Kinh nghiệm cá nhân qua 200 trường hợp lấy sỏi thận qua da

Biến chứng đáng sợ nhất của PCNL là chảy máu. Tỷ lệ chảy máu trong PCNL thay đổi từ 0.8% đến 17% và tỷ lệ chảy máu nặng chiếm 2.3%(15). Lượng hemoglobin mất trung bình trong một lần PCNL khoảng 2.8g/dl(16). Lượng máu mất trong mổ tăng khi thời gian mổ kéo dài, sử dụng cùng lúc nhiều đường hầm vào thận và khi sỏi kích thước lớn(8). Đa số máu mất trong mổ liên quan đến các thao tác tán sỏi và gắp sỏi hoặc do chảy máu từ đường hầm vào thận. Đa số những trường hợp này, máu sẽ tự cầm sau khi đặt dẫn lưu thận kích thước lớn(8). Chảy máu sau mổ có thể xảy ra sớm hoặc muộn. Nếu xảy ra sớm với mức độ nhiều ảnh hưởng đến huyết động: cần chụp mạch máu và làm thuyên tắc mạch; nếu máu chảy ít, có thể tự cầm. Các trường hợp chảy máu muộn trên 7 ngày thường do túi phình giả động mạch hoặc rò động – tĩnh mạch. Cách điều trị hiệu quả nhất là thuyên tắc mạch chọn lọc(8). Chúng tôi có 5 trường hợp chảy máu nhiều trong mổ phải ngưng thủ thuật và đặt thông dẫn lưu thận kích thước lớn. Sau mổ tình trạng chảy máu tự cầm. Hai trường hợp sau mổ chảy máu ảnh hưởng đến huyết động, phải mổ lại để khâu nhu mô thận. Năm trường hợp chảy máu muộn của chúng tôi đều đáp ứng tốt với điều trị nội khoa bảo tồn, không có trường hợp nào chần chụp mạch máu để thuyên tắc mạch. Tỷ lệ truyền máu của chúng tôi khoảng 4%, tương tự như kết quả của Segura thực hiện trên 1000 bệnh nhân(17).

pdf8 trang | Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 28/01/2022 | Lượt xem: 39 | Lượt tải: 0download
Bạn đang xem nội dung tài liệu Kinh nghiệm cá nhân qua 200 trường hợp lấy sỏi thận qua da, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Niệu Khoa 1 KINH NGHIỆM CÁ NHÂN QUA 200 TRƯỜNG HỢP LẤY SỎI THẬN QUA DA Nguyễn Hoàng Đức*, Trần Lê Linh Phương*, Nguyễn Tân Cương* TÓM TẮT Mục đích: tổng kết kinh nghiệm cá nhân qua 200 trường hợp lấy sỏi thận qua da Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: từ tháng 4/2004 đến tháng 4/2007, tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM và Bệnh viện Hoàn Mỹ, 201 bệnh nhân được lấy sỏi thận qua da. Phẫu thuật do một phẫu thuật viên thực hiện. Một trường hợp chuyển mổ mở do sỏi di chuyển lên đài trên không tiếp cận được sỏi. Chúng tôi hồi cứu hồi sơ của 200 trường hợp lấy sỏi thận qua da để đánh giá các yếu tố: thời gian mổ, tỷ lệ sạch sỏi ở thời điểm xuất viện và 3 tháng sau mổ, các tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ. Thống kê y sinh học bằng phần mềm SPSS 12.0 Kết quả: tuổi trung bình của bệnh nhân 49 ± 11 (thay đổi từ 18 đến 76 tuổi). Trung bình kích thước sỏi 29.4 mm ± 6.4 (thay đổi từ 16 mm đến 38 mm). Hình thái của sỏi: bể thận 45%; bể thận kèm đài dưới 23%; bể thận kèm đài giữa 4.5%; bể thận kèm đài trên 3.5%; sỏi san hô 13% và sỏi đài dưới