Khảo sát yếu tố an toàn trong phẫu thuật nội soi nhi: Áp lực ổ bụng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Nhi 119 KHẢO SÁT YẾU TỐ AN TOÀN TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI NHI: ÁP LỰC Ổ BỤNG Huỳnh Công Hiếu*, Đào Trung Hiếu** TÓM TẮT Mục tiêu:Với sự trợ giúp khí CO2 nhằm tạo phẫu trường rộng để các phẫu thuật viên dễ dàng trong thao tác(1). Nhưng cũng chính vì thế mà yếu tố áp lực ổ bụng một phần nào quyết định sự an toàn nhất là bệnh nhân nhi. Mục đích của khảo sát này là tìm mối tương quan, và ước lượng ETCO2 trong quá trình phẫu thuật nội soi nhi. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 4/2004 đến tháng 4/2005 tại Bệnh viện Nhi Đồng 1. Phẫu thuật nội soi 202 bệnh lý viêm ruột thừa có và không có biến chứng, thu thập các biến số tuổi, thể trọng, áp lực ổ bụng, thời gian mổ, nhịp tim trước và trong mổ, huyết áp trước và trong mổ, nhịp thở trước và trong mổ, nhiệt độ trước và trong mổ, CO2 cuối kỳ thở ra, SaO2. Các thông số không xâm nhập được ghi nhận qua Capnograp. Kết quả: Chúng tôi nhận thấy có sự gia tăng nhịp tim, giảm huyết áp tâm thu và thân nhiệt, không thay đổi tần số hô hấp và sự thay đổi này có ý nghĩa nhiều đối với nhóm < 5 tuổi. Có sự liên quan giữa ETCO2 với tần số nhịp tim, huyết áp tâm thu, thân nhiệt và áp lực ổ bụng. Công thức ước lượng ETCO2 được tính qua công thức: EtCO2/mmHg = 29,6 + 0,6 (tần số hô hấp) – 0,7 (tuổi). Kết luận: Chọn cài đặt áp lực ổ bụng bằng 1/10 huyết áp tâm thu tạo phẫu trường thuận lợi cho phẫu thuật viên và với phương trình này giúp kiểm sóat độ an toàn trong quá trình phẫu thuật. ABSTRACT ASSESMENT SAFETY FACTORS IN PEDIATRIC LAPAROSCOPIC: INTRA-ABDOMINAL PRESSURE Huynh Cong Hieu, Dao Trung Hieu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 120 - 126 Purpose: Using CO2 as a mean to widen the operating field so that surgeons can operate more easily. But that emerges the problem of intra-abdominal pressure, which contributes to the safety of an operation, especially in children. The purpose of this study was to establish this relation and to estimate ETCO2 in laparoscopy. Methods: The study was conducted in the Nhi Dong 1 hospital, from April 2004 to April 2005. Laparoscopy was performed in 202 patients with simple or complicated appendicitis. End points were: age, weight, intra-adbominal pressure, pre-operative and operative blood pressure, heart rate, respiratory rate, body temperature, EtCO2, SaO2. Non-invasive parameters were recorded through Capnograp. Results: We found an increasing in heart rate, decreasing in systolic blood pressure and body temperature, no change in respiratory rate. There was significant change in children under 5. There was an association between estimated EtCO2 and operative heart rate, operative body temperature, pre-operative blood pressure. ETCO2/mmHg = 29.6 + 0.6 (operative respiratory) – 0.7 (age). Conclussions: An intra-adbominal which is equal to 1/10 systolic pressure can provide more * BV Nhi Đồng 1 TP.HCM. