Khảo sát việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng tại bệnh viện nhi đồng Đồng Nai

Nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020 B - Khoa học Dược 46 KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ĐỒNG NAI Đỗ Thị Phương Dung*, Lưu Việt Thái*, Nguyễn Trọng Nghĩa**, Vũ Thị Thanh Thảo***, Bùi Thị Hương Quỳnh****,***** TÓM TẮT Mở đầu: Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân nhi. Việc sử dụng kháng sinh hợp lý góp phần quan trọng trong việc nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân VPCĐ. Mục tiêu: Khảo sát các tác nhân gây bệnh và việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả được thực hiện trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân (BN) nhi được chẩn đoán VPCĐ và được chỉ định ít nhất 1 thuốc kháng sinh từ 1/1/2017 đến 31/12/2018 tại bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai. Dữ liệu được thu thập và phân tích từ hồ sơ bệnh án của BN bao gồm các đặc điểm dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các kháng sinh chỉ định và kết quả điều trị. Tính hợp lý trong chỉ định kháng sinh được đánh giá qua các tiêu chí là loại kháng sinh, đường dùng, liều dùng và số lần dùng/ngày của các kháng sinh đã sử dụng dựa theo khuyến cáo của Bộ Y tế và của bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai. Kết quả: Các chủng vi khuẩn thường gặp bao gồm Streptococcus pneumoniae, Staphylococci coagulase âm, Klebsiella pneumonia (59%). Nhóm kháng sinh được chỉ định nhiều nhất trong toàn đợt điều trị là cephalosporin thế hệ 3 (62,76%) glycopetid (45,05%) và aminoglycosid (43,49%). Trong phác đồ điều trị kinh nghiệm, nhóm kháng sinh được chỉ định nhiều nhất là beta lactam (85%), đa phần bệnh nhân được chỉ định phối hợp 2 kháng sinh (73,18%). BN được chỉ định phác đồ thay thế với nhóm kháng sinh chủ yếu là glycopeptid (vancomycin), aminoglycosid và carbapenem. Tỷ lệ sử dụng loại kháng sinh kinh nghiệm hợp lý là 61,7%. Xét trên bệnh nhân có chỉ định loại kháng sinh kinh nghiệm hợp lý, tỷ lệ hợp lý về liều dùng, đường dùng, số lần dùng/ngày lần lượt là 86,9%, 97,0% và 98,7%. Kết luận: Việc chỉ định loại kháng sinh chưa phù hợp trong điều trị VPCĐ chiếm tỷ lệ còn tương đối cao. Do đó, cần phải nâng cao việc tuân thủ phác đồ điều trị để góp phần vào việc sử dụng thuốc hiệu quả trên BN. Từ khóa: viêm phổi cộng đồng, kháng sinh, bệnh nhân nhi ABSTRACT INVESTIGATION ON ANTIBIOTIC USE IN THE TREATMENT OF COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA AT DONG NAI CHILDREN’S HOSPITAL Do Thi Phuong Dung, Luu Viet Thai, Nguyen Trong Nghia, Vu Thi Thanh Thao, Bui Thi Huong Quynh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 24 - No. 3 - 2020: 46 - 53 Background: Community-acquired pneumonia (CAP) is the leading cause of mortality in pediatric patients. The appropriate antibiotic use plays an impotant role in improving treatment outcome in patients with CAP. Objective: To investigate pathogens and antibiotic use in treatment of CAP in pediatric patients at Dong Nai children’s hospital. *Khoa Dược, Đại học Lạc Hồng ****Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh **Bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai *****Khoa Dược, Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh ***Khoa Dược, Đại học Nguyễn Tất Thành Tác giả liên lạc: PGS.TS. Bùi Thị Hương Quỳnh ĐT: 0912261353 Email: bthquynh@ump.edu.