Khảo sát việc sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm trùng staphylococcus aureus đề kháng methicillin (mrsa) tại bệnh viện nhân dân Gia Định

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dƣợc 71 KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG H[NG SINH ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG STAPHYLOCOCCUS AUREUS ĐỀ KHÁNG METHICILLIN (MRSA) TẠI BỆNH VIỆN NH]N D]N GI ĐỊNH Trần Ngọc Thạch*, Nguyễn Hương Thảo* TÓM TẮT Mở đầu: Nhiễm tr ng Staphylococcus aureus đề kh{ng methicillin MRSA đ v| đang trở thành gánh nặng bệnh tật trên toàn thế giới cũng như tại Việt Nam. Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng kh{ng sinh trong điều trị nhiễm trùng MRSA; đ{nh gi{ s hợp lý c a việc sử dụng kháng sinh d a theo c{c hướng dẫn điều trị MRSA; khảo sát các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, hồi cứu các hồ s ệnh {n ư ng tính với MRSA tại bệnh viện Nh}n }n Gia Định, t 04/2014 đến 01/2016. Đặc điểm bệnh nh}n, đặc điểm bệnh nhiễm tr ng MRSA v| kh{ng sinh điều trị được thu thập. S phù hợp c a kh{ng sinh điều trị được đ{nh gi{ theo c{c hướng dẫn điều trị (Sanford guide 2014-2015, Tổ chức bệnh nhiễm Hoa Kỳ (IDSA), Bộ Y tế và Bệnh viện Nh}n D}n Gia Định). Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 21/MS Excel 2010 với p <0,05 được xem là có ý ngh a thống kê. Kết quả: Có 205 hồ s ệnh {n được ph}n t ch. Khi điều trị kinh nghiệm, nhóm β-lactam được ưu tiên l a chọn (44,3%). Sau khi có kết quả kh{ng sinh đồ, bệnh nh}n được thay đổi kh{ng sinh theo kh{ng sinh đồ (57,1%) v| vancomycin được sử dụng nhiều nhất (36,4%). Phần lớn kh{ng sinh điều trị MRSA phù hợp với kháng sinh đồ/c{c hướng dẫn điều trị (56,6%). Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bao gồm: có ít nhất 1 bệnh kèm, thở máy hoặc nhập ICU, thời gian điều trị kháng sinh trên 14 ngày. Kết luận: Kháng sinh sử dụng trong điều trị nhiễm tr ng MRSA đa phần phù hợp với c{c hướng dẫn điều trị tham chiếu. Có bệnh kèm, thở máy hoặc nhập ICU và thời gian điều trị kháng sinh trên 14 ngày là các yếu tố liên quan đến quả điều trị. Từ khóa: Kháng sinh, MRSA. ABSTRACT INVESTIGATION ON THE ANTIMICROBIAL THERAPY IN METHICILLIN-RESISTANT STAPHYLOCOCCUS AUREUS INFECTIONS AT GIA DINH PEOPLE’S HOSPITAL Tran Ngoc Thach, Nguyen Huong Thao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 71 - 76 Background: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections are health burden worldwide, including Vietnam. Objectives: To investigate on the antibiotics used in treatment of MRSA infections; to evaluate the appropriateness of antimicro ial therapy accor ing to gui elines; an to etermine factors relate to patients’ outcomes. *Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh ** Khoa Dược, Đại học Y Dược C n Thơ Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Hương Thảo ĐT: 0918177254 Email: huongthao0508@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Dƣợc 72 Methods: This was a descriptive cross-sectional study. We retrospectively reviewed all the medical