Kỹ thuật xuyên vách liên nhĩ không sử dụng Pigtail làm mốc trong nong van hai lá xuyên da qua đường tĩnh mạch bằng bóng Inoue. Kết quả tức thời và theo dõi dài hạn tại bệnh viện chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 534 KỸ THUẬT XUYÊN VÁCH LIÊN NHĨ KHÔNG SỬ DỤNG PIGTAIL LÀM MỐC TRONG NONG VAN HAI LÁ XUYÊN DA QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH BẰNG BÓNG INOUE. KẾT QUẢ TỨC THỜI VÀ THEO DÕI DÀI HẠN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Võ Thành Nhân*, Đỗ Thị Thu Hà** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật xuyên vách liên nhĩ không dùng pigtail làm mốc trong nong van hai lá (VHL) bằng bóng Inoue. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, kết hợp hồi cứu và tiến cứu. Những bệnh nhân được nong VHL từ tháng 4/2001 đến tháng 12/2002 là nhóm có dùng pigtail (n=147) và từ tháng 1/2003 đến tháng 12/2003 là nhóm không dùng pigtail (n=115). Kết quả: tỉ lệ xuyên vách liên nhĩ thành công ở nhóm có dùng và không dùng pigtail lần lượt là 99.3% và 98.2%, p=0.42. Thủ thuật thành công ở nhóm có dùng và không dùng pigtail lần lượt là 95.7% và 93.8% (p=0.49). Nhóm không dùng pigtail có thời gian làm thủ thuật và thời gian soi ngắn hơn nhóm có dùng pigtail (58.55±28.45 phút và 664.76±567.29 giây so với 68.97±20.67 phút và 973.32±807.65 giây, p lần lượt là 0.02 và 0.03). Tai biến ở hai nhóm dùng và không dùng pigtail: tỉ lệ tử vong là 0.7% và 0%; tỉ lệ lấp mạch não không di chứng 0.71% và 0.88% (p=0.89); tỉ lệ hở van 2 lá nặng (>2/4) 2.1% và 1.8% (p=0.89); tỉ lệ tràn máu màng tim 0.71% và 0.88% (p=0.89). Theo dõi dài hạn, nhóm dùng pigtail có 97 bệnh nhân được theo dõi 7.09±1.87 năm và nhóm không dùng pigtail có 64 bệnh nhân được theo dõi 5.94±1.34 năm. Ở hai nhóm dùng và không dùng pigtail, diện tích van 2 lá lần lượt là 1.6±0.28 và 1.58±0.28 cm2 (P=0.65); tái hẹp lần lượt là 22.7% và 21.87% (p=0.9); tỉ lệ sống không biến cố (tử vong, nong van lại, thay van, suy tim NYHA III-IV) lần lượt là 68% và 71.87% (p=0.66). Kết luận: Kỹ thuật xuyên vách liên nhĩ không dùng pigtail làm mốc có tính khả thi, an toàn, hiệu quả tương đương với kỹ thuật có dùng pigtail, với thời gian soi và làm thủ thuật ngắn hơn. Từ khóa: Nong van 2 lá, bóng Inoue, xuyên vách liên nhĩ. SUMMARY TRANS-ATRIAL PUNCTURE TECHNIQUE WITHOUT THE USE OF PIGTAIL IN PERCUTANEOUS TRANS-MITRAL COMMISSUROTOMY WITH INOUE BALLOON. IMMEDIATE AND LONG TERM RESULTS AT CHO RAY HOSPITAL Vo Thanh Nhan, Do Thi Thu Ha * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 534 - 544 Aims: To assess the feasibility, safety, immediate and long term results of trans-atrial puncture technique without the use of pigtail in PTMC with Inoue balloon in patients with symptomatic mitral stenosis. Methods and results: The success rate of trans-atrial puncture in the group with pigtail (n=147) and the group without pigtail used (n=115) were respectively 99.3% and 98.2% (p=0.42). Procedural success were * Khoa Tim Mạch Can Thiệp BV. Chợ Rẫy, ** Trường Trung Học Y Tế Đồng Tháp Tác giả liên lạc: PGS. TS. Võ Thành Nhân ĐT: 0903338192 Email: drnhanvo@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 535 respectively 95.7% and 93.8% (p=0.49). Procedure and fluoroscopic time were respectively 68.97± 20.67 min and 973.32± 807.65 sec vs 58.55± 28.45 min and 664.76± 567.29 sec, p = 0.02 and 0.33. The mortality rates were respectively 0.7% and 0%; the rates of cerebral embolism without late sequelae 0.71% and 0.885 (p=0.89); severe mitral regurgitation (>grade 2/4) 2.1% and 1.8% (p=0.89); hemopericardium 0.71% and 0.88% (p=0.89). For long-term follow-up in 7.09±1.87 years with 97 patients in the group with pigtail used and 5.94±1.34 years with 64 patients in the without pigtail used, the mitral valve area were respectively 1.6 ± 0.28 cm2 vs 1.58± 0.28 cm2, p=0.65, restenosis rate=22.7% vs 21.87%, p=0.9; event-free survival (death, redo MBV, mitral valve replacement, NYHA functional Class III or IV) in the two groups were 68% vs 71.87%, p=0.66. Conclusion Trans-atrial puncture technique without pigtail in PTMC with Inoue balloon has similar results with shorter procedure and fluoroscopic time versus the technique using pigtail. Key words: Percutaneous Trans-Mitral Commissurotomy (PTMC), Inoue balloon, trans-atrial puncture