đơn thuần 11%. Về kỹ thuật mổ: 91.5% đường vào thận đầu tiên xuất phát từ đài dưới; 93.5% chỉ sử dụng một đường vào thận. Chúng tôi tán sỏi bằng máy tán xung hơi trong 81% trường hợp và máy tán siêu âm trong 19% trường hợp. Trung bình thời gian mổ 75 phút ± 25 (thay đổi từ 30 phút đến 150 phút). Thời gian mổ giữa các loại sỏi khác nhau có ý nghĩa thống kê (p=0.001): lâu nhất đối với sỏi san hô; ngắn nhất đối với sỏi bể thận đơn thuần. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 3.5 ngày ± 0.8 (thay đổi từ 3 ngày đến 6 ngày). Tỷ lệ sạch sỏi tại thời điểm xuất viện là 86.5% (n=173). Tỷ lệ sạch sỏi khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm hình thái sỏi (p=0.001): cao nhất đối với sỏi bể thận đơn thuần và thấp nhất đối với sỏi bể thận kèm sỏi đài trên. Sau 3 tháng, tỷ lệ sạch sỏi lên đến 96% (n=192). Các tai biến và biến chứng của lấy sỏi thận qua da đều không đáng kể. Kết luận: lấy sỏi thận qua da là biện pháp điều trị an toàn với tỷ lệ sạch sỏi tương đương mổ mở. Các trường hợp sỏi bể thận hoặc sỏi bể thận kèm sỏi đài dưới là những chỉ định tốt nhất để lấy sỏi qua da. ABSTRACT PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY: PERSONAL EXPERIENCE OF 200 CASES Nguyen Hoang Duc, Tran Le Linh Phuong, Nguyen Tan Cuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 266 - 271 Objectives: the aim of this paper is to evaluate a three-year experience of PCNL of a single surgeon. Materials and methods: between April 2004 and April 2007, 200 cases of PCNL were performed by one surgeon. We retrospective reviewed case notes of these patients with end-points: time of operation, rate of stone free on discharge, intra-operative and post-operative complications. Statistics was done by SPSS 12.0. Results: mean age of patient is 49 ± 11 (range from 18 to 76 years old). Morphology of kidney calculi: pelvic 45%; pelvic and lower pole 23%; pelvic and mid-pole 4.5%; pelvic and upper pole 3.5%; staghorn 13%;; lower pole calculi 11%. Lower pole access was used in 91.5% cases and one single singular tract was used in 93.5% cases. Mean operative time was 75 minutes ± 25 (range from 30 minutes to 150 minutes). Time of operation between various types of stones was statistically different. Mean pos-op stay was 3.5 days ± 0.8 (range from 3 days to 6 days). Stone-free rate on discharge was 86.5% and on three-month later was 96%. Stone-free rate * Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Niệu Khoa 2 between various types of stones was statistically different. Complications were minimal. Conclusion: PCNL is safe and effective in the treatment of kidney calculi with stone-free rate that is similar to open nephrolithotomy. The best indication of PCNL is pelvic calculi or pelvic and lower pole calculi. MỞ ĐẦU Năm 1941, Rupel và Brown