Liên quan giữa nồng độ Testosterone, Estrogen và loãng xương ở nam giới trên 50 tuổi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nội Tổng quát 193 LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ TESTOSTERONE, ESTROGEN VÀ LOÃNG XƯƠNG Ở NAM GIỚI TRÊN 50 TUỔI Mai Duy Linh*, Cao Thanh Ngọc**, Nguyễn Đình Phú** TÓM TẮT Mở đầu: Năm 2011, nước ta đã bước vào giai đoạn già hoá dân số kèm theo đó là sự gia tăng tỉ lệ các bệnh về cơ xương khớp. Loãng xương, và biến chứng nặng nề nhất là gãy xương, đã thu hút được nhiều sự quan tâm trên toàn thế giới và bước đầu được quan tâm tại Việt Nam. Tỉ lệ loãng xương ở nam giới Việt Nam sau 50 tuổi là 10%.Mặc dù tỉ lệ loãng xương và gãy xương ở nam giới thấp hơn ở nữ nhưng khi có biến chứng gãy xương, tỉ lệ mắc các bệnh thứ phát và tỉ lệ tử vong của nam giới cao hơn rõ rệt so với nữ. Ngoài các yếu tố nguy cơ loãng xương chung ở cả hai giới đã được xác định, vai trò của hormone sinh dục trong loãng xương nam giới đang nổi lên như một vấn đề phức tạp. Trong khi ở nữ giới, vai trò của estrogen đã được khẳng định và đã được áp dụng thành liệu pháp hormone thay thế ở phụ nữ mãn kinh, thì ở nam giới, vai trò của hormone sinh dục với loãng xương còn nhiều tranh cãi. Điều đó khiến cho việc nghiên cứu ứng dụng liệu pháp hormone thay thế ở nam giới vẫn còn đang bị bỏ ngỏ. Mục tiêu nghiên cứu:Khảo sát liên quan giữa nồng độ hormone estradiol, testosterone và loãng xương ở nam giới trên 50 tuổi. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bệnh chứng. Thực hiện trên 44 bệnh nhân loãng xương và 46 đối tượng không bị loãng xương, nam giới tuổi từ 50 trở lên tại Khoa Nội Cơ Xương Khớp, phòng khám nội tổng hợp và khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh Viện Chợ Rẫy từ tháng 10/2013 đến 04/2014. Chẩn đoán loãng xương bằng cách đo mật độ xương bằng phương pháp DXA và theo tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế. Đối tượng nghiên cứu được thu thập đầy đủ các dữ kiện về nhân trắc, tiền sử hút thuốc lá, gãy xương, nghiện rượu, ít vận động và đo nồng độ estradiol, testosterone, vitamin D, canxi máu. Kết quả: Độ tuổi các đối tượng nghiên cứu phân bố tương tự nhau ở 2 nhóm và chia đều cho mỗi nhóm tuổi. Kết quả phân tích nhị biến: Nhóm loãng xương có tỉ lệ nhẹ cân, ít vận động, tiền căn gãy xương cao hơn so với nhóm không loãng xương (p<0,05). Trong khi đó, nghiên cứu không ghi nhận được sự khác biệt về tỉ lệ hút thuốc lá, nghiện rượu thiếu vitamin D và thiếu canxi máu ở 2 nhóm. Nồng độ testosterone toàn phần, tự do, sinh khả dụng ở nhóm bệnh thấp hơn so với nhóm chứng (p<0,05). Các chỉ số của hormone estradiol ở nhóm bệnh có xu hướng thấp hơn nhóm chứng, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Phân tích đa biến: nồng độ testosterone toàn phần giảm có ảnh hưởng lớn nhất, làm tăng nguy cơ loãng xương gấp 85 lần khi giảm 1 độ lệch chuẩn. Kết luận:Nồng độ testosterone toàn phần thấp là yếu tố nguy cơ độc lập của loãng xương và không tìm thấy mối liên quan giữa nồng độ estrogen và loãng xương ở nam giới sau 50 tuổi. Từ khóa:Loãng xương, testosterone, estradiol, hormone sinh dục, nam giới. ABSTRACT RELATIONSHIP BETWEEN TESTOSTERONE, ESTROGEN AND OSTEOPOROSIS IN MEN OVER 50 YEARS OLD Mai Duy Linh, Cao Thanh Ngoc, Nguyen Dinh Phu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 193 - 197 Background: Entering the stage of population ageing in 2011, Vietnam has an increase in the rate of musculoskeletal disorders. Osteoporosis, and the most severe