Làm cứng cổ chẩm tại khoa ngoại thần kinh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 312 60 LÀM CỨNG CỔ CHẨM TẠI KHOA NGOẠI THẦN KINH Nguyễn Đình Tùng* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của gãy trật vùng chẩm cổ, kết quả và ưu điểm của kỹ thuật làm cứng chẩm cổ. Phương pháp nghiên cứu: Từ đầu năm 2011 đến tháng 9 năm 2012 chúng tôi đã làm cứng chẩm cổ cho 11 bệnh nhân. Phương pháp mô tả tiền cứu Kết quả: Nguyên nhân do tai nạn lưu thông: 5, tai nạn sinh hoạt: 4, dị tật vùng bản lề chẩm cổ: 2, Bệnh nhân vào viện chỉ có triệu chứng đau cổ, giới hạn cử động cổ, tê hai tay: 6, yếu tứ chi, khó thở, rối loạn cơ tròn: 2, yếu tứ chi và đau, giới hạn cử động cổ: 3. Các thương tổ chủ yếu là vỡ khối bên C1, trật khớp chẩm đội: 9, bệnh nhân trật khớp và gãy mấu răng C2 do dị tật bản lề chẩm cổ: 2, Tất cả bệnh nhân đều làm cứng bằng dung cụ Synthes với vít chẩm ở đường giữa nơi xương chẩm dày nhất, các vít cổ được bắt vào C2 và C3. Kết luận: Tất cả bệnh nhân trong và sau mổ đều có kết quả tốt, lâm sàng cải thiện, hàn xương tốt, không gãy vít và rod. Từ khoá: làm cứng cổ chẩm, trật khớp chẩm đội, vỡ khối bên C1 ABSTRACT OCCIPITOCERVICAL FUSION AT NEUROSURGICAL DEPARTMENT OF CHORAY HOSPITAL Nguyen Dinh Tung* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 312-316 Objectives: Study the clinical characteristics, imaging of the lesion of the occipitocervical fracture- dislocation, results and technical advantages of occipitocervical fusion Methods: From early 2011 to September 2012, we have done occipitocervical fusions for 11 patients. The study was describing and prospective Results: Traffics accidentc: 5, accident activity: 4, abnormalities of the craniocervical junction: 2, The patient who hospitalized with symptoms of neck pain, limited neck movement, numbness two hands: 6, weakness of extremities, difficulty of breathing, sphyncter dysfunction: 2; weakness of extremities and pain, limited neck movement: 3. The common lesions were the blocks of C1 fractures, occipitoaxial dislocation: 9, abnormalities of the craniocervical junction: 2. All of the patients were used Synthes instruments with occipital screws and cervical screws of pedicule C2 and lateral mass of C3. Conclusions: Patients during and after surgery with good results and clinical improvement, good bone fusion, no broken screws and rods. Keywords: occipitocervical fusion, occipitoaxial dislocation, C1 fracture ĐẶT VẤN ĐỀ Làm cứng cổ chẩm là một kỹ thuật đã thực hiện từ lâu trên thế giới(1,5,10). tuy nhiên tại Việt Nam chỉ vài bệnh viện có thể thực hiện kỹ thuật này. Từ nhiều năm nay tại bệnh viện Chợ Rẫy đã làm cứng cổ chẩm cho nhiều bệnh nhân với nhiều loại dụng cụ khác nhau, từ dụng cụ tự chế đến các loại dung cụ đắt tiền, Mục tiêu của chúng tôi là nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của thương tổn làm mất vững vùng chẩm cổ. Đồng thời đánh giá kết quả và ưu điểm của kỹ thuật làm cứng chẩm cổ tại khoa Ngoại * Khoa Ngoại Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS. CKII. Nguyễn