Khảo sát việc thực hành xử trí trẻ bệnh tại các cơ sở y tế có triển khai IMCI tại hai huyện tam bình và Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 1 KHẢO SÁT VIỆC THỰC HÀNH XỬ TRÍ TRẺ BỆNH TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ CÓ TRIỂN KHAI IMCI TẠI HAI HUYỆN TAM BÌNH VÀ BÌNH MINH, TỈNH VĨNH LONG Võ Minh Chương*, Đoàn Thị Ngọc Diệp ** TÓM TẮT Chiến lược xử trí lồng ghép bệnh trẻ em (XTLGBTE) được Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra năm 1992 nhằm mục tiêu làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ trẻ bệnh tại các nước đang phát triển. Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã triển khai chiến lược XTLGBTE vào Việt Nam từ năm 1995 và đạt được các kết quả khả quan. Mục tiêu: Đánh giá kỹ năng xử trí trẻ bệnh của các nhân viên y tế tại các cơ sở y tế có triển khai chiến lược XTLGBTE tại hai huyện Tan Bình và Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long. Phương pháp: Mô tả cắt ngang. Kết quả: Giám sát thực hành xử trí trẻ bệnh của 37 nhân viên y tế tại các cơ sở y tế của hai huyện Tam Bình và Bình Minh, cho thấy tỷ lệ nhân viên y tế đánh giá đúng là 37,8% (14/ 37), phân loại bệnh đúng là 59,5% (22/ 37), điều trị đúng là 35,1% (15/ 37), tham vấn đúng là 25,7% (9/ 35), xử trí lồng ghép các vấn đề của bệnh nhi đúng là 21,6% (8/37). Thời gian xử trí trẻ bệnh trung bình là 22,6 phút.. Kết luận: Các tỷ lệ xử trí trẻ bệnh đạt được đều thấp chứng tỏ kỹ năng xử trí trẻ bệnh của nhân viên y tế ở các cơ sở y tế đã được huấn luyện IMCI chưa đạt được mục tiêu mong đợi. ABSTRACT EVALUATING THE IMCI SKILLS OF THE HEALTH WORKERS AT THE IMCI – IMPLEMENTED HEALTH STATIONS IN TWO DISTRICTS IN VINH LONG Vo Minh Chuong, Doan Thi Ngoc Diep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 99 - 102 Background: IMCI strategy was launched by World Health Organization in 1992 with the target of decreasing the mortality and morbidity in children in developing countries. In Vietnam, Ministry of Health implemented IMCI strategy in 1995 and got some optimistic achievements. Objectives: To evaluate the IMCI skills of the health workers (HW) who were trained IMCI in several IMCI - implemented health stations in two districts in Vinh Long. Method: cross – sectional and descriptive study. Results: In observing IMCI skills of 37 health workers in IMCI – implemented health stations in two districts (Tam Binh and Binh Minh), we found that the proportion of the children who were correctly assessed by the HW is 37.8%; correctly classified is 59.5%; correctly treated is 35.1% and correctly consulted is 25.7%. The proportion of the children who were integratedly managed is 21.6%. The average time of the management for a child is 22.6 minutes. Conclusion: The proportions of the health workers managing the child were not good and that means their IMCI skills did not got the expected result. * : Bệnh viện Đa khoa Bình Minh, Vĩnh Long ** : Bộ Môn Nhi, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Hằng năm trên thế giới có khoảng 10 triệu trẻ em tử vong trước khi được 5 tuổi và khoảng 70% các trường hợp tử vong này là do phối hợp các bệnh lý khác nhau như viêm phổi (19%), tiêu chảy (15%), sởi (9%), sốt rét (7%), nhiễm HIV/AIDS (3%) Tỷ lệ tử vong ở trẻ em tại các nước đang phát triển cao hơn gấp 10 lần tại các nước đã phát triển(6). Tổ chức Y tế Thế giới và Quỹ Nhi Đồng Liên Hợp Quốc đưa ra chiến