records of patients with MRSA infections from April 2014 to January 2016, at Gia Dinh people’s hospital. Data on patients’ characteristics, MRSA infections and antibiotics used were collected from medical records. The appropriateness of antimicrobial therapy was evaluated based on current guidelines. SPSS 21/MS Excel 2010 were used to analyze data with significant level at 0.05. Results: There were 205 patients’ me ical recor s included. For empiric treatment, β-lactams were predominantly used (44.3%). After having microbiologic results, 57.1% patients were switched to another antibiotic therapy accordingly, in which vancomycin was mostly indicated (36.4%). The majority of antibiotics used adhered to microbiologic results/current guidelines (56.6%). Factors associate with patients’ outcomes were having at least 1 comorbidity, using ventilator / being admitted to ICU, and using antibiotic >14 days. Conclusions: The use of antibiotics in treatment of MRSA infections was highly adhered to microbiologic results/current guidelines. Having comorbidity, using ventilator / being admitted to ICU, and using antibiotic >14 ays were the factors associate with patients’ outcomes. Keywords: antibiotics, MRSA ĐẶT VẤN ĐỀ Staphylococcus aureus (S. aureus) là tác nhân h|ng u gây ra các bệnh nhiễm trùng nặng. Vào nh ng n 1960, J von ã ghi nhận chủng S. aureus ề kháng methicillin (methicillin resistant S. aureus – MRSA(5). MRSA ngày càng lan rộng với tỷ lệ MRSA trong các chủng S. aureus phân lập t ng t 22 (1995) n 57% (2001)(7) MRSA ã v| ang trở thành mối ọa trên toàn th giới, t{c ộng không nhỏ n sức khỏ con người, chi ph ch sóc y t và sự phát triển xã hội Trong iều tr MRSA, y u tố quan trọng ảnh hưởng n hiệu quả iều tr là việc sử dụng kháng sinh (KS) hợp lý và k p thời. Khi sử dụng ph{c ồ hợp lý, tỷ lệ tử vong do viêm phổi do MRSA giảm t 60,8% xuống 33,3 Ngược lại, mỗi giờ chậm trễ iều tr thì tỷ lệ tử vong ở nh ng bệnh nhân (BN) nhiễm trùng huy t do MRSA t ng 6,3 (11). Tại Việt Nam, do khí hậu thuận lợi cùng với việc thực hiện kiểm soát nhiễm khuẩn và quản lý sử dụng KS chưa hiệu quả, thì việc nhiễm MRSA càng phổ bi n hơn, v dụ như ột nghiên cứu ở Hu cho th y tỷ lệ nhiễ MRSA trong n 2012 | 61,4 (13) Điều này là một thách thức lớn cho các nhân viên y t cũng như việc lựa chọn/sử dụng kháng sinh trong iều tr Vì vậy, ch ng tôi ti n h|nh nghi n cứu này với các mục tiêu: (1) Khảo sát tình hình sử dụng h{ng sinh trong iều tr nhiễm trùng MRSA (2) {nh gi{ sự hợp lý của việc sử dụng kháng sinh dựa th o c{c hướng dẫn iều tr MRSA; và (3) khảo sát các y u tố i n quan n k t quả iều tr . ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PH[P NGHI N CỨU Đố ƣợng nghiên cứu Hồ sơ ệnh án (HSBA) của bệnh nh}n, iều tr tại bệnh viện Nh}n }n Gia Đ nh, trong thời gian t 04/2014 n 01/2016, và có k t quả vi sinh ương t nh với MRSA. Tiêu chuẩn chọn mẫu BN nội trú t 18 tuổi trở lên, có k t quả c y mẫu bệnh phẩm có ít nh t 1 l n ương t nh với MRSA. Tiêu chuẩn loại trừ Chúng tôi loại tr c{c trường hợp sau: - HSBA hông có y ủ các thông tin c n thu thập. - BN trốn viện, chuyển viện, hoặc tử vong không do nguyên nhân nhiễm trùng. - BN ung thư, HIV-AIDS, phụ n có thai. Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang. Cỡ mẫu hƣơn h hu hập số liệu Hồi cứu và chọn t t cả hồ sơ ệnh án của bệnh nh}n, iều tr tại bệnh viện Nhân dân Gia Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dƣợc 73 Đ nh, trong thời gian t 04/2014 n 01/2016, và có k t quả c y mẫu bệnh phẩ ương t nh với MRSA (k t quả này do khoa vi sinh của bệnh viện cung c p). T bệnh án, ghi nhận các thông tin của BN theo mẫu thu thập thông tin, bao gồm: - Đặc iểm chung của BN - Đặc iểm bệnh nhiễm trùng do MRSA và iều tr - K t quả iều tr khi xu t viện của BN T êu h đ nh sự phù hợp của các kháng sinh sử dụng KS iều tr MRSA bao gồm KS kinh nghiệm và KS sử dụng sau khi có k t quả h{ng sinh ồ (KSĐ) Trong nghi n cứu này, chúng tôi chỉ {nh gi{ sự phù hợp của việc sử dụng kháng sinh sau khi có k t quả KSĐ th o c{c ti u ch : - Sự lựa chọn KS phù hợp với KSĐ v| ột trong c{c hướng dẫn iều tr MRSA của Sanford guide 2014-2015, của Tổ chức bệnh nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) v| hướng dẫn iều tr của cơ sở (Bộ Y t và Bệnh viện Nh}n D}n Gia Đ nh)(1-4,10). - Liều dùng của KS ( ã ược lựa chọn phù hợp) ược {nh gi{ ằng cách so với liều khuy n c{o trong hướng dẫn iều tr của Sanford guide(4). Phƣơn h xử lý số liệu Ph n mề ược sử dụng ể xử lý số liệu là Microsoft Exel 2010 và Statistical Package for the Social Sciences 21 (SPSS 21) với giá tr p < 0,05 ược x | có ý nghĩa thống kê. Các y u tố liên quan n k t quả iều tr ược khảo sát bằng hồi quy logistic. KẾT QUẢ Đặ đ ểm chun đặ đ ểm nhiễm trùng của các bệnh nhân nghiên cứu Chúng tôi ghi nhận ược 205 bệnh nhân iều tr nhiễm trùng Staphylococcus aureus kháng methicillin tại bệnh viện Nh}n }n Gia Đ nh, trong thời gian t 04/2014 n 01/2016 C{c ặc iểm của bệnh nhân nghiên cứu ược trình bày trong Bảng 1. Bảng 1: Đặc điểm bệnh kèm và tình trạng liên quan c a bệnh nhân nghiên cứu Đặ ểm Tần suất Tỷ lệ% BỆNH KÈM Đái t áo đường 61 29,8% Tim mạch 57 27,8% Bệnh thận (suy thận cấp và mạn, hội chứng thận ư) 23 11,2% Các bện iên qu n đến hô hấp (COPD, hen suyễn) 18 8,8% Suy gan, viêm gan 7 3,4% TÌNH TRẠNG LIÊN QUAN Thở máy 34 16,6% Có nhập ICU 26 12,7% Có loét do nằm lâu 19 9,3% Sử dụng corticoid 16 7,8% Sử dụn kh n s nh n đ ều trị MRSA Trước khi có kết quả kháng sinh đồ β-lactam (penicillin, cephalosporin th hệ 3 v| car ap n ) | nhó KS ược ưu ti n ựa chọn (44,3 ) Quino on v| acro i cũng | hai nhó KS ược sử dụng phổ bi n, với tỷ lệ l n ượt 15,4% và 18,0%. Phối hợp imipenem- ci astatin ược lựa chọn sử dụng (9,3%). Có 36 trường hợp sử dụng vancomycin hoặc teicoplanin. Sau khi có kết quả kháng sinh đồ Việc sử dụng KS sau khi có k t quả KSĐ ược trình bày trong Bảng 2. Bảng 2: Sử dụng kháng sinh sau khi có kết quả kh{ng sinh đồ Số ca (n=205) Tỷ lệ% K ôn đổi K điều trị MRSA 88 42,9% BN đáp ứng với K điều trị theo kinh nghiệm 43 20,9% K đ n điều trị phù hợp với kết quả K Đ 37 18,0% Khác* 8 4,0% Đổi K điều trị MRSA 117 57,1% BN không