida tropicalis và nhóm Candida albicans. Hai tác nhân này cũng được ghi nhận trong nghiên cứu ở bệnh viện Truyền Máu Huyết Học vào khoảng thời gian 2009-2010(5). Bên cạnh đó, bắt đầu xuất hiện những chủng Candida mới như Candida krusei, Candida utilis và Candida paralosis. Trong cả 2 nghiên cứu từ năm 2009 – 2010 và nghiên cứu hiện tại, chúng tôi chưa ghi nhận một trường hợp nhiễm nấm Aspergillus xác định(5). Đa phần các trường hợp đều thiếu kết quả vi sinh mặc dù hình thái lâm sàng rất phù hợp với nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn. Điều này có thể lý giải được do chúng ta chưa có phát triển mạnh các phương tiện chẩn đoán xác định cho nhóm Aspergillus, chẳng hạn xét nghiệm Galactomannan, xét nghiệm sinh học phân tử(4,7), nuôi cấy trên mô sinh thiết Chính vì thế, sự phân bố tác nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có phần khác biệt so với các nghiên cứu ở nước ngoài, vốn tỷ lệ nhiễm Aspergillus chiếm ưu thế(12). Đánh giá về mặt kháng nấm đồ, các tác nhân gây bệnh vẫn còn nhạy tốt với thuốc kháng nấm cổ điển Amphotericine B. Đây là thuốc kháng nấm đầu tay được sử dụng trong điều trị nhiễm nấm xâm lấn tại bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TP.HCM. Tuy nhiên ghi nhận 1/8 trường hợp kháng với Amphotericine B và 2/10 trường hợp trong nghiên cứu năm 2009-2010. Điều này đáng lo ngại do việc phát triển các thuốc kháng nấm tĩnh mạch tại bệnh viện chúng tôi nói riêng và Việt Nam nói chung chưa mạnh. Do đó các bệnh nhân nhiễm nấm xâm lấn với các tác nhân kháng amphotericine B đều có kết quả không khả quan. Trường hợp kháng với Amphotericine B trong nghiên cứu của chúng tôi tử vong trong bệnh cảnh shock nhiễm khuẩn nặng khó kiểm soát. Khảo sát những tổn thương do nhiễm nấm xâm lấn gây nên, chúng tôi ghi nhận 75% trường hợp có xuất hiện hồng ban ở da. Những sang thương này rất đặc trưng với những hồng ban sẩn, có xuất huyết hoặc tụ mủ ở trung tâm, thường xuất hiện ở thân và chi(9). Chúng xuất hiện tương đối sớm trước khi kết quả cấy máu dương tính với nấm được xác định. Chính vì thế những sang thương này luôn phải được chú ý để có thể bổ sung kháng nấm kịp thời và hỗ trợ chăm sóc tích cực. Bên cạnh, sang thương da, tổn thương ở phổi và gan lách cũng được chúng tôi ghi nhận song song với giai đoạn nhiễm nấm xâm lấn. Hình ảnh tổn thương phổi rất đa dạng có thể là viêm phổi dạng nốt lan tỏa ở 2 phế trường hay viêm phổi thùy kèm tràn dịch màng phổi. Tổn thương gan được ghi nhận là những tổn thương đa nốt trong gan, hoặc gan to nhẹ kèm tràn dịch màng bụng. Mặc dù tỷ lệ nhiễm nấm tạng không cao, nhưng luôn phải được chú ý đánh giá và theo dõi, để ngăn tình trạng nhiễm nấm tái phát ở những đợt hóa trị liệu tiếp theo. Xét về khía cạnh điều trị kháng nấm ở bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TP.HCM, có 87,5% bệnh nhân được bổ sung kháng nấm sớm trước khi có kết quả soi và định danh. Thời điểm khởi động kháng nấm có ý nghĩa rất quan trọng trong hiệu quả điều trị nhiễm nấm hệ thống. Sử dụng kháng nấm càng muộn, tỷ lệ tử vong càng cao, thời gian nằm viện càng dài(10). Vì thế việc sử dụng kháng nấm theo kinh nghiệm, trước khi có kết quả định danh tác nhân, đang được chú ý và cần có nhiều nghiên cứu rộng rãi, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có bệnh lý huyết học, vốn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 193 thuộc nhóm nguy cơ cao, suy giảm miễn dịch kéo dài. Theo hướng dẫn của National Comprehensive Cancer Network 2011, thời gian sử dụng kháng nấm tĩnh mạch kéo dài ít nhất 2 tuần(8). Như vậy với thời gian trung bình sử dụng Amphotericine B 21,62  12,2 ngày là hoàn toàn hợp lý và hiệu quả. 50% bệnh nhân phải được rút bỏ ống sonde tĩnh mạch trung ương, do kết quả cấy máu tĩnh mạch trung ương dương tính liên tục nhiều lần với nấm. Nhiều nghiên cứu đã nhận thấy việc loại bỏ tĩnh mạch trung ương cải thiện đáng kể thời gian và hiệu quả điều trị kháng nấm(2,11), tuy nhiên việc rút bỏ ống sonde tĩnh mạch trung ương ở bệnh nhân bị bệnh lý huyết học ác tính nên được đánh giá và xem xét(1), đặc biệt ở giai đoạn bất ổn định về huyết động. Vì thế chỉ định rút bỏ ống sonde tĩnh mạch trung ương không phải là tuyệt đối trong nghiên cứu của chúng tôi. Mặc dù nhiều quan điểm ủng hộ việc sử dụng yếu tố kích thích bạch cầu (G-CSF) trong hóa trị liệu(6), nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân được điều trị hỗ trợ với G-CSF là 50%, chủ yếu ở những bệnh nhân nhiễm nấm huyết nặng khó kiểm soát, đe dọa tính mạng, chủ yếu liên quan đến chi phí