technique. ĐẶT VẤN ĐỀ Đâm kim xuyên vách liên nhĩ là giai đoạn quan trọng, quyết định việc thành công hay thất bại của thủ thuật nong van 2 lá xuyên da qua đường tĩnh mạch. Các điểm mốc giải phẫu để xác định vị trí đâm kim xuyên vách liên nhĩ, được Inoue đề xuất ban đầu, đã được Hung cải tiến sau đó và được hầu hết các thủ thuật viên áp dụng. Kỹ thuật của Hung dựa vào vị trí đầu ống thông pigtail đặt trong động mạch chủ để xác định điểm mốc đâm kim xuyên vách liên nhĩ. Tuy nhiên, dù có dùng đầu ống thông pigtail để làm mốc, vị trí đâm kim xuyên vách liên nhĩ trên thực tế cũng không hoàn toàn chính xác và vẫn dựa vào kinh nghiệm và kỹ năng của thủ thuật viên. Năm 2002 Vahanian có biểu diễn kỹ thuật xuyên vách liên nhĩ không sử dụng pigtail đặt trong động mạch chủ để làm điểm mốc trong phần truyền hình trực tiếp của hội nghị Euro- PCR 2002. Do không cần đâm kim động mạch để luồng ống thông pigtail tới gốc đông mạch chủ, nên kỹ thuật này có thể làm giảm thời gian soi, thời gian làm thủ thuật và thời gian bất động bệnh nhân sau thủ thuật, thuận lợi cho bệnh nhân hơn. Tuy nhiên chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá tính khả thi, tính an toàn và hiệu quả thực sư của kỹ thuật này. Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá tính khả thi, tính an toàn, hiệu quả tức thời và dài hạn của kỹ thuật này trong thực tế tại Khoa Tim Mạch Can Thiệp Bệnh Viện Chợ Rẫy. ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, kết hợp tiền cứu và hồi cứu. Đối tượng nghiên cứu Tất cả những bệnh nhân đã được nong VHL từ tháng 4/2001 đến tháng 12/2003 tại khoa Tim mạch can thiệp bệnh viện Chợ Rẫy. Nhóm 1 gồm các bệnh nhân được nong van 2 lá bằng bóng Inoue với kỹ thuật xuyên vách liên nhĩ có sử dụng pigtail làm điểm mốc từ tháng 4-2001, thời điểm chúng tôi bắt đầu triễn khai nong van 2 lá bằng bóng Inoue, đến tháng 12-2002. Nhóm 2 gồm những bệnh nhân được nong van 2 lá với kỹ thuật xuyên vách liên nhĩ không sử dụng pigtail từ tháng 1-2003, thời điểm chúng tôi chuyển sang kỹ thuật không dùng pigtail, đến tháng 12-2003. Tiêu chuẩn chọn bệnh Hẹp van hai lá có triệu chứng hoặc có diện tích lỗ van < 1cm2. Tiêu chuẩn loại trừ Có huyết khối ở tâm nhĩ trái. Tiền sử lấp mạch < 2 tháng. Kèm hở 2 lá hoặc hở động mạch chủ mức độ >2/4. Chỉ số Wilkins > 10 điểm. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 536 Các tiêu chí đánh giá - Áp lực trung bình nhĩ trái được đo trực tiếp qua ống thông có bóng của Inoue. - Độ chênh áp qua van 2 lá và áp lực động mạch phổi được đánh giá dựa vào siêu âm tim Doppler. - Diện tích van 2 lá (MVA) được đo bằng phép đo diện tích (planimetry) trên siêu âm 2D trục ngắn. - Đánh giá bộ máy van 2 lá: Các biến đổi về hình thái của bộ máy van 2 lá được đánh giá theo thang điểm của Wilkins(28). - Mức độ hở van trước và sau mỗi lần nong được đánh giá bằng siêu âm Doppler và khi đánh giá có hở van 2 lá >2/4 chúng tôi sẽ chụp buồng thất trái cản quang sau khi nong. Phân độ hở van của Sellers được sử dụng làm “tiêu chuẩn vàng” để xác định mức độ hở van sau nong. - Kết quả thành công: khi diện tích VHL /diện tích da >1cm2/m2 và/hoặc diện tích VHL ≥1,5 cm2 và không có hở VHL nặng đi kèm (độ hở >2/4 và không tăng độ hở so với trước nong 1 độ), và không có biến chứng khác. Kết quả tức thì là kết quả đạt được trong 24 giờ đầu sau thủ thuật. Kết quả ngắn hạn là sau 1 năm, trung hạn là sau 3 năm và dài hạn là sau 5 năm. - Sống sót không biến cố (biến cố được định nghĩa là tử vong do mọi nguyên nhân, thay VHL nong van lại, phân độ chúc năng NYHA III hoặc IV). - Tái hẹp sau nong van: khi mất >50% sự gia tăng MVA hoặc MVA theo dõi <1,5 cm2. Kỹ thuật Nong VHL bằng bóng Inoue Sau khi sát trùng nếp bẹn với Bétadine chúng tôi sẽ gây tê bằng 10-20 ml xylocaine 2%. Có thể dùng thêm nếu bệnh nhân đau trong quá trình làm thủ thuật. Kỹ thuật xuyên vách liên nhĩ có sử dụng pigtail Chúng tôi thường chọn đường vào là tĩnh mạch và động mạch ở đùi bên phải. Chỉ một số ít trường hợp đường vào tĩnh mạch là ở đùi bên trái. Một ống luồn (introducer) 5F được đặt vào động mạch đùi phải để luồn ống thông pigtail vào tới tận sàn van động mạch chủ nơi xoang Valsava sau để làm mốc chọn chỗ đâm kim xuyên qua vách liên nhĩ. Ở tĩnh mạch đùi phải chúng tôi luồn 1 dây dẫn 0.35” lên cao hơn mức khí quản chia đôi. Sau đó