lần đầu tiên dùng máy soi bàng quang đưa qua lổ mở thông thận để gắp sỏi sót sau mổ mở(1). Sau đó phẫu thuật này bị quên lãng. Đến năm 1976, Fernstrom và Johansson(2) công bố ba trường hợp chủ động tạo đường hầm vào thận lấy sỏi thận tái phát. Vào cuối thập niên 80, phẫu thuật lấy sỏi thận qua da (PCNL) đã dần thay thế mổ mở lấy sỏi, với tỷ lệ thành công từ 88% đến 95%(3,4). Với sự phát triển của công nghệ chế tạo dụng cụ nội soi, dụng cụ tán sỏi nội soi và hệ thống định vị X quang, PCNL đã mở ra một cuộc cách mạng trong điều trị sỏi thận. Hiện nay tại các nước phát triển, tỷ lệ mổ mở sỏi thận chỉ còn dưới 5%(5). Tại Việt Nam, PCNL bắt đầu thực hiện từ năm 2000 tại một số trung tâm Tiết Niệu. Bài viết này tổng kết kinh nghiệm của một phẫu thuật viên sau 3 năm điều trị sỏi thận bằng PCNL. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ tháng 4/2004 đến tháng 4/2007, tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y dược TPHCM và Bệnh viện Hoàn Mỹ, 201 bệnh nhân được lấy sỏi thận qua da. Phẫu thuật do một phẫu thuật viên thực hiện. Một trường hợp phải chuyển mổ mở do không tiếp cận được sỏi nằm ở đài trên; 200 trường hợp (111 nam và 89 nữ) lấy sỏi thận qua da thành công. Chúng tôi hồi cứu hồ sơ của các bệnh nhân này để đánh giá các yếu tố: thời gian mổ, tỷ lệ sạch sỏi ở thời điểm xuất viện, các tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ. Thống kê y sinh học bằng phần mềm SPSS 12.0 Chỉ định PCNL gồm: (1) trên hình KUB, sỏi thận có kích thước lớn nhất ≥ 1.5cm; (2) sỏi thận đã thất bại với tán sỏi ngoài cơ thể. Chúng tôi không thực hiện lấy sỏi thận qua da trong các trường hợp: (1) bệnh nhân yêu cầu mổ mở lấy sỏi; (2) nhiễm trùng niệu đang tiến triển; (3) bệnh nhân có rối loạn đông máu chưa điều chỉnh được; (3) tổng trạng bệnh nhân thuộc nhóm 3 hoặc 4 theo phân loại ASA của Hội gây mê Hoa Kỳ; (4) creatinine huyết thanh ≥ 2mg/dL; (5) sỏi thận hai bên. Quy trình lấy sỏi thận qua da Trước mổ bệnh nhân được làm các xét nghiệm: tổng phân tích nước tiểu, công thức máu, định lượng ure và creatinine máu, chụp hình KUB và UIV. Bệnh nhân được gây mê nội khí quản và nằm ở tư thế sản phụ khoa. Đặt thông niệu quản 7Fr, đầu trên của thông nằm ở khúc nối bể thận – niệu quản. Sau đó cho bệnh nhân nằm sấp. Qua thông niệu quản, bơm thuốc cản quang pha loãng 50% vào hệ thống đài bể thận. Tiến hành chọc kim 18G vào thận và luồn dây dẫn 0.035 inches vào hệ thống đài bể thận. Nong đường hầm vào thận đến kích thước 24Fr. Đặt ống Amplatz 26Fr và soi thận với máy soi 24Fr (Karl Storz). Trong mổ, tưới rửa liên tục bằng nước muối sinh lý với máy bơm nước. Tán sỏi bằng xung hơi hoặc siêu âm. Gắp sỏi vụn bằng kềm 3 mấu. Kiểm tra tình trạng sạch sỏi trên C-arm. Kết thúc cuộc mổ, đặt thông mở thận ra da bằng ống Foley 16Fr – 18Fr và rút thông niệu