Laser PDL 595nm trong điều trị bớt rượu vang: Nghiên cứu hồi cứu 32 trường hợp tại bệnh viện da liễu thành phố Hồ Chí Minh

13Số 28 (Tháng 05/2019) 'A /,ӈ8 HӐ& NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LASER PDL 595NM TRONG ÑIEÀU TRÒ BÔÙT RÖÔÏU VANG: NGHIEÂN CÖÙU HOÀI CÖÙU 32 TRÖÔØNG HÔÏP TAÏI BEÄNH VIEÄN DA LIEÃU THAØNH PHOÁ HOÀ CHÍ MINH Lê Thảo Hiền*, Ngô Quốc Hưng*, Nguyễn Trọng Hào* TÓM TẮT Bớt rượu vang là tình trạng dị dạng mao mạch bẩm sinh ở da. Laser PDL với bước sóng 595nm là một trong những loại laser điều trị bớt rượu vang đạt hiệu quả cao. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và các yếu tố liên quan của các trường hợp bị bớt rượu vang được điều trị bằng laser xung dài với bước sóng 595nm ở người Việt Nam. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu 32 bệnh nhân bớt rượu vang được điều trị bằng laser PDL 595nm tại Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 9/2018 đến tháng 3/2019. Kết quả: Tỷ lệ đáp ứng với điều trị là 75% (24/32), trong đó tỷ lệ điều trị sạch thương tổn là 6,25% (2/32). Bệnh nhân ở độ tuổi 10 - 20 có tỷ lệ đáp ứng cao nhất (80%) và tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là 20%. Bệnh nhân có bớt rượu vang dạng tăng sản có tỷ lệ đáp ứng thấp hơn so với bệnh nhân có bớt rượu vang dạng dát (33,3% so với 79,3%). Số lần điều trị càng nhiều thì tỷ lệ đáp ứng càng cao. Kết luận: Sử dụng laser PDL 595nm điều trị bớt rượu vang đạt tỷ lệ đáp ứng cao, mặc dù tỷ lệ sạch thương tổn còn thấp. Hiệu quả điều trị phụ thuộc vào độ tuổi, dạng thương tổn và số lần điều trị của bệnh nhân. Từ khóa: laser PDL 595 nm, bớt rượu vang, đáp ứng hoàn toàn. 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Bớt rượu vang (port wine stains) thường xuất hiện khi sinh, dưới dạng màu đỏ nhạt đỏ đậm hoặc màu tím trên bất kỳ vị trí nào của cơ thể nhưng phổ biến nhất là ở trán, mũi, má. Bớt rượu vang thường phát triển tỷ lệ thuận với lứa tuổi. Không giống như u máu, bớt rượu vang thường ở dạng dát, không phát triển nhanh và không tự biến mất. Theo thời gian, bớt rượu vang chuyển thành màu đỏ đậm hơn hoặc màu tím và da vùng bớt sẽ dày hơn. [1] Điều trị bớt rượu vang bằng laser PDL (Pulsed Dye Laser) với bước sóng 595nm có thể giúp làm nhạt màu của bớt và có thể ngăn chặn sự phát triển của bớt theo thời gian. Laser này hoạt động bằng cách nhắm vào mục tiêu là hemoglobin của các tế bào hồng cầu. Khi chiếu lên da, năng lượng từ tia laser được các tế bào hồng cầu hấp thụ, khiến chúng bị nóng, làm phá hủy hồng cầu và các mạch máu bị giãn bất thường xung quanh. Phản biện khoa học: GS.TS. Trần Hậu Khang * Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh 14 'A /,ӈ8 HӐ& Số 28 (Tháng 05/2019) NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Một số nghiên cứu trên thế giới đánh giá về hiệu quả của laser PDL 595nm trong điều trị bớt rượu vang. Năm 2014, Wenhao Shi đã thực hiện nghiên cứu hồi cứu 848 trường hợp điều trị bớt rượu vang bằng laser PDL 595nm tại tỉnh Sơn Đông, Trung Quốc với tỷ lệ đáp ứng là 69,9%, trong đó tỷ lệ sạch thương tổn là 6,3%. Thương tổn càng nhỏ thì tỷ lệ đáp ứng càng cao [2]. Năm 2016, Khandpur nghiên cứu 98 bệnh nhân bị bớt rượu vang ở mặt tại Ấn Độ được điều trị bằng laser PDL 595nm. Kết quả cho thấy tỷ lệ đáp ứng của bớt rượu vang dạng dát cao hơn dạng tăng sản (54% so với 40%). Sau 10 lần điều trị 46,6% bớt dạng dát có màu sắc nhạt trên 75% so với trước điều trị. [3] Tại Việt Nam, bớt rượu vang là một trong những thương tổn dị dạng mạch máu thường gặp nhưng chưa được nghiên cứu nhiều. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài này với mục đích đánh giá hiệu quả và các yếu tố liên quan đến bớt rượu vang được điều trị bằng laser PDL có bước sóng 595 nm. 2. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Các hồ sơ bệnh án của bệnh nhân bị bớt rượu vang được điều trị tại khoa Thẩm mỹ da, Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 9/2018 đến tháng 3/2019. 2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu Hồ sơ bệnh án mô tả đầy đủ các điều kiện bệnh nhân bớt rượu vang không có tiền sử điều trị laser PDL 595nm trước đây. Phân loại da theo Fiztpatrick là III và IV. Bệnh nhân được điều trị ít nhất 3 lần với laser PDL 595nm. Khoảng cách giữa 2 lần điều trị là 4 tuần. Hình ảnh của bệnh nhân đã có sẵn để so sánh đáp ứng trước và sau điều trị. Bệnh nhân chấp nhận tham gia nghiên cứu. Trong nghiên cứu này chúng tôi thu thập thông tin của 41 bệnh nhân bớt rượu vang được điều trị tại khoa Thẩm mỹ da, Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 9/2018 đến tháng 3/2019. Cuối cùng, 32 hồ sơ đủ điều kiện tham gia nghiên cứu này. 2.3. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu. 2.4. Phương pháp điều trị Tất cả bệnh nhân đã được điều trị bằng laser PDL (Vbeam Perfecta, Candela, Hoa Kỳ) với bước sóng 595nm, độ rộng xung 0,45-1,5ms, mật độ năng lượng là 7-9 J/cm2, chế độ làm mát động (thời gian xịt lạnh 30ms, thời gian nghỉ là 20ms). Các thông số đã được điều chỉnh dựa vào độ tuổi, vị trí thương tổn, loại da theo Fitzpatrick và đáp ứng lâm sàng sau nhát chiếu thử. Tùy vào vị trí thương tổn và khả năng chịu đựng của bệnh nhân, kem EMLA chứa lidocain 5% đã được bôi lên vùng thương tổn trước khi điều trị. Sau đó các bệnh nhân đã được điều trị bằng laser. Sau khi điều trị, bệnh nhân được chườm lạnh lên vùng thương tổn. Tất cả bệnh nhân được hướng dẫn về cách chống nắng. Đáp ứng lâm sàng tức thì sau chiếu laser được xác định bao gồm: ban xuất huyết nhẹ đến trung bình. 2.5. Phương pháp đánh giá Thu thập thông tin từ các hồ sơ bệnh án bao gồm: hiệu quả đáp ứng điều trị (được thực hiện bởi một bác sĩ da liễu độc lập, không tham gia điều trị các bệnh nhân trước đó) bao gồm sự thay 15Số 28 (Tháng 05/2019) 'A /,ӈ8 HӐ& NGHIÊN CỨU KHOA HỌC đổi của màu sắc, kích thước và sự thoái triển nếu thương tổn có dạng tăng sản bằng cách so sánh các hình ảnh của bệnh nhân trước và sau khi điều trị. Đánh giá dựa vào thang đánh giá quốc tế bao gồm: đáp ứng kém (phục hồi da: 0 - 25%), đáp ứng vừa (phục hồi da: 26 - 50%), đáp ứng rõ (phục hồi da: 51-75%) và đáp ứng hoàn toàn (phục hồi da: 76 - 100%) (4). Mức độ cải thiện được tính bằng tỷ lệ đáp ứng (TLĐƯ). Các phản ứng bất lợi của các bệnh nhân đã được ghi nhận, bao gồm đau, tăng sắc tố sau viêm. Tất cả các kết quả đánh giá của bệnh nhân đã được ghi nhận cụ thể, rõ ràng vào hồ sơ bệnh án. 2.6. Xử lý số liệu Số liệu được nhập, mã hóa và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0. Giá trị của p < 0,05 thì được xem là có ý nghĩa thống kê. 3. KẾT QUẢ 3.1. Một số đặc điểm bệnh nhân được điều trị Trong số tất cả 41 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân có bớt rượu vang được điều trị bằng laser PDL 