Khảo sát vi khuẩn hiếu khí gây viêm phúc mạc và tính kháng thuốc in-vitro

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 1 KHẢO SÁT VI KHUẨN HIẾU KHÍ GÂY VIÊM PHÚC MẠC VÀ TÍNH KHÁNG THUỐC IN-VITRO Nguyễn Trần Mỹ Phương*, Phan Thị Thu Hồng*, Lê Quang Nghĩa * TÓM TẮT Đặt vấn đề: Viêm phúc mạc là một trong những cấp cứu ngọai khoa thường gặp trong lâm sàng và có thể dẫn đến tử vong, việc sử dụng kháng sinh không hợp lý sẽ dẫn đến tình trạng kháng thuốc kháng sinh. Như vậy việc chọn lựa kháng sinh để điều trị và phòng ngừa trong viêm phúc mạc đóng vai trò rất quan trọng. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ và định danh vi khuẩn hiếu khí gây viêm phúc mạc (VPM) và tính kháng thuốc IN-VITRO của vi khuẩn được phân lập tại Bệnh viện Bình Dân. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả cắt ngang các bệnh nhân được chẩn đoán VPM tại bệnh viện Bình Dân từ 1 tháng 4 năm 2005 đến 1 tháng 4 năn 2006. Kết quả: Tổng số 234 bệnh nhân VPM, tỉ lệ cấy dương tính 62,82 %, nhiễm khuẩn 58,53 %, nhiễm nấm 4,27 %. Trong đó vi khuẩn Escherich coli chiếm 51,02 %, Enterobacter 10,08 %, Pseudomonas aeruginosa 12,93%. Kháng sinh có tỉ lệ đề kháng cao nhất Ampicilline + Sulbactam là 50,36 %, Gentamycin 46,72 %, Cephalexin 42,53 %, Ciprofloxacin 38,69 %, Cefuroxime 36,50 %, kháng sinh còn nhạy cao nhất là Imipenem 96,53 %, vi khuẩn tiết ra men betalactamase phổ rộng (ESBL) là 10,67 % đều là E. coli. Kết luận: Tỉ lệ nhiễm khuẩn khuẩn chiếm 58,55 %, nhiễm nấm 4,27 %, trong VPM vi khuẩn tiết ra ESBL đều là E.coli. Kháng sinh Ampicilli + Sulbactam có tỉ lệ dề kháng cao trên 50%, các kháng sinh thuộc họ Cephalosporine thế hệ (I , II), kháng sinh Ciprofloxacin có tỉ lệ đề kháng cần được báo động. ABSTRACT INVESTIGATION OF ANTIBIOTIC RESISTANCEMICRO- ORGANISMS CAUSING PERITONITIS IN- VITRO Nguyen Tran My Phuong, Phan Thi Thu Hong, Le Quang Nghia * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 203- 213 Introduction: Peritonitis which is one of the common clinically surgical emergencies can cause death. Inapproprivate antibiotic precribing leads to antibiotic resistance. Therefore, the choice of appropriate antibiotic for therapy and prevention of peritonitis are very important. Purpose: Is to identify the prevalence and the kind of aerobic micro-organisms that were isolate at Binh Dan Hospital cause peritonitis and antibiotic resistance in – vitro Objective and methods: Propective and cross – section study, from 1 th april 2005 to 1 th april 2006, all of patients diagnosed with peritonitis were objectives of study result. Result: 234 peritonitis patients were detected and diagnosed, the prevalence of positive cultur was 62.82 % including 58.55 % and 4.27 % cause by bacteria and fungi, respectively. In detail, the prevalence of Escherichia coli, Enterobacter and Pseudomonas aeruginosa was 51.02%, 10,08% and 12.93%, respectively. The antibiotics which had the high antibiotic resistance rate were Ampicillin + Sulbactam 50.30%, Gentamycin 46.72 %, Cephalexin 42.53%, Ciprofloxacin 38.60% , Cefuroxim 36.50 %, the antibiotic that had the highest susceptvity was Imipenem, the prevalence of Extended Spectrum Beta lactamase (ESBL) producing E. coli was 10.67 %. * Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 2 Conclusion: The prevalence of peritonitis which was caused by bacteria, fungi were 58.55% and 4.27%, respectively. The prevalence of ESBL producing E.coli was the highest in all of mico – organisms causing peritonitis. The resistant rate of Ampicillin + Sulbactam was over 50 %, the first and second generation Cephalosporin, Ciprofloxacin, approached the alert resistant rate. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phúc mạc (VPM) là một trong những cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa thường gặp trong lâm sàng và có thể dẫn đến tử vong. Ngày nay, dù có nhiều tiến bộ trong phẫu thuật và hồi sức cấp cứu, nhưng tỷ lệ tử vong và biến chứng do VPM vẫn còn rất cao. VPM là tình trạng của lá phúc mạc bị mủ, hóa chất, dịch tiêu hóa, nước tiểu, dịch mật lây lan vào khoang phúc mạc gây viêm. VPM có thể là cấp tính hay mãn tính, thứ phát hay nguyên phát, trong đó VPM cấp tính và VPM thứ phát là loại thường gặp hơn cả. Theo y văn, nhóm vi khuẩn đường ruột là những tác nhân thường gặp trong bệnh lý VPM và kháng sinh đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị VPM, nhưng việc sử dụng có hiệu quả kháng sinh vẫn chưa thống nhất và chưa được quan tâm đúng mức. Ở Việt Nam có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lý viêm phúc mạc đặc biệt về lâm sàng và điều trị, các công trình khảo sát tác nhân vi sinh học trong VPM, sự đề kháng của chúng đối với thuốc kháng sinh còn rất ít và chưa đại diện cho bệnh lý VPM. Tính kháng thuốc và tính phổ biến của hiện tượng lây truyền kháng thuốc trong quần thể vi khuẩn cư trú ở đường ruột là vấn đề thời sự đối với các thầy thuốc nội, ngoại khoa tiêu hóa và vi sinh lâm sàng. Từ các lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát vi khuẩn hiếu khí gây viêm phúc mạc và tính kháng thuốc In vitro” tại Bệnh viện Bình Dân từ 01/04/2005 đến 01/04/2006 nhằm mục đích làm cơ sở cho việc sử dụng kháng sinh hợp lý và an toàn đối với các bệnh lý nhiễm khuẩn. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Xác định tỉ lệ và định danh vi khuẩn hiếu khí gây VPM và tính kháng thuốc In – Vitro của vi khuẩn tại Bệnh viện Bình Dân từ 01/04/2005 đến 01/04/2006. Mục tiêu cụ thể - Khảo sát đặc điểm mẫu: tuổi và giới tính của bệnh nhân VPM. - Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn hiếu khí trên các bệnh nhân VPM. - Định danh các vi khuẩn phân lập được trên bệnh phẩm VPM. - Xác định mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn. TỔNG QUAN Viêm phúc mạc Giới thiệu chung về viêm phúc mạc Định nghĩa VPM: là một đáp ứng viêm gây mưng mủ khu trú hay toàn bộ lá phúc mạc dưới dạng cấp tính hay mạn tính do kích thích trực tiếp. VPM có thể xãy ra sau khi dạ dày – ruột hoặc đường niệu sinh dục bị thủng, viêm nhiễm khuẩn hoặc thiếu máu do chấn thương. VPM thường được phân chia thành : VPM nhiễm khuẩn, VPM vô khuẩn và VPM hoá học trong đó nguyên nhân thường gặp nhất của VPM nhiễm khuẩn là do viêm ruột thừa, thủng hoặc loét ống tiêu hóa, hoại thư túi mật, tắc ruột non hoại thư . VPM hoá học do thoát men tụy, dịch vị hoặc mật sau chấn thương. Tùy theo nguyên nhân mà VPM có tỉ lệ tử vong khác nhau. Theo y văn tại Bệnh Viện Hữu Nghị Việt – Đức, trong 6 tháng đầu năm 1984, quan sát 71 trường hợp VPM tỷ lệ tử vong là 34%(13). Nguyên nhân gây viêm phúc mạc thường gặp Do ruột thừa vở Theo nghiên cứu của Bệnh Viện Hữu Nghị Việt – Đức trong 3 năm (1972-1974) có 3.390 trường hợp mổ cấp cứu có 1.486 trường hợp viêm ruột thừa, chiếm tỉ lệ 44%, trong đó có 109 trường hợp VPM và tỉ lệ chết do ruột thừa vở là 0,6% và riêng của VPM là 7%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 3 Tác nhân vi khuẩn cấy dịch xoang bụng lấy trong lúc mổ phân lập được thường là Escherichia coli, Bacteroides fragilis, ngoài ra còn Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus spp, Enterobacter spp và một số trực khuẩn đường ruột khác và một số vi khuẩn kỵ khí. Một số tác giả nước ngoài cấy dịch trên mẫu viêm ruột thừa thì Escherichia coli chiếm 88%. Đối với vi khuẩn hiếu khí dùng các loại kháng sinh thường được sử dụng là: Cefoxitin, Cefotaxim, Ceftriaxone, Piperacillin(1,3,5,8,11,15,16). Nhiễm khuẩn đường mật Viêm do vi khuẫn chiếm tỷ lệ 50 – 85%, vi khuẩn từ đường ruột theo giun đũa lên đường mật qua cơ vòng Oddi hoặc từ ruột vào máu theo hệ cửa về hệ thống gan mật. Những vi khuẩn này chủ yếu là Escherichia coli, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, Enterococcus spp và Proteus spp, đôi khi có cả Bacteroides spp và Clostridium spp. Những kháng sinh có hiệu quả là nhóm Cephalosporin, Metronidazole, phối hợp với nhóm Aminoglycoside(2,7) Thủng dạ dày Theo bệnh viện Việt Đức, lứa tuổi thường gặp là 20 – 40 tuổi, phân lập vi khuẩn ngay sau khi thủng, xoang phúc mạc tràn ngập dịch vị gây ra VPM hóa học, nuôi cấy sớm thì chưa có vi khuẩn mọc hoặc có một ít Streptococcus