complication is fracture, has attracted much * Bộ môn Lão Khoa, Đại học Y Dược TPHCM **Khoa Chấn thương chỉnh hình, BV Nhân dân 115 Tác giả liên lạc:BS. Mai Duy Linh ĐT: 0909791002 Email:drmdlinh86@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 194 attention worldwide and was initially interested in Vietnam. The rate of osteoporosis in vietnammese men over 50 years old was 10%. Although the rate of osteoporosis and fractures in men is lower than in women, the incidence of secondary disease and mortality after fracture in men were significantly higher than women. In addition to the risk factors of osteoporosis in both men and women generally have been identified, the role of sex hormones in male osteoporosis is emerging as a complex problem. While in women, the role of estrogen has been confirmed and hormone replacement therapy has been successfully applied in postmenopausal women, the role of sex hormones in male osteoporosis is debatable. That makes the research and application of hormone replacement therapy in men is still being left open. Objective: To examine relationship between hormone levels of estradiol, testosterone and osteoporosis in men over 50 years old. Subjects and Methods: Case – control study performed on 44 patients with osteoporosis and 46 subjects without osteoporosis, men aged 50 and over in the Department of the Rheumatology, General internal medicine Clinics and Department of orthopedic, Cho Ray Hospital, from 10/2013 to 04/2014. Diagnosis of osteoporosis by measuring bone mineral density by DXA and criteria of World Health Organization. Data on anthropometry, history of smoking, fracture, alcoholism, sedentary and levels of estradiol, testosterone, vitamin D, serum calcium were collected. Result: The distribution of age was similar in the two groups and divided equally for each age group. Results of bivariate analysis: prevalences of low BMI, sedentary, history of fracture in osteoporosis group were higher than non-osteoporotic group (p <0.05). Meanwhile, the study showed no difference in the rates of smoking, alcohol, vitamin D deficiency and low serum calcium in two groups. The levels of total, free and bioavailable testosterone were lower in case group compared with controls (p <0.05). The index of the estradiol in cases tend to be lower than in control group, but the difference was not statistically significant. Multivariate analysis: total testosterone level had the largest impact, increasing the risk of osteoporosis 85 times when the standard deviation decreased by 1. Conclusion: The low total testosterone level is an independent risk factor of osteoporosis and did not find an association between estrogen levels and osteoporosis in men after age 50. Keywords:Osteoporosis, testosterone, estradiol, sex hormone, men. ĐẶT VẤN ĐỀ Theo số liệu của Tổng cục thống kê năm 2011, dân số trên 60 tuổi ở nước ta đã đạt tới tỉ lệ 9,9% và tỉ lệ trên 65 tuổi đạt 7%. Điều đó có nghĩa nước ta đã chính thức bước vào giai đoạn già hoá dân số. Theo dự đoán của Quỹ dân số liên hiệp quốc, sau 20 năm, tỉ lệ người trên 60 tuổi ở Việt Nam sẽ chiếm 20% dân số tức là dân số nước ta trở thành dân số già. Từ đó, việc chăm sóc sức khoẻ cho người cao tuổi gây nên một áp lực rất lớn cho ngành y tế nước ta nói chung và đặc biệt cho ngành lão khoa nói riêng. Mặc dù không phải là một trong các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong, các bệnh lý cơ xương khớp là nguyên nhân nhập viện đứng hàng thứ năm (đặt biệt