Khảo sát vai trò của điện thế gợi thị giác trong chẩn đoán viêm gai và thiếu máu thần kinh thị trước

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 226 KHẢO SÁT VAI TRÒ CỦA ĐIỆN THẾ GỢI THỊ GIÁC TRONG CHẨN ĐOÁN VIÊM GAI VÀ THIẾU MÁU THẦN KINH THỊ TRƯỚC Lê Minh Thông*, Đặng Xuân Mai* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát sự biến đổi của điện thế gợi thị giác trong viêm thần kinh thị và bệnh lý TKT thiếu máu trước. Xem xét giá trị của VEP trong chẩn đoán phân biệt hai bệnh lý này. Phương pháp nghiên cứu: Mẫu nghiên cứu 60 bệnh nhân gồm 30 bệnh nhân viêm TKT ở một mắt và 30 bệnh nhân bệnh lý TKT thiếu máu trước ở một mắt. Mỗi bệnh nhân được khám mắt, đánh giá toàn thân và đo VEP. Để có nhóm chứng, đo VEP từ 30 người bình thường được chọn từ nhân viên y tế. Kết quả: Trong nhóm viêm TKT: thời gian tiềm phục kéo dài (117,36 ± 12,8ms so với 101,86 ± 4,4ms), biên độ giảm (7,95 ± 4,4µV so với 15,62 ± 4,6µV). Trong nhóm bệnh lý TKT thiếu máu trước: thời gian tiềm phục kéo dài nhẹ (105,5 ± 6,8ms so với 101,86 ± 4,4ms), chủ yếu là biên độ giảm (5,5 ± 3,4µV so với 15,62 ± 4,6µV). Kết luận: Biên độ VEP giảm đáng kể trong bệnh lý TKT thiếu máu trước trong khi thời gian tiềm phục kéo dài trong viêm TKT. VEP đưa ra các giá trị định lượng giúp chẩn đoán phân biệt hai thể bệnh này. ABSTRACT THE ROLE OF PATTERN VISUAL EVOKED POTENTIAL IN DIANGOSIS OF OPTIC NEURITIS AND ANTERIOR ISCHEMIC OPTIC NEUROPATHY Le Minh Thong, Dang Xuan Mai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 1 - 2007: 225 – 232 Purpose: To evaluate the role of pattern visual evoked potential (P-VEP) for the differential diagnosis of optic neuritis and anterior ischemic optic neuropathy. Methods: Sixty consecutive patients with the diagnosis of unilateral optic neuritis (n = 30) and unilateral anterior ischemic optic neuropathy (n = 30) were included in this study. In each patient, ophthalmic examination and systemic evaluation were done and VEP was recorded. As a control group, VEP recordings of 30 healthy subjects were included. Results: In the optic neuritis group, latency was increased (117.36 ± 12.8msec vs 101.86 ± 4.4msec) and VEP amplitude was decreased (7.95 ± 4.4 µV vs 15.62 ± 4.6 µV) significantly in comparison with the control group. In the anterior ischemic optic neuropathy group, latency was increased slightly (105.5 ± 6.8 msec vs 101.86 ± 4.4msec) and VEP amlitude was decreased significantly (5.5 ± 3.4 µV vs 15.62 ± 4.6 µV) in comparison with the control group. Conclusion: VEP amplitude in patients with anterior ischemic optic neuropathy is lower abnormally while VEP latency in patients with optic neuritis is longer abnormally. VEP provides quantitative results for the differential diagnosis of these diseases. MỞ ĐẦU Viêm TKT và bệnh lý TKT thiếu máu trước là hai bệnh