Kinh nghiệm sử dụng bóng đối xung nội động mạch chủ trong phẫu thuật tim hở ở trẻ em: Báo cáo trường hợp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 78 KINH NGHIÊM SỬ DỤNG BÓNG ĐỐI XUNG NỘI ĐỘNG MẠCH CHỦ TRONG PHẪU THUẬT TIM HỞ Ở TRẺ EM: BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP Nguyễn Tất Bình*, Nguyễn Thị Quý* TÓM TẮT Mục tiêu: Bóng đối xung nội động mạch chủ (Intra aortic Balloon pump – IABP) là một phương tiện cơ học hỗ trợ tốt trong một số trường hợp suy tuần hoàn cấp ở người lớn. Đặc biệt, trong những trường hợp suy tim trái khi không thể điều trị hiệu quả bằng phương pháp nội khoa đơn thuần. Việc sử dụng IABP có thể giúp cho thất trái có thời gian hồi phục trở lại và nhờ đó cải thiện được tình trạng huyết động cho bệnh nhân. Tuy nhiên, sử dụng IABP ở trẻ em trong phẫu thuật tim vẫn còn rất hiếm. Thông qua hồi cứu một loạt trường hợp, chúng tôi báo cáo kinh nghiệm của việc sử dụng IABP ở trẻ em được phẫu thuật tim hở tại đơn vị Gây mê – Phẫu thuật Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Tim Tâm Đức. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, báo cáo loạt ca. Trong khoảng thời gian nghiên cứu từ 01/01/2009 – 31/12/2011 có 7 bệnh nhi được sử dụng IABP. Kết quả: 7 bệnh nhi được sử dụng IABP, bao gồm 5 bé gái (71,4%) và 2 bé trai (28,6%). Tuổi trung bình tại thời điểm phẫu thuật là 12,9 ± 3,1 tuổi (9 – 16). Cân nặng trung bình là 31,7 ± 7,9 kg (24 – 45 kg). Chẩn đoán trước mổ bao gồm: 4 trường hợp bệnh van tim (57,1%), 1 trường hợp tim bẩm sinh (14,3%) và 2 trường hợp bệnh tim bẩm sinh kết hợp van tim (28,6%). Bóng đối xung nội động mạch chủ được chỉ định trong các trường hợp: rối loạn huyết động nặng sau mổ (n=2; 1 tử vong) dự phòng trước khi cai tuần hoàn ngoài cơ thể (n=2; 0 tử vong) và rối loạn chức năng thất trái với phân suất tống máu thấp (n=3; 0 tử vong). Bóng đối xung nội động mạch chủ được đặt qua động mạch đùi trái hoặc phải của bệnh nhi. Có 6 trường hợp cai bóng thành công (số bệnh nhi sống sau cai bóng đến khi xuất viện chiếm 85,7%). Thời gian hỗ trợ trung bình là 108,3 ± 53,5 giờ (48 – 189 giờ). Thời gian nằm hồi sức trung bình là 8,5 ± 7,1 ngày (2 – 21 ngày). Một trường hợp tử vong trong giai đoạn hồi sức (14,3%). Chúng tôi không có trường hợp biến chứng nào liên quan đến việc sử dụng bóng. Kết luận: Kinh nghiệm của chúng tôi cho thấy IABP là một phương tiện hỗ trợ tim hiệu quả nếu được chỉ định đúng cho bệnh nhi trong các trường hợp suy chức năng thất trái với phân suất tống máu thấp, hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ không đáp ứng với điều trị nội khoa đơn thuần hoặc dự phòng cho các trường hợp suy thất khi cai tuần hoàn ngoài cơ thể. IABP được sử dụng an toàn cho bệnh nhi nếu đội ngũ y tế được huấn luyện và thực hiện chăm sóc tốt. Từ khóa: Bóng đối xung nội động mạch chủ, hội chứng cung lượng tim thấp, tuần hoàn ngoài cơ thể, suy thất trái. ABSTRACT THE EXPERIENCE OF INTRA – AORTIC BALLOON PUMPING IN CHILDREN UNDERGOING OPEN HEART SURGERY: A SERIES STUDY Nguyen Tat Binh, Nguyen Thi Quy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 78 - 86 Objective: Intra – aortic balloon pumping (IABP) in children remains a rarity. We report our experience in supporting pediatric cardiac surgical patients with IABP. Methods: We reviewed the cases of 7 children supported with IABP after cardiac surgery in our institution * Viện Tim TP. HCM Tác giả liên lạc: TS. BS. Nguyễn Thị Quý ĐT: 0913674254 Email: drngtquy@yahoo.com - Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 79 (Heart Institute of Ho Chi Minh City and Tam Duc Hospital) from 2009 through 2011. Results: We had 5 girls (71.4%) and 2 boys (28.6%). Mean age at the time of the operation was 12.9 ± 3.1 years (9 – 16 years). Mean weight was 31.7 ± 7.9 kg (24 – 45 kg). Preoperative diagnosis included 4 cases (57.1%) with valvular heart disease, 1 case (14.3%) with