Đình Tùng; ĐT: 0838554137, Email: dtungbvcr@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 313 Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ đầu năm 1911 đến nay chúng tôi đã điều trị cho 11 bệnh nhân mất vững vùng chẩm cổ được làm cứng bằng dụng cụ để kết hợp xương chẩm và cổ. Phương pháp nghiên cứu của chúng tôi là tiền cứu mô tả cắt ngang. Bệnh nhân được nhập viện tại bệnh viện Chợ Rẫy được làm chẩn đoán đầy đủ với Xquang quy ước tư thế thẳng nghiêng, há miệng. Chụp CT scanner và MRI cột sống cổ. Các bệnh nhân được chỉ định mổ với các bệnh lý như sau: - Mất vững chẩm cổ do chấn thương (8,4,10) - Thấp khớp - Dị tật bản lề chẩm cổ gây trật chẩm cổ Tất cả bệnh nhân sau mổ được theo dõi thời gian 3 tháng, 6 tháng với khám lâm sàng và chụp xquang kiểm tra. Chúng tôi loại trừ những bệnh nhân sau: - Mổ bằng các dụng cụ khác - Không chụp đủ CT, MRI - Không theo dõi đầy đủ Kỹ thuật Dụng cụ Bộ dụng cụ mà chúng tôi sử dụng với vít chẩm đường kính: 3,5 mm, dài: 8mm - 14mm. Vít C2 đường kính: 3,5 mm, dài: 28 - 30mm. Vít vào C3 đường kính: 3,5 mm, dài: 16mm - 18mm. Bộ rod với đường kính 3mm Tất cả bệnh nhân mổ được gây mê bằng nội khí quản với ống nội khí quản lò xo (hình 1) Bệnh nhân được mổ với tư thế nằm sấp kê gối Đầu dược cố định bằng khung mayfield, tư thế cổ cơ năng Đường rạch là đường giữa từ ụ chẩm ngoài tới gai đốt sống cổ C4 C5 (hình 2) Dùng dao điện cắt cân cơ để bộc lộ xương chẩm và khối bên từ C1 đến C4 Dùng khoan điện tốc độ cao khoan vào đường giữa xương chẩm với đường kính mũi khoan 3,0, sâu vào hết bản ngoài xương sọ, dùng taro 3,5 đễ khoan vào lỗ xương chẩm. Khoan 2 đến 3 lỗ. Hình 1: Bệnh nhân được gây mê nội khí quản bằng ống nội khí quản lò xo Hình 2: Đường rạch da từ ụ chẩm tới C4,C5 Bắt nẹp xương chẩm với vít 3,5mm dài 10mm (Hình 3). - Khoan vào chân cung C2: Dùng khoan tốc độ cao với mũi khoan 3,0 mm dài 28 mm. Mũi khoan được đặt tại trung tâm khối khớp C2. Dùng spatul xác định bờ trong và bờ trên chân cung hướng mũi khoan vào trong 20 độ và hứng lên trên 20 độ. Dùng taro 3,5 để mở rộng lỗ khoan. Bắt vít C2 bằng vít 28 mm đường kính 3,5 mm. - Khoan vào C3 bằng mũi khoan 3,3 x16 mm vào trung tâm khối khớp C3 hướng ra góc trên ngoài của C3. Bắt vít C3 với đường kính 3,5 dài 16mm. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 314 Hình 3: Bắt vít vào ụ chẩm và C2,C3 - Uốn rod theo chiều cơ năng của cột sống cổ chẩm. Đặt rod và bắt vít nắn trật nếu có (Hình 4) Nếu tủy và hành não bị chèn ép nhiều dùngkhoan điện cao tốc để cắt C1 và một phần xương chẩm Hình 4: Đặt Rod bắt vít và nắn trật Hình 5: Xquang kiểm tra sau mổ - Ghép xương mào chậu hoặc gai sau cột sống để ghép vào chẩm cổ - Dùng Carm để kiểm tra trong và sau mổ (Hình 5). KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ năm 2011 đến nay chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật cho 11 bệnh nhân với các kết quả như sau như sau - Tuổi trẻ nhất 9 tuổi , lớn nhất là 63 tuổi - Giới: Nam: 8 Nữ: 3 Nguyên nhân tai nạn - Tai