luồn ống thông Brockenbrough lên dây dẫn vào tĩnh mạch, đưa ống thông Brockenbrough lên tới ngang mức khí quản chia đôi. Rút dây dẫn ra, luồn kim Brockenbrough cho tới khỏang cách gần đầu ống thông # 2-3 mm. Chuôi kim đã được nối với bộ phận đo áp lực. Điểm đâm kim để xuyên vách liên nhĩ được xác định theo kỹ thuật của Hung. Với màn tăng sáng ở tư thế thẳng, kim và ống thông Brockenbrough được rút dần ra theo trục dọc. Điểm đâm kim xuyên vách được xác định trên đường trung trực của đoạn nối đầu ống thông pigtail và bờ ngoài nhĩ trái, cách bờ dưới nhĩ trái chiều cao của 1 đốt sống (hình 1). Đầu kim trong suốt quá trình tạo một gốc 40-700 so với đường ngang (mũi nhọn ở đốc kim nằm ở vị trí 4-5 giờ). Sau khi xuyên vách liên nhĩ thành công, đẩy ống thông Brockenbrough vào nhĩ trái và rút kim ra, thay bằng 1 dây dẫn có vòng xoắn ở đầu. đẩy vòng xoắn nằm gọn trong nhĩ trái. Rút ống thông Brockenbrough, thay bằng ống nong (dilatator) trong bộ phụ liệu của bóng Inoue. Dùng ống nong nong nhiều lần để làm rộng lỗ xuyên vách liên nhĩ. Rút ống nong ra, đưa ống thông có bóng của Inoue với ống để căng dài bóng lấp sẵn trong lòng, qua dây dẫn vào nhĩ trái. Sau đó rút ống để căng dài bóng ra và đẩy bóng tới để bóng cuộn tròn trong nhĩ trái theo dây dẫn. Sau đó rút dây dẫn có vòng xoắn ở đầu ra, thay bằng dây điều khiển (stylet) vào lòng ống thông có bóng và đưa bóng xuống thất trái. Bơm bóng lên một phần, rút bóng về ngang mức lổ van 2 lá và bơm bóng lên đường kính đã dự tính. Đường kính bóng bơm lần đầu là D(cm) = (chiều cao theo dm + 10) -2. Chúng tôi áp dụng kỹ thuật “từng bước” (stepwise method) với siêu âm tim kiểm tra sau mỗi lần nong xem có Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 537 hở van 2 lá hoặc tăng độ hở van 2 lá, có tràn máu màng tim và kết quả nong có đạt chưa (MVA >1,8cm2). Nếu kết quả chưa đạt sẽ tăng đường kính bóng lên 1mm cho tới khi bằng đường kính lý thuyết là chiều cao bệnh nhân theo dm + 10. Chúng tôi chỉ tăng đường kính bóng 0,5mm khi van vôi hóa nhiều hoặc có xuất hiện hở van 2 lá hoặc tăng độ hở van 2 lá nhưng độ hở còn < 2/4 hoặc khi đường kính bóng vượt quá lý thuyết nhưng kết quả vẫn chưa đạt. Chúng tôi cũng ngưng thủ thuật khi đường kính bóng đã vượt quá 1mm so với đường kính lý thuyết mà MVA vẫn chưa đạt, khi có hở van 2 lá mới xuất hiện hoặc tăng độ hở van 2 lá ≥ 2/4. Kỹ thuật xuyên vách liên nhĩ không sử dụng pgtail. Các bước ở tĩnh mạch đùi hoàn toàn giống kỹ thuật có dùng pigtail,chỉ bỏ qua giai đoạn đâm kim động mạch để đưa pigtail tới van sau động động mạch chủ. Khi rút ống thông có kim Brockenbrough từ tĩnh mạch chủ trên xuống, mũi nhọn ở đốc kim vẫn ở vị trí 4-5 giờ, tới khoảng giữa bề cao của cung dưới phải bóng tim, khi có cảm giác đầu ống thông sụp nhẹ xuống lổ bầu dục thì ngưng.Tay phải đang nắm đốc kim vừa đấy kim ra ngoài ống thông, vừa xoay đốc kim thuận chiều kim đồng hồ một góc nhỏ để mũi nhọn ở đốc kim từ vị trí 4-5 giờ xoay xuống vị trí 6 giờ. Theo dõi đường áp lực. Nếu đường áp lực tăng lên và có hình dạng đường áp lực của nhĩ trái là thành công. Chúng tôi cũng dùng tư thế chếch phải hoặc nghiêng trái 900 khi thất bại ở tư thế thẳng. Sau khi đâm kim xuyên vách liên nhĩ thành công, phần tiếp theo cũng giống kỹ thuật có dùng pigtail. Hình 1: Vị trí đâm kim xuyên vách liên nhĩ theo kỹ thuật của Hung. - Theo dõi: Đánh giá lâm sàng và siêu âm tim được thực hiện sau nong van trước khi bệnh nhân xuất viện, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng trong năm đầu và hàng năm sau đó để đánh giá kết quả dài hạn sau nong về mức hở VHL sau nong, thông liên nhĩ tồn lưu, đánh giá sống sót không biến cố, tử vong. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 538 Xử lý số liệu Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS for Window 16.0. Để so sánh 2 số trung bình của các mẫu độc lập có phân phối chuẩn, dùng kiểm định t (t test). Kiểm định t ghép cặp được dùng để so sánh những biến định lượng trước và sau thủ thuật. Sử dụng kiểm định chi bình phương 2 đuôi để so sánh các tỉ lệ. Ngưỡng ý nghĩa là P<0,05. KẾT QUẢ Từ tháng 4/2001 đến tháng 12/2003, đã có 262 bệnh nhân hẹp van hai lá được nong bằng bóng Inoue tại BVCR bao gồm 147 bệnh nhân với kỹ thuật dùng pigtail và 115 bệnh nhân với kỹ thuật không dùng pigtail. Theo dõi bệnh nhân ở nhóm có dùng