quản. Ngày hậu phẫu thứ 2, bệnh nhân được chụp hình KUB kiểm tra Nếu sót sỏi kích thước ≥ 5 mm hoặc sót ≥ 2 mảnh vụn sỏi: tiến hành gắp sỏi lần hai qua đường hầm mở thận ra da hoặc cho xuất viện để tán sỏi ngoài cơ thể. Nếu chỉ sót 1 mảnh vụn sỏi kích thước < 5mm: không can thiệp gì thêm, cho bệnh nhân xuất viện. Dẫn lưu thận được rút khi bệnh nhân không bị đau thắt lưng hoặc sốt sau khi kẹp ống dẫn lưu liên tục 12 giờ. Tái khám sau 3 tháng, bệnh nhân được chụp KUB kiểm tra. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Niệu Khoa 3 KẾT QUẢ Tuổi trung bình của bệnh nhân 49 ± 11 (nhỏ nhất 18 tuổi; lớn nhất 76 tuổi). Đặc điểm của sỏi được trình bày trong bảng 1. Chúng tôi có 21 trường hợp đã mổ sỏi thận cùng bên (tỷ lệ 10.5%): thời điểm mổ ngắn nhất cách 2 năm; dài nhất cách 10 năm. Trung bình kích thước sỏi bể thận là 29.4 mm ± 6.4 (thay đổi từ 20 mm đến 38 mm) và sỏi đài dưới là 13.5mm ± 4.2 (thay đổi từ 10 mm đến 17 mm). Bảng 1 – Đặc điểm của sỏi Số lượng (n) Tỷ lệ % Sỏi bên phải 108 54 Vị trí sỏi Sỏi bên trái 92 46 Sỏi bể thận 90 45 Sỏi bể thận kèm sỏi đài dưới 46 23 Sỏi bể thận kèm sỏi đài giữa 9 4.5 Sỏi bể thận kèm sỏi đài trên 7 3.5 Sỏi san hô 26 13 Hình thái của sỏi Sỏi đài dưới 22 11 Thận không ứ nước 3 1.5 Thận ứ nước độ 1 75 37.5 Thận ứ nước độ 2 88 44 Mức độ ứ nước của thận Thận ứ nước độ 3 34 17 Một số đặc điểm liên quan đến kỹ thuật mổ được trình bày ở bảng 2 Bảng 2 – Một số đặc điểm liên quan kỹ thuật mổ Số lượng (n) Tỷ lệ % Đài dưới 183 91.5 Đài giữa 9 4.5 Đường vào thận đầu tiên Đài trên 8 4 Một đường 187 93.5 Số đường vào thận Hai đường 13 6.5 Bộ nong Alken 147 73.5 Dụng cụ nong thận Bộ nong Webb 53 26.5 Tán xung hơi 162 81 Dụng cụ tán sỏi Tán siêu âm 38 19 Trung bình thời gian phát tia X của màn hình tăng sáng trong lúc mổ là 2,6 phút ± 1,4 (thay đổi từ 1 phút đến 7 phút). Trung bình thời gian mổ 75 phút ± 25 (thay đổi từ 30 phút đến 150 phút). Bảng 3 – Thời gian mổ của từng loại sỏi Hình thái sỏi Thời gian mổ trung bình (phút) Độ lệch chuẩn Thời gian ngắn nhất (phút) Thời gian dài nhất (phút) Bể thận 63 15 30 120 Bể thận kèm đài dưới 68 23 30 120 Bể thận kèm đài giữa 73 14 60 100 Bề thận kèm đài trên 83 29 40 120 San hô 94 35 40 150 Đài dưới 67 23 40 120 Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 3.5 ngày ± 0.8 (thay đổi từ 3 ngày đến 6 ngày). Tỷ lệ sạch sỏi tại thời điểm xuất viện là 86.5% (n=173). Ba tháng sau mổ, tỷ lệ sạch sỏi lên đạt 96 % (n=192). Các tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ được trình bày trong bảng 4. Bảng 4 – Tỷ lệ sạch sỏi dựa trên hình thái sỏi, mức độ ứ nước và loại dụng cụ tán sỏi Tỷ lệ sạch sỏi (%) p sỏi bể thận 95,8 sỏi đài dưới 93,3 sỏi bể thận kèm sỏi đài dưới 91,7 sỏi san hô 60 sỏi bể thận kèm sỏi đài giữa 57,1 Hình thái sỏi sỏi bể thận kèm sỏi đài trên 50 0,001 