lược XTLGBTE năm 1992 với mục tiêu làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong trẻ em dưới 5 tuổi(1,2,3,7). Năm 1995, Bộ Y tế đã triển khai chiến lược này thí điểm tại một số tỉnh, thành và sau đó mở rộng ra các tỉnh khác(3).Vĩnh Long là một trong số 4 tỉnh, thành được triển khai dự án IMCI do tổ chức DANIDA (Đan Mạch) tài trợ. Đề tài này nhằm mục đích đánh giá hiệu quả của việc triển khai chiến lược IMCI tại địa phương và giúp cho việc hoạch định kế hoạch trong tương lai. Đối tượng nghiên cứu Gồm các nhân viên y tế (NVYT) của 10 trạm y tế và 2 phòng khám Nhi của hai Trung tâm y tế huyện Tam Bình và Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long có tham gia các khóa huấn luyện XTLGBTE. Loại trừ các trường hợp không có mặt tại các cơ sở y tế trong thời gian thực hiện nghiên cứu. Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang được thực hiện bằng cách quan sát các NVYT thực hành xử trí trẻ bệnh từ 1 tuần đến 5 tuổi và phỏng vấn các bà mẹ sau khi trẻ đã được khám và tham vấn điều trị. Các dữ kiện đánh giá được thực hiện theo các biểu mẫu của Tổ chức Y tế Thế giới cung cấp. KẾT QUẢ Có 37 NVYT được đánh giá về kỹ năng XTLGBTE trong một đợt giám sát thường quy của Ban điều hành IMCI Tỉnh đối với hai huyện từ ngày 16/ 8 đến ngày 5/9/2005. Tại mỗi huyện, việc giám sát được thực hiện ở 4 trạm y tế xã, 1 phòng khám đa khoa khu vực và 1 phòng khám Nhi của Trung tâm Y tế Huyện. Đặc điểm của NVYT tham gia nghiên cứu Trong số 37 NVYT được lượng giá, có 21 nam và 16 nữ. Tuổi phân bố khá đồng đều trong 3 nhóm, từ 20 – 30 tuổi có 10 người, từ 30 – 40 tuổi có 14 người và từ 40 – 50 tuổi có 13 người. Có 14 là bác sĩ, 13 y sĩ, 1 điều dưỡng và 9 nữ hộ sinh. Có 20 người có thời gian công tác dưới 10 năm, 15 người từ 10 - 20 năm và 2 người từ 20 - 30 năm. Có 26 người tham gia khóa 11 ngày và 11 người tham gia khóa 4 ngày do các bệnh viện huyện tự tổ chức. Đặc điểm trẻ bệnh trong nghiên cứu Có 37 trẻ bệnh được xử trí bởi 37 nhân viên y tế, có 14 trẻ nam và 23 trẻ nữ. Tất cả trẻ đều thuộc nhóm tuổi từ 2 tháng - 5 tuổi. Tuổi trung bình là 21,5 tháng. 86% thuộc nhóm từ 2 – 36 tháng. Kết quả lượng giá kỹ năng xử trí trẻ bệnh của nhân viên y tế Kỹ năng đánh giá Có 14 trong số 37 NVYT đã thực hiện đúng hòan toàn phần đánh giá trẻ bệnh (37,8%). Nếu tính riêng từng phần thí có 37 người (100%) đánh giá đúng 4 dấu hiệu nguy hiểm toàn thân và có kiểm tra cân nặng theo tuổi của trẻ. Hầu hết NVYT có kiểm tra chủng ngừa (36/37, 97%) và đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng và thiếu máu (31/37, 84%) cho trẻ đến khám bệnh. Chỉ có 22/37 (60%) người đánh giá đúng 4 triệu chứng chính ho/khó thở, tiêu chảy, sốt và vấn đề về tai. Bảng 1. Tỷ lệ đánh giá đúng đối với từng vấn đề của của nhân viên y tế (n=37). Các vấn đề cần đánh giá ở trẻ bệnh Bình Minh Tam Bình Tổng số Tỷ lệ (%) Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân 21 16 37 100 Bốn triệu chứng chính 12 10 22 59,5 Kiểm tra cân nặng theo tuổi 21 16 37 100 Kiểm tra tiêm chủng 20 16 36 97,3 Đánh giá dinh dưỡng, thiếu máu 17 14 31 83,8 Đánh giá vấn đề nuôi dưỡng (*) 10 5 15 46,8(*) Đánh giá vấn đề khác 14 10 24 65 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 3 (*): tính trên tổng số 32 trẻ có chỉ định đánh giá vấn đề nuôi dưỡng Kỹ năng phân loại trẻ bệnh của NVYT Tất cả 37 (100%) BN được phân loại đúng về dấu hiệu nguy hiểm toàn thân, 81% (30/37) BN được phân