pigtail được theo dõi dài hạn trong 7,09±1,87 năm và 64 bệnh nhân nhóm không dùng pigtail được theo dõi trong 5,94±1,34 năm. Đặc điểm dân số nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng các đối tượng nghiên cứu Thông số Nhóm có dùng pigtail (n=147) Nhóm không dùng pigtail (n=115) p Tuổi 37,81 9,46 37,87± 9,42 0,87 Giới nữ 125 (85%) 95 (82,6%) 0,49 Chiều cao (cm) 154,68 6,25 155,14± 6,56 0,26 Chiều cao <150 cm 23 (15,65%) 15 (13%) 0,46 Chiều cao <160 cm 117 (79,6%) 86 (74,8%) 0,36 Cân nặng (kg) 46,89 6,46 47,51± 7,39 0,91 Tiền sử bị TBMN 14 (9,5%) 9 (7,8%) 0,63 Rung nhĩ 17 (11,6) 20 (17,4) 0,18 Phân độ chức năng NYHA I 1 (0,7% 1 (0,9%) 0,69 II 117 (79,6%) 101 (87,8%) 0,09 III 29 (19,7%) 13 (11,3%) 0,08 IV 0 0 Bảng 2: Đặc điểm siêu âm tim trước nong van 2 lá Thông số Nhóm có dùng pigtail (n=147) Nhóm không dùng pigtail (n=115) p Diện tích lỗ van 2 lá (cm2) 0,84± 0,17 0,78± 0,17 0,004 Đường kính nhĩ trái (mm) 49,05± 9,67 52,57± 7,13 0,001 Đường kính nhĩ trái >60mm 12 (8,2%) 15 (13%) 0,15 Độ chênh áp qua van (TMG) (mmHg) 14,41± 5,94 15,1± 4,83 0,312 Áp lực ĐM phổi tâm thu (PAPs) (mmHg) 59,96± 21,72 64,35± 21,15 0,101 Hở 2 lá 0 23 (15,6%) 5 (4,3%) 0,002 <1/4 2 (1,4%) 29 (25,2%) 0,000 ¼ 77 (52,4%) 61 (53%) 0,91 1,5/4 35 (23,8%) 19 (16,6%) 0,15 2/4 10 (6,8%) 1 (0,9%) 0,01 >2/4 0 0 Điểm Wilkins: ≤ 8 > 8 140 (95,2% 7 (4,8%) 53 (46,1%) 62 (53,9%) 0,001 0,000 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 539 Kết quả tức thời của Nong Van Hai Lá bằng bóng Inoue ở 2 nhóm bệnh nhân có và không có dùng pigtail Kết quả thành công về kỹ thuật và thành công về kết quả Bảng 3: Tỉ lệ thành công của kỹ thuật xuyên vách liên nhĩ và nong van 2 lá Thông số Nhóm có dùng pigtail (n=147) Nhóm không dùng pigtail (n=115) p Tỉ lệ thành công kỹ thuật xuyên vách liên nhĩ 99,3% 98,2% 0,42 Tỉ lệ thành công của nong van 2 lá 95,7% 93,8% 0,49 Kết quả huyết động học tức thì Bảng 4:. Kết quả huyết động học tức thì nhóm có dùng pigtail (n=147) Thông số Trước nong Sau nong p Diện tích van 2 lá (MVA) (cm2) 0,84± 0,17 1,88± 0,28 0,000 Chỉ số diện tích van 2 lá (MVAi=MVA/BSA) 0,59± 0,12 1,33± 0,2 0,001 Đường kính nhĩ trái (LAD) (mm) 49,05± 9,67 36,19± 11,2 0,001 Độ chênh áp qua van (TMG) (mmHg) 14,41± 5,94 4,43± 2,82 0,000 Áp lực ĐM phổi tâm thu (PAPs) (mmHg) 59,96± 21,72 39,11± 13,5 0,000 Tỉ lệ hở van 2 lá >2/4 (MR) 0 2,1% Bảng 5: Kết quả huyết động học tức thì nhóm không dùng pigtail (n=115) Thông số Trước nong Sau nong p Diện tích van 2 lá (MVA) (cm2) 0,78± 0,17 1,8± 0,24 0,000 Chỉ số diện tích van 2 lá (MVAi=MVA/BSA) 0,57± 0,12 1,30± 0,17 0,000 Đường kính nhĩ trái (LAD) (mm) 52,57± 7,13 42,63± 6,66 0,000 Độ chênh áp qua van (TMG) (mmHg) 15,1± 4,83 4,73± 4,04 0,000 Áp lực ĐM phổi tâm thu (PAPs) (mmHg) 64,35± 21,15 45,45± 1514 0,000 Tỉ lệ hở van 2 lá >2/4 (MR) 0 1,8% Bảng 6: So sánh kết quả huyết động học tức thì nhóm có và không có pigtail Thông số Nhóm có dùng pigtail (n=147) Nhóm không dùng pigtail (n=115) p Diện tích van 2 lá (MVA) (cm2) 1,88± 0,28 1,8± 0,24 0,015 Đường kính nhĩ trái (LAD) (mm) 36,19± 11,2 42,63± 6,66 0,000 Độ chênh áp qua van (TMG) (mmHg) 4,43± 2,82 4,73± 4,04 0,480 Áp lực ĐM phổi tâm thu (PAPs) (mmHg) 39,11± 13,5 45,45± 1514 0,000 Tai biến của nong van 2 lá Bảng 7: Tai biến của nong van 2 lá Thông số Nhóm có dùng pigtail (n=147) Nhóm không dùng pigtail (n=115) p Tử vong 0 0,7% 0,00 Lấp mạch não (không di chứng) 0,88% 0,71% 0,89 Hở van 2 lá >2/4 (không cần can thiệp ngoại khoa) 1,8% 2,1% 0,91 Tràn máu màng tim 0,88% 0,71% 0,89 Thời gian chiếu soi và thời gian thủ thuật Bảng 8: Thời gian chiếu soi và thời gian thủ thuật Thông số Nhóm có dùng pigtail (n=147) Nhóm không dùng pigtail (n=115) p Thời gian soi (giây) 664,76± 567,29 973,32± 807,65 0,03 Thời gian thủ thuật (phút) 58,55± 28,45 68,97± 20,67 0,02 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 540 Kết quả ở 2 nhóm bệnh nhân có và không có sử dụng pigtail được theo dõi lâm sàng và siêu âm tim. Kết quả ngắn hạn và trung hạn. Bảng 9: Thay đổi huyết động học ngắn hạn và trung hạn nhóm có pigtail Thông số Trước nong van Ngắn hạn (n=120) Trung hạn (n=120) p Diện tích lỗ van (MVA) trên siêu âm 2D (cm2) 0,82 ± 0,15 1,86 ± 0,23 1,76 ± 0,27 0,000 Áp lực ĐMP (tâmthu) (mmHg) 61,03 ± 20,73 35,63± 11,42 35,6 ± 9,86 0,000 Chênh áp trung bình qua van hai lá (MVG) (mmHg) 15,59 ± 5,13 5,02 ± 2,21 5,52 ± 3,06 0,000 Đường kính nhĩ trái (mm) 50,08 ± 6,7 37,36 ± 5,86 37,8 2± 6,74 0,000 Bảng 10. Thay đổi huyết động học ngắn hạn và trung hạn nhóm không có pigtail Thông số Trước nong van Ngắn hạn (n=92) Trung hạn (n=92) p Diện tích lỗ van (MVA) trên siêu âm 2D (cm2) 0,80 ± 0,14 1,77 ± 0,23 1,73 ± 0,26 0,000 Áp lực ĐMP tâmthu (mmHg) 64,69 ± 19,99 42,51± 13,67 41,02 ± 13,25 0,000 Chênh áp trung bình qua van hai lá (MVG) (mmHg) 15,39 ±4,39 4,55 ± 1,89 5,45 ± 2,6 0,000 Đường kính nhĩ trái (mm) 53,96 ± 6,88 40,88 ± 7,44 40,98± 7,34 0,000 Bảng 11. So sánh kết quả huyết động học trước nong nhóm có và không có pigtail Thông số Nhóm có dùng pigtail (n=120) Nhóm không dùng pigtail (n=92) p Diện tích lỗ van (MVA) trên siêu âm 2D (cm2) 0,82 ± 0,15 0,80 ± 0,14 0,39 Áp lực ĐMP (tâmthu) (mmHg) 61,03 ± 20,73 64,69 ± 19,99 0,26 Chênh áp trung bình qua van hai lá (MVG) (mmHg) 15,59 ± 5,13 15,39 ±4,39 0,79 Đường kính nhĩ trái (mm) 50,08 ± 6,7 53,96 ± 6,88 0,00 Bảng 12. So sánh kết quả huyết động học ngắn hạn nhóm có và không có pigtail Thông số Nhóm có dùng pigtail (n=120) Nhóm không dùng pigtail (n=92) p Tuổi trung bình 37,23± 9,25 38,70± 9,03 0,24 Thời gian theo dõi trung bình (tháng) 8,17± 7,5 6,52± 5,7 0,08 Diện tích lỗ van (MVA) trên siêu âm 2D (cm2) 1,86 ± 0,23 1,77 ± 0,23 0,005 Áp lực ĐMP tâmthu (mmHg) 35,63± 11,42 42,51± 13,67 0,000 Chênh áp trung bình qua van hai lá (MVG) (mmHg) 5,02 ± 2,21 4,55 ± 1,89 0,10 Đường kính nhĩ trái (mm) 37,36 ± 5,86 40,88 ± 7,44 0,000 Bảng 13. So sánh kết quả huyết động học trung hạn nhóm có và không có pigtail Thông số Nhóm có dùng pigtail (n=120) Nhóm không dùng pigtail (n=92) p Tuổi trung bình 37,23± 9,25 38,70± 9,03 0,24 Thời gian theo dõi trung bình (tháng) 25,02± 11,81 23,91± 14,26 0,536 Diện tích lỗ van (MVA) trên siêu âm 2D (cm2) 1,76 ± 0,27 1,73 ± 0,26 0,41 Áp lực ĐMP (tâmthu) (mmHg) 35,6 ± 9,86 41,02 ± 13,25 0,000 Chênh áp trung bình qua van hai lá (MVG) (mmHg) 5,52 ± 3,06 5,45 ± 2,6 0,86 Đường kính nhĩ trái (mm) 37,8 2± 6,74 40,98± 7,34 0,001 Kết quả dài hạn Bảng 14: Thay đổi huyết động học dài hạn nhóm có pigtail Thông số Trước nong van Dài hạn(n=97) p Diện tích lỗ van 2 lá trên siêu âm 2D(cm2) 0,82 ± 0,14 1,6 ± 0,28 0,000 Áp lực ĐMP (tâmthu) (mmHg) 61,68 ± 20,69 37,88 ± 11,39 0,000 Chênh áp trung bình qua van hai lá (MVG) (mmHg) 15,41 ±4,84 6,48 ± 3,03 0,000 Đường kính nhĩ trái (mm) 50,53 ± 6,80 39,30± 7,74 0,000 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 541 Bảng 15: Thay đổi huyết động học dài hạn nhóm không có pigtail Thông số Trước nong van Dài hạn (n=64) p Diện tích lỗ van (MVA) trên siêu âm 2D (cm2) 0,81 ± 0,14 1,58 ± 0,28 0,000 Áp lực ĐMP (tâm thu) (mmHg) 64,05 ± 19,46 38,25 ± 10,18 0,000 Chênh áp trung bình qua van hai lá (MVG) (mmHg) 15,27 ±4,06 6,5 ± 3,07 0,000 Đường kính nhĩ trái (mm) 53,38 ± 6,07 41,02± 7,76 0,000 Bảng 16: So sánh kết quả huyết động học trước nong nhóm có và không có pigtail Thông số Nhóm có dùng pigtail (n=97) Nhóm không dùng pigtail (n=64) p Diện tích lỗ van (MVA) trên siêu âm 2D (cm2) 0,82 ± 0,14 0,81 ± 0,14 0,65 Áp lực ĐMP (tâmthu) (mmHg) 61,68 ± 20,69 64,05 ± 19,46 0, 46 Chênh áp trung bình qua van hai lá (MVG) (mmHg) 15,41 ±4,84 15,27 ±4,06 0,84 Đường kính nhĩ trái (mm) 50,53 ± 6,80 53,38 ± 6, 7 0,00 Bảng 17: So sánh kết quả huyết động học dài hạn nhóm có và không có pigtail Thông số Nhóm có dùng pigtail (n=97) Nhóm không dùng pigtail (n=64) p Diện tích lỗ van 2 lá trên siêu âm 2D (cm2) 1,6 ± 0,28 1,58 ± 0,28 0,65 Áp lực ĐMP tâmthu (mmHg) 37,88 ± 11,39 38,25 ± 10,18 0, 83 Chênh áp trung bình qua van hai lá (mmHg) 6,48 ± 3,03 6,5 ± 3,07 0,96 Đường kính nhĩ trái (mm) 39,30± 7,74 41,02± 7,76 0,17 Bảng 18: Tỉ lệ các biến cố qua theo dõi dài hạn nhóm có và không có pigtail Thông số Nhóm có dùng pigtail (n=97) Nhóm không dùng pigtail (n=64) p Tuổi trung bình 37,2± 9,10 39,39± 8,83 0,132 Điểm Wilkins trung bình 6,73± 1,22 8,19± 1,23 0,000 Thời gian theo dõi trung bình (tháng) 85,15±22,45 71,39±16,16 0,000 Sống còn 95 (97,9%) 62 (96,9%) 0,67 Không có các biến chứng hoặc triệu chứng nặng (suy tim, phải thay van, nong van lại) 66 (68%) 46 (71,87%) 0,66 Mổ thay van hai lá 7 (7,2%) 2 (3,1%) 0,26 Tái hẹp lại van 22 (22,7%) 14 (21,87%) 0,9 BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng giữa 2 nhóm tương tự nhau nhưng về đặc điểm siêu âm, nhóm không dùng pigtail có MVA nhỏ hơn, đường kính nhĩ trái lớn hơn và tỉ lệ nhóm Wilkins >8 cao hơn. Kết quả tức thì Theo y văn, tỉ lệ xuyên vách liên nhĩ thành công của kỹ có dùng pigtail khoảng 97 - 99%(3,1,5,10,12). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ thành công của kỹ thuật không dùng pigtail là 98,2%, tương đương với nhóm có dùng pigtail là 99,3% (P=0,42). Diện tích lỗ van 2 lá sau nong ở nhóm không dùng pigtail là 1,8±0,24 cm2 có nhỏ hơn so với nhóm có dùng pigtail là 1,88±0,28 cm2 (P=0,015) có lẽ do tình trạng van xấu hơn. Kết quả của 2 nhóm cũng tương tự với các kết quả trong y văn nước ngoài là 1,7 – 2,2 cm2(3,1,5,10,12).dù đa số các bệnh nhân của chúng tôi đều thấp bé (tỉ lệ bệnh nhận cao < 160 cm ở nhóm dùng và không dùng pigtail lần lượt là 79.6%và 74.8%). Ở nhóm không dùng pigtail diện tích lỗ van 2 lá tăng từ 0.78 ±0.17 cm2 đến 1.8± 0.24 cm2 (p=0,000). Áp lực động mạch phổi tâm thu giảm giảm từ 64.35± 21.15 đến 45.45 ±15.14 mmHg (P<0.0001); độ chênh áp qua van 2 lá giảm từ 15,1± 4,83 đến 4.73±4.04 mmHg (P<0.0001); đường kính nhĩ trái giảm từ 52,57±7,13 đến 42,63±6,66 mm (P<0,0001). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 542 Tử vong là tai biến hiếm gặp, từ 0%(11), 0,5%(12), 1,4%(23) đến 2%(7). Chúng tôi không gặp trường hợp tử vong nào với kỹ thuật xuyên vách liên nhĩ có dùng pigtail. Trong nhóm không dùng pigtail, chúng tôi gặp 1 trường hợp tử vong nghĩ là do bóng để ở vị trí lỗ van quá lâu do bị kẹt bóng ở bệnh nhân hẹp van 2 lá rất khít, diện tích lỗ van # 0,6 cm2 với tăng áp phổi nặng PAPs = 90mmHg. Tràn máu màng tim gây chèn ép tim cấp là biến chứng đáng sợ do thủng nhĩ trái, thất trái hoặc do đâm kim ra ngòai thành tự do của nhĩ phải trong quá trình xuyên vách liên nhĩ. Tỉ lệ từ 0,6%(26), 2%(10,23) tới 3,2%(25). Chúng tôi chỉ gặp 0.88% trường hợp ở nhóm dùng pigtail và 0.71% ở nhóm không dùng pigtail. Các bệnh nhân này được chọc màng tim giải áp kịp thời và ra viện không di chứng. Thuyên tắc hệ thống thường là do huyết khối hoặc khí. Tỉ lệ mới mắc thay đổi tùy theo tình trạng thóang qua hoặc vĩnh viễn, ở não (triệu chứng rầm rộ) hoặc mạch khác (thường bị bỏ qua). Thuyên tắc thường do dùng thuốc chống đông không hiệu quả và tương quan thuận với thời gian làm thủ thuật. Tỉ lệ mới mắc từ 0%(18), 4%(27,26), 6%(7) đến 6,5%(1). Chúng tôi gặp rất ít trường hợp lấp mạch não ở cả 2 nhóm có và không có dùng pigtail (0,88% và 0,71%, p=0.89) và đều không có di chứng. Hở van 2 lá cấp phải mổ cấp cứu là một biến chứng không dự đoán trước được. Tỉ lệ gặp từ 1,4%(10) 1,9%(13) 3,5%(26) 6%(12) 7,5%(11). Ở cả 2 nhóm, chúng tôi không gặp trường hợp nào phải mổ cấp cứu, và tỉ lệ hở van 2 lá nặng (>2/4) nhưng không cần mỗ cấp cứu cũng tương đương nhau (1,8% và 2,1%, p=0.89). Với kỹ thuật không sử dụng pigtail, thời gian chiếu tia ngắn hơn so với nhóm có dùng pigtail (664,76±567,29 giây so với 973,32 ± 807,65 giây, p= 0,03). Theo y văn, với kỹ thuật xuyên vách liên nhĩ có dùng pigtail, thời gian chiếu tia dao động từ 15 ± 6 phút(21), 16 ±5 phút(3) tới 22±7 phút(1) và cá biệt có thể tới 32 phút(10). Với kỹ thuật không sử dụng pigtail, thời gian thủ thuật là 58,55±28,45 phút, ngắn hơn so với kỹ thuật có sử dụng pigtail (68,97±20,67 phút, p=0,002). Trong y văn nước ngòai, sử dụng kỹ thuật xuyên vách liên nhĩ có dùng pigtail, thời gian làm thủ thuật từ 56±20 phút(21), 72 đến 100 phút(3), 109±79 phút(10),123±23(2,1), 140 ± 19(5) và cá biệt có thể tới 240 phút(27). Kết quả ngắn hạn và trung hạn Về các chỉ số huyết động và siêu âm trước nong van của bệnh nhân được theo dõi ngắn hạn và trung hạn (120 ở nhóm có Pigtail và 92 ở nhóm không Pigtail) giữa 2 nhóm không có sự khác biệt về MVA, MVG, áp lực động mạch phổi tâm thu, diện tích lỗ van 2 lá nhưng đường kính nhĩ trái ở nhóm không Pigtail có lớn hơn. Kết quả ngắn hạn có sự khác biệt với đường kính nhĩ trái vẫn lớn hơn ở nhóm không pigtail, áp lực động mạch phổi tâm thu lớn hơn, diện tích lỗ van hai lá nhỏ hơn. Sự khác biệt về đường kính nhĩ trái, diện tích lỗ van 2 lá và áp lực động mạch phổi khi theo dõi ngắn hạn có lẽ do tổn thương bộ máy van 2 lá ở nhóm không dùng pigtail nặng hơn nhóm dùng pigtail. Tuy nhiên khi theo dõi trung hạn thì diện tích lỗ van 2 lá giữa 2 nhóm không