Không ứ nước 100 Ứ nước độ 1 80,4 Ứ nước độ 2 94,4 Mức độ ứ nước Ứ nước độ 3 75 0,081 xung hơi 83,2 Dụng cụ tán sỏi siêu âm 94,7 0,057 Bảng 5 – Tai biến và biến chứng của phẫu thuật lấy sỏi thận qua da Tai biến và biến chứng Số lượng (n) Tỷ lệ % Thủng đại tràng 1 0.5% Thủng ruột non 1 0.5% Chảy máu trong mổ phải ngưng thủ thuật 5 2.5% Thủng bể thận khi tán sỏi 7 3.5% Truyền máu trong hoặc sau mổ 8 4% Chảy máu phải mổ lại cầm máu 2 1% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Niệu Khoa 4 Tai biến và biến chứng Số lượng (n) Tỷ lệ % Choáng nhiễm trùng sau mổ 5 2.5% Xì nước tiểu sau rút dẫn lưu thận 9 4.5% Chảy máu muộn sau mổ, điều trị nội khoa 5 2.5% BÀN LUẬN Hiện nay, tán sỏi ngoài cơ thể và PCNL là hai phương tiện chủ yếu điều trị sỏi thận tại các nước đã phát triển. Mặc dù tán sỏi ngoài cơ thể là phương tiện điều trị thật sự ít xâm hại nhưng hiệu quả điều trị bị hạn chế đáng kể khi sỏi lớn hoặc khi có tắc nghẽn đường tiết niệu dưới sỏi. Vì vậy, PCNL vẫn đóng một vai trò nhất định trong điều trị sỏi thận, đặc biệt là sỏi thận phức tạp. Năm 2000, tại Hoa Kỳ có tất cả 2678 trường hợp PCNL(6). Chỉ định lấy sỏi thận qua da Theo Segura(7) các chỉ định của PCNL gồm: (1) sỏi kích thước trên 20 mm, sỏi san hô hoặc bán san hô; (2) sỏi cứng (sỏi cystine, sỏi calcium oxalate monohydrate); (3) sỏi đài dưới; (4) sỏi kèm theo tắc nghẽn đường tiết niệu dưới sỏi; (5) sỏi thất bại với tán ngoài cơ thể và (6) sỏi ở thận móng ngựa, thận lạc chỗ vùng chậu, thận ghép. Chỉ định PCNL của chúng tôi chủ yếu là sỏi bể thận kích thước lớn ≥ 20mm (76%); kế đến là sỏi san hô (13%) và sỏi đài dưới (11%). Đường vào thận Đường vào thận an toàn phải đảm bảo các yếu tố: song song với trục đài thận sau, không đi xuyên qua cổ đài thận và khoảng cách từ đường rạch da đến đài thận phải ngắn nhất(8). Chúng tôi vào thận chủ yếu từ đài dưới (91.6% trường hợp). Tỷ lệ vào thận từ đài giữa và đài trên rất thấp (8.4% trường hợp), chỉ thực hiện trong 9 trường hợp có sỏi đài giữa và 8 trường hợp sỏi san hô. Vào thận từ đài dưới có ưu điểm: dễ thực hiện, chắc chắn lấy hết sỏi bể thận và trong một số trường hợp có thể tiếp cận được sỏi đài trên. Tuy nhiên khả năng tiếp cận sỏi ở đài giữa, sỏi ở khúc nối bể thận niệu quản và ở một số đài thận chung quanh đài dưới rất khó(8). Vì vậy, nhiều tác giả ưu tiên vào thận từ đài trên. Trong 300 trường hợp PCNL của Wong(9), tỷ lệ vào thận từ đài trên lên đến 42%. Bất lợi của đường vào đài trên là tai biến thủng màng phổi, có thể gặp trong 2% đến 9.8% khi vào thận từ trên xương sườn 12(10). Chúng tôi sử dụng một đường vào thận trong 187 trường hợp. Mười ba trường hợp phải sử dụng hai đường hầm vào thận cùng lúc để đảm bảo lấy hết sỏi. Đây là các trường hợp sỏi san hô toàn bộ. Tỷ lệ sử dụng hai đường hầm cùng lúc của một số tác giả khác khoảng 