Khâu thủng ổ loét dạ dày - tá tràng qua phẫu thuật nội soi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 21 KHÂU THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG QUA PHẪU THUẬT NỘI SOI Vũ Mạnh Quỳnh*, Trần Thiện Trung** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Thủng ổ loét DD-TT là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Trước đây hầu hết bệnh nhân được mổ mở để khâu lỗ thủng, ngày nay khâu thủng ổ loét dạ dày – tá tràng (DD-TT) bằng phẫu thuật nội soi (PTNS) đang được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện tuyến tỉnh, trung ương. Nghiên cứu nhằm đánh giá tính khả thi và kết quả sớm phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét DD-TT tại bệnh viện đa khoa khu vực tuyến huyện. Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu gồm 80 bệnh nhân được chẩn đoán và phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét DD-TT tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi từ tháng 1/2009 đến tháng 12/2010. Kết quả: Trong 80 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét DD-TT, chuyển mổ mở 3 trường hợp, tỷ lệ thành công của phẫu thuật là 96,3%. Tuổi trung bình 47,9, nhỏ nhất 16 tuổi, lớn nhất 80 tuổi. Thời gian từ lúc bắt đầu đau bụng đến lúc mổ trung bình 11,6 giờ. Thời gian phẫu thuật trung bình 75 phút, nhanh nhất 45 phút, lâu nhất 190 phút. Đa số bệnh nhân phục hồi lưu thông ruột trước 72 giờ (83,1%). Có 4 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, không có trường hợp tử vong. Kết luận: Phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét DD-TT có nhiều ưu điểm: vết mổ nhỏ tính thẩm mỹ cao, bệnh nhân ít đau vết mổ sau phẫu thuật, thời gian bệnh nhân có trung tiện ngắn, ít biến chứng và bệnh nhân xuất viện sớm. Từ khóa: Thủng loét dạ dày-tá tràng; Phẫu thuật nội soi. ABSTRACT LAPAROSCOPIC REPAIR FOR PERFORATED PEPTIC ULCER Vu Manh Quynh, Tran Thien Trung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 21 – 25 Objective: Perforated gastroduodenal ulcer is a common surgical emergency. In the past few decades, most of patients were undergone conventional or open repair to suture perforation. However, laparoscopic repair has been used widely to manage perforated gastroduodenal ulcer in hospitals in recent years. This study has been done to evaluate the early outcome of laparoscopic repair for perforated peptic ulcer at Cu Chi hospital. Methods: A retrospective descriptive cross – sectional study. The target group was 80 patients with a clinical diagnosis and surgical treatment of perforated gastroduodenal ulcer at Cu Chi hospital from January 2009 to December 2010. Results: Of 80 patients were undergone laparoscopic repair to treat perforated gastroduodenal ulcer, 3 cases converted into open repair, success rate was 96.3%. The mean age was 47.9 with the youngest and the oldest were 16 and 80 respectively. The median duration between the onset of pain and time of operation was 11.6 hours. The mean of operative time was 75 minutes (45 – 190 minutes). Almost all of patients recovered intestinal movement before 72 hours (83.1%). There were 4 cases suffered wound infection, no death had been recorded. * Khoa Ngoại - Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi ** Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS.TS Trần Thiện Trung ĐT: 0903645659 Email: drtranthientrung@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 22 Conclusions: Laparoscopic repair of perforated gastroduodenal ulcer has been the advantaged procedure. It was associated with tiny incisions aesthetically. The other benefits were less postoperative pain, earlier return to normal bowel patients’ function, less complications and a shorter postoperative hospital stay. Key words: Perforated peptic ulcer, Laparoscopic repair. ĐẶT VẤN ĐỀ Thủng ổ loét DD-TT là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, đứng thứ hai sau viêm ruột thừa cấp. Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy mặc dù với điều trị nội khoa khá hiệu quả nhưng biến chứng thủng ổ loét DD-TT vẫn còn khá cao(4,10). Theo quan điểm hiện nay, điều trị chủ yếu là khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp với điều trị nội khoa. Trước đây hầu hết bệnh nhân được mổ mở để khâu lỗ thủng, ngày nay nhiều nghiên cứu cho thấy PTNS có nhiều ưu điểm như thời gian nằm viện ngắn, vết mổ ít đau, bệnh nhân có nhu động ruột và phục hồi sớm sau mổ Vì vậy PTNS ngày càng được áp dụng rộng rãi, đặc biệt là trong phẫu thuật đường tiêu hóa và khâu lỗ thủng qua phẫu thuật nội soi đang là một lựa chọn của các phẫu thuật viên tại các cơ sở ngoại khoa được đào tạo và trang bị mổ nội soi. Liên quan đến phương pháp khâu thủng ổ loét đơn thuần, theo Đỗ Đức Vân(3), trong các thập niên của thế kỷ 20 (1960-1990) là 67%. Tuy nhiên ngày nay theo các tác giả trong và ngoài nước, tỷ lệ khâu lỗ thủng tăng lên từ 90% – 100%(13,19,16). Trên thế giới cũng như trong nước, đã có khá nhiều báo cáo về PTNS khâu thủng ổ loét DD-TT. Trong nghiên cứu này của chúng tôi, ngoài việc đóng góp một phần nhỏ về kết quả sớm của PTNS khâu thủng loét DD-TT, còn là một điểm mới về tính khả thi khi ứng dụng PTNS điều trị trong cấp cứu tại một bệnh viện đa khoa khu vực như bệnh viện Củ Chi, thành phố Hồ Chí Minh. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu những bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị thủng ổ loét DD-TT tại bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi từ tháng 01/2009 đến tháng 12/2010. Tiêu chuẩn chọn bệnh Thỏa các tiêu chuẩn an toàn của PTNS, không có bệnh nội khoa nặng, không có tiền căn phẫu thuật ổ bụng, không hẹp môn vị, không chảy máu tiêu hóa trên, được phẫu thuật trước 24 giờ tính từ lúc bắt đầu đau bụng. Kỹ thuật mổ Bệnh nhân nằm ngữa, hai chân dạng, phẫu thuật viên đứng giữa 2 chân bệnh nhân. Số lượng và vị trí troca: đa số chúng tôi sử dụng 3 troca, những trường hợp khó, chúng tôi dùng troca thứ 4 để vén gan. 1 troca 11 mm dưới rốn để đặt scope, 1 troca 11 mm ở hông phải, lỗ troca này sẽ được sử dụng để đặt ống dẫn lưu ổ bụng sau khi hoàn tất phẫu thuật, 1 troca 5,5 mm ở hông trái, trường hợp cần thêm troca thứ 4, chúng tôi sẽ đặt troca 5,5 mm ở vùng thượng vị. Hệ thống PTNS ổ bụng đồng bộ của hãng Karl Storz (Đức). Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày- tá tràng. Đánh giá tính khả thi và kết quả sớm của phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày- tá tràng. Xử lý và phân tích thống kê Bằng phần mềm SPSS 18.0. Sử dụng các phép kiểm: Chi bình phương, Independent sample T test, One Way ANOVA. KẾT QUẢ Từ tháng 01/2009 đến tháng 12/2010, có 80 trường hợp được PTNS khâu thủng ổ loét DD- TT, trong số này có 3 trường hợp chuyển mổ mở, tỷ lệ thành công 96,3%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 23 Biểu đồ 1: Tuổi Nhận xét: tuổi trung bình 47,9 ± 16,6, nhỏ nhất 16 tuổi, lớn nhất 80 tuổi. Nhóm tuổi có tỷ lệ cao nhất là 31 – 40 tuổi. Giới: Trong 77 bệnh nhân được mổ nội soi thành công có 68 nam và 9 nữ. Nghề nghiệp: lao động chân tay 63,6%, lao động trí óc 3,8%, khác 32,5%. Tiền căn viêm loét DD-TT chiếm 42,9% (33/77). Bảng 1: Thời gian đau bụng Giờ Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) < 6 giờ 10 12,9 6 – 12 39 50,6 > 12 – 18 13 16,9 > 18 – 24 15 19,5 Tổng cộng 77 100 Thời