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Nhi 120 convenient operating field and this equation also help controlling the safety of operating procedure. ĐẶT VẤN ĐỀ Với sự trợ giúp khí CO2 nhằm tạo phẫu trường rộng để các phẫu thuật viên dễ dàng trong thao tác(1). Nhưng cũng chính vì thế mà yếu tố áp lực ổ bụng một phần nào quyết định sự an toàn nhất là bệnh nhân nhi. Mục đích của khảo sát này là tìm mối tươngquan, và ước lượng ETCO2 trong quá trình phẫu thuật nội soi nhi. PHƯƠNG PHÁP - PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 4/2004 đến tháng 4/2005 tại Bệnh viện Nhi Đồng 1. Phẫu thuật nội soi 202 bệnh lý viêm ruột thừa có và không có biến chứng, thu thập các biến số tuổi, thể trọng, áp lực ổ bụng, thời gian mổ, nhịp tim trước và trong mổ, huyết áp trước và trong mổ, nhịp thở trước và trong mổ, nhiệt độ trước và trong mổ, CO2 cuối kỳ thở ra, SaO2. Các thông số không xâm nhập được ghi nhận qua Capnograp, KẾT QUẢ Nhịp tim trước và trong mổ Sự gia tăng chệnh lệch trung bình 4,3 lần/ phút. Mach truoc luc mo 1601401201008060 M ac h tro ng lu c m o 160 140 120 100 80 60 Biểu đồ 1: Biểu đồ phân tán mô tả tuyến tính trước và trong lúc mổ Hệ số tương quan Pearson r = 0,54, P = 0,0005, p <0,05. Kiểm định phương trình hồi qui với t= 9,072. Đường hồi qui trên biểu đồ phân tán cho thấy có sự liên hệ tuyến tính dương có ý nghĩa thống kê. trong mo 16160 80 100 14 120 140 140 12 160 180 10120 Mach truoc mo Tuoi 8100 6480 2 Biểu đồ 2: Biểu đồ phân tán 3 chiều mô tả sự tương quan nhịp tim trước và trong lúc mổ với 3 nhóm tuổi. Bảng 1: Thống kê trung bình của nhịp tim trước và trong mổ và các kiểm định mức độ ý nghĩa Tuổi Tần suất Trung bình trước mổ Trung bình sau mổ r R2 P 0– 5 22 116,73 119,27 0,64 0,41 0,001 6– 10 70 106,43 111,41 0,41 0,17 0,0001 11– 15 110 99,46 103,69 0,44 0,19 0,0001 Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm thu giảm. Trung bình 5,18mmHg Huyet ap toi da truoc luc mo 150140130120110100908070 H uy et to i d a tr on g lu c m o 150 140 130 120 110 100 90 80 70 Biểu đồ 3: Mô tả tuyến tính huyết áp tâm thu trước và trong mổ Kiểm định qua phương trình hồi qui với t= 5,17, P = 0,0005, p <0,05. Đường hồi qui trên biểu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Nhi 121 đồ phân tán cho thấy có sự liên hệ tuyến tính. Nhưng sự tương quan này có mức độ vừa phải (Hệ số tương quan Pearson r = 0,34) Trong mo 16150 80 90 14140 100 110 120 12130 130 140 150 10120 Huyet ap toi da truoc Nam Sinh 8110 6100 490 280 Biểu đồ 4: Biểu đồ phân tán 3 chiều mô tả sự tương quan huyết áp tâm thu trước và trong lúc mổ với nhóm tuổi Bảng 2: Liệt kê ý nghĩa thống kê của huyết áp tâm thu Tuổi Tần suất Trung bình trước mổ Trung bình sau mổ r R2 P 0 – 5 22 98,18 95 0,20 0,039 0,381 6 – 10 70 102,43 99,41 0,45 0,202 0,0005 11 – 15 110 108,16 101,21 0,27 0,072 0,005 Huyết áp tâm trương