12% các trường hợp lấy sỏi qua da(9). Kỹ thuật nong đường hầm vào thận Có 3 cách nong đường hầm vào thận: nong bằng bộ nong sắt Alken, bộ nong nhựa Amplatz hoặc nong bằng bóng. Cho đến nay, chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên nào so sánh hiệu quả của các kiểu nong thận nói trên(8). Tuy nhiên, nong đường hầm vào thận bằng bóng ít gây chảy máu nhất(11). Chúng tôi sử dụng bộ nong Alken trong 73.5% trường hợp đầu. Về sau chúng tôi áp dụng bộ nong Webb, có nguyên lý nong đường hầm vào thận tương tự kiểu nong bằng bóng. Bộ nong Webb và bộ nong bằng bóng có ưu điểm chỉ cần nong một thì duy nhất và do ống nong tạo nên lực xuyên tâm qua chủ mô (không phải là lực xé rách chủ mô thận) nên ít chảy máu hơn(12). Phương tiện tán sỏi nội soi Trong 162 trường hợp đầu, chúng tôi tán sỏi bằng máy tán xung hơi. Về sau chúng tôi chỉ sử dụng máy tán siêu âm (LUS-2 của Olympus). Chúng tôi nhận thấy: dùng máy tán sỏi siêu âm hoặc xung hơi đều không ảnh hưởng đến tỷ lệ sạch sỏi và thời gian nằm viện sau mổ. Để rút ngắn thời gian mổ, nên dùng máy tán sỏi siêu âm cho sỏi san hô và máy tán xung hơi cho sỏi bể thận, sỏi đài thận hoặc sỏi thận phức tạp(13). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Niệu Khoa 5 Thời gian mổ trung bình của chúng tôi là 75 phút. Thời gian mổ giữa các loại sỏi khác nhau có ý nghĩa thống kê (p=0.001): lâu nhất đối với sỏi san hô; ngắn nhất đối với sỏi bể thận đơn thuần. Kết quả này tương tự với kết quả của các tác giả khác(9,14). Tỷ lệ sạch sỏi Tỷ lệ sạch sỏi khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0.001) giữa các hình thái sỏi: cao nhất đối với sỏi bể thận đơn thuần (95.8%), thấp nhất đối với sỏi bể thận kèm theo sỏi đài trên (50%). Tỷ lệ sạch sỏi của sỏi san hô đạt 60%, của sỏi đài dưới đơn thuần đạt 93.9%. Đối với các trường hợp thận không ứ nước, tỷ lệ sạch sỏi đạt 100%. Tỷ lệ sạch sỏi giảm dần trong trường hợp thận ứ nước độ hai (94.4%), ứ nước độ một (80.4%) và thấp nhất khi thận ứ nước độ ba (75%). Tỷ lệ sạch sỏi tại thời điểm xuất viện là 86.5% (n=173) trong đó: 167 trường hợp sạch sỏi ngay trong lần mổ đầu tiên và 6 trường hợp phải soi thận lần thứ 2 để gắp sỏi sót. Chúng tôi có 27 trường hợp sót sỏi: 13 trường hợp nhìn thấy sỏi nhưng không thể tiếp cận được vị trí có sỏi (48.1%); 9 trường hợp trên C-arm thấy sỏi nhưng soi thận không tìm thấy (33.3%); 5 trường hơp chảy máu nhiều không thấy rõ quan trường soi phải ngưng cuộc mổ (18.6%). Xử trí sỏi sót như sau: 19 trường hợp mảnh vụn sỏi kích thước < 5mm: chúng tôi không can thiệp gì thêm 8 trường hợp mảnh vụn sỏi kích thước ≥ 5mm: bệnh nhân không đồng ý soi thận gắp sỏi lần thứ hai nên được tán sỏi ngoài cơ thể sau khi xuất viện Tái khám ở thời điểm 3 tháng sau mổ: Đối với 19 trường hợp sót sỏi mà không can thiệp gì thêm: 11 bệnh nhân