gian đau bụng đến khi phẫu thuật trung bình là 11,6 ± 6,2 giờ, trong đó sớm nhất là 4 giờ và trễ nhất là 24 giờ. Thời gian đau bụng trước 12 giờ là 63,6%. Kết quả X quang bụng không sửa soạn: có 66/77 bệnh nhân có liềm hơi dưới cơ hoành, đa số dưới cơ hoành phải. Sau khi bơm hơi qua ống thông mũi - dạ dày, có thêm 6 trường hợp có liềm hơi dưới cơ hoành. Như vậy tỷ lệ cuối cùng có liềm hơi dưới cơ hoành là 93,5%. Bảng 2: Số lượng bạch cầu Bạch cầu Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) ≤ 9.000 17 22,1 > 9.000 – 16.000 33 42,9 >16.000 27 35 Tổng cộng 77 100 Số BC trung bình trong máu trước phẫu thuật là 14.100 ± 5.930. Vị trí lỗ thủng: thủng hành tá tràng 84,4%, môn vị 13% và dạ dày 2,6%. Kích thước lỗ thủng: Có 10/77 trường hợp lỗ thủng nhỏ < 5 mm, 67/77 trường hợp lỗ thủng 5 – 10 mm. Tính chất bờ lỗ thủng: đa số bệnh nhân có bờ lỗ thủng xơ chai (64,9%). Tình trạng ổ bụng: bệnh nhân có ổ bụng bẩn, nhiều giả mạc có tỷ lệ khá cao 80,5%. Thời gian phẫu thuật trung bình 75 ± 29,9 phút, nhanh nhất là 45 phút, lâu nhất là 190 phút. Thời gian trung tiện sau mổ: đa số bệnh nhân trung tiện trong vòng 72 giờ sau mổ (83,1%). Thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình 3,29 ± 1,08 ngày, ít nhất là 1 ngày và nhiều nhất là 6 ngày. Có 4 trường hợp nhiễm trùng lỗ troca, những trường hợp này đã được điều trị nội khoa ổn định sau đó. Không có trường hợp tử vong. Thời gian nằm viện trung bình 6,9 ± 2,3 ngày, ít nhất 4 ngày, nhiều nhất 17 ngày. BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có tuổi trung bình 47,9 tuổi, tương đương với các tác giả Ngô Minh Nghĩa(12), Nguyễn Tùng Sơn(15), và Đoàn Văn Trân(2). Đây là độ tuổi lao động, cho nên chất lượng và phương pháp điều trị sẽ ảnh hưởng đến bản thân gia đình và xã hội. Đa số bệnh nhân lao động chân tay chiếm 63,6%. Tỷ lệ thủng ở nhóm này cao có thể do hoàn cảnh kinh tế, thói quen sinh hoạt hàng ngày, chế độ ăn thất thường và ý thức vệ sinh kém. Hình ảnh X quang bụng không sửa soạn có độ nhạy rất cao trong chẩn đoán thủng loét DD- TT. Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân được chụp X quang đều có hình ảnh liềm hơi dưới hoành, do đó không cần làm thêm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 24 những chẩn đoán hình ảnh khác gây tốn kém cho bệnh nhân. Liên quan đến xét nghiệm máu trong nghiên cứu của chúng tôi, số bạch cầu trung bình trước phẫu thuật khoảng 14.000. Số bệnh nhân có BC > 9000/mm3 là 77%. Số lượng bạch cầu tăng có liên quan đến tình trạng viêm phúc mạc, đây sẽ là dữ liệu quan trọng để đánh giá tình trạng viêm phúc mạc trước khi phẫu thuật. Thời gian từ lúc đau đến khi phẫu thuật (thời gian thủng) ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật và hậu phẫu của bệnh nhân. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian thủng trung bình 11,6 giờ. Theo Nguyễn Cường Thịnh(14), Đỗ Sơn Hà(5), phần lớn bệnh nhân đến trước 6 giờ. Lý giải về vấn đề này chúng tôi cho rằng, địa bàn nghiên cứu của chúng tôi là vùng nông thôn, điều kiện kinh tế khó khăn có thể ảnh hưởng đến thời gian nhập viện của bệnh nhân. Liên quan đến vị trí lỗ thủng trong nghiên cứu của chúng tôi: thủng hành tá tràng gặp 84,4%, môn vị 13% và thủng dạ dày là 2,6%. Theo các tác giả Hoàng Thanh Bình(1), Hồ Hữu Thiện(6), Nguyễn Cường Thịnh(9), Trần Thiện Trung(20) và Siu(20), đa số bệnh nhân có lỗ thủng ở mặt trước hành tá tràng. Thủng trên nền ổ loét xơ chai trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 64,9%, tương đương với các tác giả khác như Đỗ Đức Vân(4), Trần Thiện Trung(20). Liên quan giữa kích thước lỗ thủng và ổ loét xơ chai, chúng tôi thấy những ổ loét xơ chai thủng thường có đường kính lỗ thủng lớn hơn ổ loét mềm mại (p = 0,00). Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân có tình trạng ổ bụng bẩn nhiều giả mạc chiếm tỷ lệ khá cao. Chúng tôi nhận thấy có liên quan ý nghĩa giữa thời gian đau bụng càng lâu thì tình trạng viêm phúc mạc càng nặng (p = 0,01). Tình trạng viêm phúc mạc có thể ảnh hưởng đến các biến chứng về sau như áp xe tồn lưu, nhiễm trùng vết mổ, liệt ruột kéo dài, dính ruột... Thời gian phẫu thuật trung bình của chúng tôi tương đương với các tác giả Trần Ngọc Thông(18), Betleff(1) và Lunevicius(11). Tuy nhiên các tác giả Siu(17), Karimian(9) có thời gian phẫu thuật ngắn hơn. Thời gian phẫu thuật dài hay ngắn có thể do mức độ thành thạo và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Ngoài ra, qua của chúng tôi cho thấy ổ bụng sạch thì thời gian phẫu thuật ngắn, ổ bụng bẩn, nhiều giả mạc thì thời gian phẫu thuật kéo dài (p = 0,000). Liên quan đến thời gian trung tiện sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân phục hồi lưu thông ruột trước 72 giờ chiếm đa số. Phục hồi lưu thông ruột phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi của bệnh nhân, tình trạng viêm phúc mạc, thời gian đau trước phẫu thuật. Các yếu tố liên quan đến thời gian trung tiện cho thấy, tuổi của bệnh nhân càng cao thì thời gian có trung tiện trở lại càng lâu (p = 0,011); bệnh nhân có thời gian đau bụng kéo dài trước khi phẫu thuật cũng ảnh hưởng đến thời gian trung tiện của bệnh nhân (p = 0,000); tình trạng viêm phúc mạc lan tỏa làm thời gian bệnh nhân trung tiện chậm hơn (p = 0,014). Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 3,29 ± 1,08 ngày nhiều và dài hơn so với các tác giả khác Ngô Minh Nghĩa(12), Trần Ngọc Thông(18), nguyên nhân có thể do thời gian bệnh nhân đau bụng kéo dài, tình trạng viêm phúc mạc nhiều hơn và thời gian phẫu thuật lâu hơn. Biến chứng sau mổ: các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ trong mổ mở cao hơn so với phẫu thuật nội soi khâu thủng. Bảng 3: So sánh tỷ lệ nhiễm trùng giữa mổ mở và mổ nội soi Tác giả Mổ mở (%) PTNS (%) Hồ Hữu Thiện(8) 12,6 1,8 Trần Ngọc Thông(18) 11,8 0,8 Betleff(1) 6,12 0 Siu(17) 12,1 3,4 Chúng tôi ghi nhận có 5,2% (4/77) trường hợp nhiễm trùng lỗ troca, và đều được điều trị nội khoa ổn định. Không có trường hợp tử vong. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 25 Thời gian nằm viện trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình 6,9 ngày, tương đương với các tác giả trong và ngoài nước như Hoàng Thanh Bình(6), Hồ Hữu Thiện(8), Betleff(1). Chúng tôi nhận thấy bệnh nhân càng lớn tuổi thì thời gian nằm viện sẽ lâu hơn (p = 0,009), ổ bụng càng bẩn cũng làm kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân (p = 0,007). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu về tính khả thi của PTNS khâu thủng ổ loét DD-TT ở bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ thành công của PTNS là 96,3%. Đặc điểm bệnh nhân thủng loét DD-TT chủ yếu gặp ở nam, thường gặp trong độ tuổi lao động, khoảng phân nửa bệnh nhân có tiền căn viêm loét DD-TT. Kết quả chụp X quang bụng đứng không sửa soạn hầu hết có liềm hơi dưới hoành và không cần thiết sử dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác gây tốn kém cho người bệnh. Phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm: vết mổ thẩm mỹ, bệnh nhân ít đau sau phẫu thuật, thời gian có trung tiện trở lại ngắn, biến chứng sau mổ thấp và bệnh nhân được phục hồi sức khỏe nhanh và xuất viện sớm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bertleff MJOE, Halm JA et al (2009). “Randomized clinical trial of laparoscopic versus open repair of the perforated peptic ulcer: the LAMA trial”. World J Surg, 33, 1368–1373. 