Kinh nghiệm bước đầu cắt tuyến giáp nội soi: Tiếp cận đường nách và quầng vú

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 249 KINH NGHIỆM BƯỚC ĐẦU CẮT TUYẾN GIÁP NỘI SOI: TIẾP CẬN ĐƯỜNG NÁCH VÀ QUẦNG VÚ Đỗ Hữu Liệt*, Phạm Hữu Thông**, Đoàn Tiến Mỹ*, Nguyễn Thái Tuấn* Mục tiêu:Phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi gần đây đã phát triển nhanh chóng trong lĩnh vực phẫu thuật tuyến giáp kể từ khi Gagner mô tả phẫu thuật cắt tuyến cận giáp lần đầu tiên năm 1996(6). Có nhiều cách tiếp cận tuyến giáp cho việc phẫu thuật nội soi tuyến giáp của nhiều tác giả trên thế giới. Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn phương pháp tiếp cận bằng đường nách và đường quầng vú để thực hiện phẫu thuật này. Đối tượng và phương pháp:Từ tháng 2.2010 đến tháng 1.2011 chúng tôi thực hiện 26 trường hợp,100% nữ. Tuổi trung bình là 35,5±9,46 (21-53) tuổi. Chúng tôi sử dụng 3 trocar:1 trocar 5mm ở phía trên quầng vú,1 trocar 5mm và 1 trocar 10mm ở vùng nách cùng bên. Mô bệnh phẩm được bỏ vào bao và lấy qua lỗ trocar 10mm ở nách. Kết quả:Đường kính trung bình của bướu giáp là 3,58±0,86 (3-6)cm. Tất cả bệnh nhân đều được thực hiện thành công với phương pháp mổ nội soi. Có 18 trường hợp (69,2%) bướu thùy phải, 7 trường hợp bướu thùy trái (26,9%), và 1 trường hợp (3,9%) bướu 2 thùy. Chúng tôi thực hiện cắt thùy cho 25 trường hợp, và cắt gần trọn tuyến giáp cho 1 trường hợp. Có 3 trường hợp chúng tôi phải thực hiện phẫu thuật cắt thùy đối diện còn lại do kết quả giải phẫu bệnh lý sau mổ là ung thư tuyến giáp. Thời gian mổ trung bình 65,25±20.49 (35-125) phút. Không có biến chứng do CO2 gây ra. Có 1 trường hợp bị khàn tiếng sau mổ cho trong quá trình mổ bị chấn thương thần kinh quặt ngược thanh quản nhưng sau đó bệnh nhân hồi phục hoàn toàn sau 6 tuần. Thời gian nằm viện trung bình 2,05± 0,02 (2-3) ngày. Kết luận: Phẫu thuật cắt tuyến giáp qua ngã nội soi với tiếp cận đường bên và quầng vú là an toàn và hiệu quả, đảm bảo yều tố thẩm mỹ cao, ít tai biến và biến chứng. Từ khóa: Cắt tuyến giáp qua nội soi, đường nách và quầng vú. ABSTRACT INITIAL EXPERIENCES OF ENDOSCOPIC THYROIDECTOMY:IPSILATERAL AXILLARY AND BREAST AREOLAR APPROACH Do Huu Liet, Pham Huu Thong, Doan Tien My, Nguyen Thai Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 249 - 253 Background: Endoscopic thyroidectomy is a recently developed procedure in the field of thyroid surgery since the first description of endoscopic parathyroidectomy by Gagner in 1996. There are ways to approach to thyroid gland for this procedure of many authors in the world. The present study reviews our initial experiences with endoscopic thyroidectomy using ipsilateral axillary and breast areolar approach to evaluate its safety and feasibility. Materials and methods: From February 2010 to January 1011, we performed 26 cases with 100% female, mean age 35,5±9,46 (range, 21-53) years. We inserted 3 tocars with two 5mm-trocar and 10mm-trocar at ipsilateral axilla and the other at upper margin of breast areola. Specimen was put into an endobag and pulled out