tự tiểu ra sỏi vụn. Hình KUB kiểm tra hoàn toàn sạch sỏi Đối với 8 bệnh nhân được tán sỏi ngoài cơ thể: sạch sỏi sau 1 lần tán. Như vậy, 3 tháng sau lấy sỏi thận qua da, tỷ lệ sạch sỏi đạt 96% (n=192). Biến chứng của lấy sỏi qua da Biến chứng đáng sợ nhất của PCNL là chảy máu. Tỷ lệ chảy máu trong PCNL thay đổi từ 0.8% đến 17% và tỷ lệ chảy máu nặng chiếm 2.3%(15). Lượng hemoglobin mất trung bình trong một lần PCNL khoảng 2.8g/dl(16). Lượng máu mất trong mổ tăng khi thời gian mổ kéo dài, sử dụng cùng lúc nhiều đường hầm vào thận và khi sỏi kích thước lớn(8). Đa số máu mất trong mổ liên quan đến các thao tác tán sỏi và gắp sỏi hoặc do chảy máu từ đường hầm vào thận. Đa số những trường hợp này, máu sẽ tự cầm sau khi đặt dẫn lưu thận kích thước lớn(8). Chảy máu sau mổ có thể xảy ra sớm hoặc muộn. Nếu xảy ra sớm với mức độ nhiều ảnh hưởng đến huyết động: cần chụp mạch máu và làm thuyên tắc mạch; nếu máu chảy ít, có thể tự cầm. Các trường hợp chảy máu muộn trên 7 ngày thường do túi phình giả động mạch hoặc rò động – tĩnh mạch. Cách điều trị hiệu quả nhất là thuyên tắc mạch chọn lọc(8). Chúng tôi có 5 trường hợp chảy máu nhiều trong mổ phải ngưng thủ thuật và đặt thông dẫn lưu thận kích thước lớn. Sau mổ tình trạng chảy máu tự cầm. Hai trường hợp sau mổ chảy máu ảnh hưởng đến huyết động, phải mổ lại để khâu nhu mô thận. Năm trường hợp chảy máu muộn của chúng tôi đều đáp ứng tốt với điều trị nội khoa bảo tồn, không có trường hợp nào chần chụp mạch máu để thuyên tắc mạch. Tỷ lệ truyền máu của chúng tôi khoảng 4%, tương tự như kết quả của Segura thực hiện trên 1000 bệnh nhân(17). Một biến chứng ít gặp nhưng rất nguy hiểm là thủng đường tiêu hóa. Chúng tôi có một trường hợp thủng đại tràng trái phát hiện được trong mổ và một trường hợp thủng hỗng tràng phát hiện muộn sau mổ khi bệnh nhân có dấu hiệu viêm phúc mạc. Theo El-nahas(18), thủng đại tràng gặp trong 0.3% phẫu thuật lấy sỏi thận qua da và 67% xảy ra khi lấy sỏi thận trái. Cũng theo tác giả, đa số các trường hợp có thể điều trị bảo tồn vì lổ thủng nằm ngoài phúc mạc. Năm 2005, Al-assiri(19) lần đầu tiên công bố một trường hợp Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Niệu Khoa 6 thủng hỗng tràng khi lấy sỏi bể thận qua da bên trái ở một bệnh nhân nam 83 tuổi. KẾT LUẬN Điều trị sỏi thận bằng lấy sỏi qua da có tỷ lệ sạch sỏi 96%. Tỷ lệ biến chứng nặng không đáng kể, chủ yếu là chảy máu gặp ở 7.5% trường hợp. Sỏi bể thận đơn thuần, sỏi bể thận kèm theo sỏi đài dưới hoặc sỏi đài dưới đơn thuần, thận không ứ nước hoặc ứ nước độ hai là những chỉ định tốt nhất của lấy sỏi thận qua da TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Rupel, E. and R. Brown, Nephroscopy with removal of stone following nephrostomy for obstructive calculous anuria. J Urol, 1941. 46: p. 177-182. 