Hệ số tương quan Pearson r = 0,32 và mức ý nghĩa P = 0,0001, p <0,05 cho thấy có sự tương quan thuận chiều. Nhịp thở Nhịp thở trong lúc mổ có xu hướng giảm. Nhưng không có sự mối liên hệ tuyến tính giữa nhịp thở trước và trong lúc mổ. Hệ số tương quan Pearson r = 0,054, p > 0,05. Thân nhiệt Giảm, trung bình trước mổ 37,830C, sau mổ 36,940C. Nhiet do truoc mo 414039383736 N hi et tr on g m o 39.0 38.5 38.0 37.5 37.0 36.5 36.0 35.5 Biểu đồ 6: Biểu đồ phân tán mô tả tuyến tính thân nhiệt. Hệ số tương quan Pearson r = 0,51, t= 8,40, P = 0,0005, p value <0,05. Trên biểu đồ cho thấy có sự liên hệ tuyến tính thân nhiệt có xu hướng trước mổ cao hơn. Tương quan này có mức độ mạnh với r = 0,51 có nghĩa là có 94,5% thân nhiệt giảm trong phẫu thuật. trong mo 1641 36.0 36.5 14 37.0 40 37.5 12 38.0 38.5 39.0 1039 tuoiNhiet do truoc 838 6437 2 Biểu đồ 7: biểu đồ phân tán 3 chiều mô tả sự tương quan thân nhiệt trước và trong lúc mổ với biến tuổi Bảng4: Liệt kê ý nghĩa thống kê của thân nhiệt . Tuổi Tần suất Trung bình trước mổ Trung bình sau mổ r R2 P 0 – 5 22 38,132 37,068 0,42 0,18 0,05 6 – 10 70 37,83 36,97 0,34 0,11 0,005 11 – 15 110 37,77 36,93 0,61 0,38 0,0005 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Nhi 122 Khảo sát ETCO2 Mức độ ET CO2 trung bình 34,46, thấp nhất 20 và cao nhất 72. Bảng 5: ET CO2 trung bình của các nhóm tuổi Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Trung bình 42 ± 11,4 35,6 ± 7,8 32,6 ± 7,3 Tương quan ETCO2 và các thông số khác Bảng 6: sự tương quan ETCO2và các thông số khác r R2 F t P P value Nhịp thở trong mổ 0,24 0,06 8,51 2,92 0,004 < 0,05 Huyết áp trong mổ 0,09 0,008 1,111 1,054 0,29 > 0,05 Huyết áp trước mổ -0,213 0,046 6,728 -2,594 0,01 < 0,05 Nhiệt độ trong mổ -0,017 0,000 0,043 -0,207 0,837 > 0,05 Nhịp tim trong mổ 0,27 0,073 11,13 18,4 0,001 < 0,05 SaO2 -0,22 0,049 7,31 -2,7 0,008 < 0,05 Có 4 yếu tố tương quan với ETCO2 với các giá trị P value < 0,05: Áp lực ổ bụng Khi chọn cài đặt bằng 1/10 huyết áp động mạch. Bảng 8: Liệt kê các hệ số tương quan giữa áp lực ổ bụng và các thông số r R2 F t Sig P value Nhịp thở trong mổ -0,258 0,067 14,27 -3,778 0,000 < 0,05 Huyết áp trong mổ 0,341 0,116 26,25 5,124 0,000 < 0,05 Nhiệt độ trong mổ 0,001 0,000 0,000 0,021 0,983 > 0,05 Nhịp tim trong mổ -0,226 0,051 10,74 -3,277 0,001 < 0,05 ET CO2 -0,215 0,046 6,82 -2,61 0,010 < 0,05 SaO2 -0,091 0,008 1,65 -1,28 0,2 > 0,05 Những phân tích giúp chúng tôi tìm ra những mối liên quan tác động của áp lực ổ bụng đối với các thông số tuần hòan và hô hấp hoặc ngược lại, cũng chí ít những yếu tố trong phẫu thuật có liên hệ gì với tuần hoàn và hô hấp trên môi trường áp lực ổ bụng gia tăng. Ước lượng ET CO2 trong phẫu thuật nội soi nhi nhằm kiểm soát sự an toàn Bảng 9: Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê với ET CO2 .Các yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê với ETCO2 Các yếu tố r R2 F t P Tuổi -0,32 0,102 16,032 -4,004 0,000 