lý TKT thường gặp. Mặc dù có cơ chế sinh bệnh học khác nhau: viêm TKT là tình trạng viêm và mất Myelin còn bệnh lý TKT thiếu máu trước là sự thiếu cấp máu đầu TKT nhưng hai bệnh này có những triệu chứng và dấu chứng tương tự nhau. Do đó việc chẩn đoán phân biệt là quan trọng để xác định phương pháp điều trị và tiên lượng. Trước đây các đặc điểm thường được xem xét để chẩn đoán phân biệt là tuổi của bệnh nhân, cách thức mất thị lực, triệu chứng đau khi cử động mắt, dạng mất thị trường, dạng phù gai * Bộ môn Mắt - Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Mắt 227 cương tụ hay nhạt màu. Khoảng ba thập niên gần đây, điện thế gợi thị giác được ứng dụng là một phương pháp khách quan để đánh giá chức năng của đường thị giác (4) . VEP được biểu diễn bởi hai thông số là thời gian tiềm phục và biên độ. Thời gian tiềm phục phụ thuộc vào tốc độ dẫn truyền của sợi trục nên thường bị kéo dài trong viêm TKT. Biên độ VEP phản ánh số lượng sợi trục nên bị giảm trong bệnh lý TKT thiếu máu trước. Do đó VEP đưa ra các giá trị định lượng giúp chẩn đoán phân biệt hai bệnh lý này. Tuy nhiên trị số VEP thay đổi rất nhiều tùy theo các thông số kỹ thuật và điều kiện của từng phòng đo. Theo khuyến cáo của hội điện sinh lý thị giác lâm sàng quốc tế, mỗi phòng đo phải có trị số tham khảo riêng. Do đó, chúng tôi đặt ra vấn đề nghiên cứu là “khảo sát vai trò của điện thế gợi thị giác trong chẩn đoán viêm gai và thiếu máu thần kinh thị trước” ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu BN đđiều trị tại khoa Thần Kinh Nhãn Khoa BV Mắt TPHCM từ tháng 3/2005 đđến tháng 3/2006 đđược chẩn đoán viêm TKT hoặc bệnh lý TKT thiếu máu trước. Tiêu chuẩn chọn mẫu BN thỏa các tiêu chuẩn chẩn đoán viêm TKT hoặc bệnh lý TKT thiếu máu trước kèm theo các tiêu chuẩn sau: - Thị lực mắt bệnh ≥ 1/10 - Thị lực mắt lành được chỉnh kính ≥ 8/10 - Thị trường và chụp mạch huỳnh quang ở mắt lành bình thường. Triệu chứng và dấu chứng gợi ý chẩn đoán viêm TKT - Giảm thị lực đột ngột một mắt trong vòng vài giờ đến vài ngày. - Có thể kèm đau nhức mắt, đặc biệt đau khi liếc. - Tổn thương đồng tử hướng tâm tương đối. - Gai thị phù cương tụ. - Tổn thương thị trường dạng ám điểm trung tâm. - Chụp mạch huỳnh quang: tẩm nhuộm huỳnh quang gai thị sớm, nhanh, lan tỏa. Triệu chứng và dấu chứng gợi ý chẩn đoán bệnh lý TKT thiếu máu trước - Giảm thị lực đột ngột một mắt phát hiện lúc sáng thức dậy. - Không đau nhức mắt. - Không có tổn thương đồng tử hướng tâm tương đối. - Gai thị phù không đều, nửa trên nhạt màu, nửa dưới sung huyết. - Lõm sinh lý ở mắt lành nhỏ: C/D ≤ 0.1 - Tổn thương thị trường dạng cao độ. - Chụp mạch huỳnh quang: tẩm nhuộm huỳnh quang gai thị chậm, khu trú, tăng dần ở thì muộn. - Thường có tiền sử bệnh nội khoa kèm theo: cao huyết áp, đái tháo đường. Tiêu chuẩn loại trừ - Giảm thị lực cả 2 mắt