congenital heart disease and 2 cases (28.6%) with valvular associated with congenital heart disease. Indications for intra-aortic balloon pump deployment were postoperative hemodynamic deterioration (n = 2; 1 survivor), prophylaxis before weaning off cardio – pulmonary bypass (n = 2; 2 survivors) and left ventricular dysfunction with low ejection fraction (n = 3; 3 survivors). The balloon was inserted through the left or right femoral artery of children. Six children were weaned off the IABP successfully (IABP survival, 85.7%). Mean duration of IABP support was 108.3 ± 53.5 hours (48 – 189 hours). Mean duration of day in ICU was 8.5 ± 7.1 days (2 – 21 days). There was 1 IABP in-hospital deaths (survival to hospital discharge, 85.7%). We had no IABP related complication. Conclusions: In our experiences, use of an IABP is an effective modality of cardiac support in properly selected pediatric cardiac surgical patients with refractory low cardiac output. In selected cases with known left ventricular dysfunction, there is a place for prophylactic use of an intra-aortic balloon pump. It can be safely used in children, if the medical staffs are well trained and provide a good care. Key words: IABP: Intra – aortic balloon pump, cardiac surgery, LCOS: Low cardiac output syndrome, CPB: cardio – pulmonary bypass, left ventricular dysfunction. ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tâm thất cấp sau phẫu thuật tim là một trong những bệnh cảnh lâm sàng thường gặp mặc dù có nhiều tiến bộ trong phương pháp phẫu thuật cũng như gây mê hồi sức trong những thập niên gần đây. Ở trẻ em, suy tim cấp sau mổ cần phải được điều trị tích cực do khả năng hồi phục cao. Tùy theo mức độ nặng nhẹ của tình trạng suy tim, các phương pháp điều trị có thể áp dụng từ đơn giản bằng cách sử dụng các thuốc tăng co bóp cơ tim (TCBCT) hoặc các thuốc vận mạch đơn thuần cho đến kết hợp với việc sử dụng các thiết bị hỗ trợ tâm thất(1). Những thiết bị cơ học có thể sử dụng cho mục đích này bao gồm thiết bị trao đổi oxy qua màng bên ngoài cơ thể (ECMO – Extracorporel Memberance Oxygenation), thiết bị hỗ trợ tâm thất (VADs – Ventricular Assist Devices) và thiết bị bơm bóng đối xung nội động mạch chủ (IABP – Intraaortic Balloon Pump). Bóng đối xung nội động mạch chủ (IABP) đã được phát minh và ứng dụng trong lâm sàng từ những năm đầu của thập niên 1960. Đây là một thiết bị thường được sử dụng để hỗ trợ tạm thời cho các trường hợp suy tim cấp ở người lớn (Vd: sốc tim sau nhồi máu cơ tim, hội chứng cung lượng tim thấp cấp sau mổ)(7). Đối với trẻ em, IABP lần đầu tiên được sử dụng bởi tác giả Pollock vào năm 1980(10). Tuy nhiên, việc sử dụng IABP đã không được áp dụng rộng rãi mặc dù thiết bị bơm bóng cũng như nhiều kích cở bóng ngày càng được cải thiện để phù hợp với trẻ em. Một trong những lí do là bệnh lí tim ở trẻ em thường gặp suy cả hai thất trong khi đó IABP chỉ hỗ trợ chủ yếu là thất trái. Ngoài ra, trong những trường hợp suy tim trái quá nặng thì IABP cũng không mang lại hiệu quả do không thể áp dụng nguyên lý đối xung(5,6). Tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Tim Tâm Đức, chúng tôi chưa triển khai chương trình sử dụng các thiết bị hỗ trợ ECMO hay VAD. Tuy nhiên, IABP đã được sử dụng thường qui để hỗ trợ cho những bệnh nhân người lớn suy tim cấp sau phẫu thuật tim. Từ những kinh nghiệm trên nhóm bệnh nhân người lớn(3), chúng tôi bước đầu sử dụng IABP trong một số trường hợp suy thất trái cấp sau mổ ở trẻ em. Trong bài báo khoa học này, chúng tôi tiến hành phân tích kết quả hỗ trợ của IABP trên 7 bệnh nhi được phẫu thuật tim hở tại đơn vị. Kết quả của sự phân tích sẽ là kinh nghiệm thực tiễn mà chúng tôi có được cũng như mong muốn được chia sẽ với các đồng nghiệp tại các đơn vị phẫu thuật tim khác trong cả nước. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 80 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi tiến hành hồi cứu bệnh án của tất cả các bệnh nhi (< 18 tuổi) được phẫu thuật tim có sử dụng IABP tại Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Tim Tâm Đức từ 1/1/2009 đến 31/12/2011. Bệnh nhi được gây mê toàn thân cân bằng: thuốc gây ngủ (Midazolam hoặc Propofol), giảm đau (Sulfentanil) và dãn cơ (Rocuronium) với liều thuốc tương ứng theo cân nặng và độ tuổi. Thông khí kiểm soát thể tích (VC) hoặc kiểm soát áp lực (PC) bằng máy thở Drager Fabius GS. Bệnh nhi được theo dõi liên tục các thông số huyết động và hô hấp trong suốt cuộc mổ và giai đoạn hồi sức sau mổ. Các dữ liệu được ghi nhận bao gồm các đặc điểm trước mổ của bệnh nhân (tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao, NYHA, ASA), đặc điểm phẫu thuật (chẩn đoán, can thiệp phẫu thuật, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động mạch chủ, thời gian mổ), đặc điểm liên quan đến IABP (chỉ định đặt bóng, cở bóng, vị trí đầu bóng, nơi đặt bóng, thời điểm đặt bóng, thời gian sử dụng bóng, tín hiệu điều khiển bóng, kết quả cai bóng, biến chứng, thông số huyết động trong 24 giờ đầu và 7 ngày tiếp theo), đặc điểm hồi sức (thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, tử vong, nguyên nhân tử vong). Số liệu được xử lí bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0 (Đăng kí bởi Team EQX). Các biến số được mô tả dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (min, max) hoặc %. So sánh sự khác biệt về huyết động giữa các thời điểm bằng phép kiểm định Wilcoxon, so sánh thời điểm đặt bóng với thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức được thực hiện bằng phép kiểm định Mann – Whitney. Giá trị p < 0,05 trong các phép kiểm định được xem là có ý nghĩa thống kê. Chỉ định và chống chỉ định Bóng đối xung nội động mạch chủ được chỉ định cho các bệnh nhi với (i) Tình trạng cung lượng tim thấp do suy tim trái (huyết áp thấp, toan chuyển hóa, thiểu niệu hoặc vô niệu, lâm sàng biểu hiện tưới máu ngoại vi kém) mặc dù đã sử dụng tối đa các thuốc TCBCT hoặc thuốc vận mạch để hỗ trợ; (ii) Dự phòng hoặc hỗ trợ khi cai tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT); (iii) Suy tâm thất trái với phân suất tống máu thấp (EF ≤ 30%). Những bệnh nhi hở van động mạch chủ ở mức độ trung bình cho đến nặng, nhiễm khuẩn, tổn thương thần kinh nặng, suy tim nặng giai đoạn cuối không có chỉ định sử dụng IABP. Cở bóng và kiểm tra vị trí đầu bóng Cở bóng cho bệnh nhi được chọn lựa dựa trên độ tuổi và cân nặng theo khuyến cáo của nhà sản xuất bóng (Insightra®). Chúng tôi sử dụng cở bóng 25 mL cho trẻ có chiều cao ≤ 145 cm và cân nặng trong khoảng 20 – 30 kg; cở bóng 35 mL cho trẻ có chiều cao từ 155 – 165 cm với cân nặng 30 – 40 kg (Hình 1). Vị trí đầu bóng sẽ được kiểm tra bằng cách chụp X – quang ngay trong giờ đầu bệnh nhi được chuyển qua khu vực hồi sức sau mổ. Đầu bóng được xem là đúng vị trí khi điểm cản quang ở đầu bóng nằm ở khoảng giữa gian sườn 2 – 3 cung sườn trước. Vị trí và kỹ thuật đặt bóng Bóng đối xung nội động mạch chủ được đặt theo kỹ thuật Seldinger (Hình 2) bằng cách chích kim vào động mạch đùi phải hoặc trái của bệnh nhi. Luồng dây dẫn đầu chữ J lên đến van động mạch chủ. Bóng được luồng theo dây dẫn đến đoạn động mạch chủ ngực xuống, ngay dưới vị trí của động mạch dưới đòn trái và trên vị trí động mạch thận. Vị trí này được chúng tôi ước lượng trên lâm sàng bằng cách đo chiều dài của bóng từ góc Louis đến rốn và từ rốn đến vị trí chích động mạch. Thiết bị bơm và cài đặt tín hiệu điều khiển Chúng tôi sử dụng thiết bị bơm bóng Datascope CS 100 (Datascope Medical Co. Ltd,). (Hình 1) Khí Helium được lựa chọn để bơm bóng do khả năng hòa tan cao và di chuyển nhanh với áp lực khi bơm xả bóng liên tục theo chu chuyển tim. Sau khi đưa bóng vào đúng vị trí, chúng tôi tiến hành chọn lựa chế độ sử dụng cho trẻ em và cài đặt tín hiệu điều khiển bóng theo điện tâm đồ hoặc huyết áp động mạch. Thời gian bơm xả bóng được nhận dạng và tự Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 81 điều khiển bởi thiết bị bơm bóng. Trong trường hợp cần thiết, chúng tôi sẽ điều chỉnh thời gian bơm xả bóng bằng tay. Thời điểm bơm bóng tương ứng với đầu thời kì tâm trương (đỉnh sóng T nếu điều khiển bằng điện tâm đồ hoặc điểm đóng van động mạch chủ trên đường biểu diễn huyết áp) và xả bóng ngay đầu thời kì tâm thu (đỉnh sóng R hoặc đỉnh sóng huyết áp). Tần số hỗ trợ được chọn lựa là 1:1 (bơm xả bóng: chu chuyển tim) và sẽ điều chỉnh giảm dần trong quá trình cai bóng. Theo dõi và chăm sóc Bệnh nhi được truyền heparin không phân đoạn và duy trì TCK trong khoảng 1,5 – 2,5 lần chứng để ngừa huyết khối do bóng. Bệnh nhi cũng được theo dõi mạch mu chân (bằng cách bắt mạch hoặc sử dụng siêu âm Doppler kèm theo máy), độ ấm chi cùng bên đặt bóng mỗi giờ. Nếu xuất hiện các biến chứng: thiếu máu chi; thuyên tắc mạch; nhiễm khuẩn hoặc tổn thương mạch máu ngay tại vị trí đặt bóng, chúng tôi sẽ tiến hành rút bóng. Hình 1: Thiết bị bơm bóng Datascope CS100 - Chọn lựa cở bong (Nguồn: Datascope & Insightra®) Hình 2: Kỹ thuật đặt bóng theo phương pháp Seldinger – Vị trí đầu bóng (Nguồn: Datascope®) Cai bóng và rút bóng Bóng đối xung nội động mạch chủ sẽ được cai khi huyết động duy trì ổn định (huyết áp trong giới hạn bình thường theo lứa tuổi, áp lực tĩnh mạch trung tâm < 10 mmHg, áp lực nhĩ trái 2 mL/kg/giờ, chênh lệch nhiệt độ giữa trung tâm và ngoại biên < 2ºC và không bị toan chuyển hóa), thuốc hỗ trợ TCBCT hoặc thuốc vận mạch ở liều thấp (Vd: dobtamin < 5 µg/kg/phút). Quá trình cai bóng được thực hiện theo thứ tự: giảm 50% thể tích bơm bóng và đánh giá dung nạp huyết động trong vòng 4 – 6 giờ, giảm tần số hỗ trợ từ 1:1 sang 1:2, trong khoảng 3 – 4 giờ, 1:4 trong khoảng 3 giờ. Tiến trình cai bóng có thể kéo dài từ 10 – 24 giờ, nếu huyết động vẫn duy trì ổn định thì chúng tôi tiến hành rút bóng. Ngoài ra, để hỗ trợ cai bóng thành công, chúng tôi sử dụng thêm siêu âm tim 2D qua thành ngực để Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 82 đánh giá chức năng co bóp tim trong quá trình cai bóng. Khi bóng được rút bỏ, chúng tôi sẽ đè ép tại vị trí đặt bóng trong vòng 30 phút sau đó băng ép trong vòng 4 – 6 giờ. KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian 3 năm nghiên cứu, có 7 bệnh nhi (0,25%) được hỗ trợ IABP trong tổng số 2777 bệnh nhi được phẫu thuật tim hở. Có 1 trường hợp (14,3%) tử vong trong số 7 trường hợp đặt IABP. Tỉ lệ sống khi xuất viện trong nghiên cứu đạt 85,7%. Đặc điểm chung trước mổ của bệnh nhi được tổng hợp trong Bảng 1, đặc điểm liên quan đến phẫu thuật trong Bảng 2, đặc điểm liên quan đến IABP trong Bảng 3, liên quan giữa thời điểm đặt bóng (tính từ thời điểm rạch da cho đến khi bắt đầu đặt bóng) với thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức được trình bày trong Bảng 4. Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân trước mổ Đặc điểm TB ± ĐLC (Min, Max) Số TH (%) Tuổi (năm) 12,9 ± 3,1 (9 – 16) Giới tính (nam) 2 (28,6) Cân nặng (kg) 31,7 ± 7,9 (24 – 45) Chiều cao (cm) 140,7 ± 14,2 (124 – 160) NYHA: I II III 3 (42,9) 3 (42,9) 1 (14,2) ASA: II III 2 (28,6) 5 (71,4) Chẩn đoán Bẩm sinh (TLT, hẹp ĐMP) 1 (14,3) Van tim (hở ĐMC, hở 2 lá, 3 lá) 4 (57,1) Bẩm sinh (TLT, TLN) + van tim 2 (28,6) TB: Trung bình, ĐLC: Độ lệch chuẩn, TH: Trường hợp, TLT: Thông liên thất, TLN: Thông liên nhĩ, ĐMC: Động mạch chủ, ĐMP: Động mạch phổi, NYHA: New York Heart Association, ASA: American Society of Anesthesiologist. Bảng 2: Đặc điểm phẫu thuật Đặc điểm TB ± ĐLC (Min, Max) Số TH (%) Can thiệp phẫu thuật Đóng TLT, TLN Thay van 2 lá Thay van ĐMC Thay ĐMC lên/ tuýp Dacron 3 (42,9) 2 (28,6) 4 (57,1) 1 (14,3) Thời gian kẹp động mạch chủ (phút) 79±30,6(44 – 136) Thời gian THNCT (phút) 151±61,1(90– 264) Thời gian mổ (phút) 338,6±93(210– 60) Bảng 3: Đặc