nạn lưu thông: 5 - Tai nạn sing hoạt: 4 - Dị tật vùng chẩm cổ: 2 Triệu chứng lâm sàng - Yếu tứ chi, khó thở, rối loạn cơ tròn: 2 - Đau cổ, giới hạn cử động cổ, tê tay: 6 - Yếu tứ chi, đau cổ, tê tay: 3 Thương tổn - Vỡ khối bên C1, trật khớp chẩm đội: 9 - Dị tật C1, trật khớp chẩm đội: 2 Biến chứng trong lúc mổ - Biến chứng mạch máu: 0 - Biến chứng thần kinh: 0 Thời gian mổ - Trung bình 3 giờ - Truyền máu : 0 - Nhiễm trùng: 0 - Dò dịnh não tủy: 0 - Hàn xương: 11 - Gãy vít, gãy rod, sút vít: 0 Kết quả lâm sàng Có hai bệnh nhân yếu tứ chi, khó thở, rối loạn cơ tròn, sau mổ phải thở máy, hồi sức tại ICU nhưng đều phục hồi tốt tự thở có phục hồi vận động và cơ tròn Ba bệnh nhân yếu tứ chi sau mổ theo dõi đều có phục hồi vận động. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 315 Sáu bệnh nhân trước mổ không liệt chỉ tê và đau cổ sau mổ đều tốt không có biểu hiện xấu hơn. BÀN LUẬN Nguyên nhân phần lớn là do chấn thương: 5 và tai nạn sinh hoạt 4, chỉ có hai trường hơp dị tật bản lề châm cổ. Điều này cũng phù hơp với nhiều tác giả(4,5). Nam giới chiếm đa số bởi nam giới là lực lượng chính trong sản xuất do đó cũng bị chấn thương nhiều hơn. Đa số bệnh nhân trong tuổi lao động chỉ có hai bênh nhân trẻ 9 và 11 tuổi là dị tật bản lề chẩm cổ. Triệu chứng lâm sàng đa số là đau cổ và giới han cử động cổ, có lẽ do đoạn cổ này rộng nên ít có triêu chứng như liệt hoặc rối loạn cơ tròn, khi có triệu chứng thường là nặng nề như liệt tứ chi hoặc ngưng thở. Trong 11 bênh nhân không có trường hợp nào kéo cổ điều này cũng phù hơp vói nhiều tác giả không cần phải kéo cổ trước khi mổ(7). Chỉ định mổ của chúng tôi thường là mất vững chẩm cổ do chấn thương như tai nạn lưu thông hoặc sinh hoạt, hoặc di tật bản lề chẩm cổ, các trường hợp khác như viêm nhiễm hoặc thấp khớp không có trong 11 bệnh nhân. Về kỹ thuật chúng tôi dung bộ dụng cụ Synthes, đây là bộ dụng cụ với nẹp chẩm có lỗ bắt vít ở đường giữa và bắt vít hai bên nên rất vững chắc do đường giữa xương chẩn rất dày. Các vít cổ chúng tôi chỉ bắt vào C2 và C3, không cần bắt vít vít vào C2 và C4, có một số tác giả bắt vít chẩm vào hai bên xương chẩm(8), nơi này xương chẩm thường mỏng do đó bắt vít thường không chắc và hay bị rách màng cứng. Một số tác giả gần đay có chủ trương bắt vít vào Co, C1, C2(4) nhưng kỹ thuật thường khó hơn nhất là bắt vào Co. Một số tác giả lại chủ trương dung cab và Rod để cột vào chẩm và cổ(3) cũng cho kết quả tốt nhưng phải khoan nhiều lỗ sọ. Về kết quả: Tất cả 11 bệnh nhân được mổ đều thành công tốt đẹp. Các vị trí vít ở chẩm và C2 C3 đều đúng vị trí. Trong 11 bệnh nhân không có trường hợp nào bị tai biến như thương tổn thần kinh và mạch máu. Điều quan trọng là trong mổ phải dùng Carm để dẫn đường để không có sai sót. Sau mổ các triệu chứng lâm sàng được cải thiện như phục hồi vận động, bớt tê, và đặc biệt có hai trường hợp nặng có suy hô hấp sau mổ có phục hồi tốt tự thở được và phục hồi vận động và cơ tròn. Hàn xương sau mổ và không gãy hoặc bong vít là một vấn đề tối quan trọng quyết định