hoặc mắt thứ hai có thị lực kém do nguyên nhân khác - Có các bệnh lý ở giác mạc, thủy tinh thể, pha lê thể, hoàng điểm giải thích cho sự giảm thị lực ở mắt bệnh. - Có các biểu hiện mắt của bệnh toàn thân. - Bệnh lý TKT không rõ chẩn đoán hoặc không có phù gai - Bệnh lý TKT thiếu máu trước có các triệu chứng toàn thân và VS cao nghi ngờ thể viêm động mạch. Thiết kế nghiên cứu Quan sát, tiến cứu, cắt ngang có phân tích. Phương tiện nghiên cứu Hệ thống đđo VEP: Các thông số kích thích (theo tiêu chuẩn của Hội đđiện sinh lý thị giác lâm sàng quốc tế ISCEV). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 228 Hình 1: Máy đo VEP Màn hình kích thích: 15 inches. Độ chiếu sáng màn hình: 80 cd/m². Kích thích tồn màn hình, kiểu mẫu đảo. Kích thước hình mẫu đen trắng: - Hình mẫu lớn: 51 phút góc thị giác. - Hình mẫu nhỏ: 17 phút góc thị giác. Tần số kích thích: 0,913 Hz. Độ tương phản: 97%. Thị trường tồn màn hình: 17º. Kỹ thuật đo: BN không nhỏ dãn đồng tử Ngồi cách màn hình 1m, ngồi tựa lưng tư thế thoải mái, không gồng cơ, nhìn tập trung vào điểm định thị. Đặt điện cực, kiểm tra điện trở điện cực hoạt động dưới 5kΩ. Đo mắt lành trước, mắt bệnh sau. Lưu kết quả, in ra giấy. Xử lý số liệu Dùng phần mềm SPSS for window phiên bản 11.5, phép kiểm chi bình phương, phép kiểm Student hai mẫu độc lập. KẾT QUẢ Bảng 1. Tần suất các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm ON và nhóm AION. Đặc điểm ON AION p* N % N % Tuổi 18 – 49 25 83,3 13 43 0,001 ≥ 50 5 16,7 17 57 Giới Nam 10 33,3 11 36,7 0,787 Nữ 20 66,7 19 63,3 Thị lực ≤ 0,3 20 66,7 22 73,3 0,573 > 0,3 10 33,3 8 26,7 Cách thức mất thị lực Đột ngột 4 13,3 18 60 <0,001 Nặng dần 26 86,7 12 40 RAPD (+) 22 73,3 1 3,3 <0,001 (-) 8 26,7 29 96,7 Phù gai / Angio Lan tỏa 29 96,7 2 6,7 <0,001 Khu trú 26 86,6 Không chụp Angio 1 3,3 2 6,7 Thị trường Ám điểm trung tâm 10 33,3 Khuyết bó sợi ngoại biên 10 33,3 6 20 <0,001 Mất nửa thị trường dưới 6 20 20 66,7 Không chính xác 4 13,3 4 13,3 Lõm sinh lý mắt kia Nhỏ ≤ 0,1 3 10 24 80 <0,001 Bìnhthường 27 90 6 20 Chú thích: p*: Kiểm định chi bình phương, RAPD: Tổn thương đồng tử hướng tâm tương đối. Bảng 2. Kết quả VEP ở nhóm chứng, mắt bình thường của ON, mắt bình thường của AION Hình mẫu lớn Hình mẫu nhỏ TGTP (ms) BĐ (µV) TGTP (ms) BĐ (µV) Nhóm chứng 101,86 ±4,4 15,62 ±4,6 110,53 ±3,8 16,85 ±5,6 Mắt BT / ON 100,56 ±5,8 16,88 ±6,6 108,13 ±6,3 18,45 ±6,6 Mắt BT/AION 102,76 ±6,8 12,53 ±4,9 112,26 ±7,6 13,1 ±6,2 p* 0,334 0,398 0,08 0,317 p** 0,547 0,015 0,269 0,017 Chú thích: TGTP: thời gian tiềm phục; BĐ: Biên độ VEP: p*: Kiểm định test t – 2 mẫu độc lập, giữa nhóm chứng và mắt bình thường của ON. p**: Kiểm định test t – 2 mẫu độc lập, giữa nhóm chứng và mắt bình thường của AION. - Mắt bình thường của ON: Thời gian tiềm phục và biên độ VEP khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p* > 0,05. Bảng 2) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Mắt 229 - Mắt bình thường của AION: Thời gian tiềm phục khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p** > 0,05. Bảng 3.2). Biên độ VEP giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p** = 0. 