loại đúng và có 59,5% (22/37) được phân loại đúng về 4 triệu chứng chính. Tính chung, có 59,5% trẻ bệnh được phân loại đúng Bảng 2. Tỷ lệ các phân loại đúng của nhân viên y tế (n=37). Các vấn đề phân loại Bình Minh Tam Bình Tổng sốTỷ lệ (%) Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân 21 16 37 100 Bốn triệu chứng chính 12 10 22 59,5 Dinh dưỡng và thiếu máu 17 13 30 81 Kỹ năng điều trị trẻ bệnh của NVYT + Xác định điều trị Có 2 trẻ phải chuyển viện viện gấp vì phân loại VIÊM PHỔI NẶNG HOẶC BỆNH RẤT NẶNG. Cả 2 trường hợp này trẻ đều được cho chuyển viện đúng và cho xử trí trước khi chuyển viện đúng. + Điều trị tại cơ sở y tế Tỷ lệ nhân viên y tế điều trị đúng cho trẻ bệnh là 35,1% (13/ 37). Kỹ năng tham vấn Tỷ lệ người chăm sóc trẻ được tham vấn đúng là 25,7% (9/ 35). Kỹ năng xử trí lồng ghép đúng của nhân viên y tế Đánh giá kỹ năng XTLGBTE của nhân viên y tế dựa vào tỷ lệ phần trăm các nhiệm vụ thực hiện đúng trên tổng số các nhiệm vụ lẽ ra phải thực hiện. Có 9/37 người không đạt (<50%), 8 người đạt trung bình (50 - 79%), 12 người khá (80 – 99%) và 8 người tốt (100%). Thời gian xử trí trẻ bệnh trung bình của nhân viên y tế là 22,6 phút, ngắn nhất là 6 phút, dài nhất là 45 phút. BÀN LUẬN Đặc điểm mẫu nghiên cứu Nhân viên y tế trong mẫu nghiên cứu được tham dự vào khóa học 11 ngày và 4 ngày. Các khóa học 11 ngày thường tổ chức kỹ lưỡng hơn và học viên có thời gian hơn để quan sát và chứng kiến gần như tất cả các dấu hiệu lâm sàng mà họ sẽ gặp hơn là khóa 4 ngày. Trình độ chuyên môn của NVYT không đồng đều (13 bác sĩ, 14 y sĩ, 1 điều dưỡng và 9 nữ hộ sinh) cũng là yếu tố ảnh hưởng chất lượng huấn luyện. Kỹ năng xử trí trẻ bệnh của nhân viên y tế Kỹ năng đánh giá và phân loại Tất cả NVYT đều kiểm tra và phân loại đúng các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân. Các dấu hiệu này được nhắc lại nhiều lần trong quá trình phân loại các triệu chứng chính. Vì vậy, NVYT thường quan tâm và nắm vững vấn đề. Tỷ lệ NVYT đánh giá và phân loại đúng các triệu chứng chính (ho/khó thở, tiêu chảy, sốt và vấn đề về tai) là 59,5%. Đây là phần rất phức tạp nên cần đòi hỏi sự tỉ mỉ và cẩn thận của NVYT. Sai sót nhiều nhất là phần đánh giá và phân loại sốt. Tỷ lệ nhân viên y tế đánh giá và phân loại đúng tình trạng dinh dưỡng và thiếu máu là 81%. Việc kiểm tra và phát hiện tình trạng dinh dưỡng và thiếu máu của trẻ có ý nghĩa rất quan trọng đối với sự phát triển lâu dài của trẻ và là động tác bắt buộc đối với trẻ từ 2 tháng – 5 tuổi đến khám. Tỷ lệ trẻ được kiểm tra tình trạng tiêm chủng đúng là 97,3% (36/37). Chương trình tiêm chủng là một chương trình quốc gia lâu năm nên đã được NVYT quen thuộc. Tỷ lệ nhân viên y tế đánh giá đúng vấn đề nuôi dưỡng là 47%. Việc đánh giá đúng chế độ nuôi dưỡng sẽ phát hiện ra các vấn đề nuôi dưỡng chưa hợp lý hoặc các sai lầm của bà mẹ và tham vấn kịp thời. Chỉ có phân nửa nhân viên y tế phát hiện ra vấn đề nuôi dưỡng của trẻ. Thông thường NVYT chỉ đánh giá về vấn đề nuôi dưỡng khi trẻ có nhẹ cân, thiếu máu hoặc cha mẹ than phiền về vấn đề nuôi dưỡng mà Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 4 không lưu ý các trường hợp trẻ dưới 2 tuổi không có chỉ định chuyển viện gấp. Kỹ năng điều trị Có 2 trẻ phải chuyển viện vì phân loại VIÊM PHỔI NẶNG HOẶC BỆNH RẤT NẶNG. NVYT đã xử trí đúng trước khi chuyển viện như cho liều kháng sinh đầu, viết giấy chuyển viện. Đối với các bệnh nhi điều trị tại nhà, có 2 