sự thành bại của cuộc mổ, trong 11 trường hợp đều hàn xương và không gãy vít hoặc rod, Các trường hợp ghép xương chúng tôi đều dung gai sau của đốt sống. Cắt cung C1 và một phần xương chẩm để giải ép là một vấn đề quan trọng trong những trường hợp dập phù tủy nặng hoặc có chèn ép. Việc giải ép phải cẩn thận và nên dùng khoan cao tốc để mài C1 và xương chẩm. Hai trường hợp suy hô hấp sau mổ phải thở máy một thời gian tại khoa Săn sóc Đặc biệt sau đó có sự phục hồi của vận động và cảm giác bệnh nhân được xuất viện. KẾT LUẬN Trong hai năm chúng tôi đã làm cứng cổ chẩm cho 11 bênh nhân bằng dụng cụ sylthes. Các bệnh nhân được mổ có lâm sàng chủ yếu như đau và giới hạn cử động cổ, yếu tứ chi, rối loạn cảm giác. Có hai bệnh nhân bị yếu tứ chi, suy hô hấp và rối loạn cơ tròn. Thương tổn chủ yếu là do mất vững chẩm cổ Các bệnh nhân trong và sau mổ có kết quả tốt như cải thiện lâm sàng tốt. Không có biến chứng trong và sau mổ như tổn thương mạch máu, thần kinh, không dò dịch não tủy và nhiễm trùng sau mổ theo dõi thấy hàn xương tốt, không có hiện tượng gãy vít, rod và lỏng vít. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 316 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Dickman CA.. Douglas RA. (1990). Occipitocervical fusion: Posterior Stabilization of the Craniovertebral Junction and Upper Cervical spine. BNI Quarterly. Vol. 6. No 2 pp.2-14. 2. Frankel BM., Hanley M (2010). Posterior occipitocervical (Co- 3) fusion using polyaxial occipital condyle to cervical spine screw and rod fixation: a radiographic and cadaveric analyse. J Neurosurg: spine.volum 12.pp.509-516. 3. Garrido BJ., Puschak TJ. ( 2009). Occipitocervical fusion using contoured rods and medial offset connector: Discription of a new technique. Orthopedics. vol.32.Issue 10. 4. Greenberg MS. (2006). Spine and spinal Cord. In: Handbook of Neurosurgery.Theime. Sixth edition . New York. pp 288-377 5. Lennarson PJ, Traynelis VC. (2006). Degenerative and Rheumatologic Diseases of the Occipitocervical Junction. In: Richard G. Fessler. Laligam Sekha. Atlas of Neurosurgical Techniques .Theime.New York .pp 13-22. 6. Lu NY. Sabry J. FF (2000).Occipital screws in occipitalcervical fusion and their relation to the venous sinous :an anatomic and radiographic study. Orthopedics. vol 23(7) :717-719 7. Menezes AH (2006).Abnormalities of the Craniocervical Junction.In:Richard G. Fessler. Laligam Sekha. Atlas of Neurosurgical Techniques. Theime.P.P. 3-11 8. Ramos A and Uribe JS. (2012).Occipitocervical fusion. In : Ali A.Baaj.Juan S.Uribe.Mark S.Greenberg.Handbook of Spine Surgery:Theime.New York.Stuttgart. pp.199-208 9. Vale FL.. Oliver M (1999). Regid Occipitocervical. Neurosurg focus 6(6): Article 8. 10. Wertheim S. Bohlman HH (1987). Occipitocervical fusion. Indication. technique. and long-term results in thirteen patients . J Bone joint Surg Am. vol.69(6):833-836. Ngày nhận bài: 16/04/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 25/08/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014