điểm sử dụng IABP Đặc điểm TB ± ĐLC (Min, Max) Số TH (%) Chỉ định Suy tim nặng Dự phòng cai THNCT Suy thất trái với EF thấp 2 (28,6) 2 (28,6) 3 (42,8) Cở bóng (mL) 25 35 5 (71,4) 2 (28,6) Vị trí đầu bóng (Đúng) 4 (57,1) Thời gian bơm bóng (giờ) 108,3 ± 53,5 (48 – 189) Tín hiệu điều khiển (ĐTĐ) 6 (85,7) Cai bóng (Thành công) 6 (85,7) Biến chứng (Không) 7 (100) Bảng 4: Thời điểm đặt bóng liên quan đến thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức* Đặc điểm TB ± ĐLC (Min, Max) Bệnh nhân 1 2 3 4 5 6 Thời điểm đặt bóng (giờ) 3 4 7 8 22 98 Thời gian thở máy (giờ) 123 ± 98,9 (34 – 261) 43 34 244 165 46 261 Thời gian nằm hồi sức (ngày) 8,5 ± 7,1 (2 – 21) 5 2 14 11 4 21 (*) Không tính trường hợp tử vong Số liệu trong Bảng 4 cho thấy những trường hợp đặt bóng sớm trước 24 giờ có thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức dường như ngắn hơn khi so với trường hợp đặt bóng trễ sau 24 giờ. Tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê (p = 0,14). Hiệu quả cải thiện huyết động (huyết áp trung bình) không phản ánh một xu hướng cụ thể trong 24 giờ đầu đặt bóng (Biểu đồ 1). Khi so sánh trong vòng 7 ngày cho thấy xu hướng tăng huyết áp trung bình (trừ trường hợp tử vong) (Biểu đồ 2). Tuy nhiên, xu hướng tăng huyết áp Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 83 trung bình vẫn chưa có ý nghĩa thống kê (p = 0,10 – 0,60). 0 20 40 60 80 100 120 G -5 G -3 G -1 G + 1 G + 3 G + 5 G + 7 G + 9 G + 1 1 G + 1 3 G + 1 5 G + 1 7 BN1 BN2 BN3 BN4 BN5 BN6 BN7 Biểu đồ 1: Thay đổi huyết động trong 24 giờ đặt bóng 0 20 40 60 80 100 120 N0 N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 BN1 BN2 BN3 BN4 BN5 BN6 BN7 Biểu đồ 2: Thay dổi huyết động trong 7 ngày đặt bóng BÀN LUẬN Thiết bị IABP đã được sử dung thường qui ở những trường hợp suy thất trái ở bệnh nhân người lớn. Tuy nhiên việc sử dụng IABP ở trẻ em (đặc biệt là những trẻ nhỏ) không được phổ biến mặc dù có nhiều cải tiến về chất liệu, cở bóng và thiết bị bơm bóng cũng như không có bằng chứng cho thấy ảnh hưởng của bóng lên độ đàn hồi mạch máu trẻ(4). Lí do chính là ở trẻ em bị tim bẩm sinh thường bị suy cả hai tâm thất và suy chức năng phổi (tăng áp lực động mạch phổi). Thiết bị ECMO giúp hỗ trợ cả hai thất kèm thêm trao đổi khí oxy bằng màng, trong khi đó thiết bị VAD chỉ giới hạn trong việc hỗ trợ tâm thất. Bóng đối xung nội động mạch chủ về mặt lý thuyết cũng có khả năng hỗ trợ hai thất thông qua việc tăng tưới máu cả hai động mạch vành trái và phải. Tuy nhiên việc hỗ trợ này chủ yếu tập trung vào thất trái do IABP có khả năng làm giảm hậu tải của thất trái trong quá trình xả bóng, nhờ đó có thể giúp thất trái Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 84 được nghỉ ngơi chờ hồi phục. Ngoài ra, thiết bị IABP hoạt động theo nguyên lý đối xung nên chỉ hiệu quả khi tim vẫn còn khả năng co bóp. Vì vậy trong những trường hợp suy tim quá nặng, đặc biệt là những trường hợp suy tim giai đoạn cuối, IABP sẽ hỗ trợ không hiệu quả. Vì những lí do này, thiết bị ECMO và VAD thường được chọn lựa sử dụng ở trẻ tim bẩm sinh bị suy tim(6). Tại đơn vị của chúng tôi, hiện tại chưa triển khai chương trình sử dụng thiết bị ECMO hay VAD cho bệnh nhi. Điều này thúc đẩy chúng tôi tiếp tục sử dụng IABP cho trẻ em dựa trên những cơ sở: (i) IABP vẫn có hiệu quả và an toàn ở trẻ em nếu được chỉ định đúng(6,9): (ii) Tính khả thi khi IABP là phương tiện dễ sử dụng, ít xâm lấn và giá thành thấp. Chỉ định Nghiên cứu của Kalavrouziotis và cs (6) trên 24 bệnh nhi từ 7 ngày tuổi cho đến 17 tuổi với chẩn đoán bệnh trước mổ đa dạng: bệnh tim bẩm sinh (tâm thất độc nhất, tứ chứng Fallot, chuyển vị đại động mạch, thông liên thất, thông liên nhĩ), bệnh van tim (van động mạch chủ, van hai lá). Chỉ định tập trung vào suy tuần hoàn sau mổ (45,8%), hỗ trợ cai tuần hoàn ngoài cơ thể (29,1%) và dự phòng trước khi ngưng THNCT (25%). Trong nghiên cứu của