trẻ được chỉ định kháng sinh đúng, 6 trường hợp còn lại không cần nhưng đã bị điều trị kháng sinh. Chỉ có 15 trong số 23 trẻ được phân loại THIẾU MÁU được cho viên sắt. Các trường hợp còn lại NVYT không phát hiện ra dấu hiệu lòng bàn tay nhợt. Trong số 23 trẻ bị THIẾU MÁU, chỉ có 4 trẻ được sổ giun nhưng chỉ có 2 trẻ được cho sổ giun đúng. Khoảng 57% nhân viên y tế đã hướng dẫn đúng cho người chăm sóc trẻ về cách sử dụng thuốc tại nhà. Như vậy, gần phân nửa số người chăm sóc trẻ không được hướng dẫn hoặc hướng dẫn chưa đầy đủ cách chăm sóc trẻ tại nhà. Điều này sẽ ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Kỹ năng tham vấn Để đánh giá kỹ năng tham vấn của NVYT, chúng tôi phỏng vấn người chăm sóc trẻ. Có 2 trẻ cần dùng kháng sinh và 2 người chăm sóc trẻ đã trả lời đầy đủ các bước khi sử dụng kháng sinh. Chỉ có 2 trong 6 người chăm sóc trẻ trả lời đúng về cách sử dụng ORS tại nhà. Chỉ có 20 trong 35 người chăm sóc trẻ biết 3 nguyên tắc chăm sóc trẻ tại nhà. Số còn lại sẽ rất nguy hiểm cho trẻ vì trong 3 nguyên tắc này có nguyên tắc khi nào trẻ có những dấu hiệu nặng cần khám ngay. Chưa đến phân nửa người chăm sóc trẻ được hướng dẫn cách thay đổi chế độ ăn cho phù hợp với lứa tuổi của trẻ. Điều này cho thấy nhân viên y tế cũng chưa chú ý đến chế độ nuôi dưỡng phù hợp với trẻ. Chỉ có 20% nhân viên y tế xử trí đầy đủ và đúng tất cả các bước ở trẻ bệnh. Kết quả này cho thấy nhân viên y tế cần được tăng cường huấn luyện và giám sát hơn nữa. Đồng thời, bản thân mỗi nhân viên y tế cần tăng cường áp dụng nhuần nhuyễn các kỹ năng đã học thì mới mong đạt đến mức độ thành thạo và đúng. KẾT LUẬN Các tỷ lệ đạt được trong nghiên cứu đều thấp chứng tỏ kỹ năng XTLGBTE của nhân viên y tế chưa đạt như mong đợi. Điều này sẽ cảnh báo cho các Ban Điều hành chiến lược IMCI các cấp có kế hoạch huấn luyện, theo dõi và giám sát sau huấn luyện chặt chẽ hơn để chất lượng xử trí trẻ bệnh của nhân viên y tế ngày càng nâng cao hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Môn Nhi, Trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh (2000), Sổ tay xử trí lồng ghép bệnh trẻ em, Nhà xuất bản Đà Nẵng, tr.5 – 7. 2. Bộ Y tế (2001), Hoạt động lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh. Giới thiệu, quyển 1, Hà Nội, tr. 1 – 6. 3. Bộ Y tế (2003), Xây dựng kế hoạch triển khai Hoạt động lồng ghép chăm sóc sức khỏe trẻ em, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.7, 9 – 12. 4. Nguyễn Anh Dũng (2004), Đánh giá tình hình triển khai IMCI tại Việt Nam, Hội thảo Quốc gia về đánh giá và lập kế hoạch IMCI, Hà Nội tr. 1 – 12. 5. Võ Thị Hữu Hạnh (2003), Hiệu quả Hoạt động xử trí lồng ghép bệnh trẻ em tại huyện Chư Sê tỉnh Gia Lai năm 2002 – 2003, Luận văn thạc sĩ Y học, chuyên ngành Nhi, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 69 – 74; 141; 145. 6. World Health Organization – Child and Adolescent Health and Development (2000), Handbook IMCI: Forward, pp.9,10. 7. World Health Organization – Child and Adolescent Health and Development (2003), Health Facility Survey: Tool to Evaluate the quality of care delivered to sick children attending outpatients facilities, Geneva, pp.1, 62 – 67. 8. World Health Organization – Department of Economics and Social Affairs, Statistics Division. Progress towards the MDGs, 1994 – 2000, pp.1. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 5 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 6