595nm tại bệnh viện, có 2 bệnh nhân không tham gia vào nghiên cứu này vì họ có ít hơn ba lần điều trị, 5 bệnh nhân có tiền sử điều trị trước đó, 2 bệnh nhân bị mất theo dõi vì mất thông tin liên lạc. Cuối cùng, tổng cộng 32 hồ sơ bệnh nhân đã được thu nhận vào để phân tích. Trong số 32 hồ sơ bệnh nhân tham gia, độ tuổi từ 10 đến 50 tuổi (tuổi trung bình = 25 ± 6,1 tuổi) và nữ giới chiếm 53,1% (17/32). Các loại da Fitzpatrick của họ là III đến IV. Trong số 32 bệnh nhân, có 3 bệnh nhân có dạng thương tổn tăng sản, bao gồm các tổn thương dạng nốt và dày (hình 1). Hình 1: Bệnh nhân nữ 50 tuổi có bớt rượu vang dạng tăng sản Số lần điều trị trong số 32 bệnh nhân là 3 - 6 lần. Số lần điều trị trung bình là 3,7 ± 0,4 (bảng 1). Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm N = 32 % Giới Nam Nữ 15 17 46,9 53,1 Tuổi trung bình 25 ± 6,1 tuổi Thương tổn dạng tăng sản Có Không 3 29 9,4 90,6 Đánh giá hiệu quả điều trị dựa vào tỷ lệ đáp ứng. Trong số 32 bệnh nhân, có 2 bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn với điều trị (6,3%). Có 5 bệnh nhân đáp ứng rõ với tỷ lệ đáp ứng là 15,6%. Đáp ứng vừa gặp ở 17 bệnh nhân (53,1%) và đáp ứng kém gặp ở 8 bệnh nhân (25,0%) (bảng 2). 16 'A /,ӈ8 HӐ& Số 28 (Tháng 05/2019) NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bảng 2: Mức độ đáp ứng với điều trị laser PDL 595nm Đặc điểm Hoàn toàn Rõ Vừa Kém Nam 1 2 8 4 Nữ 1 3 9 4 TLĐƯ 6,3% 15,6% 53,1% 25,0% Trong thời gian theo dõi, 3 bệnh nhân bị tăng sắc tố sau viêm nhưng tất cả hồi phục hoàn toàn trong vòng 2 tháng. Mối liên quan giữa hiệu quả điều trị laser PDL 595nm với tuổi của bệnh nhân 32 bệnh nhân được chia thành 4 nhóm tuổi và hiệu quả điều trị khác nhau ở mỗi nhóm. Hiệu quả điều trị trong nhóm tuổi trẻ nhất (10 - 20 tuổi) cao hơn các nhóm tuổi khác (p < 0,05) với tỷ lệ đáp ứng là 80% và tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là 20%. Hiệu quả điều trị trong nhóm tuổi 40 - 50 tuổi (3 ca) kém hơn các nhóm tuổi khác với tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là 0% (bảng 3). Bảng 3: Hiệu quả điều trị theo nhóm tuổi Tuổi N = 32 Hoàn toàn Rõ Vừa Kém 10 - 20 5 1 (20%) 1 (20%) 2 (40%) 1 (20%) 20 - 30 18 1 (5,6%) 4 (22,2%) 10 (55,6%) 3 (16,6%) 30 - 40 6 0 (0%) 0 (0%) 3 (50%) 3 (50%) 40 - 50 3 0 (0%) 0 (%) 2 (66,7%) 1 (33,3%) 3.3. Mối liên quan giữa hiệu quả điều trị laser PDL 595nm với số lần điều trị Số lần điều trị lớn nhất trong số 32 bệnh nhân bớt rượu vang là 6 và ít nhất là 3 lần. Chúng tôi chia số lần điều trị của những bệnh nhân này thành hai nhóm, nhóm 1 là 3 - 4 lần và nhóm 2 là 5 - 6 lần. Trong hai nhóm, hiệu quả điều trị ở nhóm 2 cao hơn (16/20), với tỷ lệ đáp ứng là 80% và tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là 10%. So với nhóm 2 thì hiệu quả điều trị của nhóm 1 thấp hơn (8/12) và tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là 0% (bảng 4). Bảng 4: Hiệu quả điều trị theo số lần điều trị Số lần điều trị N = 32 Hoàn toàn Rõ Vừa Kém 3 - 4 12 0 2 6 4 5 - 6 20 2 3 11 4 3.4. Mối liên quan giữa hiệu quả điều trị với dạng thương tổn Có 3 bệnh nhân có thương tổn dạng tăng sản trong số 32 bệnh nhân. Tổn thương tăng sản bao gồm các tổn thương nốt và dày. Dạng tăng sản có tỷ lệ đáp ứng điều trị là 33,3% (1/3) và tỷ lệ chữa khỏi là 0% (0/3). So với dạng tăng sản, tỷ lệ đáp ứng điều trị của thương tổn dạng dát là 79,3% (23/29) và tỷ lệ chữa khỏi là 6,9% (bảng 5) (hình 2). Bảng 5: Hiệu quả điều trị theo dạng thương tổn Dạng thương tổn N = 32 Hoàn toàn Rõ Vừa Kém Dát 29 2 5 16 6 Tăng sản 3 0 0 1 2 17Số 28 (Tháng 05/2019) 'A /,ӈ8 HӐ& NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Hình 2: Bớt rượu vang dạng phẳng đáp ứng mức độ rõ sau 4 lần điều trị laser PDL 595nm 4. BÀN LUẬN Chúng tôi đã thực hiện một nghiên cứu hồi cứu trên 32 trường hợp để nghiên cứu hiệu quả của laser PDL 595nm và các yếu tố liên quan trong điều trị ở bệnh nhân với loại da III-IV. Hiệu quả đáp ứng điều trị cao với laser PDL 595nm (tỷ lệ đáp ứng = 75% [24/32]) nhưng đáp ứng hoàn toàn với laser còn thấp (tỷ lệ đáp ứng là 6,25% [2/32]). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu hồi cứu tại Trung Quốc vào năm 2014 của Wenhao shi và cộng sự [2]. Trong nghiên cứu này, có 69,9% bệnh nhân đáp ứng điều trị với laser (592/848) và tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là thấp (tỷ lệ đáp ứng là 6,3% [53/848]). Trong một nghiên cứu khác, Ho và cộng sự năm 2002 [5] cho kết quả hơn 60% bệnh nhân có tỷ lệ đáp ứng trên 25%. Phần lớn bệnh nhân có tỷ lệ đáp ứng từ 25 - 50% và 23% bệnh nhân có tỷ lệ đáp ứng từ 50 - 75%. Không có bệnh nhân nào đáp ứng hoàn toàn với laser PDL 595nm. Điều này cho thấy rằng laser PDL 595nm có hiệu quả điều trị nhất định với bớt rượu vang. Tuy nhiên tỷ lệ sạch thương tổn hoàn toàn còn chưa cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi, hiệu quả điều trị của laser PDL 595nm có liên quan đến nhiều yếu tố, bao gồm: tuổi điều trị, số lần điều trị và dạng thương tổn của bớt rượu vang. Một trong những yếu tố quan trọng là độ tuổi của bệnh nhân khi điều trị. Kết quả cho thấy những bệnh nhân trẻ tuổi có hiệu quả đáp ứng điều trị tốt hơn. Điều này có thể liên quan đến da của những bệnh nhân trẻ tuổi có đặc điểm là lớp bì mỏng hơn do ít collagen, ít melanin ở thượng bì, nhờ đó giúp giảm sự tán xạ của tia laser ra khỏi da. Hơn nữa, bớt rượu vang không được điều trị sớm thì có khuynh hướng phát triển nhiều hơn, dễ tăng sản [6]. Do đó, hiệu quả điều trị bớt mạch máu phụ thuộc vào lứa tuổi. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với kết quả nghiên cứu của Wenhao shi và cộng sự với hiệu quả đáp ứng cao ở nhóm tuổi nhỏ dưới 20 tuổi và đáp ứng kém ở nhóm tuổi trên 40, tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn ở nhóm tuổi trên 40 là 0%. [2] 18 'A /,ӈ8 HӐ& Số 28 (Tháng 05/2019) NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Một yếu tố khác ảnh hưởng đến hiệu quả đáp ứng điều trị là số lần điều trị. Với những bệnh nhân có số lần điều trị lớn hơn có đáp ứng tốt hơn. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với kết quả nghiên cứu của Wenhao shi và cộng sự. Điều trị từ 5 lần trở lên cho hiệu quả đáp ứng điều trị cao với tỷ lệ đáp ứng là 72,3% và tỷ lệ sạch thương tổn hoàn toàn là 7,6%. Đồng thời nghiên cứu trước đó của Nguyen và cộng sự cũng cho thấy kết quả tương đồng [7]. Phần lớn bớt rượu vang ở dạng dát. Tuy nhiên, bớt rượu vang có thể tiến triển và tạo thành dạng thương tổn tăng sản với biểu hiện dạng nốt và thương tổn dày hơn. Điều này gây giảm đáp ứng điều trị bằng laser PDL 595nm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 3 bệnh nhân bớt rượu vang dạng tăng sản với tỷ lệ đáp ứng thấp (33,3%), không có bệnh nhân nào đáp ứng điều trị hoàn toàn. Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của Khandpur và cộng sự ở Ấn Độ năm 2016 [3]. Nguyên nhân có thể là do độ sâu thâm nhập của laser bị hạn chế [8]. 5. KẾT LUẬN Sử dụng laser PDL 595nm điều trị bớt rượu vang cho kết quả tương đối hiệu quả. Tỷ lệ đáp ứng điều trị có liên quan đến độ tuổi điều trị, số lần điều trị và dạng thương tổn. Điều trị càng sớm thì hiệu quả càng cao. Số lần điều trị càng nhiều thì đáp ứng điều trị càng cao. Bớt rượu vang dạng dát đáp ứng điều trị tốt hơn so với dạng tăng sản. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Lawrence Eichenfield. What is a port-wine stain. Pediatric Dermatology. 2016:33(4). 2. Wenhao shi, et.al. Treatment of port wine stains with pulsed dye laser: a retrospective study of 848 cases in Shandong Province, People’s Republic of China. Drug Design, Development and Therapy. 2014:8 2531 - 2538. 3. Khandpur, et.al. Assessment of Efficacy of the 595-nm  Pulsed Dye Laser  in the Treatment of Facial  Port-Wine Stains  in Indian Patients. Dermatol Surg. 2016 Jun;42(6):717-26. 4. Currie CL, Monk BE. Can the response of port-wine stains to laser treatment be reliably assessed using subjective methods? Br J Dermatol. 2000;143(2):360–364. 5. Ho WS, Chan HH, Ying SY, Chan PC. Laser treatment of congenital facial port wine stains: long-term efficacy and complication in Chinese patients. Lasers Surg Med. 2002;30(1):44-47 6. Ortiz AE, Nelson JS. Port wine stain laser treatments and novel approaches. Facial Plast Surg. 2012;28(6):611 - 620. 7. Nguyen CM, Yohn JJ, Huff C, Weston WL, Morelli JG. Facial port wine stains in childhood: prediction of the rate of improvement as a function of the age of the patient, size and location of the port wine stain and the number of treatments with the pulsed dye (585 nm) laser. Br J Dermatol. 1998;138(5):821 - 825. 8. Van Drooge AM, Bosveld B, van der Veen JP, de Rie MA, Wolkerstorfer A. Long-pulsed 1,064 nm Nd:YAG laser improves hypertrophic port wine stains. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013;27(11):1381 - 1386. 19Số 28 (Tháng 05/2019) 'A /,ӈ8 HӐ& NGHIÊN CỨU KHOA HỌC SUMMARY TREATMENT OF PORT WINE STAINS WITH 595NM PULSED DYE LASER: A RETROSPECTIVE STUDY OF 32 CASES IN HCMC HOSPITAL OF DERMATO-VENEREOLOGY, VIETNAM Objective: To evaluate the efficacy of 595nm Pulsed Dye Laser (PDL) and related factors for the treatment of Port-Wine Stains (PWSs). Methods: Retrospective study with total of 32 cases that were treated with PDL were enrolled and analyzed in HCMC Hospital of Dermato-Venereology from September in 2018 to March in 2019. An independent dermatologist evaluated these lesions according to the before and after photographs. Results: The response rate of all the 32 PWS patients was 75% (24/32), in which the cure rate was 6,25% [2/32]). The patients aged 10 - 20 year had the highest response rate (80%) and the highest lesion clearance (20%). The reactions of the patients with hyperplastic lesions were worse than those with red patches (response rate = 33,3 vs 79,3%). As well, increasing treatment numbers could give higher clearance rates. Conclusion: The PDL 595 nm had a relatively high response rate in Vietnamese patients with PWS. The response of PDL was not only related to the age, but also to the type of lesion and the number of treatment. Keywords: Port-Wine Stains, PDL.