spp, sau 12 – 24 giờ diễn tiến tới VPM nhiễm khuẩn. Đáng lưu ý là có sự hiện diện của nấm Candida spp trong dịch xoang bụng của những bệnh nhân thủng dạ dày đến muộn (trên 12 giờ), những bệnh nhân này dễ bị nhiễm khuẩn vết mỗ, nằm viện lâu ngày và tỉ lệ tử vong cao Tình hình nghiên cứu Trong nước Nhận xét về 719 bệnh nhân VPM trong 7 năm (1988 – 1994) tại khoa tổng hợp, bệnh viện Xanh Pôn – Hà Nội, Lê Ngọc Quỳnh và Lê Minh Sơn ghi nhận: Bảng 1 BỆNH CẢNH Tỷ lệ% Tỷ lệ% tử vong VPM ruột thừa 59, 53% 11, 53% VPM Thủng dạ dày 7, 92% 7, 60% VPM mật 5, 70% 30, 76% Võ Thị Chi Mai và Nguyễn Thanh Sơn tiến hành cấy dịch ổ bụng của 93 trường hợp VPM, từ tháng 10 – 1997 đến tháng 10 - 1999 chiếm đa số là Escherichia. coli (41, 67%) ; Enterobacter spp. (13,89%) ; Enterococci spp (0,93%) ; Candida albican (2,78%)(19). Đỗ Thị Mỹ Oanh khảo sát 100 bệnh nhân VPM ruột thừa khu trú từ tháng 12 năm 2002 đến tháng 5 năm 2004 tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương. Kết quả cấy dương tính 82%, trong đó Escherichia coli 49 chủng, Pseudomonas spp 10 chủng, Enterobacter spp 10 chủng, Staphylococcus aureus 4 chủng, Klebsiella pneumoniae 8 chủng, Proteus spp chủng(4). Nước ngoài - Theo tác giả Solomkin JS, E. Coli chiếm (56,80%), Enterobacter (13,50%) và Pseudomonas aeruginosa chiếm (14,80%)(17). - Trong nghiên cứu của tác giả Mosdell DM, E. coli chiếm (68,40%), Enterobacter (6,10%) và Pseudomonas aeruginosa chiếm (19,10%)(10). Các kháng sinh thường dùng trong viêm phúc mạc - Nhóm ức chế thành lập vách tế bào: bacitracin, penicillin, cephalosporin, cycloserine, vancomycin. - Nhóm ức chế nhiệm vụ của màng tế bào. Gồm amphotericin B, colistin, polymixin, nystatin, imidazoles. - Nhóm ức chế sự tổng hợp protein: chloramphenicol, lincomycins, tetracylines, aminoglycosides (amikacin, neomycin, gentamycin, kanamycin, netilmicin, streptomycin, tobramycin). Sự kháng thuốc Nguồn gốc của việc kháng thuốc Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 4 Nguồn gốc không do di truyền - Vi khuẩn không nhân lên được: Sự nhân lên của vi khuẩn là yếu tố cần thiết cho những tác động của thuốc kháng sinh. Khi vi khuẩn vì lý do nào đó không nhân lên được có thể trở thành kháng thuốc, nhưng những thế hệ sau vẫn có thể nhạy cảm trở lại được. - Vi khuẩn mất thụ thể đặc biệt dành cho thuốc. Nguồn gốc di truyền: Phần lớn các vi khuẩn kháng thuốc là do thay đổi về mặt di truyền và là hậu quả của quá trình chọn lọc bởi thuốc kháng sinh. - Đề kháng do nhiễm sắc thể: do đột biến ngẫu nhiên của một đoạn gen kiểm soát tính nhạy cảm đối với một loại kháng sinh. Sự có mặt của thuốc được xem là một cơ chế chọn lọc, ức chế vi khuẩn nhạy cảm và tạo thuận lợi cho vi khuẩn đột biến kháng thuốc phát triển. Tần số đột biến khoảng 107-1012. Đột biến nhiễm sắc thể thông thường nhất là do thay đổi cấu trúc thụ thể dành cho thuốc. - Đề kháng ngoài nhiễm sắc thể: yếu tố R là một lớp của plasmid mang những gen kháng một đến nhiều loại kháng sinh và những kim loại nặng. Các gen này kiểm soát việc sản xuất những enzym phá hủy thuốc. Cơ chế đề kháng - Vi khuẩn sản xuất enzym để phá hủy hoạt tính của thuốc. - Vi khuẩn làm thay đổi khả năng thẩm thấu của màng tế bào đối với thuốc - Điểm gắn của thuốc có cấu trúc bị thay đổi. - Vi khuẩn thay đổi biến dưỡng làm mất tác dụng của thuốc. - Enzym hoạt tính của vi khuẩn bị thay đổi. Sự kháng chéo Vi khuẩn kháng một loại thuốc nào đó cũng có thể kháng với một loại thuốc khác có cùng cơ chế tác động. Thường gặp ở những thuốc có thành phần hóa học gần giống nhau, nhưng cũng có thể tìm thấy ở những thuốc không có sự liên hệ về cấu trúc hóa học. Các biện pháp giới hạn sự kháng thuốc Vấn đề kháng thuốc trong nhiễm khuẩn có thể được giảm thiểu bởi: - Duy trì liều lượng trong mô đủ cao để ức chế cả vi khuẩn ban đầu lẫn những vi khuẩn đột biến bước đầu. - Sử dụng đồng thời hai loại thuốc không có phản ứng chéo. Mỗi loài sẽ làm giảm thiểu những chủng đột biến đối với loại kia. Tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh Ngày nay, nhiều vi khuẩn đã kháng với kháng sinh. Kháng sinh