through the axillary skin incision. * Khoa ngoại gan mật tụy BV Chợ Rẫy, ** Bộ môn ngoại ĐHYD TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Đỗ Hữu Liệt, ĐT: 0913849434 Email: dohuuliet73@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 250 Results: The mean diameter of goiter was 3.58±0.86 (range, 3-6)cm. All patients were successfully performed with endoscopic procedure. Eghteen cases (69.2%) from right lobe,seven cases (26.9%) from left lobe and one (3.9%) from bilateral site. Endoscopic procedures were 25 lobectomies,1 near total thyroidectomy. There were three cases we must perfomed reoperation with contralateral lobe due to postoperative pathology was thyroid cancer. The operating time 65.25±20.49 (range, 35-125) minutes. No CO2 gas-related complications, such as subcutaneous emphysema or hypercapnia. There was one case of hoarseness due to recurrent laryneal nerve injury but she recovered for 6 weeks. The mean length of the hospital stay was 2.05± 0.02 (range, 2-3) days. Conclusion: Endoscopic thyroidectomy with breast areolar and ispilateral axillary appoach is safe and feasible. The cosmetic results were considered excellent by all patients and less morbility. Key words: endoscopic thyroidectomy: ipsilateral axillary and breast areolar approach MỞ ĐẦU Kể từ năm 1996, Gagner mô tả lần đầu tiên cắt tuyến cận giáp qua ngả nội soi, phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi một thời gian dài chưa trở thành phẫu thuật tiêu chuẩn(2). Tuy nhiên trong mười năm trở lại đây phẫu thuật này phát triển mạnh mẽ và được nhiều phẫu thuật viên trên thế giới quan tâm(8). Có nhiều cách tiếp cận tuyến giáp cho việc phẫu thuật nội soi tuyến giáp của nhiều tác giả trên thế giới như tiếp cận từ đường cổ trước của Gagner, tiếp cận từ đường cổ bên của Henry, Inabnet; tiếp cận đường vú của Park hay tiếp cận từ đường nách của Ikeda(2).Tất cả các đường tiếp cận đều có những ưu và nhược điểm khác nhau. Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn phương pháp tiếp cận bằng đường nách và đường quầng vú của tác giả Trần Ngọc Lương(7). Đây là đường tiếp cận kết hợp được sự hài hòa của hai tác giả Park và Ikeda và cũng tương tự cách tiếp cận Hybrid mà tác giả Charles T.K.Tan đã giới thiệu(0). Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu quả phương pháp này trong phẫu thuật nội soi tuyến giáp PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Can thiệp không nhóm chứng. Tiêu chuẩn chọn bệnh -Bệnh nhân có bướu kích thước nhỏ hơn 6cm -Chức năng tuyến giáp bình thường -Đồng ý phẫu thuật nội soi -Qui trình thực hiện: -Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, nằm ngửa, kê gối nhỏ dưới vai. -Chúng tôi sử dụng 3 trocar cho phẫu thuật này. Trocar 10mm được đặt ở hõm nách đường nách giữa, 1 trocar 5mm được đặt ở đường nách trước ngay chỗ nếp gấp của cánh tay và thành ngực. Khi đặt xong 2 trocar này chúng tôi dùng mốc đốt tạo khoảng trống dưới da trước cơ ngực lớn. Khi có khoảng trống đủ rộng trocar còn lại 5mm được đặt phía trên Tư thế bệnh nhân trước