chúng tôi, các dạng bệnh tim trước mổ không đa dạng và mức độ phức tạp của bệnh không cao. Chúng tôi thành công 100% trong trường hợp suy thất trái với phân suất tống máu thấp (n=3; 0 tử vong) mặc dù huyết áp bệnh nhân trong giới hạn chấp nhận được theo độ tuổi. Việc đặt bóng đã giúp thất trái nghỉ ngơi chờ cho phân suất tống máu được hồi phục. Chúng tôi cũng thành công trong chỉ định dự phòng khi cai THNCT (n=2; 0 tử vong) khi lượng giá chức năng thất trái của bệnh nhi trước mổ kém. Chỉ định cho suy thất trái sau mổ với biểu hiện CLT thấp chỉ thành công trong 1 trường hợp, trường hợp còn lại IABP hỗ trợ không hiệu quả do tình trạng suy tim quá nặng (đặc biệt suy tim phải) kèm theo suy đa cơ quan. Bệnh nhi tử vong sau 2 ngày điều trị. Khi so sánh với tác giả Kalavrouziotis, kinh nghiệm chúng tôi cho thấy IABP sử dụng sớm trong vòng 24 giờ đầu dường như mang lại hiệu quả tốt hơn với thời gian thở máy ngắn, thời gian nằm hồi sức ngắn hơn (Bảng 4). Hiệu quả cải thiện huyết động và tỉ lệ sống còn Tác giả Barron và cs(2) đưa ra nhận xét IABP giúp tăng cung lượng tim, tăng phân xuất tống máu và trên tất cả các trường hợp đều cho thấy cải thiện về lâm sàng và huyết động sau khi dùng bóng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, huyết áp trung bình trong vòng 24 giờ đầu đặt bóng không phản ánh rõ xu hướng cải thiện huyết áp trung bình (Biểu đồ 1). Tuy nhiên, khi so sánh trong vòng 7 ngày đặt bóng, cho thấy chiều hướng tăng huyết áp trung bình (Biểu đồ 2). Tuy nhiên, chiều hướng tăng này thật sự chưa có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong nghiên cứu của chúng tôi (p = 0,10 – 0,60). Đánh giá tỉ lệ sống còn, Pollock và cs(10) lần đầu tiên báo cáo kinh nghiệm sử dụng IABP trên 14 bệnh nhi với tỉ lệ sống 43%. Webster và cs(11) đã báo cáo nhóm bệnh nhi từ 5 ngày tuổi cho đến 18 tuổi với cân nặng nhỏ nhất là 4,2 kg cho thấy tỉ lệ sống của trẻ dưới 3 tuổi có đặt bóng lên đến 75%. Tuy nhiên, tỉ lệ sống chung của cả nhóm nghiên cứu chỉ đạt 25%. Park và cs(8) nghiên cứu trên những trẻ suy chức năng thất trái sau mổ tim được sử dụng IABP với tỉ lệ sống 44%. Những nghiên cứu(6,9) trong khoảng thời gian gần đây từ 1993 – 2006 cho kết quả khả quan hơn vởi tỉ lệ sống chung lên đến 67,5%. Điều đáng chú ý từ các nghiên cứu này là IABP chỉ hỗ trợ cho thất trái nên sẽ hiệu quả cho những bệnh nhi bị suy thất trái trong các trường hợp bất thường động mạch vành xuất phát từ động mạch phổi, chuyển vị đại động mạch, tắc nghẽn đường ra thất trái, thông liên thất, bệnh van động mạch chủ và bệnh van hai lá. Đối với những trường hợp bệnh tim kèm tăng áp lực động mạch phổi, hoặc bệnh lý tim phải chiếm ưu thế như tứ chứng fallot thì tỉ lệ thành công (tỉ lệ sống) thấp mặc dù bệnh nhi đã được đặt bóng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 85 hỗ trợ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ sống đối với nhóm bệnh van tim đơn thuần hoặc bệnh tim bẩm sinh thông liên thất hoặc thông liên nhĩ kèm van tim tỉ lệ cai bóng thành công cao (100% nếu xét riêng nhóm bệnh hỗ trợ tim trái; 85,7% nếu tính trên toàn nhóm bệnh nhi). Chỉ một bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu thuộc bệnh lí tim phải chiếm ưu thế (thông liên thất kèm hẹp van động mạch phổi). Bệnh nhi bị suy tim nặng sau mổ phải để hở xương ức. Bóng đối xung nội động mạch chủ được đặt sớm trong vòng 20 giờ hậu phẫu. Huyết động không cải thiện và bệnh nhi tử vong trong bệnh cảnh suy đa cơ quan sau 2 ngày hồi sức tích cực. Biến chứng Trong nghiên cứu của chúng tôi chưa gặp trường hợp biến chứng liên quan đến việc sử dụng IABP. Điều này có thể do số trường hợp trong nghiên cứu còn thấp và nhóm bệnh nhi trong nghiên cứu thuộc nhóm trẻ lớn nên việc đặt bóng dễ dàng hơn. Tuy nhiên, tỉ lệ biến chứng có thể chấp nhận đã được một số tác giả báo cáo. Nghiên cứu của Kalavrouziotis và cs(6) trên 24 bệnh nhi cho thấy có 