sử dụn K c o đến khi có kết quả K Đ 4 2,0% Tha đổi K t eo K Đ 113 55,1% *: Trường hợp 8 BN hông thay ổi KS theo KSĐ ang c{c ặc iểm sau: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Dƣợc 74 + K t quả KSĐ ược trả về sau hi BN ã xu t viện và tử vong (3 trường hợp) + BN có tình trạng nhiễm trùng nặng và nhiễm nhiều loại vi khuẩn h{c nhau (5 trường hợp). Sau khi có k t quả KSĐ, a số c{c trường hợp (117/205) ược thay ổi KS th o KSĐ Có 37 BN (18 ) ược chỉ nh KS kinh nghiệm phù hợp với k t quả KSĐ C{c h{ng sinh sử dụng trong 154 trường hợp n|y ược trình bày trong Bảng 3. Bảng 3: Kháng sinh sử dụng theo có kết quả KSĐ Stt Thuốc Tần suất Tỷ lệ% Đơn trị 94 61,0 1 Vancomycin 56 36,4 2 Teicoplanin 5 3,2 3 Ciprofloxacin 15 9,7 4 Levofloxacin 9 5,8 5 Doxycyclin 4 2,6 6 Clindamycin 2 1,3 7 Fosfomycin 2 1,3 8 Gentamicin 1 0,6 Phối hợp 1 KS nhạy cảm K Đ v 1 KS khác 45 29,2 1 Vancomycin + 1 KS khác 18 11,7 2 Vancomycin + 2 hay nhiều ơn K k ác 14 9,1 3 Teicoplanin + 1 KS khác 3 1,9 4 Ciprofloxacin phối hợp với 1 KS khác 4 2,6 5 Levofloxacin + 1 hoặc 2 KS khác 2 1,3 6 Doxycyclin + 1 KS khác 3 1,9 7 Gentamicin + amoxicillin- clavulanat 1 0,6 Phối hợp 2 KS nhạy cảm K Đ 15 9,8 1 Vancomycin + quinolon 8 5,5 2 Vancomycin + TMP-SMX 1 0,6 3 Teicoplanin + quinolon 1 0,6 4 Ciprofloxacin + doxycyclin/ gentamicin 5 3,1 1 KS khác là KS không có trong kết quả KSĐ Sự phù hợp về việc lựa chọn S đ ều trị MRSA C{c trường hợp sử dụng KS th o KSĐ ược so sánh với các khuy n cáo, k t quả ược trình bày trong Bảng 3. Trong ó, c{c trường hợp nhiễm trùng màng ngoài tim hoặc nhiễm trùng tai chúng tôi hông {nh gi{ vì hông có thông tin trong c{c hướng dẫn iều tr mà chúng tôi áp dụng(1-4,10). Bảng 3: S phù hợp trong l a chọn KS điều trị MRSA Sự phù hợp Sanford guide IDSA C sở Ít nhất 1 trong 3 khuy n cáo Tần suất Tỷ lệ % Tần suât Tỷ lệ % Tần suât Tỷ lệ % Tần suât Tỷ lệ % Phù hợp 104 67,9 100 64,9 110 71,4 127 82,5 Không phù hợp 37 22,8 42 27,3 40 26 24 15,6 Không đán iá 13 9,3 12 7,8 4 2,6 3 1,9 Tổng 154 100,0 154 100,0 154 100,0 154 100,0 Sự phù hợp về liều S đ ều trị MRSA T t cả các KS sử dụng trong 154 trường hợp iều tr MRSA ở trên (gồ c{c KS ơn tr và phối hợp) ược {nh gi{ về liều dùng theo hướng dẫn của Sanford guide(4). Bảng 4: S phù hợp về liều KS điều trị MRSA Sự phù hợp Tần suất Tỷ lệ (%) Phù hợp 161 60,7% Không phù hợp 52 19,6 K ôn đán iá được 52 19,6% Tổng 265 100% Tỷ lệ KS sử dụng ng liều chi m 60,7%. Các trường hợp hông {nh gi{ ược do không có d liệu ể t nh ộ thanh thải creatinin ClCr. Các KS sử dụng chưa ng iều bao gồm gentamicin, ciprofloxacin (thi u liều), clindamycin, levofloxacin (sai khoảng cách liều). Các yếu tố liên qu n đến kết quả đ ều trị MRSA Tình trạng xu t viện của 205 BN theo hồ sơ bệnh {n ược chia th|nh 2 nhó : iều tr hiệu quả (khỏi, ỡ giả ): 169 trường hợp (82,4%) và không hiệu quả ( hông thay ổi, nặng hơn, tử vong): 36 trường hợp (17,6%). K t quả phân tích hồi quy a i n cho th y BN có ít nh t 1 bệnh , iều tr tại ICU hoặc thở máy, và thời gian iều tr KS > 14 ng|y i n quan có ý nghĩa với hiệu quả iều tr (Bảng 4). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dƣợc 75 Bảng 4: Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị STT Y u tố p OR 95% CI 1 Có ít nhất một bệnh kèm 0,001 18,52 3,30 - 103,88 2 Thở máy hoặc điều trị ICU 0,000 23,98 5,87 – 98,00 3 Thời i n điều trị KS t eo K Đ > n 0,033 0,18 0,04 - 0,87 BÀN LUẬN Ph n lớn BN nhiễm MRSA nằ trong ộ tuổi 18-65 (71,7%), với tỷ lệ nam:n tương ương nhau. Bệnh thường gặp nh t | {i th{o ường và bệnh tim mạch. Ph n lớn BN phải thở máy hoặc nhập ICU (Bảng 1). Nhiễm trùng da mô mềm chi ưu th (61%). Về phân t ng nguy cơ, nhiễm khuẩn i n quan n ch sóc y t chi m tỷ lệ cao nh t (53,8%; 71 trong tổng số 132 BN ược phân t ng). K t quả KSĐ cho th y vancomycin có tỷ lệ nhạy là 99,6%; quinolon là 44,9%. H u h t BN xu t viện trong tình trạng khỏi bệnh hoặc ỡ giảm (82,4%). Trước khi có k t quả KSĐ, c{c KS nhó β- lactam (penicillin và cephalosporin th hệ 3) là nhó KS ược ưu ti n ựa chọn u tay iều tr với tỷ lệ 35% vì các KS này có phổ t{c ộng rộng, ược sử dụng thường xuy n trong iều tr nhiễm trùng da mô mềm và hiệu quả tốt trên MSSA Quino on v| acro i cũng | hai nhó KS ược sử dụng phổ bi n Đ}y | c{c KS t{c dụng tốt trong các nhiễm trùng da không phức tạp, }y | oại nhiễm trùng chi m tỷ lệ cao trong nghiên cứu của chúng tôi vì khả n ng ph}n ố trong mô tốt v| t{c ộng hiệu quả trên các vi khuẩn Gra (+) như Staphylococcus aureus, Streptococcus sp Nhóm carbapenem chủ y u là imipenem- ci astatin ược sử dụng trong c{c trường hợp nhiễm trùng nặng như BN nhập ICU, viêm phổi bệnh viện vì nguy cơ nhiễm các chủng vi khuẩn a h{ng thuốc như Klebsiella pneumonia, Escherichia coli, Pseu omonas aeruginosa Ch ng tôi cũng ghi nhận 36 trường hợp sử dụng vanco ycin v| t icop anin | KS iều tr theo kinh nghiệ trước khi có k t quả KSĐ C{c trường hợp sử dụng hai KS này là nh ng BN {i th{o ường b nhiễm trùng khớp, da mô mềm b tái nhiễm phải nhập viện iều tr , hoặc nh ng BN nhiễm trùng huy t, viêm phổi nên khả n ng nhiễm vi khuẩn a h{ng cao n n phải iều tr khởi u bằng các KS mạnh trong khi chờ k t quả h{ng sinh ồ. Sau khi có k t quả KSĐ, a số c{c trường hợp (117/205) ược thay ổi KS th o KSĐ Có 37 BN (18 ) ược chỉ nh KS kinh nghiệm phù hợp với k t quả KSĐ Con số này th p hơn so với nghiên cứu của Gasch trên BN nhiễm trùng huy t (66%)(9). Như vậy, có t t cả 154/205 BN có KS iều tr phù hợp với KSĐ Sự iều tr với KS thích hợp ược chứng minh là có ảnh hưởng {ng ể trên tỷ lệ sống sót(12). Lựa chọn u tay trong iều tr MRSA chủ y u | ơn tr liệu (61,0 ) Điều này phù hợp với k t quả nghiên cứu của Garau(8) Trong ó, vanco ycin ược chỉ nh nhiều nh t với tỷ lệ 36,4%. K t quả này cũng tương tự với nghiên cứu của Dryden (tỷ lệ sử dụng vancomycin là 35,4%)(6). Tỷ lệ sử dụng teicoplanin trong nghiên cứu (3,1%) th p hơn so với nghiên cứu của Dryden (20,3%)(6) Điều này có thể là do teicoplanin là thuốc th hệ sau trong nhó g ycop pti , chưa ược sử dụng rộng rãi tại Việt Na , cũng như chi ph iều tr cao hơn vancomycin nên số trường hợp sử dụng teicoplanin còn ít. Bên cạnh ó, t icop anin hông có