mổ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 251 quầng núm vú. Tất cả các trocar đều ở cùng bên với bướu của tuyến giáp. -CO2 được bơm với áp lực 10mmHg. Chúng tôi dùng mốc đốt và ống hút để tạo khoảng trống từ ngực lên đến cổ và bộc lộ toàn bộ thùy và bướu của tuyến giáp. -Sau đó dùng dao siêu âm phẫu tích các cực của tuyến giáp, bộc lộ tuyến cận giáp và thần kinh thanh quản quặt ngược trước khi cắt thùy tuyến giáp. -Sau khi cắt xong thùy tuyến giáp, chúng tôi bơm nước kiểm tra chảy máu, cho bệnh phẩm vào bao, đặt 1 ống dẫn lưu nhỏ qua lỗ trocar 5mm đường nách trước, lấy bệnh phẩm qua lỗ trocar 10mm đường nách giữa và gởi giải phẫu bệnh lý. Các lỗ trocar được khâu với chỉ vicryl 4.0 tan nhanh và không cần phải cắt chỉ. Ống dẫn lưu được rút 1 ngày sau mổ. KẾT QUẢ Từ tháng 2.2010 đến tháng 1.2011 chúng tôi thực hiện 26 trường hợp, tất cả đều là bệnh nhân nữ, tuổi trung bình 35,5±9,46(21-53). Có 3 (11,7%) trường hợp bướu dạng nang và 23 trường hợp (88,3%) dạng nhân, trong đó có 1 trường hợp (3,9%) bướu 2 thùy. FNA trước mổ được thực hiện 100% trường hợp không trường hợp nào được ghi nhận là ung thư. Đường kính trung bình của bướu giáp là 3,58±0,86 (3-6)cm. Tất cả bệnh nhân đều được thực hiện thành công với phương pháp mổ nội soi. Có 18 trường hợp (69,2%) bướu thùy phải, 7 trường hợp bướu thùy trái (26,9%), và 1 trường hợp (3,9%) bướu 2 thùy. Chúng tôi thực hiện cắt thùy cho 25 trường hợp, và cắt gần trọn tuyến giáp cho 1 trường hợp. Có 3 trường hợp (11,7%) chúng tôi phải thực hiện phẫu thuật cắt thùy đối diện còn lại do kết quả giải phẫu bệnh lý sau mổ là ung thư tuyến giáp. Thời gian mổ trung bình 65,25±20.49 (35-125)phút. Không có biến chứng do CO2 gây ra. Có 1 trường hợp (3,9%) bị khàn tiếng sau mổ cho trong quá trình mổ bị chấn thương thần kinh quặt ngược thanh quản nhưng bệnh nhân hồi phục hoàn toàn sau 6 tuần. Thời gian nằm viện trung bình 2,05± 0,02 (2-3) ngày. Tất cả bệnh nhân đều trở lại tái khám và rất hài lòng với vết mổ của mình. BÀN LUẬN Kể từ khi Gagner báo cáo kết quả cắt tuyến cận giáp qua ngã nội soi năm 1996(7), ông đã đặt nền móng cho phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi sau này. Năm 1997 Huscher và cộng sự báo cáo kết quả cắt thùy tuyến giáp hoàn toàn qua ngã nội soi với đường tiếp cận trước cơ ức đòn chủm(2). Sau đó một số tác giả đã giới thiệu một số đường tiếp cận thực hiện cắt tuyến giáp qua ngã nội soi(3). Thế nhưng, các phương pháp này đều không đạt được yếu tố thẩm mỹ vì vẫn để lại sẹo ở vùng cổ. Năm 2000, Ikeda báo cáo kết quả tiếp cận bằng đường nách phương pháp này đạt được yếu tố thẩm mỹ. Tuy nhiên, phương pháp này khó thực hiện hơn do 3 trocar nằm gần nhau vì thế thao tác dễ va chạm nhau và thời gian mổ dài hơn(9). Sau đó năm 2003, Park và cộng sự báo cáo 100 trường hợp tiếp cận từ đường vú. Tác giả dùng trocar kích thước 10- 15mm,phẫu tích sang 2 bên ngực. Đều này Sẹo sau mổ-không sẹo ở ổ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 252 không đảm bảo yếu tố thẩm mỹ và sau mổ bệnh nhân đau nhiều hơn(3). Chính vì những yếu tố trên chúng tôi thực hiện phương pháp tiếp cận của tác giả Trần Ngọc Lương năm 2010, tác giả báo cáo với số lượng lớn 1435 bệnh nhân. Ông cho rằng với tiếp cận bằng đường nách và quầng vú, tuyến giáp được bộc lộ dễ dàng, việc kiểm soát chảy máu và thần kinh thanh quản quặt ngược cũng tiện lợi hơn. Chúng tôi chọn đường tiếp cận này đến thời điểm hiện tại chưa gặp khó khăn gì trong việc tiếp cận tuyến giáp(8). Chúng tôi chọn 2 trocar 5mm cho đường tiếp cận ở đường nách trước và phía trên quầng vú. Điều này không ảnh hưởng nhiều đến yếu tố thậm mỹ của bệnh nhân vì lỗ trocar nhỏ, được che khuất bởi nếp gấp cánh tay và quầng của vú. Khi được thực hiện khâu dưới da thẩm mỹ thì hầu như không còn thấy sẹo. Chúng tôi không thực hiện đặt trocar 10mm ở quầng vú như các tác giả Park hay K.Jeryong vì điều này không cần thiết và làm bệnh nhân đau nhiều dễ gây biến chứng chảy máu hơn. Chúng tôi chọn bướu không quá 6cm vì đây là những kinh nghiệm ban đầu của chúng tôi, với bướu lớn hơn 6cm việc tạo phẫu trường sẽ khó hơn vì thế việc phẫu tích và bộc lộ tuyến giáp cũng sẽ khó hơn. Thực tế, qua 10 trường hợp ban đầu chúng tôi chỉ chọn những bệnh nhân có bướu dưới 4 cm, tuy nhiên khi thao tác đã trở nên quen thuộc chúng tôi thực hiện đến những bệnh nhân có bướu 6cm mà không gặp trở ngại gì, có chăng đó là khi thực hiện lấy bệnh phẩm mất thời gian lâu hơn bướu có kích thước nhỏ. Hiện nay theo tác giả Trần Ngọc Lương những bướu có đường kính dưới 7cm đều có thể thực hiện được qua ngã nội soi. Chúng tôi chưa thực hiện trường hợp nào như trên. Thời gian mổ chúng tôi trung bình 65,25phút so với Jeryong 89,93 phút, Eckhard Barlehner là 132 phút, Jun-Ho Choe là 165,3 phút(2,6,7). Thời gian phẫu thuật của chúng tôi ngắn hơn, tuy nhiên tiêu chuẩn chọn bệnh của mỗi tác giả khác nhau và số lượng bệnh nhân cũng khác nhau. Nhưng điều này cũng gợi ý rằng phương pháp tiếp cận của chúng tôi phù hợp cho phẫu thuật này. Tác giả Trần Ngọc Lương thực hiện phương pháp cắt tuyến giáp nội soi với tiếp cận giống như chúng tôi với số lượng 1354 trường hợp và có thời gian mổ trung bình 56,5 phút(8). Điều này khẳng định phương pháp này là phù hợp, với thời gian mổ ngắn hơn các phương pháp khác. Tai biến và biến chứng trong cũng như sau mổ của chúng tôi thấp-1 trường hợp (3,9%) bệnh nhân bị khàn tiếng tạm thời. Trường hợp này chúng tôi phẫu tích rõ dây thần kinh quặt ngược,tuy nhiên khi thực hiện cắt dây chằng Berry chúng tôi không cẩn thận để cành sau của dao sieu âm chạm vào dây thần kinh dẫn đến bệnh nhân bị khàn tiếng trong thời gian khá dài (6 tuần), điều đó đã ảnh hưởng rất nhiều đến công việc của bệnh nhân (bệnh nhân là thông dịch viên). Cho nên, sau này khi thực hiện các trường hợp cắt dây chằng Berry, chúng tôi luôn quan sát cận thận cành sau của dao siêu âm trước khi cắt vì thế không gặp lại trường hợp nào tương tự. Chúng tôi nghĩ rằng đây là biến chứng hoàn toàn có thể tránh được nếu chúng ta cẩn thận hơn trong phẫu thuật cắt dây chằng Berry. Chúng tôi không gặp trường hợp nào chảy máu phải mổ lại hay phải chuyển mổ mở như một số tác giả, có thể số liệu của chúng tôi còn