2. Đoàn Văn Trân (2007), “Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật khâu thủng ổ loét dạ dày tá tràng qua ngả soi ổ bụng”, Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. 3. Đỗ Đức Vân (1995), “Vị trí của phẫu thuật cắt dây thần kinh X trong điều trị ổ loét tá tràng thủng tại bệnh viện Việt Đức (thống kê 2481 trường hợp trong 31 năm 1960-1990)”. Ngoại khoa, 9, tr. 32-39. 4. Đỗ Đức Vân (1995), “Kết quả điều trị phẫu thuật ổ loét tá tràng thủng trong cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức”, Ngoại khoa 9- 1995, tr. 32-39. 5. Đỗ Sơn Hà, Nguyễn Văn Xuyên (1995), “Đặc điểm lâm sàng và xử trí thủng ổ loét dạ dày tá tràng qua 189 trường hợp (1984- 1993) tại khoa phẫu thuật bụng viện 103”, Ngoại khoa 9-1995, tr. 46-55. 6. Hoàng Thanh Bình, Nguyễn Hồng Minh và cộng sự (2008), “Nhận xét kết quả phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá tràng tại Bệnh viện 175”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, Tập 12, Phụ bản của số 4, tr. 209-214. 7. Hồ Hữu Thiện, Phạm Như Hiệp, Tô Văn Tánh và cộng sự, “Xu hướng phẫu thuật thủng ổ loét dạ dày tá tràng hiện nay tại bệnh viện Trung ương Huế”. 8. Hồ Hữu Thiện, Phạm Như Hiệp, Lê Lộc và cộng sự (2006) “Kết quả điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng bằng phẫu thuật nội soi”. Y học thành phố Hồ Chí Minh, Tập 10, Phụ bản của số 4. 9. Karimian F, Aminian A et al (2009), “Perforated peptic ulcer, comparison between laparoscopic and open repair”, Shiraz E- Medical Journal. Vol. 10, No. 1. 10. Lau JY, Sung J et al (2011), “Systematic review of the epidemiology of complicated peptic ulcer disease: incidence, recurrence, risk factors and mortality”, Digestion, 84(2):102-113. 11. Lunevicius R, Morkevicius M (2005), “Comparison of laparoscopic venus open repair for perforated duodenal ulcer”, Surg Endosc, 19(12): 1565-71. 12. Ngô Minh Nghĩa (2010), “Đánh giá kết quả sớm khâu thủng ổ loét dạ dày tá tràng bằng phẫu thuật nội soi”, Luận án Bác sĩ chuyên khoa 2, Trường đại học Y Dược Đại học Huế. 13. Nguyễn Anh Dũng, Đỗ Đình Công và cộng sự (2000), “Nhận xét khâu thủng ổ loét dạ dày tá tràng qua ngả soi ổ bụng”, Ngoại khoa, XL, 2, tr. 40-45. 14. Nguyễn Cường Thịnh, Phạm Duy Hiển và cộng sự (1995), “Nhận xét qua 163 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng” Ngoại khoa 9-1995, tr. 40-45. 15. Nguyễn Tùng Sơn (2004), “Đánh giá kết quả khâu đơn thuần trong điều trị phẫu thuật thủng loét dạ dày- tá tràng”, Luận án Bác sĩ chuyên khoa II, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 16. Rodríguez-Sanjun JC, Fernndez-Santiago R et al (2005), “Perforated peptic ulcer treated by simple closure and Helicobacter pylori eradication”, World J Surg, 29, 849-825. 17. Siu WT, Leong HT, Law BKB et al (2002), “Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer a randomized controlled trial”, Ann Surg, 235(3), 313–319. 18. Trần Ngọc Thông, Hồ Hữu Thiện và cộng sự (2008), “Đánh giá kết quả khâu lỗ thủng loét dạ dày tá tràng bằng phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở”, Ngoại khoa, Tập 12, Phụ bản số 4, tr. 320-324. 19. Trần Thiện Trung (2000). “Kết quả bước đầu của phẫu thuật khâu thủng loét dạ dày tá tràng kết hợp với điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori”. Ngoại khoa, XL, (4). 20. Trần Thiện Trung (2008), “Thủng loét DD-TT và điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori”, trong Bệnh dạ dày tá tràng và nhiễm Helicobacter pylori, Nhà xuất bản Y học chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh, tr. 201 – 226.