3 bệnh nhi (12,5%) gặp tai biến với 1 trường hợp thiếu máu mạc treo sau đó tử vong, 2 trường hợp thiếu máu chi thoáng qua. Nghiên cứu của Pinkney và cs(9) ghi nhận 2 trường hợp (6,9%) trong số 29 bệnh nhi với 1 trường hợp nhiễm khuẩn huyết và 1 trường hợp thiếu máu chi. Ngoài ra, một số biến chứng đã được ghi nhận bao gồm: tổn thương động mạch đùi (tạo huyết khối, giả phình, nhiễm khuẩn tại vùng đặt bóng), thiếu máu chi (thuyên tắc do huyết khối hoặc thuyên tắc khí) hoặc những biến chứng khác liên quan đến việc đặt bóng sai kỹ thuật (đặt bóng sai vị trí làm chèn ép gây thiếu máu thận hay tủy sống). Tuy nhiên, ngày nay với sự phát triển kỹ thuật – thiết bị cũng như nhận thức về nguy cơ xảy ra biến chứng đã giúp chúng ta có thể hạn chế được nhiều tai biến. Điều này đã giúp cho việc sử dụng IABP trở nên an toàn hơn. Tính khả thi Khi so sánh với thiết bị ECMO và VAD trong việc hỗ trợ thất trái, tác giả Collison và cs(5) cho rằng: (i) BDĐXNĐMC ít xâm lấn hơn ECMO và VAD; (ii) Dễ dàng trong việc di chuyển; (iii) Sử dụng đơn giản hơn; (iv) Ít tai biến do rối loạn đông máu; (v) Không cần hệ thống trao đổi bên ngoài cơ thể; (vi) Tỉ lệ sống cao (56%); (vii) Chi phí thấp. Chúng tôi đồng quan điểm với nhận xét này và đã chỉ định kịp thời những trường hợp suy thất trái cấp trong phẫu thuật tim ở trẻ em với nguồn nhân lực và chi phí thấp nhưng vẫn đạt được tỉ lệ sống sau khi xuất viện cao (85,7%). Kết quả này là nguồn động lực cho chúng tôi tiếp tục triển khai chương trình sử dụng IABP nhằm mục đích nâng cao chất lượng điều trị cho trẻ em phẫu thuật tim. Hạn chế của nghiên cứu Cở bóng nhỏ nhất chúng tôi có được là 25 mL. Vì vậy, chúng tôi chưa thể đặt bóng cho những bệnh nhân nhỏ tuổi và nhẹ cân. Ngoài ra, số lượng bệnh nhi trong nghiên cứu còn thấp sẽ là một hạn chế trong việc tìm kiếm sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Hy vọng trong tương lai, với số lượng bệnh nhi nhiều hơn và có đầy đủ các cở bóng, chúng tôi sẽ phát triển nghiên cứu rộng hơn, cho kết quả khách quan và chính xác hơn. KẾT LUẬN Bóng đối xung nội động mạch chủ đã được chứng minh có hiệu quả trong việc hỗ trợ cứu sống bệnh nhi trong các trường hợp cung lượng tim thấp không đáp ứng với điều trị nội khoa đơn thuần nếu được sử dụng kịp thời và đúng chỉ định. Kinh nghiệm của chúng tôi cho thấy IABP có hiệu quả tốt trong các trường hợp suy tim với phân xuất tống máu thấp (≤ 30%) và độ tuổi sử dụng bóng chỉ giới hạn từ 10 tuổi trở lên mặc dù một số nghiên cứu cho thấy IABP có thể sử dụng cho mọi lứa tuổi từ sơ sinh cho đến thanh thiếu niên. IABP không thể thay thế hoàn toàn vai trò của các thiết bị ECMO hay VAD. Tuy nhiên, tại các đơn vị phẫu thuật tim còn hạn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 86 chế về nhân lực và kinh phí, IABP có thể được sử dụng như là một phương tiện hỗ trợ cơ học thay thế có hiệu quả. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aulsender M, Artman M. Overview of the management of pediatric heart failure. Prog Pediatr Cardiol. 2000; 11:231-41. 2. Barron HV, Every NR, Parsons LS. The use of IABP in patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infraction: data from the National Registry of Myocardial Infraction – 2. Am Heeart J. 2001; 141:993-9. 3. Bình NT, Quý NT. Hiệu quả sử dụng bóng đối xung nội động mạch chủ trên các bệnh nhân suy tim nặng trong phẫu thuật tim mạch. Y Học TP Hồ Chí Minh. 2011; 15-3: 94-100. 4. Booker PD. Intraaortic balloon pumping in young children. Pediatr Anesth. 1997; 7:501-7. 5. Collision SP, Dagar KS. The role of the intraaortic balloon pum in surporting children with acute cardiac failure. Postgrad Med J. 2007; 83:308-311. 6. Kalavrouziotis G, Karunaratne A, Raja S. Intraaortic balloon pumping in children undergoing cardiac surgery: An update of the Liverpool experience. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006; 131:1382-9. 