Cân nặng -0,243 0,059 8,848 -2,975 0,003 Nhịp thở trong mổ 0,24 0,06 8,51 2,92 0,004 Áp lực ổ bụng -0,215 0,046 6,820 -2,611 0,010 Mạch trước mổ 0,205 0,042 6,172 2,484 0,014 Mạch trong mổ O.27 0,073 11,13 18,4 0,001 Huyết áp trước mổ -0,213 0,046 6,728 -2,594 0,01 Tất cả các yếu tố trên đều có giá trị P < 0,05. Tuy nhiên vì mang tính yếu tố ứơc lượng nên nhịp tim trong mổ bị loại dù p <0,05, yếu tố huyết áp trước mổ được thay thế yếu tố tương đồng là áp lực ổ bụng. Do đó còn lại 4 yếu tố được đưa vào phân tích nhằm đánh giá tiên lượng ET CO2, mà sự gia tăng ET CO2 có nguy cơ trở thành một tai biến nặng nề. Với các yếu tố trên tương tác chúng tôi có ma trận tương quan các yếu tố qua Pearson r. Trong ma trận trị số “âm” minh họa cho một tương quan ngược chiều, và trị số dương minh họa cho tương quan thuận chiều. Trị số tuyệt đối nào lớn minh họa cho một tương quan mạnh hơn. Bảng 10: Ma trận Pearson r các yếu tố tương quan Pearson ETCO2 Tuổi Béo phì Nhịp thở trong Áp lực Mạch trước ETCO2 1 -0,320 -0,243 0,239 -0,215 0,205 Tuổi -0,320 1 0,482 -0,164 0,309 -0,419 Cân nặng -0,243 0,482 1 -0,272 0,483 -0,318 Nhịp thở trong 0,239 -0,164 -0,272 1 -0,215 0,100 Áp lực -0,215 0,309 0,483 -0,215 1 -0,016 Mạch trước 0,205 -0,419 -0,328 0,100 -0,016 1 Trong ma trận dưới đây quan sát có các giá trị khác nhau, yếu tố nào có giá trị nhỏ nhất sẽ được giữ lại và là yếu tố chủ yếu xuất hiện trong phương trình hồi qui thông qua tính thông qua tính toán để tiên lượng xu hướng thay đổi của EtCO2. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Nhi 123 Bảng 11: Phân tích hồi qui đa biến qua phương pháp loại trừ dần: Bước I (05 biến) II (04 biến) III (03 biến) IV (02 biến) Hệ số xác định R2 0,153 0,153 0,146 0,138 Phương sai F 4,959 6,238 7,914 11,181 Hằng số O,003 0,003 0,000 0,000 Tuổi 0,027 0,019 0,002 0,000 Cân nặng 0,887 loại bỏ loại bỏ loại bỏ Nhịp thở trong mổ 0,043 0,038 0,032 0,017 Áp lực 0,264 0,198 0,251 loại bỏ Mạch trước mổ 0,306 0,280 loại bỏ loại bỏ Phân tích 5 yếu tố qua 4 bước và tuần tự được lọai trừ bằng tiêu chuẩn lọai trừ F ra (F-to-remove) với giá trị mặc định > 0,1. Như vậy, cuối cùng phương trình tiên lượng ET CO2 trong lúc mổ phụ thuộc vào 2 yếu tố “Tuổi” và “Nhịp thở trong lúc mổ” phương trình có dạng. Y = β0 + β1X1i + β2X2i + + βpXpi + ei (Hằng số β0 = 29,6 (17,40 – 41,81) độ tin cậy 95%. Nhịp thở trong mổ β1 = 0,6 (0,12 – 1,20). Tuổi β2 = - 0,7 (-1,17 – (-0,34)). X1 = Tần số nhịp thở trong mổ. X2 = số tuổi) ETCO2 /mm Hg = 29,6 + 0,6 (Tần số nhịp thở trong mổ) – 0,7 (số tuổi). BÀN LUẬN Bơm hơi trong ổ bụng nhằm giúp dễ quan sát và thao tác trên các tạng trong ổ bụng. Thể tích khí bơm vào ổ bụng ở trẻ em thấp hơn nhiều so với người lớn (2,5 – 5,0L), khoảng 0,9 L/10Kg thể trọng(6). Toan hoá ngoài tế bào ảnh hưởng trực tiếp đến tế bào đa nhân có lợi trong hệ thống miễn nhiễm(9) ngoài ra CO2 thuận lợi nhiều trong nội soi lồng ngực(6). Bất lợi của CO2 khi bơm vào ổ bụng Hấp thu vào mạch máu dễ dàng: Ở trẻ em càng dễ dàng hơn do khoảng cách giữa mao mạch và khoang phúc mạc nhỏ, và vùng hấp thu của khoang phúc mạc tương quan với thể trọng. Khi phẫu thuật kéo dài quá 1 giờ, sẽ có hiện tượng tăng thán. Điều này làm cho việc bắt buộc tăng thông khí phút khoảng 60% để phục hồi CO2 cuối kỳ thở ra (ETCO2) trở về mức bình thường. Bơm hơi với tốc độ nhanh vào khoang phúc mạc có thể gây nên loạn nhịp tim trong suốt cuộc mổ, đau sau mổ và buồn nôn. Do đó tốc độ bơm hơi trẻ em lúc đầu phải chậm 100- 500ml/phút. Khi hơi trong ổ bụng đạt được thể tích 450ml -3 lít thì sẽ tăng tốc độ dòng khí lên giữ áp suất ổ bụng < 10 mmHg. Về huyết động Lưu lượng tim giảm tỷ lệ với áp lực bơm hơi trong ổ bụng: với áp lực 5 mm Hg có sự cải thiện máu trở về tĩnh mạch do áp lực này thấp hơn hệ thống chủ, nó không gây ra tắc nghẽn tĩnh mạch chủ dưới. Khi áp lực trong ổ bụng cao hơn áp lực trong hệ thống mạch sẽ có sự chèn ép tĩnh mạch chủ dưới cơ hoành làm giảm dòng máu chảy. Lưu lượng máu ổ bụng giảm do chèn ép và bị dồn ngược lại hệ thống tĩnh mạch chi dưới. Hậu quả dòng chảy trong tĩnh mạch chủ về nhĩ phải bị giảm. Ảnh hưởng trên hệ thống tuần hoàn Hai tác nhân gây xáo trộn trên hệ tuần hoàn là áp lực hơi bơm vào và tư thế bệnh nhân(2). Nếu áp lực ổ bụng (IAP) dưới 15 mm Hg, máu tĩnh mạch về tim tăng vì bị ép ra khỏi lách, làm tăng cung lượng tim. Trên 15 mm Hg, máu về tim giảm do tĩnh mạch chủ dưới bị đè ép, giảm cung lượng tim và giảm huyết áp. Sakka và cộng sự(3) dùng Echo tim qua thực quản nghiên cứu sự thay đổi huyết động học khi làm phẫu thuật nội soi trên 8 trẻ em mạnh khỏe nằm ngữa từ 2- 6 tuổi. Kết quả là IAP tới 12 mm Hg chỉ số tim giảm khoảng 13%. IAP = 6 mm Hg không có hậu quả nào xảy ra, phẫu thuật ổn. Áp lực thấp được khuyên nên sử dụng ở những trẻ bệnh tim trầm trọng. Những tác động trên hệ hô hấp Bơm hơi vào khoang phúc mạc thường đi kèm theo tình trạng ưu thán. Sự ưu thán này lúc đầu được giải thích là do sự hấp thu CO2 của màng bụng, do đặc tính phân phối của CO2 và khả năng trao đổi của màng bụng. Gần đây, sự giải thích về sự hấp thu CO2 của mạng bụng được cho là có hiện tượng hai pha: khi áp lực Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Nhi 124 bơm hơi thấp, sự hấp thu CO2 tỉ lệ với áp lực trong ổ bụng (IAP), sau đó, sự hấp thu này chậm dần liên quan tới sự chèn ép tuần hòan của phúc mạc bởi áp lực bơm hơi vào ổ bụng tăng cao làm biến đổi tỷ lệ không khí/ tưới máu, tăng khoảng chết, hậu quả dẫn đến máu không vận chuyển được CO2. Tobias và cộng sự(1), nghiên cứu phẫu thuật nội soi vùng bẹn của 53 bệnh nhi 1 tháng – 7 tuổi, IAP = 15mm Hg, áp lực đỉnh đường thở trung bình 3cm H20 (tối đa = 7 cm H20), và ETCO2 tăng từ 32mm Hg đến 35 mm Hg(tối đa tăng 11mmHg). Tất cả những số liệu này mất đi sau 10 phút từ khi chấm dứt cuộc mổ. Hsing và cộng sự(4) nghiên cứu 126 bệnh nhi và nhận thấy ở tư thế Trendelenburg, IAP = 10mm Hg, không có xáo