không còn là liều thuốc vạn năng như khi mới tìm thấy. Trước sự tấn công của vi khuẩn, các nhà khoa học ngày càng tìm ra nhiều loại kháng sinh hữu hiệu hơn, tiêu diệt được nhiều loại vi khuẩn kháng thuốc. Tuy nhiên một loại kháng sinh mới được sử dụng trong một thời gian ngắn, thì lại có một số vi khuẩn đề kháng. Cephalosporin thế hệ thứ 3, thứ 4, aminoglycosides, quinolones các thế hệ mới đều đã bị kháng từ 25% đến 50%. Tổ Chức Y Tế Thế Giới (OMS) đã báo động về nguy cơ vi khuẩn gây bệnh ngày càng kháng kháng sinh, tỷ lệ kháng kháng sinh có nơi lên đến 50% với các loại kháng sinh thế hệ mới. Rất nhiều hội nghị quốc tế trong và ngoài nước đã bàn thảo về vấn đề trên và tìm cách khắc phục. Nhiều biện pháp được đề ra như tránh sử dụng kháng sinh bừa bãi, tránh sử dụng kháng sinh không đúng liều lượng, nâng cao sức đề kháng của người bệnh, không để người bệnh nằm lâu trong bệnh viện, vệ sinh tốt môi trường bệnh viện, phòng mổ, thanh khuẩn dụng cụ y khoa... Đã có một số báo cáo chưa có hệ thống nhưng cũng nói lên được tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh ở nước ta khá cao. Tại Bệnh viện Bình Dân, chỉ riêng những vi khuẩn thường gặp ở nhóm hiếu khí trong hai năm 2004 và 2005 đã có trên 15% đề kháng kháng sinh. Một thống kê tại Bệnh viện Bình Dân cho thấy tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn như sau: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 5 Bảng 2: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh tại Bệnh viện Bình Dân (2004 - 2005) Kháng sinh Cephalosporin 3 Aminoglycosides Quinolones Vi khuẩn 2004 2005 2004 2005 2004 2005 E. coli 23-39% 22- 35% 15-50% 15-47% 46% 50% Enterobacter 22-35% 32- 38% 23-40% 19-37% 31% 35% Proteus 29-43% 25- 32% 23-52% 18-55% 38% 41% Pseudomonas 40-60% 40- 62% 34-68% 21-52% 47% 36% NỘI DUNG NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiền cứu. Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Dân số mục tiêu cũng là dân số nghiên cứu là những mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân được chẩn đoán VPM tại Bệnh viện Bình Dân Cỡ mẫu Tất cả các mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân được chẩn đoán VPM tại bệnh viện Bình Dân từ ngày 01 tháng 4 năm 2005 đến 01 tháng 4 năm 2006. Thu thập dữ kiện Phương pháp thu thập dữ kiện Dựa theo phiếu điều tra đã soạn trước để thu thập các thông tin cần thiết của bệnh nhân về bệnh sử và các biến số về lâm sàng và cận lâm sàng. Lâm sàng Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được khám lâm sàng, được chẩn đoán và điều trị VPM. Cận lâm sàng Ghi nhận các số liệu về sinh hóa và vi sinh. Phương pháp khảo sát chung Khảo sát đặc điểm lâm sàng - Thông tin về độ tuổi, giới tính của bệnh nhân được ghi vào phiếu xét nghiệm. - Có sự liên hệ chặt chẽ giữa khoa điều trị và phòng vi sinh để ghi nhận thông tin này đủ và chính xác. Khảo sát đặc điểm cận lâm sàng - Bệnh phẩm là mủ hoặc dịch ổ bụng, được lấy từ phòng phẫu thuật bởi các phẫu thuật viên và được gởi ngay đến phòng xét nghiệm. - Thực hiện các kỹ thuật xét nghiệm vi sinh thường qui theo tiêu chuẩn của Trường Đại Học Y Khoa TP HCM tại phòng thí nghiệm vi sinh của bệnh viện, xác định chủng vi khuẩn gây viêm phúc mạc. - Tiến hành làm kháng sinh đồ theo phương pháp Kirby – Bauer để xác định tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn. - Các thông tin dịch tễ học liên quan đến chủng phân lập cũng như các kết quả khảo sát, được ghi nhận trong bảng khảo sát trên mẫu bệnh phẩm. - Các kết quả sẽ được phân tích dựa trên các mục tiêu tổng quát và cụ thể đã trình bày ở trên. Các phương pháp khảo sát cụ thể Phương pháp nhuộm gram Nguyên tắc: Do sự khác biệt về cấu trúc vách tế bào nên vi khuẩn Gram (+) sẽ giữ được phức hợp tím Gentian - iode không bị tẩy màu bởi alcool, trong khi vi khuẩn Gram (-) không giữ được phức hợp màu này. Đọc kết quả: - Vi khuẩn Gram (+) bắt màu tím - Vi khuẩn Gram (-) bắt màu hồng. Phương pháp cấy phân lập Cấy mẫu trên môi trường Blood Agar (BA) và Mac Conkey (MC). Ủ 370C/ 18 - 24h Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 6 