015 ở hình mẫu lớn, p** = 0.017 ở hình mẫu nhỏ. Bảng 2). Bảng 3. Kết quả VEP ở nhóm chứng, mắt bệnh của ON, mắt bệnh của AION. Hình mẫu lớn Hình mẫu nhỏ TGTP (ms) BĐ (µV) TGTP (ms) BĐ (µV) Nhóm chứng 101.86 ±4.4 15.62 ±4.6 110.53 ±3.8 16.85 ±5.6 Mắt bệnh / ON 117.36±12.8 7.95 ±4.4 126.06 ±11 8.03 ±5.8 Mắt bệnh / AION 105.5 ±6.8 5.5 ±3.4 111.93 ±8.4 5.17 ±4.8 p* <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 p** 0.018 <0.001 0.411 <0.001 p*** <0.001 <0.001 0.019 0.041 Chú thích: TGTP: thời gian tiềm phục; BĐ: Biên độ VEP: p*: Kiểm định test t – 2 mẫu độc lập, giữa nhóm chứng và mắt bệnh của ON. p**: Kiểm định test t – 2 mẫu độc lập, giữa nhóm chứng và mắt bệnh của AION. p***: Kiểm định test t – 2 mẫu độc lập, giữa mắt bệnh của ON và mắt bệnh của AION. - Mắt bệnh của ON: Thời gian tiềm phục kéo dài đáng kể và biên độ giảm có ý nghĩa so với nhóm chứng (p* < 0.001. Bảng 3). - Mắt bệnh của AION: Thời gian tiềm phục kéo dài nhẹ ở hình mẫu lớn (p**=0.018), không kéo dài ở hình mẫu nhỏ(p**=0.411), biên độ giảm có ý nghĩa so với nhóm chứng (p** < 0.001. Bảng 3). - Thời gian tiềm phục ở nhóm ON kéo dài có ý nghĩa so với nhóm AION (p*** < 0.001 ở hình mẫu lớn, p*** = 0.019 ở hình mẫu nhỏ. Bảng 3.3), ngược lại biên độ VEP ở nhóm AION giảm có ý nghĩa so với nhóm ON(p*** < 0.001 ở hình mẫu lớn, p*** = 0.041 ở hình mẫu nhỏ. Bảng 3). Như vậy, trong cả hai nhóm ON và AION biên độ VEP đều giảm. Điểm khác biệt chủ yếu của VEP để chẩn đoán phân biệt là thời gian tiềm phục: Kéo dài đáng kể ở nhóm ON, kéo dài nhẹ hoặc không kéo dài ở nhóm AION. Giá trị ngưỡng của VEP ở nhóm bệnh - Ở nhóm ON: + Giá trị ngưỡng của TGTP: hình mẫu lớn là 107ms (Sn = 83,3%, Sp = 83,3%), hình mẫu nhỏ là 119ms (Sn = 80%, Sp = 96,7%). + Giá trị ngưỡng của biên độ: hình mẫu lớn là 10,7µV (Sn = 80%, Sp = 80%), hình mẫu nhỏ là 10,3µV (Sn = 76.6%, Sp = 90%). - Ở nhóm AION: + Giá trị ngưỡng của TGTP: hình mẫu lớn là 104ms (Sn = 56.6%, Sp = 60%), hình mẫu nhỏ là 111ms (Sn = 50%, Sp = 50%). + Giá trị ngưỡng của biên độ: hình mẫu lớn là 8,97µV (Sn = 86,6%, Sp = 93,3%), hình mẫu nhỏ là 9,06µV (Sn = 86,6%, Sp = 96,6%). Bảng.4. Tính phù hợp của VEP trong chẩn đoán ON và AION dựa trên giá trị ngưỡng. ON AION (+) (-) (+) (-) p* HML TGTP 25 5 17 13 0,024 BĐ 24 6 26 4 0,428 HMN TGTP 24 6 15 15 0,015 BĐ 23 7 26 4 0,317 Chú thích: p*: Kiểm định chi bình phương, HML: Hình mẫu lớn; HMN: hình mẫu nhỏ; TGTP: thời gian tiềm phục; BĐ: biên độ. (+): Phù hợp chẩn đoán. Số ca bệnh có TGTP cao hơn giá trị ngưỡng trong nhóm ON hoặc có biên độ thấp hơn giá trị ngưỡng trong nhóm AION. (-): Không phù hợp chẩn đoán. Số ca bệnh có TGTP thấp hơn giá trị ngưỡng trong nhóm ON hoặc có biên độ cao hơn giá trị ngưỡng trong nhóm AION. - Giá trị ngưỡng của TGTP cho tỉ lệ phù hợp chẩn đoán ở nhóm ON là 25/30, ở nhóm AION là 17/30, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê(p* = 0,024, p* = 0,015. Bảng 4),chứng tỏ giá trị ngưỡng của Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 230 TGTP có vai trò chẩn đoán cao trong nhóm ON, vai trò chẩn đoán kém trong nhóm AION. - Giá trị ngưỡng của biên độ cho tỉ lệ phù hợp chẩn đoán ở nhóm ON là 24/30, ở nhóm AION là 26/30, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p* = 0,428, p* = 0,317. Bảng 4). Đối chiếu với kết quả có được từ mục 3.4. - Để chẩn đoán viêm TKT, giá trị ngưỡng của TGTP được chọn. - Để chẩn đoán bệnh lý TKT thiếu máu trước, giá trị ngưỡng của biên độ được chọn. Bảng 5. So sánh kết quả VEP giữa kích thích hình mẫu lớn và hình mẫu nhỏ trong nhóm chứng, nhóm ON, nhóm AION. Hình mẫu lớn Hình mẫu nhỏ p* TGTP Nhóm chứng 101.86 110.53 < 0.001 ON 117.36 126.06 < 0.001 AION 105.5 111.93 < 0.001 Biên độ Nhóm chứng 15.62 16.85 0.089 ON 7.95 8.03 0.904 AION 5.5 5.17 0.424 p*: Kiểm định test t bắt cặp. - Bảng 5 cho thấy thời gian tiềm phục ở kích thích hình mẫu nhỏ kéo dài hơn kích thích hình mẫu lớn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p* < 0,001). Biên độ VEP giữa kích thích hình mẫu lớn và hình mẫu nhỏ khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p*> 0,05). BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh: (Bảng 1) - Viêm TKT xảy ra ở nhóm tuổi trẻ hơn bệnh lý TKT thiếu máu trước, chênh lệch trung bình là 13,43 tuổi. - Đa số viêm TKT có kiểu mất thị lực nặng dần (86,7%) phụ thuộc vào diễn tiến viêm và mất myelin. Dạng mất thị lực thường gặp trong bệnh lý TKT thiếu máu trước là xảy ra đột ngột khi thức dậy (60%) có lẽ liên quan đến cơ chế hạ huyết áp hệ thống ban đêm (5) . - Đặc điểm sinh bệnh học về sự mất sợi trục tập trung ở nửa trên của TKT tạo ra hình ảnh lâm sàng đặc trưng của AION. Đó là: phù gai không đều: nhạt màu nửa trên - sung huyết nửa dưới, tẩm nhuộm huỳnh quang không đều: nửa trên giảm huỳnh quang, nửa dưới tăng huỳnh quang và hình ảnh mất nửa thị trường dưới điển hình. Tuy nhiên nguyên nhân nào gây tăng nhạy cảm của nửa trên gai thị đối với tổn thương thiếu máu vẫn chưa biết rõ. Có lẽ các sợi trục của nửa trên gai thị khi gập góc 90 0 để đi qua tấm sàng nằm ở phần ngoại biên hơn so với nửa dưới nên dễ bị chèn ép hơn. - Tổn thương đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD): RAPD xuất hiện nổi bật trong nhóm viêm TKT (73,3%), có tỉ lệ thấp trong nhóm bệnh lý TKT thiếu máu trước (3,3%). Cơ chế sinh bệnh học của bệnh lý TKT thiếu máu trước là sự mất sợi trục mà không mất Myelin. Các sợi trục