trộn huyết động học. Áp lực đường thở và ETCO2 tăng 20%. Kiểm soát an toàn các thông số tuần hoàn và hô hấp trong phẫu thuật nội soi nhi Giới hạn áp lực ban đầu được chọn để bơm hơi vào ổ bụng tùy thuộc vào tuổi Sơ sinh và trẻ nhỏ 6-8 mmHg, trẻ lớn 8-10 mmHg và trẻ trường thành 12-15mmHg (6). Riêng trong nghiên cứu này chúng tôi cài đặt giới hạn ban đầu cho tất cả các bệnh nhân nhi = 1/10 huyết áp tâm thu của trẻ. Những diển biến thay đổi các thông số tuần hòan và hô hấp trong quá trình phẫu thuật nội soi như sau: Sự thay đổi nhịp tim rất rõ ràng, sự tương quan khá cao. Xét về ý nghĩa thống kê thì cả 3 nhóm có P đều < 0,05. Nhìn trong tổng thể có gia tăng ở khía cạnh trung bình. Nhưng mối quan hệ tuyến tính lớn nhất lại xảy ra trong nhóm 1 với r = 0,64, sự tương quan nhịp tim ước đoán và nhịp tim thật sự trong lúc mổ. Do đó khi phẫu thuật nội soi cho trẻ < 5 tuổi nên xác định nhịp tim trước mổ và dự trù tình huống gia tăng. 2 nhóm tuổi còn lại nhịp tim không thay đổi và có khả năng chậm đi đó là tính chất ổn định của trẻ lớn. Trẻ em có trương lực thần kinh X lúc nghỉ cao hơn người lớn nên khi bơm hơi vào khoang phúc mạc hay đưa scope vào có thể gây chậm nhịp tim thậm chí có thể ngừng tim(5). Đại lượng huyết áp tâm thu Nhìn trong tổng thể có giảm ở khía cạnh trung bình sự tương quan với mức độ vừa phải. Nhóm 2 và nhóm 3, có P 0,05 huyết áp không ổn định vì vậy nên theo dỏi sát huyết áp trong lứa tuổi này. Nhịp thở với P > 0,05, không có mối liên hệ tuyến tính, lý giải có sự tăng cường thông khí trong quá trình phẫu thuật, và sự tăng thông khí này giử hô hấp ổn định mức trung bình 20 lần/ phút. Thân nhiệt dưới sự tác động của khí CO2 làm lạnh và nhiệt độ phòng thấp, thân nhiệt của bệnh nhi sẽ giảm, nhóm 1 giảm 1,0640C, nhóm 2 0,860C, nhóm 3 0,840C. Xét về mặt tổng thể mối quan hệ tuyến tính có ý nghĩa về mặt thống kê với P value = 0,0001. Nhưng xét quan hệ tuyến tính từng nhóm tuổi, nhận thấy mức độ chặc chẻ của nhóm 3 cao nhất r = 0,61 với khoảng tin cậy 99,95% điều này chứng minh tính chất ổn định thân nhiệt của trẻ lớn. Còn nhóm 1 mức độ ít chặc chẻ hơn (r = 0,42) khoảng tin cậy 95% điều này lý giải ở lứa tuổi này là với tác động lạnh của CO2 thân nhiệt không ổn định. Biên độ dao động thân nhiệt cũng cố cho luận cứ này khi nhóm < 5 tuổi có biên độ cao nhất 1,0680C. Khảo sát ET CO2: Khảo sát trên chúng tôi nhận thấy trung bình cao nhất ở tuổi nhóm 1, tuần tự nhóm 2 và 3. như vậy ở lứa tuổi < 5 có nguy cơ ET CO2 tăng cao. Phải theo dõi ET CO2 sát sao trong quá trình phẫu thuật ở nhóm tuổi này, hầu hổ trợ hô hấp kịp thời tránh những biến chứng do CO2 . Bên cạnh đó. Có 4 đại lượng tương quan với ET CO2 với các giá trị P value < 0,05, nhịp tim trong mổ, nhịp thở trong mổ, huyết áp trước mổ và SaO2. ET CO2 còn tương quan đến tuổi(P = 0,0001), thể trọng(P = 0,0001). Công thức ước đoán ETCO2 nhằm đảm bảo sự an toàn trong phẫu thuật trẻ em. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Nhi 125 Ở trẻ em CO2 hấp thu vào máu thật dễ dàng khi bệnh càng nhỏ tuổi thì sự hấp thu CO2 càng cao. CO2 còn có ý nghiã thống kê với thể trọng (r = -0,307, P = 0,0001) bệnh có thể trọng càng cao thì sự hấp thu càng nhiều. Do đó sự hấp thu CO2 đặc biệt được quan tâm hơn ở những bệnh tuổi càng nhỏ và thể trọng càng cao. Sự gia tăng CO2 cuối kỳ thở ra (ETCO2) có thể làm kích thích hệ giao cảm làm tăng nhịp tim, tăng huyết áp, tăng CO2 bóp cơ tim và loạn nhịp. Khi có hiện tượng tăng thán, quan sát nhịp tim trong lúc mổ chúng tôi thấy nhịp tim gia tăng. Nhưng huyết áp không có ý nghĩa thống kê (P = 0,294) sự gia tăng này chưa xảy ra vì chúng tôi luôn duy trì việc tăng thông khí/ phút hầu giảm lượng ETCO2. nhưng khi quan sát chi tiết ở 2 nhóm chúng tôi thu được kết quả: nhóm có ETCO2 ≤ 40 mm Hg có huyết áp tâm thu trung bình là 100mmHg, trong khi đó nhóm có ETCO2 > 40 mm Hg huyết áp tâm thu trung bình 101mmHg. Với kết quả này đã chứng minh việc gia tăng ETCO2 sẽ kéo theo sự gia tăng nhịp tim và huyết áp tâm thu trong quá trình phẫu thuật và sự tăng thán làm cho nhịp tim nhạy cảm hơn huyết áp. Do đó khi phẫu thuật nội soi nhi chúng ta cần thiết quan tâm tuổi của bệnh nhi và sự tăng thông khí. Dựa vào hai đại lượng trên giúp chúng ta tiên lượng ETCO2 trong suốt quá trình phẫu thuật. KẾT LUẬN Chọn cài đặt áp lực ổ bụng bằng 1/10 huyết áp tâm thu tạo phẫu trường thuận lợi cho phẫu thuật viên và với phương trình này giúp kiểm sóat độ an tòan trong quá trình phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Callery MP, Soper NJ. Laparoscopic management of complicated biliary tract disease in children. Surg Laparosc Endosc 1996; 6: 56-60. 2. Carrasco-Prats M, Aledo V S, Lujan Mompean JA, Zambudio A R, Flores D P, Paricio P P (2002). Role of appendectomy in training for laparoscopic surgery. Surg Endosc; 17: 111-114. 3. Chaudhuri TK, Fink S, Mahon CB, Mahadevan H, Farpour A (1990). Current status of imaging in the diagnosis of acute appendicitis. Am J Physiol Imaging 5: 89–96. 4. Clark CC, Weeks DB, Gusdon JP (1977) Venous carbon dioxide embolism during laparoscopy. Anesth Analg 56: 650. 5. Connor T. J., Garcha I. S., RamshaW B. J. et al (1995) Diagnostic lapa-roscopy for suspected appendicitis. Am Surg, 61: 187-189. 6. McHoney M, Munso F el al (2007). Anaesthetic management and changes in CO2 excretion during thoracoscopic surgery in children. www IPEG.org. p36 7. Organ. BC. (1995) Laparoscopic appendectomy. Principles of Laparoscopic Surgery (Basic and Advanced Tecchniques. 268-276. 8. Sfez M, Gúerard A, Desruelle (1995). Cardiorespiratory changes during laparoscopic fundoplication in children. Pediatr Anaesth. 5:89. 9. Shimotacahara A, Kuebler J F et al (2007). Carbon dioxide suppresses neutrophil metabolism and migration.. www IPEG.org. p36 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Nhi 126 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Nhi 127