2 Fernstrom, I. and B. Johansson, Percutaneous pyelolithotomy. A new extraction technique. Scand J Urol Nephrol, 1976. 10(3): p. 257-9. 3 Clayman, R.V., et al., Percutaneous nephrolithotomy: extraction of renal and ureteral calculi from 100 patients. J Urol, 1984. 131(5): p. 868-71. 4 White, E.C. and A.D. Smith, Percutaneous stone extraction from 200 patients. J Urol, 1984. 132(3): p. 437-8. 5 Paik, M.L. and M.I. Resnick, The role of open stone surgery in the management of urolithiasis. Tech Urol, 1997. 3(2): p. 96-9. 6 Kerbl, K., et al., Current management of urolithiasis: progress or regress? J Endourol, 2002. 16(5): p. 281-8. 7 Ramakumar, S. and J.W. Segura, Renal calculi. Percutaneous management. Urol Clin North Am, 2000. 27(4): p. 617-22. 8 Sandhu, C., K.M. Anson, and U. Patel, Urinary tract stones--Part II: current status of treatment. Clin Radiol, 2003. 58(6): p. 422-33. 9 Nguyen, H.D., Y.H. Tan, and M.Y. Wong, Percutaneous nephrolithotomy in the management of complex upper urinary tract calculi: the Singapore General Hospital experience. Ann Acad Med Singapore, 2002. 31(4): p. 516-9. 10 Kekre, N.S., et al., Supracostal approach in percutaneous nephrolithotomy: experience with 102 cases. J Endourol, 2001. 15(8): p. 789-91. 11 Davidoff, R. and G.C. Bellman, Influence of technique of percutaneous tract creation on incidence of renal hemorrhage. J Urol, 1997. 157(4): p. 1229-31. 12 Cương, N.T., N.H. Đức, and T.L.L. Phương, Sử dụng bộ nong Webb trong lấy sỏi thận qua da. Y học thực hành, 2007(568): p. 347 - 351. 13 Nguyễn, H.Đ., N.T. Cương, and P.N. Việt, So sánh giữa tán sỏi siêu âm và xung hơi trong lấy sỏi qua da. Y học TP HCM, 2006. 10(4): p. 216 - 220. 14 Jones, D.J., et al., The changing practice of percutaneous stone surgery. Review of 1000 cases 1981-1988. Br J Urol, 1990. 66(1): p. 1-5. 15 Dore, B., (Complications of percutaneous nephrolithotomy: risk factors and management). Ann Urol (Paris), 2006. 40(3): p. 149-60. 16 Stoller, M.L., J.S. Wolf, Jr., and M.A. St Lezin, Estimated blood loss and transfusion rates associated with percutaneous nephrolithotomy. J Urol, 1994. 152(6 Pt 1): p. 1977-81. 17 Segura, J.W., et al., Percutaneous removal of kidney stones: review of 1,000 cases. J Urol, 1985. 134(6): p. 1077-81. 18 El-Nahas, A.R., et al., Colonic perforation during percutaneous nephrolithotomy: study of risk factors. Urology, 2006. 67(5): p. 937-41. 19 Al-Assiri, M., et al., Jejunal perforation during percutaneous nephrolithotrypsy. ScientificWorldJournal, 2005. 5: p. 496-9. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Niệu Khoa 7 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Niệu Khoa 8

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfkinh_nghiem_ca_nhan_qua_200_truong_hop_lay_soi_than_qua_da.pdf
Tài liệu liên quan