không bị thiếu máu vẫn được Myelin hóa (7) . Do đó tốc độ dẫn truyền xung động thần kinh ở những sợi trục không thiếu máu vẫn bình thường. Lượng ánh sáng được tiếp nhận ở nhân Edinger – Wesphal bằng nhau ở hai mắt nên RAPD không xảy ra. - Triệu chứng lõm sinh lý ≤ 0.1 ở mắt lành có tỉ lệ cao trong nhóm bệnh lý TKT thiếu máu trước (80%) so với nhóm viêm TKT (10%). Lõm sinh lý nhỏ do các sợi thần kinh bị bó chặt trong cấu trúc chật hẹp của ống củng mạc tại vị trí tấm sàng. Chính yếu tố cấu trúc này góp phần làm giảm lưu lượng máu cung cấp cho các sợi trục quanh gai. Đặc biệt nếu bệnh nhân có các bệnh lý mạch máu, cao huyết áp, đái tháo đường vốn đã làm giảm lưu lượng máu võng mạc. Kết quả VEP ở nhóm bệnh Kết quả VEP ở nhóm viêm TKT Ở mắt bình thường Thời gian tiềm phục và biên độ VEP không khác biệt so với nhóm chứng (Bảng 2). Chứng tỏ TKT ở mắt bình thường được Myelin hóa tốt và số lượng sợi trục đầy đủ. Do đó kết quả VEP ở mắt bình thường trong nhóm viêm TKT là đáng tin cậy, có thể dùng làm chuẩn để so sánh với mắt bệnh tìm ra sự khác biệt. Ở mắt bệnh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Mắt 231 - Thời gian tiềm phục kéo dài có ý nghĩa so với nhóm chứng (117,36ms so với 101,86ms. Bảng 3.). - Biên độ VEP giảm có ý nghĩa so với nhóm chứng, (7,95µV so với 15,62µV. Bảng 3). Dựa trên cơ chế sinh lý bệnh cơ bản chúng tôi có thể hiểu được cơ chế của sự kéo dài thời gian tiềm phục và sự giảm biên độ. Sự kéo dài thời gian tiềm phục dựa trên tác động của sự mất Myelin trên dẫn truyền nhảy của sợi trục.Sự mất Myelin làm bộc lộ các kênh K+, tạo ra dòng di chuyển ngược làm chậm đạt đến ngưỡng khử cực ở nốt Ranvier, do đó làm chậm tốc độ dẫn truyền xung động, biểu hiện bằng sự kéo dài thời gian tiềm phục của VEP mà không làm giảm biên độ. Biên độ VEP giảm được giải thích do mất sợi trục xảy ra thứ phát trong quá trình viêm. Khi dòng K+ vượt quá số lượng kênh Natri, sự tắc dẫn truyền xảy ra gây phù sợi trục, chèn ép vi mạch. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với những quan tâm gần đây đối với hiện tượng mất sợi trục trong viêm TKT (2) . Tác giả Steel và Waldock đã dùng kỹ thuật quét laser phân cực (scanning laser polarimetry) cho kết quả có sự mất lớp sợi thần kinh võng mạc sau đợt cấp viêm TKT trong 94% trường hợp (2) . Tác giả Collignon – Robe đã đo độ rộng của quang phổ Doppler để đánh giá tuần hoàn đầu TKT trong ON. Kết quả có sự giảm tuần hoàn tại đầu TKT trong ON. Kết quả VEP ở nhóm bệnh lý TKT thiếu máu trước Ở mắt bình thường - Thời gian tiềm phục không khác biệt so với nhóm chứng (102.76ms so với 101.86ms, 112.26ms so với 110.53ms. Bảng 2). - Biên độ VEP giảm có ý nghĩa so với nhóm chứng (12,53µV so với 15,62µV, 13,1µV so với 16,85µV. Bảng 2). Ở mắt bệnh - Thời gian tiềm phục ở kích thích hình mẫu lớn kéo dài có ý nghĩa so với nhóm