7. Moulopoulos SD, Topaz S, Kolff WJ. Diastolic balloon pumping (with carbon dioxide) in aorta: mechanical assistance to failing circulation. Am Heart J. 1962; 63:669-75. 8. Park JK, HHsu KT, Gersony WM. Intraaortic balloon pump management of refactory congestive heart failure in children. Pediatr Cardiol. 1993; 14:19-22. 9. Pinkey KA, Minich LL, Tani LY. Current results with intraaortic balloon pumping in infants and children. Ann Thorac Surg. 2002; 73:887-91. 10. Pollock JC, Charlton MC, Williams WG. Intraaortic balloon pumping in children. Ann Thorac Surg. 1980; 29:522-8. 11. Webster H, Veasy LG. The intraaortic balloon pump in children. Heart Lung. 1985; 14:548-55. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 87 NGHIÊN CỨU HIỆU QỦA PHƯƠNG PHÁP SỬ DỤNG PROPOFOL CÓ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG Phạm Văn Hiếu* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tăng áp lực nội sọ (ALNS) là một trong các nguyên nhân thường gặp nhất gây ra tử vong và tàn tật trên bệnh nhân (BN) chấn thương sọ não (CTSN) nặng. Điều trị CTSN nặng vẫn còn là một thách thức đối với các bác sỹ (BS) phẫu thuật (PT) và hồi sức thần kinh (TK). Mục tiêu chính của điều trị là làm giảm ALNS. Một trong các phương pháp điều chỉnh ALNS là sử dụng Propofol đường tĩnh mạch có hệ thống kiểm soát nồng độ đích (TCI) được chứng minh ưu thế vượt trội nhằm ổn định tuần hoàn não tốt hơn, bảo vệ não, giảm chuyển hóa não, giảm ALNS trong hồi sức thần kinh từ đó nâng cao hiệu quả điều trị. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả phương pháp sử dụng Propofol có kiểm soát nồng độ đích trên bệnh nhân tăng ALNS do CTSN nặng. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 11 BN CTSN nặng có thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) < 9 được theo dõi ALNS, huyết áp động mạch trung bình, thở máy, an thần Propofol TCI 0,5 – 1 mcg/ml liên tục tại khoa Gây mê hồi sức (GMHS) bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu - tỉnh Bến Tre năm 2011 - 2012. Kết quả: Bệnh nhân CTSN nặng, tỷ lệ nam giới chiến 81,82%, tuổi từ 16-60. Với liều propofol TCI sử dụng với nồng độ trung bình là 0,8 ± 0,19 mcg/ml có phối hợp với fentanyl qua bơm tiêm điện liều trung bình 0,58 ± 0,28 mcg/kg/giờ. Hầu hết BN đạt điểm an thần 4-5, đạt điểm đau 1-2 đáp ứng yêu cầu điều trị. Tổng lượng propofol trung bình cho một BN là 1981,28 mg, trung bình mỗi ngày một BN sử dụng là 814,42 mg. Đánh giá các kết quả của ngày đầu tiên và ngày cuối cùng theo dõi ALNS: điểm GCS tăng từ 6,18 ± 1,66 đến 8,46 ± 02,46 (P= 0,043), ALNS giảm từ 24,00 ± 04,90 đến 17,27 ± 03,00 (P= 0,162), CPP tăng từ 69,64 ± 12,08 đến 84,91 ± 11,68 (P= 0,025). Có một BN xin về trong tình trạng nặng, một BN chuyển tuyến trên, 9 BN còn lại kết quả điều trị cải thiện tốt. Kết luận: Nghiên cứu đã chứng minh Propofol TCI cải thiện kết quả điều trị BN CTSN nặng. Kết quả này thừa nhận Propofol TCI là phương pháp kiểm soát ALNS một cách an toàn được thay thế cho các thuốc khác để an thần trong hồi sức BN CTSN nặng. Kết quả này cần số lượng BN lớn hơn để đánh giá hiệu quả của Propofol TCI so với các phương pháp an thần khác. Từ khóa: Tăng áp lực nội sọ, chấn thương sọ não nặng, truyền tĩnh mạch Propofol có kiểm soát nồng độ đích, hồi sức thần kinh. ABSTRACT EFFECTS OF PROPOFOL TARGET-CONTROLLED INFUSION ON THE RAISED INTRACRANIAL PRESSURE IN SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY PATIENTS Pham Văn Hieu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 87 - 94 Background: High intracranial pressure (ICP) is one of the most frequent causes of death and disability following severe traumatic brain injury (TBI). The management of the severe traumatic brain injury patients still * Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu, tỉnh Bến Tre. Tác giả liên lạc: BS CK II Phạm Văn Hiếu, ĐT: 0913606639, Email: bshieu1501@yahoo.com-