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020 Nghiên cứu B - Khoa học Dược 47 Study population and methods: A cross – sectional study was conducted on medical records of pediatric patients dignosed with CAP and indicated at least one antibiotic from January 1st 2017 to December 31th 2018 at Dong Nai Children’s hospital. Patient medical records were collected for data analysis including demographics, isolated organisms, antibiotic use, and treatment outcomes. The appropriateness of antibiotic indication, route, dose and frequency were assessed based on National antibiotic guideline and guideline of Dong Nai Children’s hospital. Results: Streptococcus pneumoniae, Staphylococci coagulase (-), Klebsiella pneumoniae were the most common isolated organisms (59%). In total, 3rd generation cephalosporins (62.76%), glycopeptide (45.05%) and aminoglycoside (43.49%) were the most prescribed antibiotic groups. In the empiric treatment, most patients (73.18%) were indicated combination of two antibiotics and the most prescribed antibiotic group was beta lactam (85%). Glycopeptide (vancomycin), aminoglycoside and carbapenem were the three most common antibiotic groups prescribed in altenative regimen. The proportions of appropriate indication of antibiotics in empiric treatment was 61.7%. In patients with appropriate indication of empiric antibiotics, the proportions of appropriate dose, route and frequency were 86.9%%, 97.0%, and 98.7%, respectively. Conclusion: The proportion of appropriate indication of antibiotic was relatively low. It is necessary to adhere to current updated guidelines in order to improve the effectiveness of treatment of CAP in pediatric patients. Keywords: community acquired pneumonia, antibiotic, pediatric patients ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) ở trẻ em là bệnh lý phổ biến có tỷ lệ mắc và tử vong cao, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) mỗi năm có 155 triệu trẻ mắc viêm phổi, trong đó có đến 1,4 triệu trẻ dưới 5 tuổi tử vong(1). Ở Việt Nam, mỗi năm có khoảng 4500 trẻ dưới 5 tuổi tử vong do viêm phổi(2). Các tác nhân hay gặp nhất là Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Respiratory syncytial virus (RSV – Virus hợp bào hô hấp). Về điều trị, WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ em(1) vì thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus, cách tiếp cận này có thể làm tăng sử dụng quá mức kháng sinh, dẫn đến tăng áp lực chọn lọc, gia tăng các chủng đề kháng. Đồng thời, nghiên cứu sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện Việt Nam cho thấy có tỷ lệ lớn các BN nội trú sử dụng kháng sinh không hợp lý(3). Do đó, mỗi bệnh viện cần xây dựng được phác đồ điều trị phù hợp. Từ năm 2013, bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai trở thành bệnh viện vệ tinh của bệnh viện Nhi Đồng 2, phác đồ điều trị được xây dựng tương đồng với phác đồ của bệnh viện Nhi Đồng 2, tuy nhiên việc áp dụng phác đồ vẫn chưa được giám sát và đánh giá. Vì vậy, đề tài được thực hiện nhằm khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ, từ đó góp phần đưa ra các biện pháp giúp nâng cao việc sử dụng thuốc hiệu quả trên BN và giảm tỷ lệ thất bại trong điều trị. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả. Tiêu chuẩn chọn mẫu Hồ sơ bệnh án của BN nhi, tuổi từ 1 tháng tuổi đến 15 tuổi có chẩn đoán nhập viện là VPCĐ và được điều trị với ít nhất một loại kháng sinh tại bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai từ 1/1/2017 đến 31/12/2018. Tiêu chuẩn loại trừ BN bị suy giảm miễn dịch. Có kèm bệnh nhiễm trùng khác đang sử dụng kháng sinh trong điều trị. Hồ sơ bệnh án không đủ thông tin nghiên cứu. Cỡ mẫu Tất cả các BN thoả mãn tiêu chuẩn chọn mẫu và không có tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian Nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020 B - Khoa học Dược 48 nghiên cứu. Số BN thực tế chọn vào nghiên cứu là 384 BN. Thu thập số liệu Thông tin chung của BN Tuổi, giới, bệnh kèm, tiền sử viêm phổi, điều trị trước khi nhập viện, mức độ viêm phổi (nặng, trung bình, nhẹ). Trong đó, mức độ viêm phổi áp dụng theo tiêu chuẩn chẩn đoán của “Phác đồ điều trị Nhi khoa – Bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai” năm 2016(4) và “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y Tế” năm 2015(2). Thông tin về vi khuẩn gây bệnh Chỉ định làm xét nghiệm vi khuẩn học (có, không), loại mẫu bệnh phẩm (đàm, dịch hút khí quản, máu và mẫu khác), kết quả phân lập vi khuẩn (dương tính, âm tính), loại vi khuẩn phân lập được. Kháng sinh điều trị Đặc điểm về kháng sinh điều trị (số lượng, tên, nhóm kháng sinh, đường dùng), kháng sinh kinh nghiệm khi nhập viện, kháng sinh thay thế, lý do đổi kháng sinh. Đánh giá sự phù hợp liều dùng, đường dùng, số lần dùng/ngày của các kháng sinh kinh nghiệm đã sử dụng. Tiêu chí đánh giá tính hợp lý Tính hợp lý trong chỉ định kháng sinh điều trị VPCĐ ở trẻ em dựa trên các tiêu chí: loại kháng sinh chỉ định, liều, đường dùng, số lần dùng thuốc/ngày. Kháng sinh được đánh giá là chỉ định hợp lý nếu tuân theo ít nhất một trong các khuyến cáo tham khảo, bao gồm: Phác đồ điều trị Nhi khoa – Bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai năm 2016(4). Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng ở trẻ em của Bộ Y Tế năm 2014(5). Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y Tế năm 2015(2). Chỉ định không hợp lý khi không tuân theo phác đồ, hướng dẫn trên. Nhận xét hiệu quả điều trị Hiệu quả điều trị được đánh giá dựa trên kết luận của bác sĩ khi tổng kết bệnh án. Điều trị thành công bao gồm khỏi, đỡ, giảm. Điều trị không thành công bao gồm: Không thay đổi, nặng hơn, chuyển tuyến trên, tử vong. Phân tích số liệu Số liệu được xử lý dựa trên phầm mềm Excel 2013. Biến liên tục thỏa mãn kiểm định tham số được trình bày bằng trung bình ± SD (độ lệch chuẩn). Biến liên tục không thỏa mãn kiểm định tham số trình bày bằng trung vị (khoảng tứ phân vị). Các biến phân loại được trình bày bằng tỷ lệ phần trăm. Đạo đức nghiên cứu Đề tài nghiên cứu được Hội đồng Khoa học của Bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai thông qua ngày 12/02/2019. KẾT QUẢ Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ viêm phổi ở trẻ dưới 12 tháng tuổi chiếm đa số (66,7%), ở trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ. Hầu hết bệnh nhi trong nghiên cứu mắc viêm phổi nặng, số lượng bệnh nhi mắc ít nhất một bệnh kèm chiếm tỷ lệ lớn, trong đó suy dinh dưỡng và bại não chiếm tỷ lệ cao nhất (cùng 31%). Kết quả cụ thể đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu được trình bày ở Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Đa phần các BN nhập viện với các triệu chứng ho (84,84%), khò khè – khó thở (87,5%), ran phổi (78,39%), trong khi đó triệu chứng sốt chỉ 35,6%. Các kết quả cận lâm sàng của BN trong mẫu nghiên cứu được trình bày qua Bảng 2. Kết quả phân lập vi sinh cho thấy, trong số 144 BN được chỉ định làm xét nghiệm vi sinh, có 22 BN cho kết quả cấy dương tính. Các chủng vi khuẩn Streptococcus pneumoniae, Staphylococci coagulase âm, Klebsiella pneumonia chiếm đa số trong các mẫu bệnh phẩm dương tính (59%). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020 Nghiên cứu B - Khoa học Dược 49 Kết quả phân lập vi khuẩn cụ thể được trình bày ở Bảng 3. Bảng 1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu (N= 384 BN) Đặc điểm Phân bố n (%) Nhóm tuổi Dưới 2 tháng 87 (22,66) 2 tháng - < 12 tháng 169 (44,01) 1 tuổi - < 5 tuổi 88 (22,92) Từ 5 tuổi trở lên 40 (10,41) Giới tính Nam 245 (63,8) Nữ 139 (36,2) Mức độ nặng Viêm phổi nhẹ 19 (4,95) Viêm phổi nặng 359 (93,49) Viêm phổi rất nặng 6 (1,56) Số lượng bệnh kèm 0 238 (62) 1 -3 129 (33,6) > 3 17 (4,4) Tiền sử viêm phổi Có 84 (21,88) Không 300 (78,13) Điều trị trước khi nhập viện Có 89 (23,18) Không 295 (76,82) Bảng 2. Đặc điểm cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu (N =384 BN) Đặc điểm Phân bố n (%) X-quang phổi Thâm nhiễm tổn thương phổi 323 (84,11) Tổn thương màng phổi 6 (1,56) X-quang bình thường 55 (14,32) Bạch cầu Cao (>10900 tế bào/mm3) 206 (53,65) Bình thường (4100 – 10900 tế bào/mm3) 162 (42,19) Thấp (< 4100 tế bào/mm3) 16 (4,17) CRP Tăng cao (>100mg/dL) 13 (3,39) Tăng trung bình (10-100mg/dL) 159 (41,41) Bình thường (< 10mg/dL) 212 (55,21) Xét nghiệm định danh vi khuẩn Có 144 (37,5) Đàm 36 (9,4) Dịch hút phế quản 39 (10,2) Máu 69 (18) Không 240 (62,5) Mẫu xét nghiệm vi sinh dương tính Có 22 (5,8) Đàm 5 (1,3) Dịch hút phế quản 11 (2,9) Máu 6 (1,6) Đặc điểm sử dụng kháng sinh Trong toàn bộ đợt điều trị, 3 nhóm kháng sinh được chỉ định nhiều nhất là cephalosporin thế hệ 3 (CG3) (62,76%), glycopeptid (45,05%) và aminoglycosid (43,49%) (Bảng 4). Bảng 3. Tỷ lệ vi khuẩn phân lập (N = 22 mẫu dương tính) Nhóm vi khuẩn Vi khuẩn Tần số Tỷ lệ % Gram dương S. pneumoniae 5 22,72 Staphylococci coagulase âm 5 22,72 S. aureus 1 4,54 Gram âm E. coli 1 4,54 P. aeruginosa 2 9,10 Acinetobacter spp. 2 9,10 K. pneumoniae 3 13,63 Burkholderia cepacia 1 4,54 H. influenzae 1 4,54 Vi khuẩn không điển hình M. pneumoniae 1 4,54 Bảng 4. Thống kê về các kháng sinh sử dụng trong toàn đợt điều trị (N = 384 BN) Phân nhóm Kháng sinh Tỷ lệ, % Tổng, % Aminoglycosid Gentamicin 4,68 43,49 Amikacin 37,5 Netilmicin 1,3 Carbapenem Meropenem 7,81 23,18 Imipenem 15,36 CG2* Cefuroxim 2,86 2,86 CG3* Ceftriaxon 27,86 62,76 Cefotaxim 24,45 Ceftazidim 8,07 Cefpodoxim 2,34 CG4* Cefepim 29,68 29,68 Glycopeptid Vancomycin 45,05 45,05 Lincosamid Clindamycin 1,3 1,3 Macrolid Erythromycin 2,34 13,8 Azithromycin 10,68 Clarithromycin 0,78 Penicillin Amoxicillin/acid clavulanic 5,2 20,57 Ampicillin/sulbactam 2,34 Ticarcillin/acid clavulanic 3,9 Piperacillin/tazobactam 9,11 Polypeptid Colistin 0,78 0,78 Quinolon Levofloxacin 10,15 21,35 Ciprofloxacin 11,2 Nhóm kháng sinh khác Metronidazol 1,04 1,04 Linezolid 0,26 0,26 Isoniazid 0,26 0,26 Ethambutol 0,26 0,26 CG2: cephalosporin thế hệ 2; CG3: cephalosporin thế hệ 3, CG4: cephalosporin thế hệ 4 Trong phác đồ kháng sinh kinh nghiệm, kháng sinh sử dụng chủ yếu là CG3 cho đơn trị Nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020 B - Khoa học Dược 50 (63,11%) và kết hợp CG3 + aminoglycosid cho phối hợp (30,96%). Bảng 5. Kháng sinh sử dụng đơn trị được chỉ định trong phác đồ kinh nghiệm (N = 103 BN) Nhóm kháng sinh Kháng sinh sử dụng Tần số Tổng (Tỷ lệ %) Penicillin Amoxicillin/clavulanic 17 23 (22,33) Ampicillin/sulbactam 6 CG2 Cefuroxim 5 5 (4,85) CG3 Ceftriaxon 30 65 (63,11) Cefotaxim 28 Ceftazidim 5 Cefpodoxim 2 Macrolid Erythromycin 4 9 (8,74) Azithromycin 5 Quinolon Levofloxacin 1 1 (0,97) Bảng 6. Kháng sinh sử dụng phối hợp được chỉ định trong phác đồ kinh nghiệm (N=281 BN) Kháng sinh phối hợp Tần số Tỷ lệ % CG3 + Macrolid 37 13,17 CG3 + Aminoglycosid 87 30,96 CG3 + Glycopeptid 33 11,74 CG4 + Glycopeptid 37 13,17 CG4 + Quinolon 39 13,88 Quinolon + Aminoglycosid 15 5,34 Carbapenem + Glycopeptid 33 11,74 Có 160/384 (41,66%) BN phải thay thế thuốc kháng sinh điều trị ban đầu, trong đó 39 BN tiếp tục được thay thế kháng sinh lần 2. Trong số BN sử dụng phác đồ thay thế, vancomycin được chỉ định nhiều nhất, kế đến là nhóm aminoglycosid và carbapenem. Lý do dùng phương án kháng sinh thay thế chủ yếu là chậm đáp ứng điều trị, không cải thiện triệu chứng (78,9%) (Bảng 7). Bảng 7. Kháng sinh trong phác đồ thay thế Phân nhóm Kháng sinh Đổi kháng sinh lần 1, n (%) (N = 160) Đổi kháng sinh lần 2, n (%) (N = 39 ) Aminoglycosid Gentamicin 8 (5%) - Amikacin 59 (36,9%) 2 (5,1%) Neltimycin 5 (3,1%) - Carbapenem Meropenem 10 (6,3%) 10 (25,6%) Imipenem 46 (28,8%) 9 (23,1%) CG3 Ceftriaxon 8 (5%) 1 (2,6%) Cefotaxim 6 (3,8%) - Ceftazidim 5 (3,1%) 2 (5,1%) Cefpodoxim 2 (1,2%) - CG4 Cefepim 28 (17,5%) 9 (23,1%) Glycopeptid Vancomycin 70 (43,8%) 17 (43,6%) Lincosamid Clindamycin 6 (3,8%) - Macrolid Erythromycin 2 (1,2%) 3 (7,7%) Azithromycin 20 (12,5%) - Clarithromycin 3 (1,9%) - Penicillin Amoxicillin/acid clavulanic 2 (1,2%) - Ampicillin/sulbactam 3 (1,9%) - Ticarcillin/acid clavulanic 15 (9,4%) 4 (10,3%) Piperacillin/tazobactam 35 (21,9%) 1 (2,6%) Polypeptid Colistin 1 (0,6%) 2 (5,1%) Quinolon Levofloxacin 5 (3,1%) 6 (15,4%) Ciprofloxacin 14 (8,8%) 2 (5,1%) Ofloxacin 1 (0,63%) Các nhóm thuốc khác Metronidazol 4 (2,5%) 1 (2,6%) Linezolid - 1 (2,6%) Isoniazid - 1 (2,6%) Ethambutol - 1 (2,6%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020 Nghiên cứu B - Khoa học Dược 51 Tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh Có 61,7% kháng sinh được chỉ định phù hợp trong phác đồ kinh nghiệm, trong đó có 88,3% chỉ định phù hợp trong phác đồ đơn trị, tỷ lệ này là 51,9% trong phác đồ phối hợp. Xét trên các trường hợp chỉ định kháng sinh kinh nghiệm hợp lý, tỷ lệ sử dụng hợp lý liều dùng, đường dùng và số lần dùng/ngày khá cao (> 80%). Các trường hợp dùng kháng sinh không hợp lý về liều dùng chủ yếu là dùng liều cao hơn liều được khuyến cáo với các kháng sinh như ceftriaxon (2,23%), cefotaxim (2,9%), vancomycin (2,1%) và amikacin (3%). Tỷ lệ không phù hợp về đường dùng xảy ra khi khuyến cáo sử dụng đường uống nhưng thực tế sử dụng đường tiêm. Sự không phù hợp về số lần dùng thuốc/ngày chủ yếu xảy ra ở cefotaxim (ít hơn số lần khuyến cáo). Bảng 8. Tính hợp lý trong chỉ định kháng sinh kinh nghiệm Đặc điểm Số lượng bệnh nhân có chỉ định hợp lý Tỷ lệ phù hợp (%) Loại kháng sinh, N = 384 BN 237 61,7 Liều, N = 237 BN 206 86,9 Đường dùng, N = 237 BN 230 97,0 Số lần dùng/ngày, N = 237 BN 234 98,7 Kết thúc quá trình điều trị có 321/384 BN (83,6%) điều trị thành công, 63 BN (16,4%) điều trị thất bại. Thời gian điều trị trung bình là 12,19 ± 6,69 ngày. Bảng 9. Kết quả điều trị (N = 384 BN) Mức độ Tần số Tỷ lệ Khỏi 275 71,6 Đỡ, giảm 46 12 Không thay đổi 49 12,8 Nặng hơn 14 3,6 Tử vong 0 0 BÀN LUẬN Hầu hết BN trong nghiên cứu mắc viêm phổi nặng (93,49%) với tỷ lệ mắc ở nhóm tuổi dưới 12 tháng tuổi chiếm cao nhất (66,7%), tỷ lệ này giảm dần khi trẻ lớn hơn, ở nhóm trên 5 tuổi tỷ lệ viêm phổi nặng là 10,41%. Các kết quả trên phù hợp với khuyến cáo của Hiệp hội lồng ngực Anh, trẻ càng nhỏ tỷ lệ mắc viêm phổi càng cao, mức độ bệnh càng nặng và tỷ lệ cao nhất là ở trẻ < 1 tuổi(6). Tương tự, khuyến cáo của Hiệp hội lồng ngực Mỹ cũng xác định tuổi là một yếu tố nguy cơ của mức độ nặng và sự cần thiết nhập viện của VPCĐ ở trẻ em. Theo nghiên cứu ở Mỹ, tỷ lệ viêm phổi nặng ở trẻ < 12 tháng là 35 – 40/1000 trẻ, trẻ từ 2 – 5 tuổi là 30 – 35/1000 trẻ, trẻ 5 – 9 tuổi tỷ lệ này giảm còn 15/1000 trẻ(7). Tất cả BN trong mẫu nghiên cứu đều có chỉ định chụp X-quang phổi. Mặc dù Bộ Y Tế đã đưa ra khuyến cáo không cần chụp X-quang ngực thường quy để chẩn đoán viêm phổi cộng đồng (mức độ A) và ở những nơi có điều kiện thì có thể chụp phổi thẳng cho trẻ viêm phổi cần nhập viện (mức độ C)(2), nhưng thông thường khi nhập viện với các triệu chứng ban đầu của bệnh viêm phổi, các bác sĩ thường yêu cầu chụp X-quang để đánh giá tình trạng tổn thương và mức độ nặng của bệnh. Về kết quả xét nghiệm bạch cầu, có 53,65% bệnh nhân có bạch cầu tăng cao, phù hợp với tình trạng nhiễm trùng do vi khuẩn; 42,19% trường hợp có mức bạch cầu bình thường, đây là các trường hợp viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn không điển hình(5). Chỉ có 144 trường hợp được chỉ định làm xét nghiệm định danh vi khuẩn (37,50%). Kết quả cho thấy có 22 trường hợp dương tính (5,8%), tỷ lệ dương tính đối với dịch hút khí quản là cao nhất (2,9%), các bệnh phẩm từ dịch tiết mũi hầu không đặc hiệu cho nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới do nguy cơ có ngoại nhiễm cao, vì vậy kết quả cấy từ các bệnh phẩm này ít tin cậy hơn. Mẫu máu có giá trị chẩn đoán cao nhất nhưng độ nhạy thấp do đó tỷ lệ dương tính thấp. Kết quả phân lập vi khuẩn cho thấy, Streptococcus pneumonia và Staphylococci coagulase âm là 2 vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất (22,72%), kế đó là Klebsiella pneumoniae (13,63%), Acinetobacter spp. và P. aeruginosa đều có tỷ lệ là 9,10%. Theo nghiên cứu tổng quan của Leung AKC và cộng sự(8), Streptococcus pneumonia là nguyên nhân hàng đầu gây VPCĐ ở trẻ em. Mặt khác, trong Nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020 B - Khoa học Dược 52 nghiên cứu này kết quả phân lập vi khuẩn có sự xuất hiện của các vi khuẩn gặp trong viêm phổi bệnh viện(2), việc chỉ định làm xét nghiệm định danh vi khuẩn thường được thực hiện khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị ban đầu theo kinh nghiệm hoặc diễn tiến bệnh nặng hơn, do đó thời gian nằm viện lâu và BN có thể mắc các loại vi khuẩn này. Về kháng sinh sử dụng, CG3 và aminoglycosid là 2 nhóm kháng sinh được khuyến cáo sử dụng chính để điều trị VPCĐ ở trẻ em theo hướng dẫn của bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai(4), Bộ Y Tế(2), Hiệp hội Lồng Ngực Anh(6). Riêng kháng sinh vancomycin là một kháng sinh dự trữ, sử dụng hạn chế nhưng vẫn được khuyến cáo sử dụng đối với những trường hợp nặng hoặc không đáp ứng điều trị. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ viêm phổi nặng chiếm cao nhất với 93,49%, do đó đây có thể là lý do khiến vancomycin được sử dụng khá nhiều. Trong phác đồ kinh nghiệm, chủ yếu sử dụng phác đồ phối hợp 2 thuốc (73,18%), nguyên nhân do mẫu nghiên cứu có tỷ lệ viêm phổi nặng chiếm đa số (93,49%). Không có bệnh án nào dùng nhiều hơn 2 kháng sinh phối hợp, điều này phù hợp với các khuyến cáo, BN vừa mới nhập viện, phác đồ kinh nghiệm chỉ sử dụng tối đa 2 kháng sinh kết hợp, chủ yếu là CG3 (cefotaxim hoặc ceftriaxon) và aminoglycosid (amikacin hoặc gentamicin) với tỷ lệ 30,96%. Trong các trường hợp sử dụng kháng sinh đơn trị ở phác đồ kinh nghiệm, kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là nhóm CG3 (63,11%), kháng sinh chủ yếu là cefotaxim và ceftriaxon, tiếp theo là các kháng sinh nhóm penicillin (22,33%) chủ yếu là amoxicillin/acid clavulanic. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Williams DJ với 66% cephalosporin (trong đó đó 90% là ceftriaxon hoặc cefotaxim)(9). Trong các phác đồ thay thế, một số kháng sinh dự trữ ban đầu sử dụng hạn chế thì nay được đưa vào sử dụng, nhóm carbapenem được sử dụng 11,74% ban đầu tăng cao ở các phác đồ thay thế (35,1% ở phác đồ thay thế lần 1 và 48,7% ở phác đồ thay thế lần 2). Vancomycin tiếp tục được sử dụng với tỷ lệ 43,8% và 43,6% ở phác đồ thay thế lần 1, 2. Một số kháng sinh không còn được sử dụng như amoxicillin, ampicillin Trong nghiên cứu này, do dữ liệu thu thập chưa đủ để nhận xét tính hợp lý về việc sử dụng kháng sinh thay thế, chúng tôi chỉ nhận xét tính hợp lý của kháng sinh kinh nghiệm dựa trên các khuyến cáo điều trị tham khảo. Tỷ lệ phù hợp trong phác đồ kinh nghiệm là 61,7%; các trường hợp chỉ định kháng sinh không phù hợp bao gồm dùng loại kháng sinh không đúng với khuyến cáo, điều này có thể được lý giải là do thói quen chỉ định thuốc theo kinh nghiệm của các bác sĩ, tình trạng lâm sàng thực tế của BN và tình hình dịch bệnh của địa phương tại thời điểm kê đơn. Đa phần BN điều trị không thành công với phác đồ kinh nghiệm sẽ dùng phác đồ thay thế, do đó các bác sĩ đã sử dụng kháng sinh dự trữ hoặc các phối hợp ngoài khuyến cáo để đạt được hiệu quả điều trị. Về tính phù hợp của liều dùng, đa số sự không phù hợp này ở việc chỉ định liều cao hơn liều khuyến cáo với 4 kháng sinh có tỷ lệ dùng liều chưa hợp lý là ceftriaxon, cefotaxim, vancomycin và amikacin. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Lê Duy Đông, Lê Nhị Trang với 87% và 83,3% phù hợp về liều dùng(10,11). Việc sử dụng liều cao hơn liều khuyến cáo, đặc biệt với các kháng sinh có khoảng trị liệu hẹp, độc tính cao như amikacin, vancomycin sẽ dễ gây độc tính, gây các tác dụng không mong muốn, đặc biệt là trên thận và chức năng thính giác, hơn nữa BN chủ yếu là các BN nhỏ tuổi, nguy cơ càng cao. Các kháng sinh được chỉ định trong mẫu nghiên cứu hợp lý về đường dùng với tỷ lệ cao (97%). Theo phác đồ hướng dẫn, với các trường hợp chẩn đoán là viêm phổi nhẹ, kháng sinh sử dụng chỉ là dùng đường uống và thường được điều trị ngoại trú. Do đó, những trường hợp này (3,0%) được sử dụng kháng sinh đường tiêm là Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020 Nghiên cứu B - Khoa học Dược 53 không phù hợp. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của tác giả Trần Ngọc Hoàng với tỷ lệ sử dụng kháng sinh đường tiêm là 98,47% thay vì đường uống ở BN viêm phổi nhẹ(12). Tỷ lệ không phù hợp về số lần dùng kháng sinh/ngày thấp, các trường hợp không hợp lý thường xảy ra ở các kháng sinh được khuyến cáo dùng nhiều lần trong ngày (thường là 4 lần/ngày) do đó việc dùng sai số lần dùng dễ xảy ra hơn. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Trần Ngọc Hoàng với 100% không phù hợp về số lần dùng/ngày xảy ra ở ceftizoxim, ampicillin/sulbactam, là các kháng sinh được khuyến cáo sử dụng nhiều lần/ngày(12). Về hiệu quả điều trị, đa số BN được điều trị thành công, tỷ lệ điều trị thất bại là 16,4%. Trong đó, có 22 trường hợp là chuyển viện vượt khả năng, 10 trường hợp gia đình xin đưa bé về vì tình trạng của BN rất xấu, tiên lượng tử vong. Như vậy thực tế chỉ có 32 trường hợp là thực sự thất bại trong điều trị (8,33%) mặc dù đã phải trải qua 3 lần đổi thuốc nhưng tình trạng BN vẫn không cải thiện và buộc phải chuyển tuyến. Bên cạnh đó, một số BN cần phải điều trị đồng thời một số bệnh kèm như phẫu thuật tim bẩm sinh, phẫu thuật thần kinh trong khi bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai chưa đủ khả năng thực hiện. KẾT LUẬN Qua kết quả khảo sát trên 384 hồ sơ bệnh án, nghiên cứu đã góp phần cho thấy tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ ở trẻ em, tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh và các kết quả điều trị. Việc chỉ định loại kháng sinh chưa phù hợp chiếm tỷ lệ còn tương đối cao, do đó, cần phải nâng cao việc tuân thủ phác đồ điều trị để góp phần vào việc sử dụng thuốc hiệu quả trên BN và giảm tỷ lệ thất bại trong điều trị. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. WHO (2011). Pneumonia is the leading cause of death in children. URL:https://www.who.int/maternal_child_adolescent/news_event s/news/2011/pneumonia/en/ (access on 18/03/2020). 2. Bộ Y Tế (2015). Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, pp.1-277. Nhà Xuất Bản Y Học, Hà Nội. 3. Thu TA, Rahman M, Coffin S, Harun-Or-Rashid M, Sakamoto J, Hung NV (2012). Antibiotic use in Vietnamese hospitals: A multicenter point-prevalence study. Am J Infect Control, 40(9):840-844. 4. Bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai (2016). Phác đồ điều trị nhi khoa 2016, pp.0427-431. Bệnh viện Nhi Đồng, Đồng Nai. 5. Bộ Y Tế (2014). Hướng dẫn xử trí Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em. URL: https://thuvienphapluat.vn/van-ban/the-thao-y- te/Quyet-dinh-101 https://thuvienphapluat.vn/van-ban/the- thao-y-te/Quyet-dinh-101-QD-BYT-nam-2014-huong-dan- xu-tri-viem-phoi-cong-dong-o-tre-em-220941.aspx-QD- BYT-nam-2014-huong-dan-xu-tri-viem-phoi-cong-dong-o- tre-em-220941.aspx (access on 18/3/2020). 6. Harris M, Clark J, Coote N, Fletcher P, Harnden A, McKean M, Thomson A, et al (2011). British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax. 66(S2):ii1-23. 7. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, Alverson B, Carter ER, et al (2011). The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by pediatric infectious diseases society and the infectious diseases society of America. Clinical Infectious Diseases, 53 (7):e25-e76. 8. Leung AKC, Wong AHC, Hon KL (2018). Community- acquired pneumonia in Children. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov, 12(2):136-144. 9. Williams DJ, Edwards KM, Self WH, Zhu Y, Ampofo K, Pavia AT, et al (2015). Antibiotic choice for children hospitalized with pneumonia and adherence to national guidelines. Pediatrics, 136(1):44-52. 10. Lê Duy Đông (2017). Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em dưới 6 tuổi tại khoa cấp cứu nhi bệnh viện đa koa huyện Như Xuân, Thanh Hóa. Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp 1. Đại học Dược Hà Nội. 11. Lê Nhị Trang (2016). Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Lặc, Thanh Hóa. Luận văn Thạc sĩ Dược học, Đại học Dược Hà Nội. 12. Trần Ngọc Hoàng (2018). Phân tích tình hình sử dụng thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa nhi, bệnh viện đa khoa huyện Văn Bàn, tỉnh Lào Cai. Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp 1, Đại học Dược Hà Nội. Ngày nhận bài báo: 18/04/2020 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/04/2020 Ngày bài báo được đăng: 20/07/2020