Sơ đồ 1: Tóm tắt quy trình thực hiện Phương pháp định danh các trực khuẩn Gram (-) với BIS 14 GNE Nguyên tắc: IDS 14 GNR là một hệ thống phản ứng sinh hoá tẩm giấy thực hiện nhanh 14 phản ứng sinh hoá cơ bản: Oxidase, khử Nitrate, ONPG, lên men Glucose, sinh Indol, Urease, Esculin, Voges - Prokauer, sinh H2S, Phenylalanin Deaminase, sử dụng Citrate, sử dụng Malonate, Lysine Decarboxylase, Di động. Các đĩa giấy sinh hoá được gắn vào đáy giếng theo các thứ tự sau: Bảng 3 STT Đĩa giấy cho phản ứng sinh hoá 1 Lên men Glucose 2 Khử Nitate 3 β - Galactosidase (với ONPG) 4 Urease 5 Phenylalanin Deaminase (PAD) 6 Sử dụng Citrate 7 Thủy giải Esculin Nhuộm Gram Cấy trên BA, MC Ủ 37oC/Bình nến 5%CO2 Trực khuẩn Gram (-) Cầu khuẩn Gram (+) (+) Staphylococcus (-) Streptococcus Coagulase (+) Stap. aureus Maãu (-) Stap. Định danh Kháng sinh đồ Kết quả Catalase . .. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 7 STT Đĩa giấy cho phản ứng sinh hoá 8 Sinh indol và sinh H2S 9 Voges - Proskauer (VP) 10 Sử dụng malonate Trên mỗi bảng nhựa có thể thực hiện được 11 phản ứng sinh hóa. Riêng thử nghiệm Oxidase được thực hiện trên các mảnh giấy thử được bảo quản trong lọ nắp chặt có chất hút ẩm, thử nghiệm Lysine decarboxylase và di động được thực hiện trong chai môi trường thạch mềm Lysine decarboxylase - motility. Kỹ thuật làm kháng sinh đồ theo phương pháp Kirby – Bauer Nguyên tắc (Phương pháp khuếch tán trên thạch) Kháng sinh tẩm vào đĩa giấy với nồng độ thích hợp sẽ khuếch tán ra mặt thạch xung quanh và ngăn chặn sự phát triển của vi khuẩn. Đường kính vòng vô khuẩn bị ức chế thể hiện tính nhạy cảm của vi khuẩn đối với thuốc kháng sinh. Trường hợp không có vòng ức chế có nghĩa là vi khuẩn kháng lại thuốc kháng sinh. Vật liệu Đĩa kháng sinh là những đĩa giấy có đường kính 6mm, được tẩm dung dịch thuốc kháng sinh với nồng độ tiêu chuẩn. Kháng sinh lựa chọn để nghiên cứu dựa theo: - Hướng dẫn của NCCLs (National Commite for Clinical Laboratory standard). - Kháng sinh thường phổ biến trong điều trị bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện Bình Dân. - Đĩa kháng sinh được cung cấp bởi công ty Nam Khoa và công ty Bio-rad Môi trường làm kháng sinh đồ cho các vi khuẩn là Mueller Hinton Agar (MHA), BA. (Đã được chuẩn hóa). Biện luận kết quả KSĐ Đo đường kính kháng khuẩn để đánh giá độ nhạy và kháng của kháng sinh đó dựa theo tiêu chuẩn NCCLs. Bảng 4: Biện luận đường kính kháng sinh đồ Đường kính vòng vô khuẩn (mm) Kháng sinh Ký hiệu Hàm lượng Nhạy Trung gian Kháng Cephalexin Cp 30µg ≥18 15 - 17 ≤14 Cefuroxime Cu 30µg ≥18 15 - 17 ≤14 Ceftriaxone Cx 30µg ≥21 14 -20 ≤13 Ceftazidime Cz 30µg ≥18 15 - 17 ≤14 Cefotaxime Ct 30µg ≥23 15 - 22 ≤14 Cefoperazone Cf 75µg ≥21 16 - 20 ≤15 Amikacin Ak 30µg ≥17 15 - 16 ≤14 Tobramycin Tb 10µg ≥15 13 - 14 ≤12 Gentamycin Ge 10µg ≥15 13 - 14 ≤12 Ciprofloxacin Ci 5µg ≥21 16 - 20 ≤15 Tazocin Tzp 75/10µg ≥21 18 - 20 ≤17 Timentin Tc 75/10µg ≥20 15 - 19 ≤14 Imipenem IPM 10µg ≥16 14 - 15 ≤13 Cepoper + Sulbac CS 75/30µg ≥ 21 16 - 20 ≤14 Amox + A. Clavu Ac 20/10µg ≥18 14 - 17 ≤13 Ampi + Sulbac SAM 10/10µg ≥15 12 - 14 ≤11 Ertapenem Etp 10µg ≥19 16 - 18 ≤15 KẾT QUẢ Kết quả nghiên cứu Đặc điểm mẫu Khảo sát 234 bệnh nhân VPM tại Bệnh viện Bình Dân từ 01/04/2005 đến 01/04/2006. Kết quả thu được về độ tuổi và giới tính như sau: Bảng 5: Tỷ lệ theo độ tuổi và giới tính 16-30 tuổi 31-45 tuổi 46-60 tuổi > 60 tuổi Tổng cộng Giới tính n % n % n % n % n % Nam 41 17,52 39 16,66 21 8,97 22 9,40 123 52,,56 Nữ 32 13,67 32 13,67 20 8,54 27 11,53 111 47,44 Kết quả khảo sát vi sinh ban đầu Kết quả khảo sát 234 bệnh nhân,bệnh phẩm gồm các chất mủ hay dịch ổ bụng của bệnh nhân VPM tại Bệnh viện Bình Dân, như sau: Bảng 6: Kết quả khảo sát ban đầu n Tỷ lệ(%) Nhiễm khuẩn 137 58,55 Nhiễm nấm 10 4,27 Âm tính 87 37,18 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 8 Kết quả định danh vi khuẩn phân lập được Khảo sát trên 147 mẫu bệnh phẩm nhiễm khuẩn, kết quả định danh cho thấy có 09 loài vi khuẩn và vi nấm men với tỷ lệ theo loài và theo nhóm như sau: Bảng 7: Tỷ lệ các vi khuẩn và