điều trị. Việc sử dụng kháng nấm uống Itraconazole phòng ngừa sau đợt nhiễm nấm xâm lấn, được thực hiện trên 4/8 (50%) bệnh nhân. Mặc dù không có trường hợp tái nhiễm nào sau đó, nhưng việc hiệu quả thật sự của phòng ngừa với kháng nấm uống cần được đánh giá rộng hơn và hệ thống hơn. Bất kể việc đánh giá và điều trị sớm kháng nấm, tỷ lệ biến chứng và tử vong do nhiễm nấm xâm lấn vẫn còn rất cao. 50% bệnh nhân có shock, và 25% bệnh nhân tử vong ghi nhận trong nghiên cứu này cũng cần đáng quan tâm. Cùng với tỷ lệ tử vong 40% trong nghiên cứu năm 2009-2010(5), chúng ta cần phải có một chiến lược tích cực hơn, hiệu quả hơn về cả mặt lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị nhằm giảm thiểu đáng kể những biến chứng nặng nề ở bệnh nhân giảm bạch cầu hạt do hóa trị liệu gây nên. KẾT LUẬN Tỷ lệ nhiễm nấm xâm lấn tại bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TP.HCM từ tháng 6/2010 đến 6/2011 là 12,9%. Thời gian nhiễm nấm xâm lấn thường ở giai đoạn giảm bạch cầu hạt nặng, sốt kéo dài, khó kiểm soát bằng kháng sinh phổ rộng. Tác nhân chủ yếu là Candida tropicalis và Candida albicans, bên cạnh đó xuất hiện những tác nhân mới như Candida krusei, Candida utilis, Candida paralosis. Đa số các vi nấm vẫn còn nhạy tốt với Amphotericine B. Sang thương sẩn hồng ban ở da đặc trưng cho nhiễm nấm hệ thống được ghi nhận nhiều nhất và sớm nhất. Đây là chỉ điểm sớm để bổ sung kháng nấm kịp thời Mặc dù việc điều trị kháng nấm kịp thời, thời gian điều trị đầy đủ, nhưng tỷ lệ tử vong và biến chứng vẫn còn cao. Việc rút sonde tĩnh mạch trung ương và hỗ trợ bằng yếu tố kích thích bạch cầu không phải là chỉ định tuyệt đối và cần được xem xét, đánh giá cẩn thận. Việc phát triển thêm các cận lâm sàng để chẩn đoán như galactomannan, 1-3 beta D- glucan, kỹ thuật sinh học phân tử, cũng như có chiến lược điều trị tích cực là cần thiết trong kiểm soát nhiễm nấm xâm lấn ở đối tượng bệnh lý huyết học ác tính và có giảm bạch cầu hạt kéo dài do hóa trị liệu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anaissie EJ, Rex JH, Uzun O, Vartivarian S (1998) Predictors of adverse outcome in cancer patients with candidemia, Am J Med, 104(3): 238. 2. Asmundsdóttir LR, Erlendsdóttir H, Gottfredsson M et al (2005) Improving survival of patients with candidaemia: analysis of prognostic factors from a long-term, nationwide study in Iceland, Scand J Infect Dis, 37(2): 111. 3. Bodey GP et al (1966) Fungal infections complicating acute leukemia, J Chronic Dis, 19(6): 667. 4. Costa C, Costa JM, Desterke C et al (2002) Real-time PCR coupled with automated DNA extraction and detection of galactomannan antigen in serum by enzyme-linked immunosorbent assay for diagnosis of invasive aspergillosis, J Clin Microbiol, 40(6): 2224. 5. Đặng Chí Vũ Luân, Trần Quốc Tuấn (2010) Tình hình nhiễm nấm huyết trên bệnh nhân bạch cầu cấp, giảm bạch cầu hạt sau Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 194 hóa trị liệu tại khoa Lâm Sàng Người Lớn BVTMHH TP.HCM, Báo cáo Hội nghị huyết học – Truyền máu toàn quốc năm 2010. 6. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA et al (2011), Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America, Clin Infect Dis, 52(4): 56. 7. Kawazu M, Kanda Y, Nannya Y, Aoki K. et al (2004), Prospective comparison of the diagnostic potential of real-time PCR, double-sandwich enzyme-linked immunosorbent assay for galactomannan, and a (1-->3)-beta-D-glucan test in weekly screening for invasive aspergillosis in patients with hematological disorders, J Clin Microbiol, 42(6): 2733. 8. Lindsey RB, William B. et al (2011), Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. 9. Janik MP, Heffernan MP et al (2008), Candidiasis, Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, Seventh Edition, Chap. 189 10. Morrell M, Fraser VJ, Kollef MH et al (2005), Delaying the empiric treatment of candida bloodstream infection until positive blood culture results are obtained: a potential risk factor for hospital mortality, Antimicrob Agents Chemother, 49(9): 3640. 11. Rex JH, Bennett JE, Sugar AM et al (1995), Intravascular catheter exchange and duration of candidemia. NIAID Mycoses Study Group and the Candidemia Study Group, Clin Infect Dis, 21(4): 994. 12. Pagano L, Caira M, Candoni et al (2006), The epidemiology of fungal infections in patients with hematologic malignancies: the SEIFEM-2004 study, Haematologica, 91(8): 1068-1075. 13. Trần Xuân Mai (2007): Bài giảng Vi Nấm học, giáo trình Ký sinh trùng Y học, Trường ĐH Y Dược TP.HCM.