ít. Chúng tôi phải thực hiện mổ lại lần hai cho 3 trường hợp (11,7%) để cắt tiếp thùy tuyến giáp còn lại do kết quả giải phẫu bệnh lý sau mổ là ung thư tuyến giáp. Điều này do kết của FNA trước mổ không phát hiện được, chúng tôi lấy làm tiếc cho những trường hợp này vì bệnh nhân phải chịu 2 cuộc phẫu thuật trong thời gian ngắn, mặc dù chúng tôi vẫn thực hiện an toàn và nhanh chóng qua phẫu thuật nội soi cho bệnh nhân. Tuy nhiên, bệnh nhân phải tốn nhiều vật chất và tin thần hơn. Hiện tại cả 3 bệnh nhân đều khỏe mạnh và đang được điều trị với I-131. Thời gian nằm viện của chúng tôi 2.05 (2-3) ngày so với Jun-Ho Choe 4 ngày, Eckhard Barlehmer 2,7 ngày Jeryong 5,37 ngày(2,5,7). Thời Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 253 gian nằm viện của nghiên cứu chúng tôi ngắn hơn tác giả khác. Tuy nhiên cần có số liệu lớn hơn để đánh giá chính xác vấn đề này. Với kết quả có được chúng tôi vẫn cho rằng thời gian nằm viện trung bình từ 2-3 ngày là thích hợp hơn cả. Tất cả bệnh nhân trở lại tái khám đều rất hài lòng với vết mổ, họ rất tự tin khi mặc những trang phục theo ý thích của mình. Sự hài lòng cao cuả bệnh nhân cũng là nguồn động viên lớn đối với chúng tôi để thực hiện tiếp đề tài này. KẾT LUẬN Qua 26 trường hợp thực hiện cắt tuyến giáp qua ngã nội soi với tiếp cận bằng đường nách và quầng vú, chúng tôi nhận thấy rằng đây là phương pháp an toàn, hiệu quả và thẩm mỹ cao, đáp ứng được kỳ vọng về thẩm mỹ của bệnh nhân và có thể áp dụng cho nhiều loại bệnh lý tuyến giáp khác nhau. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Charles T.K.Tan, W.K.Cheak, Leigh Delbridge (2008), “Scarless” (in the Neck) Endoscopic Thyroidectomy (SET):An Evidence-based Review of Published Techniques, World J Surg, 32, 1349-1357 2. Eckhard Barlehner, Tahar Benhidjeb (2008), Cervical scarless endoscopic thyroidectomy:Axillo-bilateral-breast approach (ABBA), Surg Endosc, 20, 339-342 3. E.Th.Slotema, F. Sebag, J.F. Henry (2008), What is the Evidence for Endoscopic Thyroidectomy in the Management of Benign Thyroid Disease?,World J Surg 32, 1325-1332 4. F.F.Palazzo, F.Sebag, J.F.Henry (2006), Endoscopic surgical technique: endoscopic thyroidectomy via lateral approach, Surg Endosc, 20, 339-342 5. F.Sebag, F.F.Palazzo, J.Harding et al (2006), Endoscopic Lateral Approach Thyroid Lobectomy:Safe Evolution from Endoscopic Parathyroidectomy, World J Surg, 30, 802-805 6. Jun-Ho-Choe, Seok Won Kim, Ki-Wook Chung et al (2007), Endoscopic Thyroidectomy Using a New Bilateral Axillo- Breast Approach, World J Surg, 31, 601-606 7. K.Jeryong, L.Jinsun, K. Hyegyong, C. Eilsung et al (2008), Total Endoscopic Thyroidectomy with Bilateral Breast Areola and Ipsilateral Axillary(BBIA) Approach.World J Surg, 32, 2488-2493 8. Tran Ngoc Luong, Nguyen Giang Son, Pham Tan Duc et al (2010),The Results of 7 years (May 2003-June 2010) 0f Endoscopic Thyroidectomy, 10th meeting of endoscopic and laparoscopic surgeons of ASIA, 256-257 9. Y.Ikeda, H.Takami, M.Niimi et al (2001), Endoscopic Thyroidectomy by the axillary approach, Surg Endosc, 15, 1362-1364