còn khác biệt nữa. Kết quả dài hạn Ở nhóm bệnh nhân này (97 bệnh nhân có dùng Pigtail, 64 bệnh nhân không dùng Pigtail) không có sự khác biệt về các chỉ số huyết động và siêu âm trước nong giữa 2 nhóm (ngoại trừ đường kính nhĩ trái nhóm không Pigtail có lớn hơn) kết quả theo dõi dài hạn cũng không cho thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm, kể cả chỉ số đường kính nhĩ trái dù bộ máy van 2 lá ở nhóm không dùng pigtail vẫn bị tổn thương nặng hơn nhóm có dùng pigtail. Chúng tôi chủ yếu tập trung vào 2 tiêu chí là tái hẹp và sự xuất hiện triệu chứng. Hiệu quả trên những bệnh nhân NVHL thành công kéo dài khá lâu. Tỉ lệ sống còn sau 7 năm và 5.9 năm lần lượt tương đương ở 2 nhóm (97,9% ở nhóm có pigtail và 96,9% ở nhóm không pigtail, p=0,67). Tỉ lệ sống còn không biến cố nặng là 71,87% ở nhóm không pigtail, tương đương Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 543 nhóm có pigtail là 68%, (p=0,66), tương tự kết quả nghiên cứu của Phạm Mạnh Hùng (73,06%)(22). Tỷ lệ tái hẹp cũng tương đương ở 2 nhóm (22,7% ở nhóm có pigtail và 21,87% ở nhóm không pigtail, p=0,9). Theo y văn, tỉ lệ sống còn sau theo dõi 4-11 năm là 84–99%; sống còn không biến cố là 53– 74%(22,9,24,14,19). Tỉ lệ tái hẹp sau thời gian theo dõi 19-84 tháng là 5-21%%(22,6,8,24,17). Bảng 19: So sánh về kết quả theo dõi lâu dài sau NVHL của một số nghiên cứu khác Nghiên cứu/năm Số bệnh nhân Thời gian theo dõi (năm) Tỷ lệ sống còn (%) Tỷ lệ sống còn không biến chứng NHLBI/1992(18) 738 4 84 60 Hernandez/1999(13) 561 7 96 69 Iung/1999(14) 1024 10 56 Palacios/2002(23) 879 11 87 52,8 Fawzy/2005(10) 493 10 - 74 Phạm Mạnh Hùng /2006(1) 297 4 99 73 Võ Thành Nhân /2011 (nhóm có pigtail) 97 7 97,9 68 Võ Thành Nhân /2011 (nhóm không pigtail) 64 5,9 96,9 71,8 Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ tái hẹp sau NVHL của chúng tôi với các tác giả nước ngoài Nghiên cứu (năm) Số bệnh nhân Tuổi TB (năm) Thời gian theo dõi (tháng) Tái hẹp (%) Desideri (1992)(8) 57 52 19 21 Chen (1995)(6) 4 832 36,8 32,3 5,2 Ben Farhat (2001)(19) 30 29 84 6,6 Hernandez (1999)(13) 561 53 39 10 Phạm mạnh Hùng(1) 297 32 48 5,8 Võ Thành Nhân /2011(nhóm có pigtail) 97 37,2 85,1 22,7 Võ Thành Nhân /2011(nhóm không pigtail) 64 39,3 71,3 21,8 Do thời gian theo dõi lâu hơn tỉ lệ tái hẹp của chúng tôi có cao hơn các tác giả khác. Khoảng 22% bệnh nhân sẽ bị hẹp lại trong vòng 6-7 năm. KẾT LUẬN Trong nong van 2 lá xuyên da qua đường tĩnh mạch bằng bóng Inoue, kỹ thuật xuyên vách liên nhĩ không sử dụng pigtail có tính khả thi, tính an toàn và hiệu quả trước mắt cũng như lâu dài tương đương kỹ thuật xuyên vách liên nhĩ có dùng pigtail. Kỹ thuật này mang lại lợi ích cho bệnh nhân do làm giảm thời gian chiếu tia, giảm thời gian làm thủ thuật, giảm thời gian nằm bất động sau nong, giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị vì không cần phải đâm kim luồn ống thông pigtail vào động mạch đùi. Tuy nhiên, để có thể thực hiện kỹ thuật này, cần có sự chuẩn bị về kỹ năng và nên làm hơn 140 ca với kỹ thuật có Pigtail trước khi chuyển sang áp dụng kỹ thuật đâm kim xuyên vách liên nhĩ không dùng Pigtail. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bassand JP, Schiele F, Bernard Y et al (1991) The double balloon and Inoue technique in percutanous mitral valvuloplasty: comparative results in a serie of 232 cases. J Am Coll Cardiol; 18:982-9. 2. Bassand JP, Schiele F, Bernard Y et al. (1991): Percutaneùe selon la technique d’Inoue. À propos d’une expérience de 71 cas. Arch Mal Coeur 1991; 84:1809-14. 3. Ben Farhat M, Gamra H, Betbout F et al. (1997) Percutaneous balloon mitral commisurotomy during pregnancy. Heart; 77: 557-64. 4. Ben-Farhat M, Betbout F, Gamra H, Maatouk F, Ben-Hamda K, Abdellaoui M, Hammami S, Jarrar M, Addad F, and Dridi Z (2001). Predictors of long-term event-free survival and of freedom from restenosis after percutaneous balloon mitral commissurotomy. Am Heart J; 142:1072-9. 5. Chen CR, Cheng TO, Chen JY et al. (1992) Long term results of percutaneous mitral valvuloplasty with the Inoue balloon catheter. Am J Cardiol 1992; 70:1445-8. 6. Chen CR, Cheng TO, for multicenter study, (1995) “Group Guangzhou, China, and Washinton, D.C. percutaneous Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 544 balloon mitral valvuloplasty by the Inoue technique: A multicenter study of 4832 patients in China”, Am Heart J; 129 (6), pp.1197-1203. 