trong c{c hướng dẫn iều tr của Hoa Kỳ như: San or gui hay của IDSA(2,4,10). Bệnh kèm và tình trạng có liên quan (thở {y hay có iều tr tại ICU) | t ng nguy cơ th t bại iều tr khoảng 20 l n (OR l n ượt là 18,52 và 23,98). Thời gian iều tr KS th o KSĐ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Dƣợc 76 trên 2 tu n giúp giả nguy cơ iều tr th t bại (OR = 0,18) Điều này cho th y việc iều tr ủ thời gian cho k t quả iều tr tốt hơn Thời gian iều tr này phù hợp với thời gian iều tr khuy n c{o cho a số các loại nhiễm trùng gây ra do MRSA(1-4,10). KẾT LUẬN Kháng sinh sử dụng trong iều tr nhiễm tr ng MRSA a ph n phù hợp với các hướng dẫn iều tr tham chi u. Có bệnh kèm, thở máy hoặc nhập ICU và thời gian iều tr kháng sinh trên 14 ngày là các y u tố i n quan n k t quả iều tr . TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bệnh viện Nh}n }n Gia Đ nh (2013), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh 2. Benjamin AL et al. (2012). 2012 Infectious diseases society of America Clinical Practice Guideline for the diagnosis and treatment of Diabetic foot Infection, Clinical Infectious Diseases, 54: 132-173 3. Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015 4. David NG et al. (2014 - 2015). The Sanford guide to antimicrobial therapy 2014 - 2015, 44, ed, Antimicrobial Therapy, Inc 5. DeLeo et al. (2009). Reemergence of antibiotic-resistant Staphylococcus aureus in the genomics era", The Journal of Clinical Investigation, 119 (9): 2464-2474. 6. Dryden M et al. (2015). Managing skin and soft - tissue infection and nosocomial pneumonia caused by MRSA: a 2014 follow - up survey, International Journal of Antimicrobial Agent, 45: S1-S14. 7. Fowler VG et al. (2005). Staphylococcus aureus endocarditis: A consequence of medical progress", JAMA. 293 (24): 3012-3021. 8. Garau J et al. (2013). Current management of patients hospitalized with complicated skin and soft tissue infections across Europe (2010–2011): assessment of clinical practice patterns and real-life effectiveness of antibiotics from the REACH study, Clinical Microbiology and Infection, 19 (9): E377-E385. 9. Gasch O et al. (2013). Predictive factors for mortality in patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus bloodstream infection: impact on outcome of host, microorganism and therapy. Clin Microbiol Infection, 19: 1049-1057 10. Liu C et al. (2011). Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children, Clinical Infectious Diseases, 52: e18-55 11. Rubinstein E et al. (2008), Pneumonia Caused by Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus. Clinical Infectious Diseases, 46: S378-S385 12. Soriano A et al. (2000). Pathogenic significane of methicillin-resistance for patients with Staphylococcus aurreus bacteremia, Clinical Infectious Diseases, 30: 368-373 13. Trần Đình Bình và cs (2014). Nghiên cứu phân bố và tính kháng thuốc của vi khuẩn tụ cầu phân lập tại Bệnh viên Trung ơng Huế năm 2012, Tạp chí Y học thực hành, 911 Ngày nhận bài báo: 18/10/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018