chứng (105,5ms so với 101,86 ms. Bảng 3.). Thời gian tiềm phục ở kích thích hình mẫu nhỏ không khác biệt so với nhóm chứng (111,93ms so với 110,53 ms. Bảng 3). - Biên độ VEP giảm có ý nghĩa so với nhóm chứng (5,5 µV so với 15,62µV, 5,17µV so với 16,85µV. Bảng 3). Sự giảm biên độ VEP ở mắt bệnh được giải thích do sự thiếu cấp máu trong tuần hoàn gai thị, được thúc đẩy bởi cấu trúc chật hẹp của các sợi thần kinh và cấu trúc nâng đỡ tại đầu TKT. Vòng lẩn quẩn của chu kì thiếu máu, phù sợi trục, chèn ép vi mạch và thiếu máu nặng hơn làm tổn thương thần kinh diễn tiến nặng, dẫn đến sự thoái hóa và teo sợi trục. Sự kéo dài nhẹ của thời gian tiềm phục ở kích thích hình mẫu lớn là một dấu chứng của rối loạn dẫn truyền tại mức độ gai thị (40) . Sự giảm biên độ VEP ở mắt bình thường so với nhóm chứng cho thấy sự thiếu máu TKT đã ảnh hưởng đến chức năng TKT ở mắt lành. Có thể giải thích sự giảm chức năng này qua yếu tố lõm gai sinh lý. Lõm gai nhỏ hoặc không có lõm gai ở mắt lành được xem là “gai thị có nguy cơ”, do sợi trục thần kinh nằm trong một vùng bó hẹp của ống củng mạc tại tấm sàng là yếu tố thúc đẩy sự thiếu máu (6) , đặc biệt rất dễ xảy ra vào ban đêm khi huyết áp động mạch hạ thấp. Giá trị ngưỡng của VEP trong nhóm bệnh Ở nhóm viêm TKT Giá trị ngưỡng của TGTP – hình mẫu lớn: 107ms (Sn = 83.3%, Sp = 83.3%). Giá trị ngưỡng của TGTP – hình mẫu nhỏ: 119ms (Sn = 80%, Sp = 96.7%). Thời gian tiềm phục kéo dài trên giá trị ngưỡng được chấp nhận như dấu hiệu tổn thương dẫn truyền xung động thần kinh (1) . Ở nhóm bệnh lý TKT thiếu máu trước Giá trị ngưỡng của biên độ-hình mẫu lớn: 8.97µV (Sn = 86.6%, Sp = 93.3%). Giá trị ngưỡng của biên độ-hình mẫu nhỏ:9.06µV (Sn = 86.6%, Sp = 96.6%). Biên độ thấp hơn giá trị ngưỡng là dấu hiệu của thiếu máu đầu TKT (1) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 232 Tương tự với kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tác giả Atilla H. đưa ra giá trị ngưỡng của thời gian tiềm phục ở nhóm viêm TKT là 107ms, độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 94,3% (8) . Tác giả cũng không chọn được giá trị ngưỡng của thời gian tiềm phục trong bệnh lý TKT thiếu máu trước với độ nhạy và độ đặc hiệu thích hợp. Tác giả kết luận bệnh lý TKT thiếu máu trước được đại diện bởi biên độ VEP, giá trị ngưỡng là 3 µV, độ nhạy 91,4%, độ đặc hiệu 92,9%. Do biên độ VEP có sự chênh lệch đáng kể giữa các đối tượng. Nên biên độ VEP được đánh giá tốt nhất khi so sánh giữa hai mắt của cùng một người. Sự khác biệt giữa kích thích hình mẫu lớn – hình mẫu nhỏ Kết quả từ bảng 3,5, TGTP ở kích thích hình mẫu nhỏ kéo dài hơn kích thích hình mẫu lớn chứng tỏ có sự khác biệt trong thành phần dẫn truyền của sợi trục ở các kích thước hình mẫu khác nhau. Các sợi trục đáp ứng với kích thích hình mẫu nhỏ có tốc độ dẫn truyền chậm hơn. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả. Novak và cộng sự mô tả các tế bào hạch nào nhạy cảm với kích thích tần số không gian cao(hình mẫu nhỏ) có vị trí khu trú nổi bật ở hoàng điểm, có thị trường tiếp nhận nhỏ, đường kính sợi trục nhỏ và tốc độ dẫn truyền chậm hơn. Rimmer nhận xét rằng mỗi loại kích thước hình mẫu có thể tạo ra đáp ứng từ loại tế bào hạch này hơn loại tế bào hạch khác. Vì vậy thời gian võng mạc – vỏ não tại một kích thước hình mẫu có thể phản ánh tốc độ dẫn truyền của một loại tế bào hạch chuyên biệt. Không có sự khác biệt về biên độ VEP giữa kích thích hình mẫu lớn và hình mẫu nhỏ. Điều này được giải thích rõ ràng do biên độ VEP bị ảnh hưởng bởi sự thoái hóa và teo sợi trục. Kích thích hình mẫu lớn và hình mẫu nhỏ khác nhau chủ yếu ở tốc độ dẫn truyền, không khác nhau ở số lượng sợi trục. Nên loại kích thích lớn hay nhỏ không ảnh hưởng đến biên độ VEP. Tác giả Rimmer ghi nhận sự khác biệt về biên độ VEP theo các kích thước hình mẫu khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Tương tự tác giả Kurita Tashima cũng không tìm thấy mối tương quan giữa biên độ và kích thước hình mẫu. KẾT LUẬN VEP là phương pháp khách quan, đáng tin cậy và khả thi được dùng để đánh giá chức năng thị giác trong bệnh lý TKT, đồng thời cho phép phát hiện sớm sự liên quan bệnh lý ở mắt bên kia. VEP phát hiện các tổn thương thị giác tiền lâm sàng, có giá trị trong bệnh xơ cứng rải rác. TGTP kéo dài (117,36 ±12,8ms) có giá trị giúp chẩn đoán phân biệt viêm TKT và bệnh lý TKT thiếu máu trước. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Atilla H. (2006): Pattern Electroretinography and Visual Evoked Potentials in optic nerve disease. Journal of Clinical Neuroscience.. V13. Is1: 55 – 59. 2 Collignon Robe N.J. (2004): Optic nerve head circulation in Non-arteritic ischemic optic neuropathy and optic neuritis. Ophthalmology..V111.Is9: 1663 – 1672. 3 Fishman G.A,; Birch D.G,; Holder G.E.: Electrophysiology testing in disorders of the retina, optic nerve and visual pathway. The Foundation of the American Academy of Ophthalmology. Second Edition. 4 Frederiksen J.L and Petrera J. (2001): Serial Visual Evoked Potentials in 90 untreated patients with acute optic neuritis. Survey of Ophthalmology. October 1999.V44, S1: S54 – S62. 5 Marta J.; Zsuzsanna F (2006): Electrophysiological findings in patients with Non-arteritic ischemic optic neuropathy. Clinical europhysiology. 6 Sadun A.A. (2004). The afferent visual system. Inflammatory optic neuropathies and Neuro – Retinitis. Ischemic optic neuropathy, Diabetes Papillopathy and Papillophlebitis. In: Ophthalmology. Yanoff M, Duker J.S. Mosby: 1241 – 1409. 7 Wilson W.B. (1978). Visual Evoked Response differentiation of ischemic optic neuritis from the optic neuritis of multiple sclerosis. A.J.Ophthalmol.; 86: 530 – 535.