7. Cohen JM, Glower DD, Harrison K et al. (1993) Comparison of balloon valvuloplasty with operative treatment for mitral stenosis. Ann Thorac Surf 1993; 56:1254-62. 8. Desideri A, Vanderperren O, Serra A, Barraud P, Petitclerc R, Lesperance J, et al (1992). Long-term (9 to 33 months) echocardiographic follow-up after successful percutaneous mitral commissurotomy. Am J Cardiol. 69: 1602-1606. 9. Fawzy ME, Hesham Hegazy, Mohamed Shoukri (2005), “Long-term clinical and echocardiographic results after successful mitral balloon valvotomy and predictors of long- term outcome”, European Heart Journal 26(16), pp.1647-1652. 10. Fawzy ME, Minish L, Sivanandam V et al. (1996) Advantages of Inoue balloon catheter in mitral balloon valvotomy: experience with 220 consecutive patients. Cathet Cardiovasc Diagn; 38: 9-14. 11. Herman CH, Kleaveland JP, Hill JA et al. (1989) Results and follow up of a multicenter registry for balloon mitral valvuloplasty. JACC; 13:70. 12. Hung SJ, Chern MS, Wu JJ et al. (1991): Short and long term results of catheter ballloon percutaneous transvenous mitral commissurotomy. Am J Cardiol; 67:1054-62. 13. Inoue K, Nobuyoshi M, Chen C. (1989): Advantages of Inoue balloon in percutaneous transvenous mitral commissurotomy and aortic valvuloplasty. JACC; 13:18. 14. Iung B, Garbarz E, Michaud P, et al (1999). Late results of percutaneous mitral commissurotomy in a series of 1024 patients: analysis of late clinical deterioration: frequency, anatomic findings, and predictive factors Circulation; 99:3272- 3278. 15. Lau KW, Gao W, Ding ZP, Hugn J S. (1996): Immediate and long term results of a ssimple height – derived balloon sizing method ffor the stepwire dilation technique. Mayo Clinic Proc 1996; 71: 556-63. 16. Lee CY, Lau KW, Ding ZP et al (1995). Percutaneous balloon valvuloplasty in mitral restenosis after previous surgical commissurotomy. Singapore Med J; 36:474-8. 17. Multicenter experience with balloon mitral commissurotomy (1992): NHLBI Balloon Valvuloplasty Registry Report on immediate and 30-day follow-up results: the National Heart, Lung, and Blood Institute Balloon Valvuloplasty Registry Participants. Circulation; 85:448-461. 18. Nobuyoshi M, Hamasaki N, Kimura J et al. (1991) Indications, complications and shorterm clinical outcome of percutaneous transvenous mitral commissurotomy. Circulation 1989;80: 782- 92. 19. Palacios I F, Sanchez P L, Harrell L (2002), “Which patients benefit from percutaneous mitral vulvuloplasty? Prevalvuloplasty and post valvuloplasty variables that predict long-term outcome”, Circulation 105 (12), pp.1465-1471. 20. Palacios IF, Tuzcu ME, Weyman AL et al (1995). Clinical follow up of patients undergoing percutaneous mitral balloon valvotomy. Circulation; 91: 671-6. 21. Park SJ, Kim SJ, Park SW et al. (1993) Immediate and one year results of percutaneous mitral balloon valvuloplasty using Inoue and double balloon techniques. Am U Cardiol; 71: 938-43. 22. Phạm Mạnh Hùng (2007), “Nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn của nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị bệnh hẹp van hai lá khít”, Luận án tiến sĩ Y học, Đai học Y Hà Nội, tr. 141 23. Robertson JM, De Virgilio C, French W et al. Fatal left ventricular perforation using mitral balloon valvuloplasty. Ann Thorac Surg 1990;49: 819. 24. Rosa H; Banuelos C; Alfonso F; Goicolea J; Fernandez-Ortiz A; Escaned J; Azcona L; Almeria C; Macaya C (1999). Long-Term Clinical and Echocardiographic Follow-Up After Percutaneous Mitral Valvuloplasty With the Inoue Balloon. Circulation.; 99:1580-1586. 25. Ruiz CE, Allen JW, Lau FYC (1990). Percutaneous double balloon valvotomy for severe rheumatic mitral stenosis. Am J Cardio; 65:473. 26. Vahanian A, Michel PL, Slama M et al. (1988) La commisurotomie mitrale percutaneùe. A propos de 130 cas. Arch Mal Coeur; 81: 755-63. 27. Vahanian A, Slama M, Cormier B et al. (1986) Valvuloplastie mitrale percutanée cher l’adulte. À propos de 5 cas. Arch Mal Coeur; 79: 1896-1902. 28. Wilkins GT, Weyman AE, Abascal VM, et al. (1988) Percutaneous balloon dilation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mechanism of dilation. Brit Heart J; 60:299-308.