là gãy xương) và là nhóm nguyên nhân gây tàn phế hàng đầu(9). Loãng xương, và biến chứng nặng nề nhất là gãy xương, đã thu hút được nhiều sự quan tâm trên toàn thế giới và bước đầu được quan tâm tại Việt Nam. Tại Mỹ, tỉ lệ loãng xương ở nam giới trên 50 tuổi lên tới 17%(4) và cứ 8 người đàn ông sau 50 tuổi thì có 1 trường hợp bị gãy xương trong suốt cuộc đời còn lại(6). Tại Việt Nam, tỉ lệ loãng xương ở nam giới sau 50 tuổi là 10%(3). Mặc dù tỉ lệ loãng xương và gãy xương ở nam giới thấp hơn ở nữ nhưng khi có biến chứng gãy xương, tỉ lệ mắc các bệnh thứ phát và tỉ lệ tử vong của nam giới cao hơn rõ rệt so với nữ(5,7). Điều đó cho thấy loãng xương ở nam giới cao tuổi là một vấn đề sức khoẻ rất đáng được quan tâm. Ngoài các yếu tố nguy cơ loãng xương chung ở cả hai giới đã được xác định, vai trò của hormone sinh dục trong loãng xương nam giới Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nội Tổng quát 195 đang nổi lên như một vấn đề phức tạp. Trong khi ở nữ giới, vai trò của estrogen đã được khẳng định và đã được áp dụng thành liệu pháp hormone thay thế ở phụ nữ mãn kinh, thì ở nam giới, vai trò của hormone sinh dục với loãng xương còn nhiều tranh cãi. Một số nghiên cứu ban đầu cho thấy có tương quan giữa nồng độ testosterone và mật độ xương (MĐX), và rõ ràng nhất là ở các bệnh nhân sử dụng liệu pháp ức chế androgen để điều trị ung thư tiền liệt tuyến(8). Trong khi đó, các nghiên cứu khác lại cho thấy vai trò của estradiol và SHBG còn testosterone không có tương quan với MĐX(10,11,13). Chính sự khác nhau giữa các nghiên cứu này mở ra nhiều cách giải thích khác nhau về cơ chế sinh lý bệnh của hormone sinh dục ở loãng xương nam giới.Mặt khác, điều đó khiến cho việc nghiên cứu ứng dụng liệu pháp hormone thay thế ở nam giới vẫn còn đang bị bỏ ngỏ. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm khảo sát mối liên quan giữa nồng độ hormone estradiol, testosterone và loãng xương ở nam giới trên 50 tuổi. Từ đó tạo tiền đề cho các nghiên cứu về việc tầm soát hormone sinh dục ở nam giới hay liệu pháp hormone có thể áp dụng trong dự phòng và điều trị loãng xương nam giới được hay không? Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát liên quan giữa nồng độ hormone estradiol, testosterone và loãng xương ở nam giới trên 50 tuổi. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Bệnh chứng. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn nhận vào nhóm bệnh Bệnh nhân nam từ 50 tuổi trở lên, được chẩn đoán loãng xương bằng phương pháp DXA. Tiêu chuẩn nhận vào nhóm chứng Bệnh nhân nam từ 50 tuổi trở lên, không bị loãng xương được xác định bằng phương pháp DXA Đối tượng nhóm chứng được bắt cặp với nhóm bệnh theo độ tuổi. Tiêu chuẩn loại trừ Đang sử dụng các thuốc có chứa hormone sinh dục, các thuốc điều trị loãng xương, điều trị động kinh hoặc lợi tiểu thiazide, sử dụng corticoid > 3 tháng; tiền căn: bệnh lý tuyến giáp, bệnh lý viêm ruột, hội chứng kém hấp thu, suy thận mạn với độ lọc cầu thận <60ml/ph/1,73m2 da, cường giáp, cường cận giáp, bệnh lý ác tính, viêm khớp dạng thấp, xơ gan; bất động trên 1 tháng trong năm vừa qua. Dữ liệu thu thập Tuổi, chiều cao, cân nặng. Tiền căn hút thuốc lá, gãy xương sau 45 tuổi, nghiện rượu (>14 đơn vị rượu/ tuần), ít vận động. Mật độ xương cổ xương đùi và cột sống thắt lưng L1-L4 đo bằng máy DXA Hologic QDR4500 (Hologic Corp, Madison, WI, USA). Đối tượng nghiên cứu được chẩn đoán loãng xương khi T- score ≤-2,5. Nồng độ canxi toàn phần, nồng độ albumin máu. Hạ canxi máu nếu canxi