vi nấm phân lập được (n=147) STT Vi SinhVật n Tỷ lệ% 1 E. coli 75 51,02 2 Pseudomonas aeruginosa 19 12,93 3 Enterobacter 16 10,88 4 Klebsiella 07 4,76 5 Edwardsiella 03 2,04 6 Proteus spp 03 2,04 7 Streptococci 09 6,12 8 Staphylococci 05 3,40 9 Vi nấm 10 6,81 Kết quả phân bố theo bệnh cảnh Bảng 8 Bệnh Cảnh N = 234 Tỷ lệ% VPM ruột thừa 149 63,67 VPM thủng dạ dày, hổng tràng, VPM chậu, 66 28,20 VPM mật - abses gan 16 6,84 VPM CRNN 03 1, 29 Tỉ lệ cấy vi khuẩn dương tính phân loại theo bệnh cảnh Bảng 9 Bệnh cảnh n Dương tính Tỉ lệ% VPM ruột thừa 149 113 75,84 VPM thủng dạ dày, thủng hổng tràng, VPM chậu.. 69 26 37,86 VPM mật, Abces Gan 16 8 50 Kết quả kháng sinh Kết quả kháng sinh của các vi khuẩn Bảng 10: Tỷ lệ đề kháng và nhạy kháng sinh của các vi khuẩn (n= 137) S I R STT KHÁNG SINH n Tỷ Lệ% n Tỷ Lệ% n Tỷ Lệ% 1 Cp 71 51,82 8 5,83 58 42,35 2 Cu 73 53,28 14 10,22 50 36,50 3 Cx 100 72,99 06 4,38 31 22,63 4 Cz 105 76,64 02 1,46 30 21,90 5 Ct 98 71,53 06 4,39 33 24,08 6 Cf 97 70,80 18 13,14 22 16,06 7 Ak 112 81,75 08 5,84 17 12,41 S I R STT KHÁNG SINH n Tỷ Lệ% n Tỷ Lệ% n Tỷ Lệ% 8 Nb 79 57,66 06 4,38 52 37,96 9 Ge 71 51,82 02 1,46 64 46,72 10 Ci 78 56,93 06 4,38 53 38,69 11 Tzp 113 82,48 14 10,22 10 7,30 12 Tc 124 90,51 04 2,92 09 6,57 13 IPM 132 96,35 00 00 05 3,65 14 Cs 112 81,75 10 7,30 15 10,95 15 Ac 80 58,39 11 8,03 46 33,58 16 SAM 59 43,07 09 6,57 69 50,36 17 ETP 111 81,02 05 3,65 21 15,33 Kết quả tỷ lệ đề kháng kháng sinh của E. coli (n=75) Trong tổng số 147 mẫu cấy dương tính, phân lập được 75 chủng E. coli. Kết quả khảo sát kháng sinh đồ cho thấy mức độ đề kháng kháng sinh như sau: Bảng 11: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của E. coli (n= 75) Kháng sinh N=75 R Tỷ Lệ% 1 Cp 75 22 29,33 2 Cu 75 18 24 3 Cx 75 13 17,33 4 Cz 75 14 18,67 5 Ct 75 14 18,67 6 Cf 75 14 18,67 7 Ak 75 4 5,34 8 Nb 75 24 32 9 Ge 75 29 38,67 10 Ci 75 29 38,67 11 Tzp 75 1 1,33 12 Tc 75 2 2,67 13 IPM 75 0 0 14 Cs 75 3 4 15 Ac 75 15 20 16 SAM 75 34 45,33 17 ETP 75 6 8 Kết quả tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Enterobacter (n=16) Bảng 12 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Enterobacter (n=16) Kháng sinh N=16 R Tỷ Lệ% 1 Cp 16 7 43,75 2 Cu 16 5 31,25 3 Cx 16 5 31,25 4 Cz 16 3 18,75 5 Ct 16 4 24 6 Cf 16 2 12,50 7 Ak 16 0 00 8 Nb 16 7 43,75 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 9 Kháng sinh N=16 R Tỷ Lệ% 9 Ge 16 12 75 10 Ci 16 8 50 11 Tzp 16 2 12,50 12 Tc 16 2 12,50 13 IPM 16 2 12,50 14 Cs 16 3 18,75 15 Ac 16 6 37,50 16 SAM 16 8 50 17 ETP 16 3 18,75 Kết quả tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa (n=19 Bảng 13: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa (n=19) Kháng sinh n =19 R Tỷ Lệ% 1 Cp 19 19 100 2 Cu 19 18 94.74 3 Cx 19 5 26,32 4 Cz 19 3 15,79 5 Ct 19 9 47,37 6 Cf 19 1 5,26 7 Ak 19 4 21,05 8 Nb 19 6 31,58 9 Ge 19 8 42,11 10 Ci 19 7 36,85 11 Tzp 19 3 15,79 12 Tc 19 1 5,26 13 IPM 19 0 0 14 Cs 19 5 26,32 15 Ac 19 19 100 16 SAM 19 19 100 17 ETP 19 5 26,32 BÀN LUẬN Đặc điểm mẫu Kết quả nghiên cứu này cho thấy: - Tỷ lệ xuất hiện bệnh của nam chiếm tỷ lệ 52,56% và nữ là 47,44% - Độ tuổi từ 16 – 45 chiếm tỷ lệ cao nhất 61,54% - Độ tuổi từ 46 - trên 60 chiếm tỷ lệ thấp nhất 38,46% Theo kết quả của tác giả Nguyễn Thanh Sơn(14), nghiên cứu 538 trường hợp viêm phúc mạc, tại Bệnh viên Chợ Rẫy, từ tháng 01/1996 – 04/2000 cho thấy: - Nữ chiếm tỷ lệ 2/3 (211 trường hợp) - Độ tuổi 21- 40 chiếm tỷ lệ cao nhất, 205 trường hợp (38,1%). Trong khi đó độ tuổi trên 60, chiếm 161 trường hợp (29,93%). So sánh kết quả khảo sát được với kết quả nghiên cứu của bác sỹ Nguyễn Thanh Sơn, cho thấy đặc điểm mẫu bệnh viêm phúc mạc có sự khác nhau. Kết quả khảo sát vi sinh ban đầu Kết quả khảo sát 234 bệnh nhân VPM cho thấy có 137 trường hợp nhiễm khuẩn (58,55%), 10 trường hợp nhiễm nấm (4,27%), 87 trường hợp nuôi cấy âm tính(37,18%). Trong 75 chủng vi khuẩn E. coli có 8 chủng tiết men ß-lactamase phổ rộng ESBL (Extended Spectrum ß-lactamase), chiếm 10,67%. Theo nghiên cứu của một số tác giả: - Tác giả Lê Quang Nghĩa, Hoàng Vĩnh Chúc, Lê Văn