toàn phần <2,2mmol/L Đo nồng độ estradiol và testosterone toàn phần, nồng độ 25-OH vitamin D toàn phần bằng phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang (ECLIA) trên hệ thống máy Roche Elecsys 10100/201 (Roche Diagnosis Elecsys). Thiếu vitamin D khi nồng độ 25-OH vitamin D <30ng/ml. Nồng độ hormone sinh dục tự do và nồng độ hormone sinh dục sinh khả dụng được tính toán từ công thức của Sodergard(12) KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Nghiên cứu của chúng tôi thu thập được 44 đối tượng vào nhóm bệnh và 46 đối tượng vào nhóm chứng với độ tuổi trung bình tương ứng là 69 và 68. Độ tuổi các đối tượng nghiên cứu phân bố tương tự nhau ở 2 nhóm và chia đều cho mỗi nhóm tuổi. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 196 Nhóm loãng xương có tỉ lệ nhẹ cân, ít vận động, tiền căn gãy xương cao hơn so với nhóm không loãng xương và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Trong khi đó, nghiên cứu không ghi nhận được sự khác biệt về tỉ lệ hút thuốc lá, nghiện rượu thiếu vitamin D và thiếu canxi máu ở 2 nhóm. p=0,85 0 5 10 15 20 25 30 35 50-59 60-69 70-79 ≥80 Nhóm tuổi T ỉ lệ % Không loãng xương Loãng xương Hình 1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi Bảng 1:Đặc điểm chung của 2 nhóm Đặc điểm Loãng xương OR (KTC 95%) Có (n=44) Không (n=46) Nhẹ cân 14 (31,8%) 4 (8,7%) 4,90 (1,47-16,37) Hút thuốc lá 10 (22,7%) 12 (26,1%) 0,83 (0,32-1,44) Nghiện rượu 5 (11,4%) 4 (8,7%) 1,35 (0,34-5,38) Ít vận động 35 (79,8%) 27 (58,7%) 2,74 (1,07-7,00) Tiền căn gãy xương 31 (70,5%) 20 (43,5%) 3,10 (1,27-7,41) Thiếu Vitamin D 20 (45,5%) 23 (50%) 0,83 (0,37-1,91) Hạn canxi máu 17 (39,5%) 15 (34,9%) 1,22 (0,51-2,93) Bảng 2: Đặc điểm các chỉ số hormone sinh dục ở hai nhóm Đặc điểm Loãng xương p Có (n=44) Không (n=46) Testosterone toàn phần (nmol/L) 9,66 ± 6,54 12,79 ± 7,25 0,034 Testosterone tự do (pmol/L) 168,85 ± 101,39 226,49 ± 107,95 0,011 Testosterone sinh khả dụng (nmol/L) 3,15(1,99-5,34) 5,33(3,54-6,74) 0,012 Estradiol toàn phần (pmol/L) 83,88(63,75-118,86) 93,4(78,5-133,17) 0,15 Estradiol tự do (pmol/L) 2,46(1,52-3,14) 2,59(2,07-3,36) 0,208 Estradiol sinh khả dụng (pmol/L) 61,56(39,46-82,28) 67,97(56,85-95,86) 0,057 Số liệu được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn nếu phân phối chuẩn hoặc trung vị (tứ phân vị 25-75) nếu phân phối không chuẩn. Nồng độ testosterone toàn phần, tự do, sinh khả dụng ở nhóm bệnh thấp hơn cóý nghĩa thống kê so với nhóm chứng. Các chỉ số của hormone estradiol ở nhóm bệnh có xu hướng thấp hơn nhóm chứng, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Liên quan giữa hormone sinh dục và loãng xương bằng hồi quy logistic Phương trình hồi quy logistic bao gồm: nhóm tuổi, nhẹ cân, hút thuốc lá, nghiện rượu, ít vận động, tiền căn gãy xương, thiếu vitamin D, hạ canxi máu,và các biến về chỉ số hormone sinh dục (nồng độ testosterone và estradiol toàn phần, tự do, sinh khả dụng). Với phương pháp Backward Stepwise, chương trình lựa chọn mô hình phù hợp nhất bao gồm các biến số được trình bày trong bảng 3. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nội Tổng quát 197 Bảng3: Liên quan giữa hormone sinh dục và loãng xương trong phân tích đa biến Yếu tố nguy cơ B OR KTC 95% của OR Nhẹ cân 1,35 3,85 0,92-16,14 Hút thuốc lá -1,26 0,28 0,07-1,07 Testosterone toàn phần (tăng 1 ĐLC) -4,44 0,01 0,00-0,78 Testosterone tự do (tăng 1 ĐLC) 4,34 77,00 0,67-8831,9 Estradiol tự do (tăng 1 ĐLC) -1,02 0,36 0,12-1,11 Hằng số 1,36 3,89 ĐLC: độ lệch chuẩn, KTC: khoảng tin cậy Trong các yếu tố nguy cơ được lựa chọn cho mô hình hồi quy logistics phù hợp nhất, nồng độ testosterone toàn phần giảm có ảnh hưởng lớn nhất: làm tăng nguy cơ loãng xương gấp 85 lần khi giảm 1 độ lệch chuẩn. Kết quả cho thấy không có mối liên quan giữa các chỉ số của hormone estradiol và nguy cơ loãng xương.Kết quả của chúng tôi có một số điểm tương đồng với hai nghiên cứu bệnh chứng tương tự trên thế giới. Tác giả Lormeau ghi nhận có mối liên quan giữa nồng độ testosterone toàn phần và tự do nguy cơ loãng xương. Sự khác biệt về nồng độ estradiol giữa các nhóm trong nghiên cứu này không có ý nghĩa thống kê(11). Trong nghiên cứu của tác giả Legrand và cộng sự, mối liên quan giữa nồng estradiol và các chỉ số liên quan với loãng xương nguyên phát cũng không được ghi nhận(10). KẾT LUẬN Tại Việt Nam, đây là nghiên cứu đầu tiên khảo sát trực tiếp mối liên quan giữa hormone sinh dục với loãng xương ở nam giới sau 50 tuổi. Kết quả cho thấy nồng độ testosterone toàn phần thấp là yếu tố nguy cơ độc lập của loãng xương và không tìm thấy mối liên quan giữa nồng độ estrogen và loãng xương ở đối tượng này. Từ kết quả của nghiên cứu, chúng tôi xin đưa ra kiến nghị sau: - Nên đo nồng độ testosterone toàn phần ở bệnh nhân loãng xương nam giới cao tuổi. - Nếu nồng độ testosterone toàn phần <200ng/mL, cần xem xét chỉ định sử dụng testosterone theo khuyến cáo “Điều trị loãng xương ở nam giới” của Hội nội tiết Hoa Kỳ 2012. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Berry SD, et al. (2010), "Application of the National Osteoporosis Foundation Guidelines to postmenopausal women and men: the Framingham Osteoporosis Study", Osteoporos Int 21(1): pp. 53-60. 2. Center JR, et al. (1999), "Mortality after all major types of osteoporotic fracture in men and women: an observational study", Lancet 353(9156): pp. 878-82. 3. Cooper C, Campion G, Melton LJ 3rd (1992), "Hip fractures in the elderly: a world-wide projection", Osteoporos Int 2(6): pp. 285-9. 4. Forsen L, et al. (1999), "Survival after hip fracture: short- and long-term excess mortality according to age and gender", Osteoporos Int 10(1): pp. 73-8. 5. Greenspan S, L.et al. (2005), "Bone loss after initiation of androgen deprivation therapy in patients with prostate cancer", J Clin Endocrinol Metab 90(12): pp. 6410-7. 6. Guralnik Jack M, Ferrucci L (2009). Demography and Epidemiology, in Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology, Jeffrey B. Halteret al., Editors. The McGraw-Hill Companies: USA. pp. 45-67. 7. Hồ Phạm Thục Lan (2011), "Chẩn đoán loãng xương: ảnh hưởng của giá trị tham chiếu.", Thời sự Y học TP Hồ Chí Minh (57). 8. Legrand E, et al. (2001), "Osteoporosis in men: a potential role for the sex hormone binding globulin", Bone 29(1): pp. 90-5. 9. Lormeau C, et al. (2004), "Sex hormone-binding globulin, estradiol, and bone turnover markers in male osteoporosis", Bone 34(6): pp. 933-9. 10. Sodergard R, et al. (1982), "Calculation of free and bound fractions of testosterone and estradiol-17 beta to human plasma proteins at body temperature", J Steroid Biochem 16(6): pp. 801-10. 11. Szulc P, et al. (2001), "Bioavailable estradiol may be an important determinant of osteoporosis in men: the MINOS study", J Clin Endocrinol Metab 86(1): pp. 192-9. 12. Tổng Cục Thống Kê (2010), "Dự báo dân số năm 2010". 13. Tổng Cục Thống Kê (2011), "Điều tra biến động dân số và KHHGĐ 2011". Ngày nhận bài báo: 30/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015