Nghĩa nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh trong VPM tại Bệnh viện Bình Dân từ tháng 12/1998 đến tháng 11/1999, kết quả cấy dương tính là 55,65% (9). - Tác giả Nguyễn Thanh Sơn khảo sát 372 trường hợp VPM, có 133 trường hợp nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ 40,67%(14). Như vậy: - So sánh kết quả trong nghiên cứu này với kết quả của các tác giả khác, đề tài chúng tôi không khác các nghiên cứu trên, nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao (58,55%) trong các trường hợp VPM. - Tỉ lệ nuôi cấy vi khuẩn không mọc 37,18% trong suốt quá trình nghiên cứu có thể là do: + Lấy bệnh phẩm không đúng vị trí nhiễm khuẩn. + Bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước khi nhập viện. + Nhiễm khuẩn không do vi khuẩn hiếu khí. Kết quả định danh vi khuẩn Theo kết quả định danh, cho thấy 03 loại vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất là Escherichia coli (51,02%), Pseudomonas aeruginosa (12,93%) và Enterobacter (10,88%). Theo các nghiên cứu khác : Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 10 - Tác giả Nguyễn Thanh Sơn, trong 133 chủng vi khuẩn nhận diện được, hai loài vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất là E. coli (48,87%) và Enterobacter (14,28%)(14). - Nghiên cứu 105 ca viêm phúc mạc thứ phát của tác giả Nguyễn An về kết quả sử dụng kháng sinh trong viêm phúc mạc thứ cấp tại Bệnh viện Bình Dân từ tháng 10/1997 đến tháng 10/1998 cho thấy E. coli và Enterobacter cũng chiếm tỷ lệ nhiều nhất(12). - Theo tác giả Solomkin JS E. coli chiếm (56,80%), Enterobacter (13,50%) và Pseudomonas aeruginosa chiếm (14,80%)(17). - Nghiên cứu của tác giả Mosdell DM cho thấy E. Coli chiếm 68,40%, Enterobacter 6,10% và Pseudomonas aeruginosa 19,10%(10). Như vậy kết quả nghiên cứu về vi khuẩn gây VPM tại Bệnh viện Bình Dân không khác với kết quả của các tác giả trên. Các loại vi khuẩn E. Coli, Pseudomonas aeruginosa và Enterobacter chiếm tỷ lệ cao nhất trong VPM nhiễm khuẩn. - Kết quả này cũng phù hợp với cơ chế bệnh sinh vì VPM thường là biến chứng của các bệnh lý như: viêm ruột thừa, thủng dạ dày – tá tràng, thủng ruột thương hàn, thủng đại tràng do ung thư, hơn nữa E. Coli và Enterobacter cũng chính là các loại vi khuẩn có trong đường tiêu hóa. Chúng tôi nhận thấy có 12,93% trường hợp phân lập là Pseudomonas aeruginosa, là một loài vi khuẩn thường gặp trong nhiễm khuẩn bệnh viện và tỷ lệ nhiễm nấm men là 6,81%. Các trường hợp này thường gặp ở các bệnh nhân nằm viện quá lâu, bệnh nhân bị mổ nhiều lần. Kháng sinh đồ Kết quả kháng sinh đồ của nghiên cứu này cho thấy Bảng 14 Loại kháng sinh Tỷ lệ kháng (%) Imipenem 3,65 Ticarcillin / Clavulanic acid 6,57 Piperacillin / Tazobactam 7,30 Amikaxin 12,41 Tobramycin 37,96 Gentamycin 46,72 Loại kháng sinh Tỷ lệ kháng (%) Cefoperazone / Sulbactam 10,95 Ertapenem 15,33 Cephalexin 42,35 Cefuroxime 36,50 Ceftriaxone 22,63 Cefotaxime 24,08 Ceftazidime 21,90 Cefoperazone 16,06 Amoxicillin + A. Clavuclinic 33,58 Ampicillin + Sulbactam 50,36 Ciprofloxacin 38,69 Theo các tài liệu nghiên cứu khác, chúng tôi nhận thấy: - Nghiên cứu 538 trường hợp VPM từ tháng 1/1996 đến 4/2000 tại Bệnh viện Chợ Rẫy của tác giả Nguyễn Thanh Sơn cho thấy tỷ lệ đề kháng kháng sinh là Cephalexin (68,4%), Cefuroxime (59,2%), Ampicillin + Sulbac (57,9%)(14). - Theo phác đồ thực hành của Reese (1996) dành cho VPM, cho thấy kháng sinh tốt nhất là Imipenem. - Theo tác giả Võ Thị Chi Mai, nhận xét về tính kháng thuốc invitro ở Bệnh viện Chợ Rẫy năm 1997, cho thấy: các trực khuẩn kháng Cephalexin, Ampicillin, Cefuroxime tỷ lệ >50%(19). So sánh với các công trình nghiên cứu trên, chúng tôi nhận thấy kết quả chúng tôi không khác với các nghiên cứu trên. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh cao nhất ở các kháng sinh: Ampicillin + Sulbactam, Amoxicillin + A. Clavuclinic, cephalexin, cefuroxim. KẾT LUẬN Qua khảo sát 234 bệnh nhân VPM từ tháng 01/04/2005 đến tháng 01/04/2006 tại Bệnh Viện Bình Dân chúng tôi nhân thấy rằng: - Tỷ lệ cấy vi khuẩn dương tính là 58,55% - Vi khuẩn thường gặp nhất là Escherichia coli (51,02%)và Enterobacter (10,08%) và Pseudomonas aeruginos (12,93%). - Kháng sinh có tỷ lệ bị đề kháng cao nhất là: Ampi + Sulbac (50,36%), Gentamycin (46,72%), Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 11 Cephalexin (42,35%), Ciprofloxacin (38,69%), Cefuroxime (36,50%). - Các vi khuẩn có tỷ lệ nhạy cảm cao nhất với Imipenem (96,35%) và Ticarcillin Clavulanic acid (90,51%); tiếp theo là các kháng sinh Cefoperazone / Sulbactam (81,75%), Amikaxin (81,75%), Ertapenem (81,02%). - Vi khuẩn tiết ra men ß-lactamase phổ rộng ESBL (Extended Spectrum ß-lactamase), chiếm 10,67% đều là Escherichia coli. ĐỀ NGHỊ - Chỉ sử dụng kháng sinh khi cần thiết. - Sử dụng kháng sinh đúng liều lượng. Đối với kháng sinh Ampi + Sulbac có tỷ lệ đề kháng cao > 50,36%, vì vậy không nên sử dụng làm kháng sinh dự phòng. - Tiếp tục có các các nghiên cứu về vi sinh gây bệnh, kháng sinh và đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ở mức độ phân tử bằng kỹ thuật PCR. - Nghiên cứu này chỉ khảo sát vi khuẩn hiếu khí, trong tương lai khoa xét nghiệm sẽ cố gắng triển khai nuôi cấy và làm kháng sinh trên các loại vi khuẩn yếm khí dưới sự trợ giúp của Ban Giám Đốc Bệnh viện. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Doherty GM., & Boey JH.,. (2003). Peritoneal Cavity. Current surgical diagnosis & treatment, 11th Edition, V. 1. NewYork, Mc Graw- Hill. 6 2. Doherty GM., & Way LW., (2003), Edition, volum I, New York, Mc Graw – Hill, pp – 595 – 624. 5 3. Dunn D.L (1991), Antibiotic Treatment for Surgical Peritonitis, Ann. Surg.Vol. 214(5), pp. 550-552. 2 4. Đỗ Thị Mỹ Oanh (2004), “Điều trị viêm phúc mạc khu trú do viêm ruột thừa bằng phẩu thuật nội soi “, Luận văn thạc sĩ y học TP. Hồ Chí Minh, tr. 48. 1 5. Ehrenkranz NJ. (1993), Antimicrobial Prophylaxis in Surgery: Mechanisms, Misconceptions, and Mischief, Infect Control Hosp Epidemiol, 14(2), p. 99-106. 3 6. Fry D.E. (1988), "Antibiotics in Surgery: An Overview", The American Journal of Surgery, Vol. 155 (5A), p. 11-15. 4 7. Hồ Thị Diễm Thu (2001), Khảo sát vi khuẩn hiếu khí và kháng sinh đồ trong nhiễm trùng đường mật do sỏi ống mật chủ “ Thời sự Y Dược Học, 6, tr 72 – 74. 7 8. Lê Nữ Hòa Hiệp (2001) “ Viêm ruột thừa cấp “ Điều trị học ngoại khoa tiêu hóa. Bộ môn Đại Học Y Dược TP. HCM nhà xuất bản Y học tr. 55. 8 9. Lê Quang Nghĩa, Hoàng vĩnh Phúc, Lê Văn Nghĩa (2000). Vi trùng và hiệu quả kết hợp kháng sinh unasyn với amikacin, ceftazidin với amikacin trong viêm phúc mạc, Sở Y tế, Bệnh viện Bình Dân, TP. Hồ Chí Minh. 9 10. Mosdell DM, Morris DM, voitura A et al. Antibiotic treatment for surgical peritonitic. Ann Surg 1991: 214: 543. 10 11. NCCLs (2003). National Committee for Clinical Laboratory Standards. 11 12. Nguyễn An, Văn Tần, Nguyễn Mạnh Dũng, Lê Phong Huy, Phan Quốc Việt (2000). Kết quả sử dụng kháng sinh điều trị trong viêm phúc mạc thứ cấp, Sở Y tế Bệnh viện Bình Dân. 12 13. Nguyễn Đức Ninh (2001). Bệnh học ngoại khoa – Bụng. NXB khoa học và kỹ thuật. 13 14. Nguyễn Thanh Sơn (2000). So sánh đơn kháng sinh với phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phúc mạc. Bệnh viện Chợ Rẫy. 14 15. Phạm văn Ca và cộng sự 2002. Kết quả giám sát kháng thuốc của các chủng vi khuẩn gây bệnh ở các khu vực phía nam Việt Nam năm 2000. Thông tin kháng thuốc của vi khuẩn. NXB Y học. 15 16. Soffer D, Zait S, Klauner J, Kluger Y (2001). Peritoneal culturees and antibiotic treatment in patients with perforated appendicitis. 16 17. Solomkin JS, Dellinger EP, Christon NV etal. Results of multicenter trial comparing Imipenem/Cilastin to Tobramycin/Clindamycin for intraabdominal infection. Ann surg 1990: 212: 581. 17 18. Võ Thị Chi Mai (1997). Nhận xét về tính kháng thuốc invitro ở Bệnh viện Chợ Rẫy năm 1997, đề tài nghiên cứu cấp Bộ, Bệnh viện Chợ Rẫy. 18 19. Võ Thị Chi Mai, Nguyễn Thanh Sơn (2000). Khảo sát vi khuẩn trong dịch viêm phúc mạc và sự đáp ứng đối với kháng sinh. Tập san ngoại khoa. 19 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 12 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 13